Chiara 14

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INTRODUÇÃO
O trauma na idade pediátrica (0-17 anos), mesmo 
que raro nos países ocidentais, representa a maior 
causa de morte e invalidez neste período da vida1. 
Entre os adolescentes, após um evento traumático, 
ocorre comportamento similar ao dos adultos; nas 
crianças, é requerida particular atenção.
A idade pré-adolescente está compreendida en-
tre 0-13 anos e pode ser, por sua vez, convencio-
nalmente, dividida em idade neonatal ou lacten-
te (0-12 meses), pré-escolar (1-5 anos) e escolar 
(6-13 anos). O tratamento da criança traumatizada 
respeita a mesma seqüência de avaliação e de pro-
cedimentos do adulto, com algumas particularida-
des específi cas, durante as várias passagens, e que 
serão elencadas nos parágrafos a seguir.
Mecanismo de trauma
Os mecanismos de trauma variam em função da 
idade. No neonato prevalecem as quedas. Na idade 
pré-escolar, a queda e os acidentes (atropelamento 
de pedestre ou ciclista e acidente automobilístico, 
enquanto passageiro). Na idade escolar, os aciden-
tes. Os acidentes são, portanto, a principal causa de 
morte por trauma, se for considerada toda a idade 
pediátrica1. 
Diferenças anatômicas e fi siológicas
 A energia do trauma se concentra sobre uma 
menor superfície e massa corpórea, na qual a 
quantidade de energia aplicada pode causar le-
sões mais severas.
 A relação entre a superfície e o peso corpóreo 
é três vezes superior a do adulto e predispõe a 
perda de temperatura.
 O crânio tem dimensão e peso relativamente 
superior em relação ao do adulto, sendo o trau-
matismo craniano mais freqüente e severo2,3. Da 
143
Trauma em idade pré-adolescente
mesma forma, os movimentos do crânio sobre 
a articulação atlantocciptal, devido a força apli-
cada, predispõe a lesão das primeiras vértebras 
cervicais.
 A caixa torácica é mais elástica e alta, o que pre-
dispõe a menor proteção dos órgãos torácicos e 
abdominais; são freqüentes as lesões dos órgãos 
internos, na ausência de fratura da estrutura ós-
sea subjacente4.
 São típicas nas crianças as fraturas parciais (em 
galho verde) dos ossos longos.
 As fraturas das cartilagens de crescimento po-
dem causar problemas de desenvolvimento do 
segmento ósseo acometido (em especial nos 
membros e na coluna)5.
 A esplenectomia causa um risco, por toda a vida, 
de sepse por germes capsulados6.
 Os parâmetros vitais normais mudam em razão 
da idade (Tabela 1).
 O trauma na idade pré-adolescente pode causar 
conseqüências psicológicas e comportamentais 
permanentes.
 Em cada centro de trauma deve ter disponível 
um carrinho preparado, com os equipamentos 
adequados, para a reanimação de traumatizado 
na idade pré-adolescente (Tabela 2).
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E 
REANIMAÇÃO
A avaliação primária deve ser particularmente apro-
fundada nas crianças, pois elas possuem mecanismos 
de compensação efi cazes que retardam a alteração 
de parâmetros vitais em virtude de um trauma7.
A – Via aérea
– Nos neonatos, para obter a posição neutra do 
corpo, deve ser mantido o colar cervical e realizada 
a elevação do tronco, com um coxim de 2 cm, em 
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Capítulo 14 - Trauma em idade pré-adolescente
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relação ao apoio do occipital (sniffi ng position), 
de modo que o plano que passa pelo rosto seja 
paralelo ao da espinha3,8.
– O diâmetro de acesso à via aérea (para a ven-
tilação manual por máscara ou para a intuba-
ção) é otimizado pela sniffi ng position, já que a 
laringe é mais cefalizada e anteriorizada.
– A cânula orofaríngea deve ser utilizada com 
atenção e sem rotação, durante a sua inserção, 
devido o risco de lesão do palato mole e do 
septo.
– A intubação é efetuada por via orotraqueal, 
sendo os medicamentos de escolha o fentanil 
ou o midazolam e o rocuronium, mais pré-
medicação com atropina 0,5-1 mg, para a idade 
pré-escolar. O diâmetro do tubo corresponde 
grosseiramente aquele do quinto dedo da mão. 
O tubo não possui necessariamente cuff até 6-7 
anos (Tabela 3). A traquéia é mais curta e a in-
tubação seletiva do brônquio principal direito é 
freqüente. Em caso de necessidade de via aérea 
cirúrgica é preferível a traqueostomia, na sala 
de cirurgia (Jet ventilation com agulha trans-
laríngea ou a cricotireoidostomia são opções 
temporárias até os 12 anos).
B – Ventilação 
– A ausculta deve ser realizada sobre a área 
axilar, para evitar interferência de sons respira-
tórios contralaterais.
– A ventilação excessiva pode causar barotrau-
ma, devendo ser considerados os valores de re-
ferência de volume corrente por idade (Tabela 
1). Ao contrário, a hipoventilação e a hipoxia 
são causas freqüentes de parada cardíaca e, por 
isso, é necessário um monitoramento atento.
– O pneumotórax hipertensivo causa rapida-
mente conseqüências hemodinâmicas, devido 
à elasticidade das estruturas mediastinais, faci-
litando o desvio e a compressão dos vasos.
– A descompressão de emergência deve ser 
efetuada sobre a linha axilar média com agu-
lha 20-18 G. A descompressão com abordagem 
anterior é arriscada devido à lesão vascular.
C – Circulação
– A hipotensão é um sinal tardio de choque 
(manifesta-se somente após a perda de mais 
de 45% da massa circulante, estimável em 80 
mL/kg). Os sintomas mais precoces de cho-
que são a taquicardia (> 10% do valor normal 
para qualquer idade) (Tabela 1), a redução da 
pressão diferencial (sistólica menos diastólica) 
em 20 mmHg, agitação, vasoconstrição e pele 
mosqueada. É possível calcular a pressão sistó-
lica normal somando a 70 o dobro da idade em 
anos. A pressão diastólica corresponde a dois 
terços da sistólica.
– A infusão inicial prevê a administração de 
20 mL/kg de ringer lactato aquecido a 38ºC em 
Idade Peso 
(kg)
Pulso/
min
Pressão 
sistólica (mmHg)
Freqüência 
respiratória/min
Volume 
corrente (mL)
Diurese 
(mL/kg/h)
0-12 meses 3 160 70 60 25-30 1,5-2
1-2 anos 9 130 85 40 70-80 1,5
3-5 anos 15 120 89 30 120-130 1
6-10 anos 24 110 94 25 200-220 1
11-13 anos 35 90 100 20 280-300 1
> 13 anos > 65 70 120 15-20 500-600 0,5-1
Tabela 1 Parâmetros vitais na infância
Idade Tubo gástrico Cateter vesical Tubo torácico Via endovenosa
0-12 meses 5 5 10 22
1-2 anos 10 8 10-12 20-22
3-5 anos 10 10 16-20 20-22
6-10 anos 12 10 20-24 20
> 10 anos 16 16 28-32 18
Tabela 2 Equipamento para o traumatizado na idade pré-adolescente
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Capítulo 14 - Trauma em idade pré-adolescente
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bolus, podendo ser repetido por três vezes. 
No caso de ausência de resposta, é iniciada a 
administração de 10 mL/kg de sangue (O ne-
gativo, na emergência e tipo específi co suces-
sivamente). 
– Na ausência de acesso venoso pode ser uti-
lizada, na fase pré-escolar, a via intra-óssea 
(para cristalóides, sangue e medicamento) 
com agulha espinhal 18-20 G no neonato e 
agulha medular 13-16 G nas crianças de 1-5 
anos, inserida na tíbia 1 cm acima da tube-
rosidade. A via intra-óssea deve ser removida 
dentro de 4 horas para evitar o risco de osteo-
mielite. 
– A reavaliação do efeito da infusão baseia-se 
no monitoramento da freqüência cardíaca, da 
pressão sistólica, da diferencial e da diurese.
D – Incapacidade. Avaliação 
neurológica sumária
– O valor normal da ECG, por volta dos 5 anos, 
é modifi cado em função da idade (Tabela 4).
– Nas crianças com traumatismo craniano, 
mais do que nos adultos, deve ser prevenido 
o dano secundário da hipoxia e da hipotensão. 
Deve ser dada particular atenção para a abor-
dagem das vias aéreas, da ventilação e da cir-
culação10.
E – Exposição
– A exposição da criança traumatizada deve 
ser realizada num ambiente com temperatura 
superior a 22ºC e com o auxílio de lâmpadas 
aquecidas. A criança deve ser coberta com 
manta térmica para prevenir a hipotermia.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA, 
EXAMES RADIOLÓGICOS E 
TRATAMENTO
A seqüência da avaliação secundáriae a apli-
cação dos exames de primeiro e segundo nível 
é análoga a do adulto. No caso de particular 
competência da equipe e do seu radiologista e 
em traumatismos sem indicadores de violên-
cia, é possível empregar a ecografi a, podendo 
ser repetida depois de algumas horas, como 
principal exame de screening para o tórax, ab-
dome, pelve e também para os ossos longos, 
Idade Diâmetro interno do tubo 
traqueal (mm)
Tamanho da 
traquéia (cm) 
Distância dos lábios
até a traquéia (cm)
0-12 meses 3 sem cuff 3 10
1-2 anos 3,5-4 sem cuff 4,3 11
3-4 anos 4-4,5 sem cuff 5,3 13
5-6 anos 4,5-5 sem cuff 5,7 16
7-10 anos 6-6,5 com cuff 7 20
> 10 anos 7-8 com cuff > 10 > 22
Tabela 3 Indicações para a intubação orotraqueal
Tabela 4 Escala de Glasgow para idade pediátrica
ESCALA ECG < 5 ANOS
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
4 espontânea
3 a estímulos verbais
2 a dor
1 nenhuma
5 orientada (> 5aa)
4 palavras (> 12 m)
3 sons (6-12 m)
2 choro (0-6 m)
1 nenhuma
5 obedece aos comandos (> 2 aa)
4 localiza a dor (6 m-2 aa)
3 fl ete em resposta a dor
2 retira em resposta a dor
1 nenhuma
VALOR NORMAL DA ECG POR IDADE ATÉ OS 5 ANOS
0-6 meses
6-12 meses
1-2 anos
2-5 anos
5 anos
9
11
12
13
14
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Capítulo 14 - Trauma em idade pré-adolescente
14
reservando os exames radiológicos para os 
quadros patológicos de dúvida11. Ao contrário, 
na presença de trauma com indicadores de alta 
energia, empregar extensamente a TC sem e 
com contraste, que fornece informações com-
pletas a respeito das vísceras e esqueleto do 
tronco12. Em caso de necessidade de sedação 
para a realização de exames ou procedimentos 
dolorosos, está indicada a utilização de propo-
fol em infusão associado a bolus de fentanil13. 
Crânio e região cervical
– A perda de consciência, mesmo que tempo-
rária ou mínima, a alteração comportamental, 
a presença de vômitos ou crise convulsiva re-
quer imediatamente uma TC.
– As lesões do tipo escalpo podem provocar 
grande perda de sangue e causar choque.
– As fontanelas permanecem abertas até os 18 
meses de idade.
– Os hematomas extradurais são mais freqüen-
tes do que os subdurais e os intracerebrais.
– Os hematomas intracranianos, em idade neo-
natal, podem causar uma perda de sangue tal 
que haja necessidade de transfusão.
– A hipertensão intracraniana, nas crianças 
com traumatismo craniano, é freqüente. O 
monitoramento deve ser posicionado preco-
cemente, nos casos de lesões potencialmente 
evolutivas e na ausência de possibilidade de 
reavaliação clínica. 
– As vértebras cervicais têm a forma de cunha 
anteriormente e se apresentam na radiografi a, 
de maneira fi siológica, como a pseudo luxação 
de C3-C2 na idade pré-escolar. As lesões mais 
freqüentes ocorrem nas primeiras quatro vérte-
bras cervicais, devido a fl exibilidade ligamentar 
e ao peso da cabeça. A propedêutica da coluna 
cervical é oportuna em todas as crianças trau-
matizadas, com indicadores de alta energia, 
sendo o exame clínico pouco confi ável. A TC 
com reconstrução sagital e coronal é a modali-
dade de exame mais segura para a coluna cer-
vical da criança. As radiografi as standard são de 
difícil interpretação, devido às cartilagens em 
crescimento.
– São possíveis lesões medulares cervicais, na 
ausência de lesões ósseas (SCIWORA), de-
vido à elasticidade músculo-ligamentar, que 
permite fl exão e extensão tamanha, a ponto 
de reduzir signifi cativamente o diâmetro do 
canal14.
Tórax
– As contusões pulmonares, mesmo sem fraturas 
de arcos costais, são as lesões mais freqüentes.
– Todas as drenagens são posicionadas sobre a 
linha axilar média, com técnica aberta.
– A presença de fratura de arco costal está as-
sociada a uma mortalidade de 10% na coexis-
tência de lesões internas graves4.
– As indicações para a toracotomia no hemo-
tórax são a perda de mais de 20% do volume 
circulante ou o sangramento persistente, por 
mais de 3 horas, de 2 mL/kg/h associados à 
instabilidade hemodinâmica.
Abdome e pelve
– A ingestão de ar pode causar distensão abdo-
minal tal, a ponto de interferir com a ventila-
ção. Em tais casos está indicada a descompres-
são gástrica com sonda.
– A avaliação complementar é similar a do 
adulto (Algoritmo 1): (a) no paciente estável, 
o exame físico positivo, o E-FAST positivo, a 
presença de hematúria, a alteração das transa-
minases ou da amilase indicam a necessidade 
de aprofundamento diagnóstico através de TC 
com contraste. A maioria das lesões parenqui-
matosas de baço, fígado e rim pode ser trata-
da conservadoramente, com eventual auxílio 
da angiografi a, na presença de focos ativos de 
sangramento. Em caso de secção pancreática 
com o acometimento do ducto, ruptura dia-
fragmática ou lesão de víscera oca, está indi-
cada a intervenção; (b) nos pacientes instáveis, 
com E-FAST positivo, está indicada a laparoto-
mia de urgência12.
– O risco de sepse por germes capsulados pós-
esplenectomia é de 0,026% durante toda a 
vida, com uma mortalidade de 50%. A vacina-
ção antipneumocócica e anti-Haemophilus in-
fl uentiae B é sempre indicada (Cap. 7, Tabela 5) 
após esplenectomia, mesmo que parcial ou tra-
tamento conservador com angioembolização.
– São bastante freqüentes, em caso de acidente 
automobilístico com desaceleração e em crian-
ça contida por cinto de segurança, lesões da 
parede abdominal associada à ruptura do in-
testino delgado; 60% dessas lesões estão asso-
ciadas à fratura de Chance (fl exão/distração) de 
uma das três vértebras lombares. Com o mes-
mo mecanismo, pode ocorrer, mais raramente, 
lesão do pâncreas no nível do corpo-istmo e do 
lobo esquerdo do fígado.
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Capítulo 14 - Trauma em idade pré-adolescente
14
– Após o tratamento conservador do trauma 
hepático ou do baço, está indicada a abstenção 
de atividades físicas por um número de sema-
nas igual ao grau OIS da lesão, mais duas.
– A maioria das fraturas de pelve é tratada con-
servadoramente, a menos que a fratura seja tal 
que requeira uma redução aberta, com uma 
fi xação interna.
– As fraturas pélvicas estão mais associadas à 
lesão vesical, do que nos adultos, e devem ser 
atentamente pesquisadas com cistografi a ou 
cisto TC5. 
Lesões músculo-esqueléticas
– As fraturas epifi sárias são típicas nas crianças 
e podem estar associadas a problemas de cres-
cimento nos membros. 
– A avaliação radiológica dos membros requer 
o estudo comparativo com o lado são, devido 
a difi culdade de interpretação, em especial, no 
nível das epífi ses.
– As lesões e as fraturas-luxações estão asso-
ciadas a problemas relacionados à isquemia 
distal, os quais devem ser tratados precoce-
mente.
Algoritmo 1 Tratamento do trauma fechado abdominal nos pacientes 
 pediátricos
Não
Sim
Trauma 
fechado abdominal
Instabilidade 
hemodinâmica
E-FAST
Laparotomia
Observação
Considerar alta 
precoce e acompanhamento 
ambulatorial
TC de abdome 
com contraste
Internação no CTI
Repetição do exame hematimétrico
Transfusão, se anemia
Internação para observação
Laparotomia, se piora objetiva abdominal 
ou leucocitose
Positiva?
Paciente 
estabilizado com 
infusão
Lesão 
intra-abdominal 
presente?
Possível 
tratamento 
conservador?
Elevado 
risco para:
– lesão gastrointestinal
– lesão pancreática
Hematúria 
microscópica
Laparotomia
Sim Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não Não
Sim
Hiperamilasemia
Tensão abdominal
Hematúria macroscópica
Hipertransaminasemia
Anemia (HT < 30)
ECG < 13
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Capítulo 14 - Trauma em idade pré-adolescente
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Lesões por abuso
– Devem ser suspeitados os casos de história 
evasiva ou contraditória por parte dos pais.
– São sugestivas de lesões por abuso: hemato-
mas e contusões cutâneas múltiplas, queima-
durade cigarro, fratura em espiral, múltiplas 
fraturas com níveis de cicatrização, hematoma 
subdural crônico, petéquias cerebrais múltiplas 
e shaken baby.
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