2004 jul 13 artigo pé torto

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Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 335
PÉ TORTO CONGÊNITO
Pé torto congênito
Congenital club foot
ROBERTO ATTILIO LIMA SANTIN1, JOSÉ SOARES HUNGRIA FILHO2
1. Assistant Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; Head of Foot Surgery Team, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.
2. Head of Orthopedics Service, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo.
1. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo; Chefe do Grupo de Pé do Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.
2. Chefe do Serviço de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
Copyright RBO2004
CLÁSSICOS DA RBO / RBO CLASSICS
RESUMO
Definição: Atitude viciosa permanente condicionando
apoio anormal. Vamos estudar apenas o pé eqüinovaro.
Etiologia: Alterações primitivas no esboço cartilaginoso
do talo e do calcâneo, de origem genética, como possível
gene dominante de baixa penetrância ou poligênica com
efeito “threshold”; influência de fatores ambientais. Ana-
tomia patológica: 1) adução-supinação do antepé na arti-
culação mediotársica; 2) varo do calcâneo, na articulação
subtalar. A associação de 1) e 2) dá a inversão do pé; 3)
eqüinismo do pé – na articulação tibiotársica (um pouco
na subtalar); 4) cavismo – na articulação mediotársica; 5)
alterações esqueléticas: diminuição do ângulo entre corpo
e colo do talo que tem direção medial e plantar; abertura
do seio do tarso, diminuição de tamanho do navicular; 6)
alterações de partes moles: (secundárias) – retração dos
elementos posteriores, mediais, subtalares e plantares; dis-
tensão dos laterais e atrofia da panturrilha. Pé, perna e
coxa menores. Fisiopatologia: Subtalar e mediotársica são
solidárias à tibiotársica: na flexão plantar, o antepé supi-
na e o calcâneo variza; na flexão dorsal, o antepé prona e
o calcâneo valgiza. Quadro clínico: Tipos rígido e flexível,
conforme a gravidade das deformidades e a redutibilida-
de. Períodos evolutivos: Redutibilidade nos primeiros
meses; redutibilidade relativa na segunda infância; irre-
dutibilidade em torno dos cinco anos. Radiologia: Útil na
avaliação do grau de desvios e critério de redução. Em
ântero-posterior (AP) o ângulo de abertura da subtalar é
menor que 20º e os eixos do calcâneo e talo são quase pa-
ralelos. Em perfil o ângulo talocalcaneano é maior que
35º. No pé em “mata-borrão” a linha do solo cruza a cal-
câneo-cubóide e na torção lateral a superfície sup. do talo
ABSTRACT
Definition: Permanent, vicious posture creating abnor-
mal weight bearing. We will only study talipes equinovarus.
Etiology: Primitive changes of genetic origin of talar and
calcaneal cartilaginous contours, as a possible low-pene-
trance dominating gene or polygenic trait with threshold
effect; influence of environmental factors. Pathoanatomy:
1) forefoot adduction-supination at mediotarsal joint; 2)
subtalar joint calcaneus valgus. The association of 1) and
2) gives off foot inversion; 3) foot equinus – at tibiotarsal
joint (slightly subtalar as well); 4) cavus at mediotarsal joint;
5) skeletal changes: angle reduction between talar body and
neck, with medial and plantar direction; sinus tarsae open-
ing, navicular bone size reduction; 6) soft tissue changes:
(secondary) – posterior, medial, subtalar, and plantar ele-
ment retraction; lateral element distension; calf atrophy.
Smaller foot, leg, and thigh. Pathophysiology: Subtalar and
midtarsal joint are solidary to tibiotarsal joint: upon plantar
flexion, forefoot supinates and calcaneus goes to varus; upon
dorsal flexion, forefoot pronates, and calcaneus goes to val-
gus. Clinical picture: Rigid- and flexible-types, according to
deformity severity and reducibility. Evolution periods: Re-
ducibility within first months; relative reducibility during
childhood; irreducible around five years of age. Radiology:
Useful for the assessment of deviation degree and reduction
criteria. The anteroposterior (AP) view shows subtalar open-
ing angle below 20°, and calcaneus and talar bones axis
nearly parallel. The lateral view shows talocalcaneal angle
above 35º. The floor line crosses the calcanealcuboid joint,
and upon lateral torsion the upper talar surface seems flat
on the “rocker-bottom” foot. Treatment: To be started as
early as possible. Non-surgical: Manipulation, only within
Clássico publicado na Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.
A classical published on Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.
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aparece plana. Tratamento: Iniciar o mais precocemente
possível. Incruento: Manipulação, só nos primeiros dias;
bandagens adesivas, menos usadas; aparelhos ortopédi-
cos, só para manter redução; aparelhos gessados (cunhas
de Kite), começa pela adução e varismo e depois o eqüino,
para evitar “mata-borrão”. Em vez de cunha pode-se tro-
car o gesso. Aparelho de Denis-Browne para manutenção.
Cruento: Em casos difíceis ou recidivas. Alongamento do
Aquiles e capsulotomia aos 12 meses: operação de Codi-
villa de um a quatro anos e operação de Evans de quatro a
oito anos. Complicações: Imediatas – distúrbios vascula-
res; tardias – deiscência de suturas, necrose de pele. Le-
sões residuais: Eqüinismo do calcâneo: libertação poste-
rior (incluindo ligamentos perônio e talocalcaneanos);
varismo do calcâneo: operação de Dwyer (nos calcâneos
pequenos fazer cunha medial com incisão longitudinal da
pele); eqüino-varismo do calcâneo: operar em dois tem-
pos; varismo do calcâneo e adução da articulação de Cho-
part: operação de Evans; adução da articulação de Lis-
franc; operação de Heyman; torção tibial: osteotomia
transversa infratuberositária. Complicações iatrogênicas:
Não cirúrgicas – achatamento superior do talo; pé em
“mata-borrão”; desvios tibiofibulares; fraturas metafisá-
rias; escaras. Cirúrgicas – hipercorreção; correção insufi-
ciente.
Unitermos – Mono; mono
INTRODUÇÃO
Genericamente podemos definir “pé torto” como uma ati-
tude viciosa e permanente do pé em relação à perna, na qual o
pé repousa no solo fora de seus pontos normais de apoio. Esta
definição engloba todas as deformidades permanentes do pé,
sejam elas adquiridas ou congênitas.
As formas de pé torto congênito (PTC) encontradas na prá-
tica médica são: pé eqüinovaro, pé talo-valgo, pé talo-vertical
e pé metatarso-varo.
O pé eqüinovaro (PEV) é a deformidade mais conhecida e
estudada, por muitos confundida com o termo “pé torto con-
gênito”, embora esta última terminologia deva ser usada sem-
pre em caráter geral, e nunca para significar pé torto eqüino-
varo.
Etiologia – A causa exata do aparecimento do PEV continua
indeterminada. À medida que novas informações são obtidas,
novas teorias sobre a etiologia são propostas e logo descarta-
das pelo acúmulo de novos conhecimentos. Alterações gené-
the first days; adhesive bandages are less used. Orthopedic
devices only to keep reduction; casting (Kite wedges), start-
ing by adduction and varus, and then equinus, to avoid “rock-
er-bottom”. Instead of wedging, casting can be changed. De-
nis-Browne orthosis for maintenance. Surgical: For difficult
or recurrent cases. Achilles lengthening and capsulotomy
at 12 months: Codivilla’s procedure from one to four years
of age, and Evans’ procedure from four to eight years. Com-
plications: Immediate – vascular disturbances; late – suture
dehiscence, skin necrosis. Residual lesions: Equinus of cal-
caneus: posterior release (including fibular and talocalca-
neal ligaments); calcaneal varus: Dwyer’s procedure (a
medial wedge with longitudinal skin incision should be per-
formed in cases of small os calcis); calcaneus equinovarus:
two-stage operation; varus of calcaneus and Chopart’s joint
adduction: Evans’ procedure; Lisfranc’s joint adduction;
Heyman’s procedure; tibial torsion: infratuberositytrans-
verse osteotomy. Iatrogenic complications: non surgical –
upper talar flattening; “rocker-bottom” foot; tibiofibular de-
viations; metaphyseal fractures; sores. Surgical – hypercor-
rection; insufficient correction.
Key words – Mono; mono
INTRODUCTION
“Clubfoot” can be generically defined as a vicious, per-
manent foot posture in relation to the leg, where the foot touch-
es the floor out of its normal weight bearing sites. Such defi-
nition involves all permanent foot deformities, both acquired
and congenital.
Congenital club foot (CCF) forms that are found in medical
practice include: equinovarus foot, talovalgus foot, vertical
talus foot, and metatarsal varus foot.
The talipes equinovarus foot (TEV) is the most widespread
and studied deformity, confused by many with the term “con-
genital club foot”, although the former terminology should
be always employed in general sense, but never meaning
equinovarus club foot.
Etiology – TEV exact etiology remains undetermined. With
new information arrival, newer theories on the etiology are
proposed and soon disposed off due to the accumulation of
new knowledge. Genetic or acquired changes of muscles, ten-
dons, and nerves have been suggested as primary pathogenic
factors, but no defect with a significant frequency has been
found within such tissues. Thus, to the moment, no theory based
on soft tissue changes has been enthusiastically received.
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ticas ou adquiridas de músculos, tendões e nervos têm sido
sugeridas como fatores patogênicos primários, mas nenhum
defeito nestes tecidos foi encontrado com freqüência signifi-
cativa. Assim, até o momento, nenhuma teoria baseada em
alterações de partes moles foi recebida com entusiasmo.
Os trabalhos de Irani e Sherman, dissecando fetos de várias
idades (de 22 a 36 semanas), demonstraram não haver altera-
ções de partes moles em nenhum dos espécimes estudados(1).
A alteração realmente consistente foi com relação ao talo, que
em todos os casos apresentava um defeito mais ou menos in-
tenso: colo mais curto com desvio medial e plantar da super-
fície articular da cabeça. Após a retirada de todas as partes
moles e da cápsula articular do tornozelo, só deixando intac-
tas as articulações subtalar e mediotársica, o pé permanecia
com a mesma deformidade. Somente após a secção das cáp-
sulas e ligamentos das articulações subtalar e mediotársica é
que foi possível a correção das deformidades. Portanto, pode-
mos concluir que não há provavelmente alterações de múscu-
los, nervos, vasos e de inserções tendinosas no PEV dito idio-
pático. As alterações são do esboço cartilaginoso do calcâneo
e do talo, em especial deste último e principalmente na sua
porção anterior.
Os estudos de Wynne-Davies dão uma noção bem clara da
influência dos fatores genéticos no aparecimento do PEV(2).
Em geral a incidência é de 1/1000 nascimentos vivos. Em
alguns locais a incidência é maior: Havaí – 6,81/1000. Em
outros ela é menor: Oriente (Japão, Coréia, etc.) – 0,57/1000.
São também comuns as associações de outras malformações
com PEV, indicando que a deformidade em questão pode ser
somente uma parte de uma alteração generalizada do desen-
volvimento. As malformações associadas mais freqüentes são:
displasia congênita do quadril, deformidades dos membros
em geral, alterações do tecido conjuntivo (hérnias, frouxidão
capsuloligamentar generalizada), lábio leporino e palato fen-
dido, alterações mentais, etc. O PEV é mais freqüente no ho-
mem que na mulher numa proporção de 2:1; não se conhece
as causas desta diferença. Não há evidência da influência de
fatores pré e perinatais no aparecimento do PEV. A consangüi-
nidade parece não ter nenhuma influência. Quanto aos fatores
genéticos, sabemos não haver padrão de hereditariedade bem
definido. Há fatos que sugerem um gene dominante de baixa
penetrância, enquanto outros sugerem uma hereditariedade
poligênica com efeito “threshold”. Em termos simples, pode-
mos afirmar que quanto maior o número de casos de PEV hou-
ver numa família, mais provável o aparecimento de novos e
mais graves de PTC. Todavia, até o momento, o mecanismo da
transmissão genética permanece objeto de especulação.
Irani and Sherman’s studies, upon dissection of fetuses of
variable ages (from 22 to 36 weeks) showed no soft tissue
changes in any specimens(1). The really consistent change was
related to the talus, which presented defect with variable in-
tensity in all cases: a shorter neck with medial and plantar
deviation of head joint surface. After removal of all ankle soft
tissue and joint capsule, leaving intact only subtalar and mid-
tarsal joints, the foot had remained with the same deformity.
Deformity correction was possible only after capsule and lig-
ament section from subtalar and midtarsal joints. Hence, we
may conclude for the absence of muscle, nerve, vascularity,
and tendon insertion changes on the so-called TEV. Changes
correspond to calcaneal and talar buds, especially the latter,
and mainly at its anterior portion.
Wynne-Davis studies provided a clear notion of genetic fac-
tors upon TEV appearance(2). In general, the incidence is 1/
1000 live births. In some places the incidence is higher: Ha-
waii – 6.81/1000. Other places show lower incidences: Ori-
ent (Japan, Korea, etc.) – 0.57/1000. Other malformations
are commonly associated to TEV, pointing that such deformity
may only be a part of developmental generalized change. Most
commonly associated malformations include: hip congenital
dysplasia, general limb deformities, connective tissue chang-
es (herniations, generalized capsule and ligament laxity), hare
lip, cleft palate, mental changes, etc. TEV is more frequent in
male gender than in female gender in a proportion of 2:1;
causes of such difference are unknown. There is no evidence
of antenatal or perinatal factors influencing the appearance
of TEV. Consanguinity seems to have no influence. There are
no well-defined genetic factors. There are facts suggesting a
low-penetrance dominating gene, whereas others suggest a
polygenic inheritance with threshold effect. Simply stating,
we may say that the higher number of TEV in one particular
family, the higher probability of new, and more severe cases
of TEV. However, so far, the mechanism of genetic transmis-
sion remains an object of speculation.
More than one century ago, Huter had claimed that TEV
resulted from a fetal development halt during the second and
third intra-uterine months, a phase where feet present ana-
tomical features very similar to an equinovarus. Irani and
Sherman studies do deny such theory(1).
Idelberger, another author, studied 174 pairs of twins; he
had noticed that TEV incidence in both twins was 1:3 (33%) in
identical twins, and 1:35 (2.9%) in non-identical twins, show-
ing that TEV cause is not only genetic, but also incurring in
environmental factors that influence its appearance(3).
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Há mais de um século, Huter dizia que o PEV resultava de
uma parada do desenvolvimento fetal na altura do segundo e
terceiro meses de vida intra-uterina, fase esta em que os pés
apresentam aspecto anatômico bem parecido com o eqüino-
varo. Os estudos de Irani e Sherman contradizem esta teo-
ria(1).
Um outro autor, Idelberger, estudou 174 pares de gêmeos;
notou que a incidência de PEV em ambos os gêmeos era de
1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos de-
monstrando com isso que a causa do PEV não é somente ge-
nética, havendo fatores ambientais que influenciam em seu
aparecimento(3).
Na grande maioria dos casos, o PEV é dito “idiopático”, de
causa indefinida. Numa pequena percentagem de casos a etio-
logia é bem definida. Dentre as causas mais freqüentes en-
contramos a artrogripose e a mielodisplasia.Finalizando, podemos dizer que embora a causa do PEV
idiopático permaneça no terreno da especulação, os fatores
genéticos e ambientais desempenham importante papel no seu
aparecimento.
Anatomia patológica – As deformidades fundamentais do
PEV são:
1) Adução-supinação do antepé – o componente “adução”
significa desvio medial do pé anterior, que ocorre principal-
mente na articulação mediotársica e em menor grau na articu-
lação tarsometatarsiana. A supinação se traduz por uma ele-
vação da cabeça do primeiro metatarsiano em relação à cabeça
do quinto, de modo que a face plantar do antepé está voltada
para o lado medial.
2) Varo do calcâneo – esta deformidade ocorre ao nível da
articulação subtalar com o calcâneo “girando” sob o talo, co-
locando-se em situação tal que sua face plantar está voltada
para o lado medial. Como veremos mais tarde, este movi-
mento está intimamente relacionado com a adução do antepé
ao nível da articulação talonavicular, constituindo a articula-
ção calcâneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcâneo
e adução-supinação do antepé denominamos “inversão” do
pé.
3) Eqüinismo – essa deformidade, na qual o pé está em
flexão plantar fixa, ocorre principalmente ao nível da articu-
lação tibiotársica, havendo também um componente ao nível
da articulação subtalar na qual há um eqüinismo do talo em
relação ao calcâneo. Como veremos mais tarde, os eixos do
calcâneo e do talo, no RX normal de perfil formam um ângulo
de 45º, enquanto que no PEV se tornam paralelos.
4) Cavismo – freqüentemente há uma flexão plantar do
antepé em relação ao retropé e portanto ao nível da articula-
In most cases, TEV is said to be “idiopathic”, of unknown
cause. The etiology is well defined in a small percentage of
cases. Among most frequent causes, we find arthrogryposis
and myelodysplasia.
Hence, we may claim that, despite the cause of idiopathic
TEV remains speculative, genetic and environmental factors
play an important role in the appearance.
Pathoanatomy – TEV main deformities are:
1) Forefoot adduction-supination – the “adduction” com-
ponent means a forefoot medial deviation, especially at mid-
tarsal joint, and at a lesser extent at tarsometatarsal joint.
Supination is translated by first metatarsal head elevation in
relation to fifth metatarsal head, so that the forefoot plantar
aspect is medially shifted.
2) Calcaneal varus – this deformity occurs at subtalar joint
level, with the os calcis “rolling” under the talus, so that its
plantar aspect is medially shifted. As we will see below, such
motion is intimately related to forefoot adduction at talonav-
icular joint level, forming the calcaneal-talonavicular joint.
The result of calcaneal varus and forefoot adduction-supina-
tion is called foot “inversion”.
3) Equinus – this deformity has a fixed plantar flexion, oc-
curring mainly at tibiotarsal joint level, though with a com-
ponent at subtalar joint level, with a talar equinus in relation
to the os calcis. As we will see below, calcaneal and talar axis
on common lateral X-rays form a 45-degree angle, whilst in
TEV they become parallel.
4) Cavus – there is often a forefoot plantar flexion in rela-
tion to hindfoot, then to midtarsal joint level (talonavicular
and calcanealcuboid), yielding the appearance of a “cavus”.
We can separately study skeletal and soft tissue changes of
TEV pathoanatomy.
5) Skeletal changes – the primary deformity is a medial,
plantar shift of the anterior talus. The normal angle formed
by head-neck long axis and body long axis measures from
150° to 155°; in TEV this angle is reduced, between 115° and
135°. Normally, the talar head joint surface is forwardly di-
rected in the frontal plane; in TEV it “looks” in a medial and
plantar direction. Equinus position turns the talar anterior-
superior joint surface away from tibiotarsal joint.
Lower talar joint surfaces are also changed, especially at
anterior aspect. Medially shifted talar head “articulates” with
medial surface of calcaneal anterior aspect. Tarsal sinus is
enlarged. Calcaneal contour is hardly normal, although such
bone has a varus deviation in relation to the talus. Such ab-
normal calcaneal position in relation to talus disappears af-
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ção mediotársica (talonavicular e calcâneo-cubóide), deter-
minando o aparecimento de um “cavismo”. Na anatomia pa-
tológica do PEV podemos estudar em separado as alterações
esqueléticas e as alterações das partes moles.
5) Alterações esqueléticas – a deformidade primária é um
desvio medial e plantar da parte anterior do talo. O ângulo
normal formado entre o longo eixo da cabeça-colo e o longo
eixo do corpo do talo mede de 150º a 155º, enquanto que no
PEV este ângulo está bem diminuído, situando-se entre 115º e
135º. Normalmente a superfície articular da cabeça do talo
“olha” para frente no plano frontal; no PEV ela “olha” em
direção medial e plantar. A posição de eqüino faz com que a
superfície articular ântero-superior do talo fique fora da arti-
culação tibiotársica.
As superfícies articulares inferiores do talo estão também
alteradas, principalmente na parte anterior. A cabeça do talo
desviada medialmente se “articula” com a superfície medial
da parte anterior do calcâneo. O seio do tarso apresenta-se
alargado. O contorno do calcâneo mantém-se mais ou menos
normal, embora este osso esteja desviado em varo em relação
ao talo. Esta posição anormal do calcâneo em relação ao talo
desaparece após a libertação capsuloligamentar da subtalar e
talonavicular, indicando com isto que é deformidade secun-
dária de posição. A superfície articular do calcâneo que se
articula com o cubóide, que normalmente tem direção para
frente e para fora, passa a ter no PEV uma direção medial e
plantar. O navicular apresenta sempre menor tamanho embora
com contornos normais. Este osso se articula com a face me-
dial da cabeça do talo, ficando em íntimo contato com o maléo-
lo medial, chegando às vezes a se “articular” com o mesmo.
Os demais ossos do pé, isto é, cubóide, cuneiformes e me-
tatarsianos, não apresentam alterações significativas.
O maléolo peroneiro situa-se numa posição mais posterior
que o normal, provavelmente por acompanhar o retropé no
seu desvio. A tíbia em geral não apresenta alterações. Kite
afirma que na maioria dos casos a tíbia apresenta torção me-
dial acentuada, o que não nos parece certo(4). Notamos uma
acentuada torção medial da tíbia em casos inveterados, isto é,
de longa duração, e em raros casos de curta evolução. Na gran-
de maioria, notamos uma torção tibial discreta que simula às
vezes um joelho valgo, porém sem provocar prejuízo estético
ou funcional.
Swan et al afirmam que no PEV inveterado há uma rotação
lateral da porção anterior do talo e do antepé em relação à
pinça tibioperoneira(5). Preconizam uma osteotomia desrota-
tiva medial do terço distal da tíbia para corrigir tal situação. O
retropé fica então bem posicionado, ocorrendo aumento apa-
ter subtalar and talonavicular joint capsule and ligament re-
lease, thus indicating a positional secondary deformity. The
calcaneal joint surface that articulates with the cuboid bone
has a forward and outward direction, but in TEV it shifts in a
medial and plantar direction. The navicular bone is always
smaller, although with normal contours. This bone articulates
with talar head medial aspect, remaining in close contact with
the medial malleolus, and eventually “articulating” with the
medial malleolus.
The remaining bones of the foot, that is, cuboid, cuneiform,
and metatarsal bones do not present significant changes.
The fibular malleolus is more posteriorly sited than nor-
mal, probably to follow hindfoot deviation. The tibia usually
does not present changes. Kite says that in most cases the
tibia presents a marked medial torsion, with which we dis-
agree(4).We have noticed a marked medial tibial torsion in
irreducible cases, those with long duration, and seldom in
short evolution cases. In most cases there is a mild tibial tor-
sion that eventually mimics a valgus knee, although with no
esthetic or functional jeopardy.
Swan et al claim that in established TEV there is a lateral
rotation of talar bone anterior portion and forefoot in rela-
tion to the tibiofibular mortise(5). They advocate a derotation-
al medial osteotomy of distal tibia to correct that situation.
The hindfoot is then positioned, with apparent increase of fore-
foot adduction, which should then be corrected by Evans’ tech-
nique. We must emphasize that tibiofibular mortise rotational
changes are adaptive, and happen during evolution of inap-
propriately or untreated TEV.
6) Soft tissue changes – we again note that there is a dis-
cussion whether they would be primary or adaptive. Nowa-
days, most authors believe that such changes are secondary
in idiopathic TEV, as all studies did not show either anatomi-
cal or histological local changes in muscles, nerves, and ten-
dons.
TEV existing deformities lead to soft tissue retraction that
may be described as:
– Posterior retractions: the elements involved include Achil-
les tendon, tibiotarsal and subtalar joints posterior capsule,
calcaneofibular ligament, and posterior talofibular ligament.
Achilles tendon is attached in more medial and anterior fash-
ion at the calcaneal tuberosity, increasing its varus.
– Medial retractions: tibialis posterior, flexor hallucis lon-
gus, and flexor digitorum longus muscles, along with deltoid
and spring (calcaneonavicular) ligaments are shortened. The
posterior tibialis tendon, deltoid ligament, spring ligament,
and talonavicular joint capsule are usually fused in a fibrous
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rente da adução do antepé que deve ser então corrigida pela
técnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificações ro-
tacionais ao nível da pinça tibioperoneira são adaptativas e
que surgem no curso da evolução de um PEV inadequadamen-
te ou mesmo não tratado.
6. Alterações das partes moles – novamente devemos assi-
nalar que a discussão se as alterações das partes moles são
primárias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maior
parte dos autores acredita que estas alterações sejam secundá-
rias no PEV idiopático, pois todos os estudos realizados não
demonstraram alterações anatômicas ou histológicas dos
músculos, nervos e tendões da região.
As deformidades existentes no PEV levam a retrações das
partes moles que podem ser assim sistematizadas:
– Retrações posteriores: os elementos aqui envolvidos são
o tendão de Aquiles, a parte posterior da cápsula das articula-
ções tibiotársica e subtalar, o ligamento calcâneo-fibular e o
ligamento talofibular posterior. O tendão de Aquiles se insere
mais medial e anteriormente na tuberosidade do calcâneo,
aumentando o varo deste osso.
– Retrações mediais: os músculos tibial posterior, flexor
longo do hálux e flexor longo dos dedos, e os ligamentos del-
tóide e ligamento “em mola” (calcâneo-navicular) estão en-
curtados. O tendão do tibial posterior com o ligamento deltóide
e o ligamento “em mola” mais a cápsula articular talonavi-
cular estão usualmente fundidos numa massa fibrosa que tra-
ciona o navicular em direção ao maléolo medial e ao “susten-
taculum tali”.
– Retração da subtalar: envolve o ligamento interósseo da
subtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende do
calcâneo à borda lateral do navicular e borda medial do cubói-
de.
– Retrações plantares: os elementos aqui encurtados são a
fáscia plantar, os curtos flexores dos dedos, abdutor do quinto
dedo e o abdutor do hálux.
Na face lateral, ao contrário da medial, encontramos os ele-
mentos distendidos, principalmente os músculos peroneiros
curto e longo.
No PEV podemos evidenciar também alterações no restante
do membro inferior. Isto é particularmente visível nos casos
unilaterais, onde notamos diminuição da massa muscular da
panturrilha, menor tamanho do pé envolvido, encurtamento
da perna e mesmo do fêmur. O encurtamento de todo o mem-
bro pode variar de 1,25 a 6cm(2).
Fisiopatologia – Os estudos mais recentes enfatizam a ín-
tima relação entre os movimentos das articulações subtalar e
mediotársica de modo a constituir uma articulação única de-
mass that pulls the navicular bone towards the medial malle-
olus and sustentaculum tali.
– Subtalar joint retraction: it involves the subtalar in-
terosseous ligament and Y-shaped ligament, extending from
the calcaneal bone to the navicular lateral border and cuboid
medial border.
– Plantar retractions: shortened elements here include
plantar fascia, flexor digitorum brevis, abductor of fifth toe,
and abductor hallucis.
Conversely to the medial aspect, on the lateral aspect the
elements are distended, especially peroneus longus and brevis
muscles.
There are also other lower limb changes in TEV. This is par-
ticularly visible in unilateral cases, where calf muscle bulk
is reduced, smaller size of involved foot, leg and even femoral
shortening are noticed. The whole lower limb shortening may
range from 1.25 to 6 cm(2).
Pathophysiology – Most recent studies emphasize the close
relation between subtalar and midtarsal joint motion, form-
ing a sole unit named talocalcaneonavicular joint. Such joint
complex is made of subtalar joint, midtarsal joint excluding
calcanealcuboid, and plantar calcaneonavicular ligament
(spring ligament). It is a complex ball-and-socket formation
and, despite there is no direct joint between the calcaneal and
navicular bones, they move as a whole due to strong ligament
links. During dorsal flexion and plantar flexion, there is mo-
tion at ankle and talocalcaneonavicular joints, so that, upon
plantar flexion, forefoot supinates, and the calcaneal bone
goes to varus. Foot pronates on dorsal flexion (navicular bone
shift laterally in relation to talar head), and the calcaneal
bone goes to valgus. Hence, when planning on either conser-
vative or surgical treatment of TEV, we must consider that equi-
nus, adduction, and varus occur simultaneously, and should
be addressed as such. The application of such knowledge is
shown on the treatment chapter.
Clinical picture – The clinical aspect of TEV is quite char-
acteristic (fig. 1), although there may be a diagnostic confu-
sion with metatarsus varus club foot. The main difference be-
tween both is that, on metatarsus varus, hindfoot does not
have either varus or equinus fixed position, a constant find-
ing in TEV. Such deformity presents a wide clinical variation,
leading to TEV classification in two types: the rigid-type, and
the flexible-type. There is a severe deformity in the rigid type,
the calcaneal bone is hypodeveloped, with marked equinus
and varus; the forefoot presents marked adduction-supina-
tion. There is a fixed deformity that does correct very little
with manipulation. It is usually accompanied with a more or
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 341
PÉ TORTO CONGÊNITO
nominada talocalcâneo-navicular. Este complexo articular é
composto pela articulação subtalar, pela mediotársica excluin-
do o calcâneo-cubóide, e pelo ligamento calcâneo-navicular
plantar (“Spring ligament”). É um complexo tipo encaixe “ball-
and-socket” e embora o calcâneo e o navicular não se articu-
lem diretamente eles se movem como uma unidade devido
aos fortes ligamentos que o ligam. Durante a flexão dorsal e a
flexão plantar verificam-se movimentos ao nível do tornozelo
e da articulação talocalcâneo-navicular de modo que na fle-
xão plantar o antepé supina e o calcâneo variza. Na flexão
dorsal o pé prona (o navicular gira lateralmente em relação à
cabeça do talo) e o calcâneo valgiza. Portanto no planejamen-
to do tratamento do PEV, querincruento que cruento, temos
que considerar que o eqüinismo, a adução e o varo ocorrem
concomitantemente e como tal devem ser tratados. Veremos a
aplicação desses conhecimentos no capítulo do tratamento.
Quadro clínico – O aspecto clínico do PEV é característico
(fig. 1), podendo no entanto haver confusão diagnóstica com
o pé torto metatarso-varo. A diferença fundamental entre am-
bos é que o retropé no pé metatarso-varo não tem posição fixa
de varo nem de eqüino, o que é achado constante no PEV. Esta
deformidade apresenta uma gama de variações muito grande
na clínica, ao que nos leva a classificar o PEV em dois grandes
tipos: o rígido e o flexível. No tipo rígido a deformidade é
grave, o calcanhar é hipodesenvolvido com eqüino e varo acen-
tuados; o antepé apresenta marcada adução-supinação. A de-
formidade é fixa e se corrige muito pouco com a manipula-
ção. Geralmente é acompanhada de atrofia mais ou menos
acentuada da panturrilha. Felizmente constitui a minoria dos
casos, pois respondem mal ao tratamento. No tipo flexível a
deformidade é menos grave, pode ser corrigida até a posição
neutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normal
e a circunferência da perna é também normal ou ligeiramente
hipotrófica; este tipo responde bem ao tratamento e corres-
ponde à maioria dos casos. Clinicamente, nem sempre pode-
mos classificar um PEV em grave ou leve, pois às vezes um
tipo flexível responde mal ao tratamento, enquanto que um
tipo rígido pode responder bem. Além disso, somente a evo-
lução clínica pode às vezes evidenciar a presença de uma al-
teração de fundo, como por exemplo uma artrogripose, uma
mielodisplasia, ou moléstias neuromusculares.
Em geral podemos descrever três períodos na evolução clí-
nica do PEV. Período de redutibilidade – ocorre no recém-
nascido e nos primeiros meses de vida. Neste período o pé
responde bem ao tratamento incruento. Período de redutibili-
dade relativa – ocorre alguns meses após o nascimento. Já
notamos aqui uma retratação mais ou menos acentuada das
less calf wasting. It is fortunately a minority, as it does not
respond well to the treatment. The deformity is less severe in
the flexible type, which may be corrected to neutral with a
certain ease, the calcaneal bone has a normal size, and leg
circumference is also normal or slightly hypotrophic; that type
responds well to the treatment and corresponds to the major-
ity of cases. It is not always possible to clinically classify TEV
in severe or mild, as a flexible type may respond little to treat-
ment, whereas a rigid type may respond well. Besides, only
clinical evolution may sometimes display the presence of un-
derlying changes such as arthrogryposis, myelodysplasia, or
neuromuscular diseases.
There are usually three periods in TEV clinical evolution.
Reducibility period – it happens in neonates and during the
first months of life. The foot responds well to conservative
treatment during this period. Relative reducibility period – it
happens a few months after delivery. We can notice a more or
less severe soft tissue retraction, with harder conservative
management. Absolute irreducibility period – this period ini-
tiates after four or five years of life, with irreducibility due to
adaptive bone changes from Wolff-Delpech law. The foot me-
dial column (concave, submitted to stronger pressures) is ill-
developed, while the lateral column (pressure-free) is devel-
oped more than normal. The reduction must be surgical in
this period, with bone resections.
Finally, we must add that gait initiation is an adjuvant fac-
tor of deformity maintenance and worsening. Thus, TEV must
be corrected before weight bearing, so that gait becomes a
deformity improvement factor, and not a deformity aggravat-
ing factor.
Fig. 1 – Pé eqüinovaro de recém-nascido
Fig. 1 – Newborn talipes equinovarus
R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO
342 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004
partes moles e o tratamento incruento é mais difícil. Período
de irredutibilidade absoluta – neste período, que se inicia após
quatro ou cinco anos de vida, há irredutibilidade devido às
alterações ósseas adaptativas que obedeceram a lei de Wolff-
Delpech. A coluna medial do pé (concavidade, submetida a
pressões mais fortes) se desenvolve mal enquanto a coluna
lateral (livre de pressões) desenvolve mais que o normal. Nes-
te período a redução tem que ser cirúrgica à custa de ressec-
ções ósseas.
Finalmente devemos acrescentar que o início da marcha é
um fator coadjuvante na manutenção e agravamento das de-
formidades. Por isso devemos procurar corrigir o PEV antes
do início da marcha, com a finalidade desta ser um fator de
melhora e não de agravamento das deformidades.
Quadro radiográfico – O valor do RX no PEV reside não
na determinação do diagnóstico, mas sim na avaliação do grau
das deformidades e no estabelecimento exato da correção
obtida.
No recém-nascido observamos os seguintes núcleos de os-
sificação: calcâneo, talo, cubóide, metatarsianos e falanges.
O terceiro cuneiforme às vezes está presente. O navicular só
aparece a partir dos três anos de idade. Devemos recordar que
nas primeiras fases só é visível um pequeno núcleo de ossifi-
cação que na realidade está circundado por grande massa car-
tilaginosa. Desse modo a tomada das radiografias deve seguir
sempre um padrão determinado, para que as sucessivas toma-
das possam ser comparadas. As posições importantes para as
avaliações radiográficas são duas:
1. Ântero-posterior: o pé é apoiado no chassis na menor
flexão plantar possível, com o tubo do RX dirigido cranial-
mente e com 30º a partir da perpendicular. Traçados os eixos
do calcâneo e do talo obtém-se uma figura em V cujo ângulo
é chamado “ângulo de abertura da subtalar”, cujos valores
normais são de 20º e 40º. O prolongamento do longo eixo do
calcâneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquanto
o do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No PEV
este ângulo apresenta-se bastante diminuído aproximando-se
do zero (fig. 2). Nos casos mais graves ambos os eixos se
superpõem passando lateralmente ao quarto e quinto metatar-
sianos. À medida que a correção da adução do antepé e varo
do retropé vão se processando observa-se a gradativa abertu-
ra do ângulo da subtalar.
2. Perfil: é tomado com a criança deitada sobre o lado afe-
tado, com o joelho fletido e com o maléolo lateral e quinto
metatarsiano repousando sobre o chassis. O tubo de RX é cen-
trado no retropé ao nível do maléolo. O RX de perfil deve ser
tomado em máximo de flexão plantar e em máximo de flexão
Radiographic picture – The value of X-rays in TEV is not
diagnostic, but to assess deformity degrees, and to establish
the exact correction.
The following ossification nuclei are observed in the neo-
nate: calcaneal, talar, cuboid, metatarsal, and phalangeal
bones. The third cuneiform is eventually present. The navicu-
lar bone only appears after three years of age. We must recall
that during the first phases there is only a small ossification
nucleus that is surrounded by a large, cartilaginous mass.
Then, the X-rays must always be taken with a predetermined
pattern, so that successive views can be compared. There are
two important views for radiographic evaluation:
1) Anteroposterior: the foot is placed on the film with the
least-possible planter flexion, having the X-rays cranially and
30° inclined from the perpendicular plane. After drawing cal-
caneal and talar axis we obtain a V-shaped figure, so-called
“subtalar opening angle”, with normal values ranging from
20° to 40°. The calcaneal long axis projection passes between
the fourth and fifth metatarsals, whilst the projection of talar
long axis passes between the first and second metatarsals.
Such angle is markedly reduced in TEV, nearing zero (figure
2). Both axis are overlapped in more severe cases, traveling
laterally to the fourthand fifth metatarsals. Upon forefoot
adduction and hindfoot varus correction, there is a gradual
subtalar angle opening.
2) Lateral: it is performed with the child lying onto the
affected side, with the knee flexed, lateral malleolus and fifth
metatarsal on the film. X-ray tube is centered on the hindfoot
at malleolar level. Lateral X-rays should be made in maxi-
Fig. 2 – Ângulo de abertura da articulação subtalar num pé nor-
mal e no PEV posição AP
Fig. 2 – AP view from subtalar joint opening angle of normal foot
and TEV
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 343
PÉ TORTO CONGÊNITO
dorsal. No pé normal o eixo que une a face plantar das tubero-
sidades anterior e posterior do calcâneo, juntamente com o
eixo que divide ao meio o corpo e cabeça do talo, formam um
ângulo que varia de 35º sendo sempre maior em dorsiflexão.
No PEV o citado ângulo é sempre inferior a 35º, sendo menor
na posição de flexão plantar forçada. É óbvia a importância
do RX em perfil como guia do grau de correção obtido (fig. 3).
No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsifle-
xão do antepé ao nível da articulação mediotársica com o cal-
câneo permanecendo na posição de eqüino. Neste caso uma
deformidade iatrogênica denominada “pé em mata-borrão”
se produziu. Normalmente a linha do solo passa abaixo da
articulação calcâneo-cubóide; quando esta linha do solo pas-
sa através da articulação citada um pé em mata-borrão foi ou
está sendo produzido.
Wynne-Davies e mais recentemente Swann et al enfatiza-
ram a possibilidade de uma “quebra longitudinal” ao nível da
articulação mediotársica que se mantém não corrigida no pla-
no horizontal(2,5). A força corretiva de abdução é transmitida
ao retropé, o qual sofre uma rotação lateral. Desse modo uma
“quebra longitudinal” se produziu com uma valgização de
retropé antes da correção da adução do antepé. Isto é eviden-
ciado no RX em perfil através do desvio posterior do maléolo
lateral. Para diagnosticá-lo radiograficamente o tubo de RX
deve ser centrado no tornozelo com o pé mais próximo possí-
vel do ângulo reto em relação à perna. Freqüentemente apare-
ce uma falsa imagem de “achatamento” da superfície articu-
lar superior ao talo, que resulta de uma rotação lateral do talo,
de modo que o RX de perfil na realidade incide obliquamente
no mesmo, isto é, o perfil do talo na verdade quase é um RX
de frente. Com a rotação lateral do talo sua superfície articu-
lar medial sai da pinça tibioperoneira entrando em contato
com a extremidade anterior da tíbia, o que impede a dorsifle-
xão do pé e não o alargamento da porção anterior do talo
como sempre se acreditou.
Tratamento – O tratamento do PEV deve ser iniciado o
mais precocemente possível, preferivelmente logo após o nas-
cimento. Um adágio freqüentemente citado neste tema é que
“o prognóstico do PEV num parto de nádegas é melhor do que
num parto cefálico porque os exercícios corretivos podem ser
iniciados enquanto se aguarda a cabeça derradeira”.
É melhor para o ortopedista falar com os pais logo após o
nascimento explicando a natureza e o curso do tratamento e o
que eles podem esperar.
O tratamento incruento deve ser sempre utilizado em pri-
meiro lugar. Inicia-se no berçário através de manipulações
suaves no sentido de correção da adução do antepé e varo de
mum plantar flexion and maximum dorsal flexion. The axis
that joins plantar aspect of anterior and posterior calcaneal
tuberosities, along with the axis that divides in half the talar
body and head form an angle that around 35° that increases
in dorsiflexion. In TEV such angle is always below 35°, and it
is even lower in forced, plantar flexion position. It is obvious
the importance of lateral X-rays as a guide for the correction
degree (figure 3).
There may be forefoot dorsiflexion at the midtarsal joint
level, with calcaneus bone remaining in equinus during TEV
treatment. In that case, an iatrogenic deformity named “rock-
er-bottom foot” was produced. Usually, the floor line passes
below cubocalcaneal joint. Whenever such line passes through
the aforementioned joint, a rocker-bottom foot was produced
or is being produced.
Wynne-Davies and more recently Swann et al emphasized
the possibility of a “longitudinal breakage” at mid-tarsal joint
level that remains uncorrected horizontally(2,5). The abduc-
tion corrective force is transmitted to the hindfoot, suffering a
lateral rotation. Hence, a “longitudinal break” has been pro-
duced with hind foot valgus before the correction of forefoot
adduction. That is evidenced in lateral X-rays by lateral mal-
leolus posterior deviation. For the radiographic diagnosis,
the X-ray tube should be centered on the ankle, with the foot
as close as possible to a straight angle in relation to the leg.
There is often a false image of talus upper joint surface “flat-
tening”, which results from talar lateral rotation, so that the
lateral beam actually penetrates obliquely, that is, the lateral
talar incidence is actually almost an anterolateral X-ray. With
talar lateral rotation, its medial joint surface leaves the ti-
biofibular mortise, contacting the anterior tibial edge, which
Fig. 3 – Perfil de um pé normal comparado com o de um PEV
Fig. 3 – Lateral view of normal foot as compared to TEV
R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO
344 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004
retropé. Não devemos fazer exercícios forçados de correção
do eqüinismo, pois este só deve ser corrigido após a correção
da adução-supinação do antepé e varo de retropé.
Incruento – O tratamento incruento do PEV pode ser reali-
zado através de:
Manipulação: só a utilizamos de modo bem suave nos pri-
meiros dias de vida, enquanto o recém-nascido aguarda a do-
cumentação foto e radiográfica. Imediatamente após inicia-
mos o aparelho gessado.
Bandagens adesivas: embora alguns autores usem, nunca
fomos partidários das mesmas e nunca usamos este tipo de
tratamento.
Aparelhos ortopédicos: dentre os vários aparelhos ortopé-
dicos o mais usado é o de Denis-Browne, que é também o
mais conhecido. Nunca lançamos mão deste método de início
a não ser após findo o tratamento com aparelho gessado, e
para a manutenção da correção obtida.
Aparelhos gessados: este é o tratamento que utilizamos e o
método seguido é o de Kite em todos os seus detalhes(4).
Segundo Kite, o PEV pode ser tratado com sucesso através
de aparelhos gessados e cunhas, sem o uso de anestésicos,
manipulações forçadas e procedimentos cirúrgicos(6).
A deformidade do PEV pode ser dividida em três compo-
nentes: adução, varo e eqüino. A adução ocorre ao nível do
antepé acompanhada de supinação; o antepé está voltado para
a face medial, assim como a planta do antepé “olha” para este
mesmo lado. O varo ocorre ao nível do calcâneo que “gira”
medialmente sob o talo, fazendo com que sua face plantar
“olhe” para o lado medial. O eqüino pode ser subdividido em
duas partes: o antepé está em flexão plantar em relação ao
retropé, produzindo um cavismo; todo o pé está em flexão
plantar produzindo um eqüinismo de tornozelo. Quanto a adu-
ção do antepé é corrigida, o navicular que se situava medial à
cabeça do talo, é colocado em frente a mesma. Assim, a força
peso é transmitida da tíbia para o talo, deste para o navicular,
e do navicular em linha reta ao primeiro metatarsiano. Se um
esforço foi feito para dorsifletir o pé com o navicular fora de
posição normal, provoca-se um desvio ainda maior, e com o
tempo, o navicular fica tão fixado à face medial da cabeça do
talo que se torna extremamente difícil movê-lo. Se a criança
deambular com o navicular fora de posição, a força peso cairá
obliquamente por fora do mesmo, empurrando o antepé em
mais adução. Se a adução for hipercorrigida, o navicular gira
em torno da cabeça do talo indo situar-se lateral à mesma,
transformando o pé em um “pé chato” indesejável.
A correção do varo do calcâneo deveser sempre obtida
antes de iniciar a dorsiflexão do pé. Inicialmente o eqüinismo
hinders foot dorsiflexion, but not the talar anterior portion
widening, as previously thought.
Treatment – TEV treatment should be started as early as
possible, preferably soon after the birth. A proverb frequently
cited on this subject is that “TEV prognosis of a pelvic deliv-
ery is better than the prognosis of a cephalic delivery because
corrective exercises can be initiated while the head is await-
ed”.
It is best for the orthopedic surgeon to discuss with the par-
ents soon after the birth to explain the nature and the course
of treatment, and what they can expect.
Conservative treatment should always be used first. It is
started in the nursery by gentle manipulations in order to cor-
rect forefoot adduction and hindfoot varus. We should not
perform forceful equinus correction exercises, as it shall only
be corrected after forefoot adduction-supination and hind-
foot varus correction.
Conservative – The conservative treatment of TEV can be
performed by:
Manipulation: we use only gentle manipulation, and just in
the first few days of life, while the newborn awaits the photo-
graphic and radiographic documentation. Immediately after
we start casting.
Adhesive bandages: although used by some authors, we
have never favored them, and we never employ this type of
treatment.
Orthopedic devices: the Denis-Browne splint is the most
widely employed amongst several orthopedic devices. We have
never used this method in the beginning, except after casting
treatment, and for maintenance of the correction.
Plaster casting: this is the treatment we choose and we fol-
low Kite’s method in all of its details(4).
According to Kite, TEV can be successfully treated by plas-
ter casting and wedging, precluding the use of anesthesia,
forceful manipulations, and surgical procedures(6).
TEV deformity can be divided into three components: ad-
duction, varus, and equinus. The adduction occurs at the fore-
foot level with supination; the forefoot is turned medially, as
well as the forefoot plantar aspect “looks at” the same side.
Varus occurs at calcaneal level, which “rotates” medially
under the talus, making its plantar aspect to “look” medially.
Equinus may be further subdivided into two parts: forefoot is
in plantar flexion in relation to hindfoot, producing cavus;
the entire foot is in plantar flexion, producing an ankle equi-
nus. When forefoot adduction is corrected, the foot scaphoid
bone – located medially to the talar head – is positioned in
front of it. Thus, the weight force is transmitted from the tibia
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 345
PÉ TORTO CONGÊNITO
do calcâneo, com o tendão de Aquiles, colabora na correção
da adução-supinação do antepé e varo do retropé, pois “fixa”
o pé facilitando as correções. O eqüinismo do tornozelo só
pode ser corrigido após a correção do varo da subtalar, pois
esta articulação só permite a dorsiflexão do pé, quando está
na posição em valgo. Assim se forçarmos a dorsiflexão do pé
com a subtalar em varo vamos provocar uma deformidade
iatrogênica denominada “mata-borrão”, pois o pé cede à for-
ça ao nível da mediotársica, com o antepé em dorsiflexão e o
calcâneo permanecendo em eqüino e varo. Portanto é obriga-
tória a correção da adução do antepé e do varo do retropé
antes de se iniciar a dorsiflexão do pé. Após a correção da
adução e do varo devemos sempre radiografar o pé para veri-
ficação da “abertura da subtalar” no RX de frente, a qual sig-
nifica a correção do varo subtalar.
O eqüinismo é corrigido através de uma gradual colocação
do pé em dorsiflexão. Quando se realizam os movimentos de
flexão plantar e flexão dorsal, além do varo e valgo respecti-
vos da subtalar, há um movimento de deslize para trás e para
frente do calcâneo de modo que na dorsiflexão o calcâneo
desliza para frente, e na flexão plantar ele desliza para trás.
Isto pode ser comprovado pelas posições relativas do calcâ-
neo no pé não corrigido e naquele já em posição normal. O
RX de perfil do PEV antes da correção mostra o núcleo de
ossificação do talo situado distalmente em relação ao calcâ-
neo. No pé corrigido os extremos distais de ambos os núcleos
de ossificação estão no mesmo nível, significando que à me-
dida que a dorsiflexão ocorre com a correção do eqüinismo o
calcâneo vai se situando em posição para frente (distal) em
relação ao talo. Ao mesmo tempo o talo é empurrado para trás
restabelecendo suas relações normais com a pinça tibiopero-
neira.
A pressão em dorsiflexão, com o calcâneo em varo, so-
mente pressiona mais ainda o calcâneo contra o talo de modo
a ligá-lo mais firmemente ainda. Quando esta pressão prosse-
gue, a articulação mediotársica cede, originando o pé em
“mata-borrão”. Se esta situação não é reconhecida e se o pé é
mantido por longo período em “dorsiflexão” com o calcâneo
em varo, a fibrose que se forma entre os dois ossos os liga tão
firmemente que só podem readquirir suas posições normais
com cirurgia. Mesmo aqui se torna difícil introduzir uma ala-
vanca entre o calcâneo e o talo devido à íntima relação entre
eles. Do que foi dito podemos tirar as seguintes conclusões:
– Quando uma pressão contínua é exercida sobre os ossos
que formam uma articulação, na direção em que esta articula-
ção possa se mover, pouca lesão é provocada nesta articula-
ção.
to the talus, from the talus to the scaphoid, and on a straight-
line to the first metatarsal bone. If there has been made an
effort for foot dorsiflexion, with the scaphoid out of normal
position, there will be an even larger deviation and, as time
goes by, the scaphoid gets so fixed to the medial aspect of
talar head that becomes extremely difficult to move it. If the
child walks with the scaphoid out of position, the weight force
will obliquely fall outside, pushing the forefoot in further ad-
duction. If the adduction is hypercorrected, the scaphoid ro-
tates around the head of talus, placing itself laterally, and
transforming the foot into an “undesirable flat foot”.
Calcaneal varus correction should always be obtained be-
fore initiating foot dorsiflexion. Initially, calcaneal equinus
with Achilles tendon collaborates in the correction of forefoot
adduction-supination and hindfoot varus, as it “fixes” the foot,
facilitating corrections. Ankle equinus can only be corrected
after subtalar joint varus correction, as such joint yields foot
dorsiflexion just in valgus position. Hence, we will produce
an iatrogenic deformity called “rocker-bottom” foot if we
perform a foot forceful dorsiflexion with subtalar joint in varus,
as the foot collapses at mid-tarsal joint, with forefoot dorsi-
flexed and calcaneal bone remaining in equinus and varus.
Therefore, forefoot adduction and hindfoot varus correction
is mandatory before initiating foot dorsiflexion. After adduc-
tion and varus correction, we must always obtain a foot X-ray
to check AP view “subtalar opening”, which means the cor-
rection of subtalar varus.
The equinus is corrected by a foot gradual dorsiflexion
positioning. When plantar flexion and dorsal flexion motions
are performed, there is a calcaneal back and front gliding
motion, besides subtalar varus and valgus, so that the calca-
neus glides forward in dorsiflexion, and glides backward in
plantar flexion. This can be proved comparing relative calca-
neal positions between the uncorrected foot and the normally
positioned foot. TEV lateral X-rays before correction show ta-
lar ossification nucleus distally located to the calcaneus. In
the corrected foot, the distal ends of both ossification nuclei
are at the same level, meaning that with dorsiflexion there is
correction of calcaneal equinus, which goes forward (distal)
in relation to the talus. At the same time, the talus is pushed
backwards, reestablishing its normal relation with the tibiofib-ular mortise.
The pressure in dorsiflexion, with the calcaneus in varus,
pushes further the calcaneus against the talus, strongly bind-
ing them. Upon pressure continuation, the mid-tarsal joint
collapses, originating the “rocker-bottom” foot. If this situa-
tion is not recognized and the foot is kept “dorsiflexed” for a
R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO
346 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004
– Quando a direção da força é tal que a articulação não
pode se mover ou que este movimento seja bloqueado, há
uma atrofia e fibrose ligando os ossos desta articulação (au-
mento ou diminuição da nutrição da cartilagem, segundo Sal-
ter).
É por esta razão que o PEV recidivado responde mal ao
tratamento; ele possui muitas adesões fibrosas interarticula-
res que em alguns casos chegam a ser verdadeiras anquiloses
ósseas.
No PEV há um desequilíbrio muscular. Os núcleos tibiais
estão encurtados, o que aumenta sua força de contração; além
disso, a deformidade favorece a direção de ação dos mesmos
pois atuam praticamente em linha reta. Os músculos peronei-
ros ao contrários estão alongados, o que diminui a sua força
de ação; por outro lado, a ação dos peroneiros se faz em linha
curva, o que também diminui a sua força. Por conseguinte, no
PEV os tibiais estão em grande vantagem mecânica em rela-
ção aos peroneiros, o que favorece a manutenção do desequi-
líbrio. O tratamento gradual com gessos e cunhas permite a
readaptação progressiva destes músculos, de forma que quan-
do o pé estiver corrigido haverá equilíbrio entre os músculos
eversores e inversores. Portanto voltamos a enfatizar que a
correção do PEV tem que ser lenta, gradual, passo a passo.
Na correção do PEV com gessos e cunhas existem muitos e
pequenos detalhes que não são importantes isoladamente mas
que juntos conduzem ao sucesso do tratamento.
Em primeiro lugar há necessidade de um indivíduo bem
treinado para segurar o pé em posição adequada, na posição
desejada, para que o cirurgião possa aplicar o gesso de modo
correto. Devemos ter para uso imediato ataduras gessadas de
4, 6, 8 e 10cm, de secagem rápida. Devemos ter da mesma
largura, flanelas que servem como proteção.
Após a proteção da pele com tintura de Benjoim envolve-
se o pé e a perna com a flanela de modo a cobrir toda superfí-
cie e bem ajustada para não ficar solta.
A seguir com atadura gessada de largura adequada molda-
mos o pé até o nível do tornozelo de modo a forçar a abdução
do antepé e o valgo do retropé tomando como ponto de apoio
a articulação calcâneo-cubóide onde deve ficar uma impres-
são bem nítida no gesso. A seguir, depois de devidamente
recortado ao nível do tornozelo, o gesso é completado até
acima do joelho, mantendo esta articulação com 90º de fle-
xão. Após cinco a sete dias fazemos uma cunha de base late-
ral ao nível da articulação calcâneo-cubóide e forçamos o an-
tepé no sentido da abdução. Um mesmo gesso suporta bem a
feitura de duas cunhas. Após a correção da supinação do ante-
pé e do varo do retropé iniciamos a dorsiflexão. A mesma
long period with the calcaneus in a varus position, there is a
tight fibrosis formation that firmly bonds both bones together,
which can only recover their normal positions with surgery.
However, it is hard to position a lever between the calcaneus
and the talus due to their intimate relation. From what has
been said, we can conclude:
– Whenever continuous pressure is exerted on the bones
that form a certain joint in a movable direction, there is not
much of a joint lesion.
– When the direction of the force is such that the joint can-
not be moved or that motion is blocked, there will be an atro-
phy and fibrosis linking the bones of that joint (an increase or
reduction of cartilage nutrition, according to Salter).
That is why recurred TEV responds badly to treatment; it
possesses many interarticular fibrous adhesions that in some
cases became true bone ankylosis.
In TEV there is a muscle imbalance. The tibial nuclei are
shortened, which increases their contraction force; moreover,
the deformity favors their direction of action, as they practi-
cally act on a straight line. Conversely, fibular muscles are
lengthened, which reduces their force of action; on the other
hand, the action of fibular muscles takes place in a curved
shape, which also reduces their force. Therefore, in TEV, the
tibial muscles are positioned in high mechanical advantage
in relation to the fibular muscles, favoring imbalance mainte-
nance. The gradual treatment with casting and wedges yields
gradual readjustment of those muscles, so that when the foot
is corrected, there will be balance between the eversor and
inversor muscles. Therefore, we reemphasize that TEV correc-
tion has to be slow, gradual, and stepwise.
TEV correction with casting and wedges has many and small
details that are not important in isolation, but together lead to
treatment success.
In first place, there is the need of a well-trained individual
to hold the foot in the adequate, desired position, so that the
surgeon can correctly apply the plaster. There must be fast
drying, plaster bandages of sizes 4, 6, 8, and 10 cm for imme-
diate use. There must have also flannel cloths of the same
width to serve as protection.
After skin protection with Benzoin tincture, the foot and leg
are wrapped with flannel cloth to cover the whole surface so
that it is well adjusted and not loose.
Next, a plaster bandage of adequate width is molded around
foot up to the ankle level to force forefoot abduction and hind-
foot valgus, using the cubocalcaneal joint as a buttress, which
should leave a clear impression within the plaster. Then, after
carefully cutting at the ankle level, the plaster is completed
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 347
PÉ TORTO CONGÊNITO
técnica da sapatilha gessada é utilizada e, após bem recortado
o gesso ao nível do tornozelo, força-se gradativamente o pé
no sentido da dorsiflexão. Podemos utilizar cunhas no gesso
para colaborar na correção do eqüinismo, mas atualmente pre-
ferimos a troca semanal de gesso.
O próprio Kite após longos anos de experiência optou para
troca sucessiva de aparelhos gessados sem a utilização de cu-
nhas no gesso(6). Durante a secagem de gesso moldamos bem
a parte posterior da perna, comprimindo levemente uma con-
tra a outra. Com isso facilitamos a retirada do gesso pelas
faces medial ou lateral que ficam mais afastadas da pele.
Em geral, a média de duração do tratamento é de seis me-
ses, sendo dois meses para a correção da adução do antepé e
varo do retropé, dois meses para a correção do eqüinismo e
finalmente dois meses de manutenção para os músculos e li-
gamentos se adaptarem à posição de correção (figs. 4A e B).
O controle de correção é feito através do aspecto clínico,
do exame radiográfico e do equilíbrio muscular entre os ever-
sores e inversores. Quando este equilíbrio é atingido, estimu-
lando a planta do pé da criança, o mesmo entra em dorsifle-
xão ativa.
Após o período de manutenção adotamos o uso do apare-
lho de Denis-Browne que mantém o pé em dorsiflexão, mais
a realização de exercícios diários no sentido da abdução e
dorsiflexão.
O controle ambulatorial da criança deve ser trimestral. Sem-
pre que houver tendência à recidiva de qualquer das três de-
formidades principais, deve-se retornar imediatamente ao apa-
relho gessado.
Finalmente, devemos lembrar que o tratamento incruento
do PEV repousa nas três palavras mágicas citadas por Kite:
conhecimento, paciência e entusiasmo(6).
up to above the knee, keeping the joint in 90º of flexion. After
five to seven days we make a lateral-based wedge at the level
of the cubocalcaneal joint and then we force the forefoot to-
wards abduction. A very same plaster may well withhold the
making of two wedges. We start dorsiflexion after correcting
forefoot supination and hindfoot varus. Thesame technique
of plastered shoe is employed and, after cutting the plaster at
the level of the ankle, the foot is gradually pushed towards
dorsiflexion. We can employ plaster wedges to collaborate in
the correction of equinus, but we currently prefer a weekly
plaster change.
Kite, after long years of experience, chose successive plas-
ter changes, precluding the use of plaster wedges(6). During
plaster drying we mold well the posterior part of leg, with a
slight compression of one against the other. That facilitates
medial or lateral aspect plaster removal, where the distant
from skin is larger.
In general, treatment lasts for six months, with two months
for forefoot adduction and hindfoot varus correction, two
months for equinus correction, and then two months of main-
tenance to adapt muscles and ligaments to the correction po-
sition (figures 4A and B).
The correction control is performed clinically, radiologi-
cally, and by the balance between eversion- and inversion-
acting muscles. When this balance is achieved, with the child’s
foot plantar stimulation, it starts active dorsiflexion.
After maintenance period we adopt Denis-Browne splint,
which keeps the foot in dorsiflexion, besides daily exercises
towards abduction and dorsiflexion.
The child’s follow-up visit should be at every three months.
We must return at once to plaster casting whenever a tenden-
cy towards recurrence of those three deformities comes up.
Fig. 4A – Pé E eqüinovaro ao nascimento
Fig. 4A – Newborn left talipes equinovarus
Fig. 4B – Aspecto após tratamento pelo método de Kite
Fig. 4B – Aspect after treatment by Kite’s method
R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO
348 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004
Cruento – A má formação PEV foi pela primeira vez descri-
ta por Hipócrates cerca do ano 250 a.C. Embora investiga-
ções arqueológicas tenham demonstrado que os Astecas conhe-
ciam e tratavam o PEV, foi somente em 1782 que Lorenz, de
Frankfurt, realizou a primeira tenotomia do tendão de Aquiles.
Esta foi muito utilizada por Delpech, Stromeyer e mais tarde
por Little(7). Em 1836, Guérin descreveu o uso de gessos cor-
retivos. Em 1880, Phelps, Duval e Diffenback, entre outros,
faziam operações nas partes moles e nas estruturas ósseas.
O grande avanço no campo do tratamento cruento do PEV
foi dado por Codivilla que, em 1906, publicou sua técnica de
alongamento de partes moles mediais do pé, com a finalidade
de reduzir o tempo de tratamento assim como solucionar o
grave problema das recidivas(8).
Na história do tratamento cirúrgico do PEV, numerosas téc-
nicas surgiram, sendo as mais importantes:
– Dupla artrodese modelante: iniciada por Hoke, teve vá-
rios seguidores – Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer e ou-
tros(9,10). Kite, discípulo de Hoke, admite a dupla artrodese
nos 10% de insucesso com o tratamento incruento(4,6). Esta
operação assim como as ressecções cuneiformes ao nível do
tarso só devem ser realizadas após findo o crescimento ósseo
(em torno dos 12 anos).
– Neurectomia seletiva dos ramos do nervo plantar medial
(Garceau(9)), mobilização tarsometatarsiana (Heyman et al(11)),
tração transcalcâneas para correção do eqüinismo (Marique)
etc.
– Esclocleação dos ossos do tarso (Lamy, Nove-Josserand,
etc.).
– Atuação simultânea em partes moles e partes ósseas
(Evans(12), Nove-Josserand, etc.).
O tratamento cruento está reservado para os casos recalci-
trantes, de difícil correção, e para os recidivados. A indicação
cirúrgica só surge durante o desenrolar do tratamento incruen-
to, embora certos tipos de pés já ao nascer levantem a dúvida
do bom resultado com gesso e cunhas. São aqueles pés roli-
ços, pequenos, com tuberosidade posterior do calcâneo bas-
tante pequena e em eqüino acentuado.
Vários autores (Brockman, 1930; Ponseti e Smoley, 1963;
Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) referem uma
alta incidência de recidivas no PEV da ordem de 50% a 60% o
que choca frontalmente contra os 90% de bons resultados de
Kite com o tratamento incruento(6). O tratamento cruento deve
ser iniciado em geral a partir de um ano de idade, quando
então o pé tem proporções mais favoráveis e a anestesia geral
tem melhores condições para ser realizada. Até um ano de
idade geralmente preferimos insistir com aparelhos gessados.
Finally, we must remember that the conservative treatment
of TEV rests in those three magical words mentioned by Kite:
knowledge, patience, and enthusiasm(6).
Surgical – Hyppocrates first described TEV malformation
around year 250 B.C. Despite archaeological investigations
have demonstrated that the Aztecs knew and treated TEV, it
was only in 1782 that Lorenz of Frankfurt performed the first
Achilles tendon tenotomy. Such technique was widely employed
by Delpech, Stromeyer and, later, by Little(7). In 1836, Guérin
described the use of corrective plaster. In 1880, Phelps, Du-
val, and Diffenback, among others, performed operations on
soft tissue and bone structures.
The large advancement in TEV surgical treatment was giv-
en by Codivilla who, in 1906, published his technique of me-
dial foot soft tissue lengthening, aiming to reduce the time of
treatment, as well as solving the serious problem of recur-
rences(8).
Several techniques have appeared in the history of TEV sur-
gical treatment, and the most important include:
– Double modeling arthrodesis: initiated by Hoke, had sev-
eral followers – Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer, and oth-
ers(9,10). Kite, a disciple of Hoke, admits the double arthrodesis
in those 10% failed cases with the conservative treatment(4,6).
This operation, as well as wedge resection at tarsal level,
should only be performed after the end of bone growth (around
12 years of age).
– Selective neurectomy of medial plantar nerve branches
(Garceau(9)); tarsometatarsal mobilization (Heyman et al(11));
transcalcaneal traction for equinus correction (Marique), etc.
– Tarsal bone excocleation (Lamy, Nove-Josserand, etc.).
– Simultaneous procedures in soft tissue and bone parts
(Evans(12), Nove-Josserand, etc.).
The surgical treatment is reserved for recalcitrant, poorly
controlled cases, and for recurred cases. Although certain types
of feet at the time of delivery raise the doubt on good results
with plaster and wedges, surgical indication appears only
during ongoing conservative treatment. They include those
round, small feet, with a fairly small calcaneal posterior tu-
berosity and marked equinus.
Several authors (Brockman, 1930; Ponseti and Smoley,
1963; Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) report
a high incidence of TEV recurrence (from 50% to 60%), which
is very different from those 90% of Kite’s good results with
conservative treatment(6). The surgical treatment must usual-
ly be initiated at one year of age, when then the foot presents
more favorable proportions, and general anesthesia offers
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 349
PÉ TORTO CONGÊNITO
A libertação medial de partes moles tem indicação quando
todas as deformidades que constituem o PEV estão presentes.
Dada a importância da operação de Codivilla, assim como de
suas modificações e detalhes de técnica, vamos simplificada-
mente descrevê-la(8):
– Incisão medial em L no terço distal póstero-medial da
perna face medial do pé contornando por trás o maléolo me-
dial. A dissecação deve incluir a pele e todo subcutâneo para
evitar sofrimento do tecido de revestimento.
– Alongamento em Z do tendão de Aquiles e capsuloto-
mia posterior com secção dos ligamentos fíbulo-calcâneo e
tibiotalar posterior (porção posterior do ligamento deltóide).
– Alongamento em Z retrotibial dos tendões tibial poste-
rior e flexor longo dos dedos.
– Alongamento do flexor longo do hálux na região plan-
tar, seccionando o vínculo existente entre este tendão e o fle-
xor longo dos dedos. Atualmente estamos preferindoo alon-
gamento do LFD na região retrotibial.
– Secção dos ligamentos deltóide anterior (tibiotalar), ta-
lonavicular, ligamento em Y, calcâneo-navicular (ligamento
em mola), subtalar e interósseo, navículo-cuneiforme e cu-
neo-metatarsiano com secção das cápsulas articulares subja-
centes. Não seccionar o ligamento deltóide médio e cápsula
talocrural medial a fim de evitar o valgo excessivo do calcâ-
neo devido à abertura da articulação talocrural.
– Aponeurectomia plantar tipo Steindler.
– Tenectonia do adutor do hálux.
– Alongamento do tibial anterior (raramente necessário).
– Fechamento da pele em um só plano com mononáilon 4-
0 ou 5-0 em pontos separados.
– Gesso “tipo papelão”: várias camadas de algodão, cura-
tivo compressivo suave com faixa de crepe e duas camadas
externas de gesso circular.
Alguns cuidados pós-operatórios merecem ser menciona-
dos:
– Não imobilizar o pé em posição máxima de correção
obtida no ato operatório, pois pode haver sofrimento vasculo-
nervoso desnecessário.
– Após oito ou 10 dias retira-se o gesso e os pontos. Inicia-
se então o reposicionamento gradativo do pé até a posição de
correção. Isto é conseguido após três ou quatro trocas de ges-
so (figs. 5A, B e C).
A operação de liberação medial de partes moles tem sua
indicação entre um e quatro anos. Nas crianças com idade
acima de quatro anos a deformidade óssea está bastante estru-
turada, de modo que indicamos a operação de Codivilla asso-
ciada à operação de Evans que consta de uma artrodese calcâ-
better conditions to be performed. We usually prefer to insist
with casting until one year of age. Medial soft tissue release is
indicated when all deformities that form TEV are present. Due
to the importance of Codivilla’s operation, as well as its tech-
nique modifications and details, we will describe it in a sim-
plified way(8):
– A medial L-shaped incision is made at the distal poster-
omedial third of the leg and foot, passing behind the medial
malleolus. Dissection should include skin and subcutaneous
tissue to avoid tension of lining tissue.
– Z-shaped lengthening of calcaneal tendon and posterior
capsulotomy with fibulocalcaneal ligament and posterior ti-
biotalar ligament (the posterior part of deltoid ligament).
– Z-shaped, retrotibial lengthening of tibialis posterior and
flexor digitorum longus tendons.
– Flexor hallucis longus plantar lengthening, sectioning
the link between this tendon and the flexor digitorum longus.
We nowadays have favored FDL lengthening at retrotibial re-
gion.
– Section of anterior deltoid (tibiotalar) ligament, talonav-
icular ligament, Y ligament, calcaneonavicular (spring) liga-
ment, subtalar and interosseous ligaments, naviculocuneiform
and cuneometatarsal ligaments, with underlying joint cap-
sule sections. Do not sever either the mid-deltoid ligament or
the medial talocrural capsule to avoid excessive calcaneus
valgus due to talocrural joint opening.
– Steindler-type plantar fascia excision.
– Adductor hallucis tendon removal.
– Tibialis anterior lengthening (seldom needed).
– In-bloc skin closure with 4-0 or 5-0 monofilament nylon
with separate stitches.
– Multilayer plaster: several wool layers with a gently com-
pressive bandage dressing, and two outer layers of circular
plaster.
Some postoperative care aspect should be mentioned:
– Do not immobilize the foot in maximum correction posi-
tion, as there may be unnecessary neurovascular compromis-
ing.
– After eight to ten days plaster and stitches are removed.
The gradual foot repositioning is then started to correction
position. That is achieved after three or four plaster changes
(figures 5A, B, and C).
Medial soft tissue release is indicated between one and four
years of age. The bone deformity is sufficiently structured in
children above four years of age, so that we indicate Codivil-
la’s operation associated with Evans’s operation, which con-
sists of calcanealcuboid arthrodesis with a lateral approach
R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO
350 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004
neo-cubóide feita através de uma abordagem lateral sobre esta
articulação(8,12). A técnica de Evans permite a correção das
deformidades existentes no antepé (adução, supinação) e no
retropé (varo) assim como eventualmente do “pé em mata-
borrão”(12). A operação de Evans dá bom resultado nos casos
de PEV recidivado ou inveterado na faixa etária de quatro a
oito anos (figs. 6A e B)(12).
Acima dos sete ou oito anos de idade, é preferível aguardar
o crescimento completo do pé e aos 12 ou 13 anos realizar a
dupla artrodese modelante de Hoke que propicia resultados
satisfatórios com um pé anatômico e funcionalmente aceitá-
vel.
Complicações pós-operatórias – As principais complica-
ções pós-operatórias são:
Imediatas – dor e edema, provocados por distúrbios vascu-
lonervosos geralmente devido a insistência em imobilização
do pé com aparelho gessado bem moldado ou manutenção da
hipercorreção no pós-operatório imediato.
Tardias – deiscência de sutura com necrose de bordas e
necroses extensas com comprometimento e exposição ósseas,
como conseqüência do sofrimento mais ou menos intenso de
feixe vasculonervoso; podem ser evitadas impedindo o sofri-
mento vasculonervoso pós-operatório por meio do uso do
“gesso papelão” com o pé em posição indiferente ou mesmo
em discreta inversão.
Lesões residuais – No curso do tratamento do PEV, pode-
mos ter lesões residuais que podem ser assim sistematizadas:
Eqüinismo do calcâneo – é a lesão residual mais comum.
Em muitos casos a forte tensão do tendão de Aquiles e os
ligamentos e cápsula articular posteriores impedem a dorsi-
flexão; no intento de impedir o achatamento da superfície ar-
ticular superior do talo, o qual compromete em definitivo a
Fig. 5A – PEV bilateral grave renitente ao tratamento incruento
Fig. 5A – Severe bilateral TEV refractory to conservative treat-
ment
Fig. 5B – Aspecto 10 meses após operação de Codivilla
Fig. 5B – Ten months after Codivilla’s operative procedure
Fig. 5C – Aspecto de perfil
Fig. 5C – Lateral view
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 351
PÉ TORTO CONGÊNITO
articulação talocrural, a libertação posterior é a técnica opera-
tória indicada e consta do alongamento em Z do tendão de
Aquiles, capsulotomias posteriores talocrural e subtalar mais
secção dos ligamentos perineocalcanear e talocalcanear e ta-
localcanear posterior. Temos observado que todos os citados
elementos são importantes na manutenção do eqüinismo da
articulação do tornozelo e por vezes somente após a secção
dos ligamentos posteriores é que conseguimos a dorsiflexão
do pé (figs. 7A e B).
Varismo do calcâneo – o varismo residual como qualquer
outra das lesões residuais pode, como já vimos, existir isola-
damente, mas por vezes ele constitui a deformidade mais sa-
liente, que uma análise clínica põe em evidência e justifica
sua correção.
over this joint(8,12). The technique of Evans allows correction
of existing forefoot (adduction, supination) and hindfoot
(varus) deformities, as well as eventually the “rocker-bottom
foot”(12). Evans’s operation offers good results in cases of re-
curred or inveterate TEV at the four to eight years old group
(figures 6A and B)(12).
Above seven or eight years of age, it is preferable to wait
for complete foot growth, and at 12 or 13 years to perform
Hoke’s double modeling arthrodesis, which offers satisfacto-
Fig. 6B – Aspecto após operação de Evans – observar a fusão
completa da articulação calcâneo-cubóide
Fig. 6B – After Evans’ procedure: note complete fusion of cub-
ocalcaneous joint
Fig. 6A – PEV recidivado – todas deformidades presentes
Fig. 6A – Recurred TEV: all deformities are present
Fig. 7A – Equinismo residual muito resistente ao tratamento ges-
sado
Fig. 7A – Residual equinus resistant to casting
Fig.