Exame Fisico Coluna Lombar

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Coluna Lombar - Exame físico
Inspeção: 
Paciente na posição ereta e despido. A pele é inspecionada para a procura de cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematoma, lesões de pele, tufos pilosos, edema ou depressão anormal. 
O alinhamento da coluna é globalmente inspecionado, observando-se a postura do paciente e a relação, entre si, das curvaturas sagitais da coluna vertebral.
Plano frontal - observado o alinhamento vertical da coluna vertebral e horizontal das cristas ilíaca, a simetria do contorno lateral da cintura e do triangulo do talhe. 
O balanço da coluna é feito por meio de uma linha de prumo, apoiada sobre o occipital ou C7 com o sulco glúteo.
Manobra de Adams - flexão anterior do tronco - diferenciação entre as escolioses estruturadas das demais.
Importante: inspeção dos MMII para a procura de deformidades, atrofia muscular, fasciculações, pé cavo e artelhos em garra.
ADM: flexão 60, extensao 35, inclinação lateral 20-20, rotação 15-15
Palpação:
Massas Musculares: Origem e Inserções
Processos espinhosos
Crista Iliaca
Articulação Sacro-Ilíaca
As cristas ilíacas e as espinhas ilíacas póstero-superiores e ântero-superiores são bilateralmente palpadas para a verificação da horizontalização da bacia.
As cristas ilíacas estão localizadas na região do espaço discal entre L4 e L5, e a espinha ilíaca póstero-superior, em S2.
Processos espinhosos são palpados na procura de pontos dolorosos ou depressões. A musculatura paravertebral é palpada para identificação de contratura muscular ou presença de nódulos e tumorações.
Movimentos:
A amplitude da flexão na coluna lombar varia de 40 a 60, a extensão de 20 a 35, a inclinação lateral de 15 a 20, a rotação de 3 a 18. Avaliar aparecimento de dor, espasmo muscular, rigidez ou bloqueio.
Teste de Schober modificado: identificação de pacientes que apresentam limitação verdadeira dos movimentos da coluna lombar. Na posição ortostática é delimitado um espaço de 15 cm (10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5). Teste considerado positivo, se não ocorrer aumento de pelo menos 6 cm na flexão máxima.
Testes especiais
Ângulo Toracolombar (Triângulo do Talhe)
Permite identificar a presença de escolioses.
Para a inspeção, pede-se ao paciente para ficar de costas para o examinador. Desde o alto da cabeça até a fenda glútea sobre o sacro e o cóccix, todas as estruturas devem estar perfeitamente simétricas. O triângulo de talhe é definido como o triângulo imaginário que se delineia entre a porção lateral do tronco e a parte interna do membro superior do paciente. Assim, a posição anatômica dos membros superiores, caídos paralelamente ao tronco, determina, na altura da cintura, de cada lado, o espaço conhecido como triângulo de Talhe.
A comparação entre os dois espaços, à direita e à esquerda, pode demonstrar, por meio de sua assimetria, a presença de escoliose, com a convexidade da curva diminuindo o triângulo de um lado e a concavidade aumentando do outro.
Manobra de Adams
Pesquisa de escoliose toracolombar. Pede-se ao paciente que realize uma flexão do tronco até que fique paralelo ao solo; examinador se afasta e se abaixa para ter seus olhos no nível da coluna do paciente, e observa possível giba ou saliência da musculatura paravertebral. A presença de escoliose é revelada pela presença de giba homolateral a convexidade da curvatura da escoliose.
Teste de Schober
Teste para avaliar a mobilidade da coluna lombar, paciente em pé com os MMII estendidos, o examinador fará uma marca no processo espinhoso da quinta vértebra lombar e outra marca 10 centímetros acima, pede-se para o paciente fazer uma flexão do tronco, com os joelhos estendidos, e mede-se a distância entre as duas marcas; teste positivo, se não ocorrer um aumento maior que 5 centímetros, indicando rigidez da coluna lombar (por exemplo, espondilite anquilosante).
Manobra de Valsalva
Com o paciente na posição sentada, é solicitada a realização de expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor indica aumento da pressão intratecal.
OU
É realizada ao se exalar forçadamente o ar contra os lábios fechados e nariz tapado, forçando o ar em direção ao ouvido médio. Esta manobra aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso ao coração e aumenta a pressão arterial, além de evidenciar sopros e hérnias abdominais.
Teste de Nachlas
Também conhecido como TESTE DE ESTIRAMENTO N. FEMORAL, serve para avaliar sacroilite, disfunção lombossacral ou inflamação de raízes nervosas lombares (L2,L3); paciente em decúbito ventral, com os MMII estendidos, o examinador irá flexionar passivamente o joelho sintomático, aproximando o calcanhar do glúteo, positivo se sentir dor lombossacral, nas nádegas, coxas ou dor irradiada para perna.
Sinal de Lasègue
Teste para avaliar lombociatalgia, paciente em decúbito dorsal., com MMII estendidos, examinador segurando o tornozelo do paciente flete o quadril sintomático, mantendo o joelho estendido, positivo se sentir dor lombar por volta dos 35 a 70 º, com irradiação pelo MI (trajeto do nervo ciático). 
Em casos de hérnia de disco, L4-L5, L5-S1, o paciente irá referir quadro de dor.
Sinal de Bragard
Dando seqüência ao teste de lasegue, quando positivo, retornamos cerca de 10° a amplitude do quadril e realiza-se a dorsiflexão do tornozelo do membro testado para confirmar a irritação do ciático.
Sinal de Patrick Fabere
Com o paciente em decúbito dorsal (posição supina), o joelho do lado testado é flexionado noventa graus e o pé é apoiado sobre o joelho da perna oposta. Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho testado é empurrado em direção à mesa, realizando, portanto, rotação externa e abdução da coxa na articulação do quadril.
Se houver dor, o teste é considerado positivo. A interpretação depende da localização da dor: caso a dor seja em localização posterior, uma sacroileíte é mais provável; se a dor for anterior no lado testado, provavelmente trata-se de lesão da articulação do quadril.
Anatomia
Vértebras lombares
A região lombar à porção da coluna vertebral que fica entre a região torácica e a região sacrococcigiana . É constituída por cinco vértebra s, sendo as mais volumosas da coluna vertebral, com corpo reniforme (em forma de rim). Os processos espinhosos são curtos e quadriláteros. Não apresentam fóveas costais e forame transversário; as faces articulares estão situadas em plano ântero posterior, de modo que se articulam quase em plano sagital.
Ela tem a função de manter a postura na posição sentada.
Numa vista lateral, a coluna apresenta várias curvaturas consideradas fisiológicas. A lombar possui curvatura convexa ventralmente – LORDOSE.
Os discos intervertebrais situam-se entre os corpos das vértebras, promovendo união, alinhamento e certa mobilidade de vértebras vizinhas. Cada disco apresenta duas partes: uma periférica, o anel fibroso, constituído por anéis concêntricos fibrosos, que circundam uma parte central, o núcleo pulposo, mais cartilaginoso do que fibroso, mas compressível para atuar como amortecedor das forças.
O núcleo pulposo pode herniar para a substância esponjosa do corpo vertebral, situação conhecida como hérnia de disco, comprimindo raízes nervosas ou a medula espinhal.
Ligamentos das articulações da coluna vertebral
Ligamentos dos corpo vertebrais
Os ligamentos comuns a todos os discos intervertebrais são os longitudinais, anterior e posterior.
Ligamentos dos arcos vertebrais
Os ligamentos dos arcos vertebrais são os ligamentos amarelos, o interespinal e o supra-espinal. Os ligamentos amarelos se unem, de cada lado, as lâminas de vértebras adjacentes. Posteriormente eles se fundem e são contínuos com o ligamento interespinal, que se estende entre os processos espinhosos adjacentes.
Anteriormente, os ligamentos amarelos se fundem com as cápsulas articulares das articulações intervertebrais. Por sua vez, os ligamentos interespinais também se fundem com os ligamentosque unem os vértices dos processos espinhosos, constituindo o ligamento supra-espinal.
Os ligamentos intertransversários são pequenas fitas fibrosas entre os processos transversos das vértebras das regiões torácica e lombar.
Movimentos da coluna vertebral
Na flexão, a coluna curva-se anteriormente; ampla na região lombar, especialmente na junção lombossacral.
Na extensão, a coluna curva-se posteriormente; ampla na região lombar.
A flexão lateral da coluna pode ser direita ou esquerda, máxima no segmento lombar.
Rotação da coluna é mínima na lombar.
Músculos
Camada profunda
Músculos interespinais - unem os processos espinhosos.
Músculos intertransversários - unem os processos transversos adjacentes.
Músculos rotadores - se originam nos processos transversos e se dirigem medial e superiormente para fixarem na lâmina da vértebra suprajacente.
Camada média
Músculo multífido - os feixes se originam do sacro e de todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente para inserir lateralmente nos processos espinhosos de todas as vértebras, de LV até o áxis. Rotador do tronco.
Camada superficial
Os músculos da camada superficial são denominados, eretor da espinha ou complexo sacro-espinal. A porção mais inferior origina-se no ílio, em vértebras lombares e em espessa aponeurose estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente até a ultima costela. Nesse ponto, a massa muscular alonga-se em três colunas:
A coluna mais lateral, denominada m.iliocostal do lombo, formada por uma parte lombar, uma parte torácica e pelo m. Iliocostal do pescoço.
A coluna intermédia, m. Longuíssimo (do tórax, do pescoço e da cabeça)
Coluna medial, m espinal que se divide em m. Espinal do tórax, do pescoço e da cabeça.
Eretor da espinha – extensor
Vasos e nervos
No tórax e abdome, a irrigação é feita a partir de ramos musculares e espinais das aa. intercostais posteriores, subcostal e lombares.
Na pelve, a irrigação é feita pela a. iliolombar e ramos sacrais laterais da a. ilíaca interna.
Veias
A drenagem venosa do dorso é feita pelo plexo venoso vertebral
Nervos
A inervação do dorso é feita por ramos meníngeos e pelos ramos posteriores dos nn. espinais.