2. DIABÉTICOS

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DIABETES
O diabetes é responsável por acometer cerca de 7,6% da população brasileira com idade entre 30 e 69 anos, onde em torno de 50% desconhecem que são portadores e 24% dos que conhecem o diagnóstico não fazem qualquer tipo de acompanhamento, bem como tratamento (SANTOS, 2008).
É considerado altamente prevalente e tem havido um progressivo aumento na sua incidência nos últimos anos (ALMEIDA, 2008).
Para entendermos melhor o que é a diabetes, vamos saber qual é a função da glicose e da insulina em nosso organismo?
A glicose é um carboidrato simples encontrado em diversos tipos de alimentos. Sua principal função é fornecer energia ao organismo a fim de suprir suas necessidades.
A insulina é um hormônio produzido no pâncreas e a sua principal função é a de facilitar a absorção da glicose pelas nossas células, diminuindo, consequentemente, a concentração de glicose no sangue. 
Dessa forma, podemos concluir que, se não houver esse hormônio, não haverá também absorção de glicose pelas nossas células, elevando então a concentração de glicose em nosso sangue, o que caracteriza a diabetes.
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS
“O diabetes mellitus é uma doença do metabolismo, caracterizada por deficiência total ou parcial do hormônio insulina. É resultante da adaptação metabólica ou alteração fisiológica em quase todas as áreas do organismo” (GÓES, 2008). 
“É uma doença crônica caracterizada pela alteração dos índices glicêmicos, acompanhada por uma série de complicações, principalmente quando o diagnóstico é tardio” (SILVA, 2012). 
O diabetes mellitus tem como característica principal a hiperglicemia crônica, que comumente é causada por defeitos na liberação da insulina, e/ou no mecanismo de ação da mesma (BARROS, 2012).
O diabetes mellitus está associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, bem como neuropatias. 
É causa de cegueira, insuficiência renal e amputações de membros, sendo responsável por gastos excessivos em saúde, além de substancial redução da capacidade de trabalho e expectativa de vida (GÓES, 2008).
DIABETES MELLITUS
Considerada uma síndrome de etiologia múltipla, o diabetes mellitus, decorre da falta de insulina, bem como também da incapacidade da mesma de exercer de maneira adequada seus efeitos, resultando em resistência insulínica (MCLELLAN, 2008). 
O diabetes mellitus é uma síndrome de comprometimento do metabolismo dos carboidratos, das gorduras e das proteínas, causada pela ausência de secreção de insulina ou por redução da sensibilidade dos tecidos à insulina. Um aspecto característico desta doença consiste na resposta secretora defeituosa ou deficiente de insulina, que se manifesta na utilização inadequada dos carboidratos (glicose), com conseqüente hiperglicemia (COTRAN, KUMAR; ROBBINS, 1994).
As principais alterações podem ser subdivididas em vasculares e neurológicas, gerando dano, disfunção ou falência de vários órgãos. 
Alguns exemplos dessas complicações crônicas são: nefropatia, retinopatia, neuropatia e algumas doenças vasculares (BARROS, 2012). 
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Representa aproximadamente 10% a 20 % dos casos de diabetes.
Atinge preferencialmente crianças e adolescentes, podendo, entretanto afetar pessoas de idade, em geral, até 30 anos.
É o tipo mais agressivo, causa emagrecimento rápido. 
Caracterizado por uma deficiência absoluta de insulina causada pela destruição auto-imune das células β pancreáticas. O individuo não tem produção de insulina, a glicose não entra nas células e o nível de glicose no sangue fica aumentado (SMELTZER; BARE, 2002).
 
DIABETES MELLITUS TIPO 1
O pâncreas do diabético tipo 1 não produz insulina. Sem o hormônio, a glicose não entra nas células e fica acumulada no sangue e começam a aparecer os sintomas. Quando o açúcar no sangue excede o limite, esse excesso é eliminado pela urina. O corpo perde líquido por excesso de micção e a conseqüência é a sede do diabético. Também é notada a modificação do apetite e o indivíduo sente mais fome (GROSSI; CIANCIARULHO; MANNA, 2003).
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Causado por uma combinação de resistência à insulina e uma resposta secretora inadequada das células β (“deficiência relativa de insulina”).
Se responsabiliza por 90% dos casos de diabetes; 
Envolve indivíduos que têm resistência à ação da insulina de graus variáveis e, usualmente, apresentam deficiência relativa na secreção de insulina. 
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Tem forte predisposição genética, e o risco de desenvolver essa forma de diabetes aumenta com a idade, ou seja, a hiperglicemia se desenvolve de forma gradual. 
São outros fatores a obesidade e a falta de atividade física, além de ocorrer mais frequentemente em mulheres com diabetes gestacional prévio e em indivíduos com hipertensão arterial e dislipidemia (ALMEIDA, 2008).
A maioria dos pacientes apresentam sobrepeso ou obesidade e não é dependente de insulina exógena para sobrevivência, porém pode necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2
A transição para o Diabetes Mellitus é determinada não somente por uma acentuação da resistência à insulina, atribuível ao excesso de peso e/ou envelhecimento, entre outras causas, como o sedentarismo, mas, também, pela incapacidade do pâncreas em aumentar a secreção insulínica adequadamente em resposta à hiperglicemia (MCLELLAN, 2008).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Trata-se de qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. 
Entretanto, aquelas pacientes de alto risco e que na consulta inicial de pré-natal, no primeiro trimestre de gestação, já preenchem os critérios para di como diabetes gestacional, mas como diabetes mellitus tipo 2. 
Similar ao DM2, o DM gestacional associa-se tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta (A).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
O DM gestacional ocorre em 1 a 14% de todas as gestações, dependendo da população estudada, e relaciona-se com aumento de morbidade e mortalidade perinatais.
No Brasil, cerca de 7% das gestações são complicadas pela hiperglicemia gestacional.
Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém há risco de 10% a 63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto.
SINTOMAS
Os principais sintomas de hiperglicemia são: aumento da sede (polidipsia), excesso de urina (poliúria), muita fome (polifagia) e emagrecimento. 
Outros sintomas são: sonolência, dores generalizadas, formigamentos e dormências, cansaço doloroso nas pernas, câimbras, nervosismo, indisposição para o trabalho, desânimo, turvação da visão, cansaço físico e mental (GÓES, 2008).
SINTOMAS
Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica alta de glicose. Quando esta é superior a 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando a concentração aumenta ainda mais, os rins excretam uma maior quantidade de água para diluir a grande quantidade de glicose perdida (NEGRI, 2005). Como os rins produzem um excesso de urina, o indivíduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliúria), o que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivíduo perde peso. Para compensar o individuo frequentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Outros sintomas incluem a visão borrada, a sonolência, a náusea e a diminuição da resistência durante o exercício (OLIVEIRA; et al, 2004). Além disso, os indivíduos com diabetes mal controlados são mais suscetíveis às infecções, por causa da gravidade do déficit de insulina.
ALTERAÇÕES CAUSADAS PELO DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus pode trazer consigo inúmeras complicações, tendo como principais alvos de acometimento os olhos, rins, coração, artéria e nervos periféricos (BARROS,
2012).
O pé diabético, ou seja, o pé em situação de risco de amputação, é caracterizado como uma das mais sérias e dispendiosas complicações do Diabetes Mellitus, sendo responsável por 40% a 70% de todas as amputações das extremidades inferiores. 
COMPLICAÇÕES DO DIABETES MIELLITUSS
No decorrer do tempo, a concentração sérica alta de glicose lesa os vasos sangüíneos, os nervos e outras estruturas internas.
Substâncias complexas derivadas do açúcar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sangüíneos, provocando espessamento e ruptura dos mesmos. Ao espessarem, esses vasos transportam cada vez menos sangue, especialmente para a pele e os nervos. 
O mau controle da concentração sérica de glicose tende a produzir aumento da concentração sérica de substâncias gordurosas (lipídeos), acarretando uma aterosclerose (formação de placas nos vasos sangüíneos) acelerada. A aterosclerose é 2 a 6 vezes mais comum nos indivíduos diabéticos que nos não diabéticos (GUYTON; HALL, 1997).
COMPLICAÇÕES DO DIABETES MIELLITUSS
A má circulação, seja através dos vasos sangüíneos pequenos seja através dos grandes, pode lesar o coração, o cérebro, os membros inferiores, os olhos, os rins, os nervos e a pele e, além disso, retardar a cura das lesões. 
Por todas essas razões, os indivíduos diabéticos podem apresentar muitas complicações graves a longo prazo. 
Os infartos do miocárdio e os acidentes vasculares cerebrais são as mais comuns (SMELTZER ; BARE, 2002). 
O mau suprimento sangüíneo para a pele também pode acarretar a formação de úlceras e todas as feridas cicatrizam lentamente. As úlceras dos pés podem tornar-se tão profundas e infectadas e cicatrizar tão mal que pode ser necessária a amputação de uma parte do membro inferior. 
Evidências recentes revelam que as complicações do diabetes podem ser evitadas, postergadas ou retardadas através do controle da concentração sérica de glicose.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do diabetes é estabelecido quando o indivíduo apresenta concentração sérica anormalmente alta de glicose, a concentração sérica de glicose (glicemia) é verificada durante um exame anual de rotina.
No diabetes mellitus tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto, com sintomas que indicam de maneira contundente a presença da enfermidade.
A evolução para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre em um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem a denominação de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios são decorrentes de uma combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de célula beta.
Testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica alterada são: 
Glicemia de jejum: nível de Glicemia de jejum glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;
Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O -75g) paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição.
TRATAMENTO
Na diabetes tipo 1, o tratamento é feito através da reposição exógena de insulina, junto com dieta regulada e exercícios físicos, que visam redução dos níveis de glicemia para faixa próxima ao normal. Para que a terapia seja mais eficaz, o paciente deve dispor de um dispositivo que faz a medida da glicemia, que deve ser realizada 4 vezes por dias.
Na diabetes tipo 2 , o paciente geralmente tem outras doenças associadas como dislipidemias, pressão alta. Por isso o tratamento nesse tipo, visa além do controle da glicemia, controlar as outras doenças existentes, bem como parar de fumar e praticar exercícios físicos regularmente. Se com essas modificações nos hábitos de vida não for atingido um nível glicêmico normal, pode ser necessária a complementação com anti-diabéticos orais que o médico prescreve de acordo com a necessidade e perfil de cada paciente.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Tem se grande importância a presença do fisioterapeuta em serviços de saúde que visem o paciente diabético, pois esse profissional têm formação necessária baseada em princípios preventivos e reabilitativos para a intervenção.
A nível primário, o fisioterapeuta pode auxiliar na prevenção da obesidade realizando trabalhos com grupos de risco, propondo uma reeducação alimentar, trabalhando em conjunto com nutricionistas, além de estimular a prática de exercícios físicos.
(FURTADO e POLANCZYK, 2007, p.312-318) sugerem que “a perda de peso em indivíduos obesos reduz a incidência da maioria dos fatores de risco para a doença cardiovascular e melhora o controle da glicemia, sendo recomendada perda moderada em médio prazo”.
A nível secundário, o fisioterapeuta pode fazer um diagnóstico precoce da doença, observando os sinais clínicos desse paciente e encaminhando para outros profissionais, além disso, pode ser feito o diagnóstico fisiofuncional verificando o quanto de funcionalidade esse paciente já perdeu devido a sua doença e o quanto é possível recuperar para viver melhor.
Nesse contexto de prevenção, o pé diabético merece uma atenção especial do fisioterapeuta, sendo um estado fisiopatológico caracterizado por lesões que surgem nos pés do diabético, geralmente em consequência de neuropatias, doença vascular periférica e deformidades.
(HEBERT etall, 2003) expõe em seu estudo que a causa básica do pé diabético é a perda de sensibilidade de proteção pela neuropatia sensitiva”.
Segundo (SACCO,2007, p.27-33) “ a perda da sensibilidade é um dos principais fatores que contribuem para a diminuição do equilíbrio, gerando alterações na marcha a na postura”.
Alguns recursos fisioterapêuticos podem ser utilizados no paciente diabético a fim de evitar complicações como o pé diabético sendo eles: a cinesioterapia, melhorando a sensibilidade desse paciente, a força, o equilíbrio, a propriocepção, pois em muitos casos há uma disfunção vestibular e visual nesses pacientes.
ATENÇÃO BÁSICA
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
Algumas orientações:
1. Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para diabetes e as doenças cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção. 
2. Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à alimentação e à prática de atividade física rotineira.
PREVENÇÃO
Indivíduos em alto risco (com tolerância à glicose diminuída), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2.
Por exemplo, mudanças de estilo de vida reduziram 58% da incidência de diabetes em 3 anos. Essas mudanças visavam discreta redução de peso (5-10% do peso), manuntenção do peso perdido, aumento da ingestão de fibras, restrição energética moderada, restrição de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade física regular. 
Intervenções farmacológicas, p.ex., alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a metformina, também foram eficazes, reduzindo em 31% a incidência de diabetes em 3 anos. 
Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investigação laboratorial periódica para avaliar sua regulação glicêmica. 
REFERÊNCIAS
DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TIPO 2, Joana Bezerra Da Silva Lucena, São Paulo, 2007.
Fisioterapia no Diabetes Mellitus: Revisão de Literatura, Rosa Maria Diogo Ferreira1 e Dayana Priscila Maia Mejia2. 
DIABETES MELLITUS, Cadernos de Atenção Básica - n.º 16, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Brasília - DF 2006.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, DIRETRIZES SBD | 2015-2016.
http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/doencas/diabetes.htm