declaração bu

Prévia do material em texto

TERMO ESPECÍFICO 
Eu, ______________________________________________, abaixo assinado, nascido em 
__/__/___, no município de ___________________, estado _______________, filho de 
______________________________, e de _______________________________, (estado civil) 
___________________, residente e domiciliado à ____________________, CEP_______, portador 
da cédula de identidade nº______________, expedida em __/__/____, pelo ________, inscrito no 
CPF sob o nº _________________, declaro, para os fins específicos de atender ao disposto no 
Decreto do Município do Rio de Janeiro nº 38.280, de 29 de janeiro de 2014, que instituiu o PASSE 
LIVRE UNIVERSITÁRIO, e alterou o Art. 11 do Decreto do Município do Rio de Janeiro nº 32.842, de 
1º de outubro de 2010, o seguinte: 
 
I. que a renda per capta da minha família é de até 01 (um) salário mínimo; 
 
II. que as pessoas abaixo relacionadas compõem minha unidade familiar 
 
a) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco 
______________, documento de identificação nº______________, expedida pelo________, 
inscrita no CPF sob o nº____________________, 
b) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco 
______________, documento de identificação nº ______________, expedida pelo________, 
inscrita no CPF sob o nº____________________, 
c) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco 
______________, documento de identificação nº ______________, expedida pelo________, 
inscrita no CPF sob o nº____________________, 
d) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco 
______________, documento de identificação nº ______________, expedida pelo________, 
inscrita no CPF sob o nº____________________, 
III. que as pessoas abaixo relacionadas não possuem meios de comprovar a renda declarada 
acima no item I. Para as demais foi apresentada documentação suporte anexa. 
 
1. ( ) o próprio 
2. Familiares informados acima no item II (a) (b) (c) (d) 
IV. Estar ciente da necessidade de fazer comprovação semestral da matrícula em unidade de 
ensino universitário e de renda familiar, de maneira que a Secretaria Municipal de 
Transportes-(SMTR) possa averiguar a fidedignidade das informações prestadas e a 
condição de beneficiário da gratuidade, nos termos do Decreto 38.280 de 29 de janeiro de 
2014. 
 
V. Estar ciente, que as informações contidas neste TERMO são verdadeiras, e, em caso de 
omissão da verdade e de prestação de informações inverídicas, ficarei sujeito aos eventuais 
reflexos sobre os benefícios recebidos, também nos moldes do referido decreto e demais 
legislações aplicáveis. 
 
VI. Estar ciente, por fim, do compromisso de atualizar o cadastro da família, sempre que houver 
alguma alteração em sua composição, situação socioeconômica e endereço de residência, 
informando tais mudanças ao Operador do Sistema de Bilhetagem. 
 
 
Rio de Janeiro,________de_______________________de________. 
 
Assinatura Legível: