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Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Odontologia Área de Endodontia PROTOCOLO CLÍNICO DE ENDODONTIA 2 Endo-UFU Apresentação O presente protocolo clínico tem por finalidade servir de guia aos alunos do 4º ao 10º período da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia nos procedimentos endodônticos realizados na UCEI (Unidade Clínica Estomatológica Integrada). Sumário Orientações sobre os atendimentos de Endodontia da Clínica Integrada 3 Orientações sobre o Instrumental Endodôntico 4 Limpeza das limas e Biossegurança 6 Organização da mesa clínica 7 Sequência das consultas clínicas 11 Consulta para o diagnóstico 12 Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação manual – Preparo completo do canal radicular 14 Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação manual – Obturação do canal radicular 17 Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação rotatória – Preparo completo do canal radicular 19 Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação rotatória – Obturação do canal radicular 23 Consulta para o retratamento endodôntico – Preparo completo do canal radicular 25 Consulta para o retratamento endodôntico – Obturação do canal radicular 28 Ficha de Produção 31 Relatório de Atividade Clínica 33 Ficha do Hospital Odontológico 34 Ficha de Endodontia 35 3 Endo-UFU Orientações sobre os atendimentos de Endodontia da Clínica Integrada 1. Os dentes encaminhados para Tratamento Endodôntico devem necessariamente ter sido avaliados previamente pela Periodontia, Dentística e Prótese Fixa. 2. Há duas formas de o paciente ingressar na Clínica para o tratamento endodôntico: como paciente regular ou como paciente encaminhado pelo Pronto Socorro Odontológico (paciente externo). 3. O tratamento endodôntico em pacientes regulares será executado após a alta em todas as etapas que antecedem a etapa da Endodontia, conforme estabelecido no Plano de Tratamento preenchido pelo aluno no primeiro dia de atendimento na Clínica. 4. O tratamento endodôntico em pacientes do Pronto Socorro será autorizado após a confirmação junto às outras especialidades de que o referido dente será viável para reabilitação na Clínica. 5. Para um paciente de maior complexidade ser encaminhado para outro período, além da Ficha de Encaminhamento da clínica, a Disciplina de Endodontia também manterá um controle para facilitar o encaminhamento. Para isso, todos os dados do paciente serão anotados na Pasta da Endodontia disponível em cada Clínica, sob a autorização do docente. 6. Pacientes regulares da clínica que apresentarem sintomatologia dolorosa de origem pulpar poderão ser atendidos em caráter de urgência, caso o aluno possua o instrumental endodôntico estéril. Os casos de maior complexidade para o período serão submetidos a um tratamento de pulpotomia e encaminhados para o período adequado conforme o nível de complexidade. 7. Casos de sintomatologia dolorosa de pacientes externos serão encaminhados ao Pronto Socorro para o alívio da dor. Nível de Complexidade dos Tratamento Endodônticos para cada Período 4º período- Dentes Uni-radiculares 5º período- Dentes Uni ou Bi-radiculares 6º período- Dentes Uni ou Bi-radiculares 4 Endo-UFU 7º período- Dentes Uni ou Bi-radiculares 8º período- Dentes Uni, Bi-radiculares ou Tri-radiculares (alunos que concluíram a Disciplina Optativa) 9º período- Dentes Uni, Bi-radiculares ou Tri-radiculares (alunos que concluíram a Disciplina Optativa) 10º período- Dentes Uni, Bi-radiculares ou Tri-radiculares (alunos que concluíram a Disciplina Optativa) OBS: Retratamentos serão realizados por alunos que já executaram tratamentos endodônticos em pacientes, seguindo a mesma complexidade acima. Orientações sobre o Instrumental Endodôntico AVALIE seu material de Endodontia e o DESCARTE nas seguintes situações: 1. Brocas, limas ou grampos com sinais de corrosão; 2. Brocas de Gates Glidden com as pontas tortas; 3. Limas com qualquer tipo de deformação, principalmente nas pontas; 4. As limas K nº 08 e nº 10 são consideradas descartáveis após o uso, já que se deformam com facilidade. 5. Sondas exploradoras (clínica e endodôntica) com a ponta deformada. Reponha o material que foi descartado, limpe e esterilize todos os instrumentos necessários para realização de um tratamento endodôntico na clínica. Instrumentos com ferrugem não serão aceitos. Instrumentos necessários para realização do tratamento endodôntico na clínica são os pedidos na lista de Materiais e Instrumentos da Endodontia na URIAE III (3º período). 5 Endo-UFU Qtde Descrição 01 Espelho bucal plano nº 3 ou 5 01 Sonda exploradora nº 5 01 Sonda endodôntica reta 01 Escavador duplo nº 18 02 Pinça clínica para uso endodôntico 01 Kit de grampos Ivory 212 AS, 00, 9, 1, 8 A, 14, 14 A – Kulzer 03 Colgaduras individuais 01 Pinça para grampo de dique de borracha 01 Perfurador de borracha para dique 01 Arco de plástico dobrável para dique de borracha 01 Frasco de Dappen 06 Agulhas para endodontia ULTRADENT 02 Seringas de plástico de 5 ml ULTRADENT 01 Tesoura para uso endodôntico com bordas arredondadas pequena 01 Conjunto de suctor de Barash para endodontia 01 Placa de vidro fina 01 Espátula metálica nº 24 Duflex 01 Lâmpada de álcool com pavio 01 Conjunto de calcadores de Paiva 02 Copos pequenos de vidro (tipo aperitivo) para soluções irrigadoras 01 Caixa endodôntica inoxidável 26 x 12 x 6 cm com 12 fileiras de 6 furos com apoio lateral para instrumental 01 Régua milimetrada metálica KIT ENDODÔNTICO Qtde Unid. Descrição 02 peça BR DIAMANTADA FG-4083 02 peça BR CARBIDE ESF E0123 FG-010-2 02 peça BR CARBIDE ESF E0123 FG-012-3 02 peça BR CARBIDE ESF E0123 FG-014-4 02 peça BR ACO ESF CA28-010-2-D0023 02 peça BR ACO ESF CA28-012-3-D0023 03 peça BR BATT CON CA28-014-5-D0041 02 peça BR GATES GLIDEEN CA32-2-A0008 02 peça BR GATES GLIDEEN CA32-3-A0008 02 peça BR GATES GLIDEEN CA32-4-A0008 03 peça BR LARGO PEESO CA32-2-A0009 03 peça BR LARGO PEESO CA32-3-A0009 01 caixa ESP DIG CON 25-SORT A-D A0182 01 caixa LM K 15-40 21-SORT 15-40 A012D 01 caixa LM K 15-40 25-SORT 15-40 A012D 01 caixa LM K 15-40 31-SORT 15-40 A012D 01 caixa LM K 45-80 25-SORT 45-80 A012D 01 caixa LM K 45-80 31-SORT 45-80 A012D 01 caixa LM HEDS 15-40 25-S 15-40 A016D 01 caixa LM HEDS 45-80 25-S 45-80 A016D 01 peça BR ENDOZ FG-E0152 01 caixa LM K 06-10 25-008 A012D 01 caixa LM K 06-10 25-010 A012D 01 caixa PROTAPER UNIV. STARTER KIT 25MM 6 Endo-UFU Além dos materiais utilizados nas aulas de pré-clínico serão necessários: Lençol de borracha Fio dental Óculos de proteção (dois – um para o aluno e outro para o paciente) Protetores para o equipo e para o paciente Gorro, máscara OBS: A falta do material necessário para o tratamento endodôntico implicará na não realização do atendimento clínico. Limpeza das limas A limpeza das limas endodônticas que já foram utilizadas deverá ser feita com gaze e álcool 70%. As limas deverão ser seguradas pelo cabo e giradas no sentido anti-horário contra uma gaze embebida em álcool por no mínimo quatro vezes ou até que não se veja a presença de detritos a olho nu. Após a limpeza as limas deverão ser enxaguadas em água corrente e deixadas sobre uma superfície para secarem a temperatura ambiente. Biossegurança 1. O operador e seu auxiliardeverão usar óculos de proteção, toca (com o cabelo todo dentro dela) e jaleco. 2. O paciente deve ser protegido com óculos de proteção e babador (descartável ou de tecido TNT). 3. Serão necessários protetores em todos os equipamentos que serão tocados pelo aluno durante o tratamento (refletor de luz, mesa, motores, seringa tríplice, sugadores). Os protetores serão feitos de tecido não-tecido (TNT) e devem estar estéreis antes de cada tratamento. Poderão também ser usados sacos plásticos 4X23 (sacos utilizados para laranjinhas, chup-chup, geladinha ou sacolé). 7 Endo-UFU Protetores necessários: Dois protetores para alças do refletor de luz; Dois campos de mesa (um para a mesa do equipo e outro para mesa auxiliar); Protetores para: sugador, seringa tríplice, motor de alta rotação e motor de baixa rotação; Protetores para a ponta da seringa tríplice (estes serão feitos de canudinhos plásticos cortados). OBS1: Antes da colocação dos protetores os motores de alta e baixa rotação deverão ser limpos (assepsia) com álcool 70%. Utilizando gaze embebida em álcool friccionando em todo o motor, principalmente na ponta, por no mínimo 30 segundos. OBS2: Antes de limpar e proteger os motores acione-os por no mínimo 1 minuto a fim de liberar o excesso de óleo de lubrificação. Caso contrário, durante o uso do motor o óleo irá ser liberado na luva do aluno e na boca do paciente. Organização da mesa clínica 1. O aluno deverá ter todo o material necessário para realização da sessão clínica de tratamento endodôntico disponível em cima da mesa do equipo e da mesa auxiliar. Dessa forma, evitará manusear caixa, bolsa ou mochila de materiais com luva contaminada durante o tratamento. 2. Caso não haja unidade móvel (mesa com rodinhas) disponível, parte da bancada da pia deverá ser usada como mesa auxiliar. Na mesa do equipo devem estar dispostos os seguintes instrumentos e materiais: Forro de mesa de tecido TNT estéril Espelho, pinça, sonda clínica (nº 5), sonda reta, colher de dentina Caixa endodôntica com as limas Régua calibradora Brocas Agulha, carpule e tubete anestésico 8 Endo-UFU Gaze e algodão estéreis Copos pequenos de vidro para colocação das soluções irrigantes Seringas com agulhas de irrigação Suctor de Barash Na consulta clínica de OBTURAÇÃO, serão necessários também: calcadores de Paiva Na consulta clínica de RETRATAMENTO será necessário: pote Dappen para colocação de Eucaliptol Na unidade móvel devem estar dispostos os seguintes instrumentos e materiais: Forro de mesa de tecido TNT estéril Caixa de grampos Pinça porta-grampos Perfurador de dique de borracha Dique ou lençol de borracha Arco plástico dobrável para dique de borracha Rolo de fio dental Tesoura Colgaduras Placa de vidro e espátula de manipulação Na consulta clínica de OBTURAÇÃO, será necessário também: lamparina com álcool e isqueiro. Na farmacinha do Hospital Odontológico o seguinte material estará disponível: 1. Gás refrigerante para teste de sensibilidade térmica fria 2. Hidróxido de cálcio PA (pó) 3. Soro fisiológico 4. Hipoclorito de sódio a 1% 5. Eucaliptol 6. Cimento a base de hidróxido de cálcio 7. Cones de papel absorvente 9 Endo-UFU 8. Cones de guta-percha (principal e acessório) 9. Cimento endodôntico para obturação 10. Cimento restaurador provisório 11. Filme periapical 12. Gaze estéril 13. Algodão estéril 14. Luvas OBS1: O material disponível na farmacinha deverá ser pego somente pelo aluno AUXILIAR utilizando sobre luva plástica ou sem luva. OBS2: Os cones de guta-percha como são de uso comum de todos os alunos precisam ser desinfetados antes da colocação no canal radicular. A desinfecção deve ser feita deixando os cones imersos em Hipoclorito de sódio a 1% por 5 minutos e em seguida secos em gaze estéril tomando-se o cuidado de manuseá-los apenas com a pinça. Material disponível com os professores de Endodontia: 1. Localizador apical; 2. Motores para limas rotatórias; 3. Limas rotatórias Protaper (para alunos que cursaram a Disciplina Optativa). OBS: As limas Protaper emprestadas aos alunos deverão ser limpas e esterilizadas antes de ser devolvidas ao professor, o qual precisará ser informado em quantos canais elas foram utilizadas. 10 Endo-UFU PASSO A PASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO NA CLÍNICA 11 Endo-UFU Sequência das consultas clínicas 1. Consulta para o diagnóstico 2. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação manual – Preparo completo do canal radicular 3. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação manual – Obturação do canal radicular 4. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação rotatória – Preparo completo do canal radicular 5. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação rotatória – Obturação do canal radicular 6. Consulta para o retratamento endodôntico – Preparo completo do canal radicular 7. Consulta para o retratamento endodôntico – Obturação do canal radicular 12 Endo-UFU 1. Consulta para o diagnóstico Nesta consulta deverá ser feito: Planejamento do tratamento endodôntico Diagnóstico provável do estado do tecido pulpar Estabelecer um dos tratamentos: o Tratamento endodôntico COM vitalidade pulpar o Tratamento endodôntico SEM vitalidade pulpar OBS: A diferença entre os tratamentos está no número de sessões clínicas. Nos dentes COM vitalidade pulpar o tratamento poderá ser feito em uma única sessão, enquanto nos dentes SEM vitalidade deverão ser feitas pelo menos duas sessões devido a necessidade do uso da medicação intracanal. Instrumental necessário: Do aluno: Espelho Sonda clínica Sonda endodôntica (ponta reta) Pinça clínica Colher de dentina Posicionador radiográfico OBS: O posicionador deve ser usado para tirar radiografias padronizadas que possam ser comparadas ao longo do tratamento e acompanhamento do tratamento do paciente. A primeira (radiografia de diagnóstico) e a última radiografia (radiografia final após a obturação) do tratamento endodôntico devem sempre ser feitas usando posicionador. Da farmacinha do Hospital Odontológico: Luvas Filme periapical Gás refrigerante para teste de sensibilidade térmico frio Algodão 13 Endo-UFU Sequência do atendimento: 1. Avaliação clínica do paciente (inspeção visual, palpação, teste de sensibilidade, teste de percussão e teste de mobilidade, rastreamento de fístula) OBS1: Nos casos que necessitam de testes térmicos, o teste com frio será feito utilizando o gás refrigerante e uma bolinha de algodão. Após a colocação do isolamento relativo realiza-se primeiro o teste no dente adjacente ou análogo ao dente em questão para conhecer qual o limiar normal de dor do paciente. Em seguida, o teste é feito no dente do planejamento endodôntico. Sempre o teste deve ser feito do dente posterior para o anterior, na face vestibular, por 1 a 2 segundos. Repetir o teste após 5 minutos. O teste de sensibilidade térmico com quente deverá ser feito utilizando bastão de guta-percha aquecido com lamparina. Os testes térmicos serão realizados somente com a ajuda do professor de Endodontia e em casos indicados por ele. OBS2: Na presença de fístula de origem endodôntica, seu rastreamento será realizado inserindo um cone de guta-perchanúmero 15 na saída da fístula dentro da gengiva até sentir resistência do tecido. Em seguida, é tirada uma radiografia periapical. 2. Avaliação radiográfica 3. Preenchimento das fichas (Ficha de Endodontia e ficha do relatório de atividades) 4. Conferência da anamnese e da história médica do paciente 5. Formular uma hipótese de diagnóstico e um plano de tratamento ANTES de chamar o professor de Endodontia 6. Apresentar o planejamento ao professor de Endodontia 7. Ao final da consulta, preencher a ficha endodôntica com o planejamento do que será feito na próxima sessão do tratamento endodôntico. 14 Endo-UFU 2. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação manual - Preparo completo do canal radicular A seguir será relatado o Protocolo do Tratamento Endodôntico com a Instrumentação Manual, com ou sem vitalidade pulpar. Lembrando que os casos de dentes COM vitalidade pulpar podem ser concluídos em uma sessão única. Os casos SEM vitalidade pulpar necessitam de pelo menos duas sessões para a colocação da Medicação Intracanal. Os intervalos entre as sessões clínicas, se necessários, só serão realizados entre os Passos Clínicos, descritos abaixo: PASSOS CLÍNICOS: 1. Diagnóstico 2. Abertura Coronária MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO (SOMENTE PARA CASOS COM VITALIDADE PULPAR) 3. Preparo do Terço Cervical e Médio MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO 4. Odontometria 5. Preparo do Terço Apical MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO 6. Obturação 7. Proservação OBS: Se houver a necessidade de INTERRROMPER A CONSULTA entre os Passos Clínicos, medicação de Hidróxido de Cálcio associada ao soro fisiológico deve ser inserida até onde o canal foi manipulado (embocadura do canal, terço médio ou todo o canal radicular) e procede- se o selamento provisório. Instrumental necessário: Do aluno: Caixa endodôntica completa (espelho, pinça, sondas, limas) Brocas para abertura coronária (brocas esféricas, Endo Z) 15 Endo-UFU Brocas de Gates-Glidden Seringa Carpule Instrumental para isolamento absoluto (arco, pinça porta grampo, perfurador de lençol de borracha, grampos, lençol de borracha) Fio dental Dois copos pequenos de vidro para as soluções irrigantes (não será permitida a utilização de copos descartáveis de plástico) Duas seringas de irrigação Conjunto de suctores de Barash Sugador plástico descartável Placa de vidro, espátula de manipulação e espátula de inserção Motores de alta e baixa rotação Da farmacinha do Hospital Odontológico: Agulha para anestesia Anestésico Algodão Gaze estéril Hipoclorito de sódio a 1% Soro fisiológico Cone de papel absorvente Hidróxido de cálcio PA Cimento restaurador provisório Sequência de atendimento: 1. Com a RADIOGRAFIA DE DIAGNÓSTICO, determina-se o Comprimento Aparente do Dente (CAD) 2. Anestesia do dente e das papilas gengivais (se necessário) 3. Isolamento absoluto apenas do dente a ser tratado 4. Abertura coronária (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 16 Endo-UFU 5. Irrigação e aspiração constante com Solução de Milton 6. Preparo dos Terços Cervical e Médio, seguindo a Técnica de Goerig Modificada (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 7. Término da neutralização progressiva: introdução de uma lima de menor calibre até o comprimento do CAD – 2,0 mm, sob constante irrigação com Solução de Milton 8. RADIOGRAFIA DE ODONTOMETRIA 9. Obtenção do Comprimento Real de Trabalho (CRT) ajustando a medida da lima a 1,0 mm do ápice radiográfico. 10. Preparo do Terço Apical pela Técnica Escalonada de Instrumentação 11. Irrigação final com Soro Fisiológico 12. Aspiração final com a agulha menos calibrosa do Conjunto Suctor 13. Preenchimento do canal radicular com Medicação Intracanal de Hidróxido de Cálcio associado ao soro fisiológico, utilizando a lima de Memória (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 14. Remoção do excesso de Pasta de Hidróxido de Cálcio da câmara pulpar 15. Colocação de bolinha de algodão na entrada do canal 16. Selamento provisório 17. Remoção do isolamento e avaliação dos contatos oclusais (remover contatos prematuros) 17 Endo-UFU 3. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação manual - Obturação do canal radicular Instrumental necessário: o mesmo usado na consulta do Preparo do Canal Radicular além do instrumental de obturação Instrumental de obturação: Do aluno: Calcadores de Paiva Espaçadores digitais Lamparina a álcool Placa de vidro e espátula de manipulação Isqueiro Da farmacinha do Hospital Odontológico: Cones de guta-percha principal e acessórios Cimento endodôntico para obturação Álcool Cimento restaurador provisório Sequência de atendimento: 1. Anestesia SOMENTE das papilas gengivais (se necessário) 2. Isolamento absoluto apenas do dente em tratamento 3. Remoção do selamento provisório 4. Irrigação com Solução de Milton e introdução da Lima de Memória até remoção completada medicação intracanal 5. Irrigação final com Soro Fisiológico e aspiração na entrada do canal radicular 6. Seleção do cone principal de guta-percha de mesmo número da Lima de Memória, introduzindo-o dentro canal radicular no CRT 7. RADIOGRAFIA DE PROVA DO CONE. Confirmar a adaptação do Cone Principal no CRT (correspondente ao número da lima memória) 18 Endo-UFU 8. Aspiração final com a agulha menos calibrosa do Conjunto Suctor 9. Secagem do canal com cone de papel absorvente mesmo número da Lima de Memória, introduzindo-o dentro canal radicular no CRT 10. Manipulação do cimento endodôntico para obturação (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 11. Obturação pela Técnica da condensação lateral e vertical (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 12. RADIOGRAFIA DE CONDENSAÇÃO. Confirmar a qualidade da condensação da obturação. Corte dos cones de guta-percha com calcadores de Paiva aquecidos e condensação vertical da obturação 13. Remoção de todo o excesso de guta-percha da câmara pulpar, verificando o nível cervical da obturação, com o auxílio de pinça clínica 14. Limpeza final da câmara pulpar com bolinha de algodão embebida em álcool 70% 15. Colocação de bolinha de algodão na entrada do canal 16. Selamento provisório 17. Não há necessidade de colocação da bolinha de algodão nos casos de selamento provisório com ionômero de vidro em dentes que serão restaurados com resina 18. Remoção do isolamento e avaliação dos contatos oclusais (remover contatos prematuros) 19. RADIOGRAFIA FINAL. Avaliação da final da obturação 20. Preenchimento da ficha de Endodontia com todos os procedimentos realizados OBS: Ao final do tratamento endodôntico a ficha endodôntica deverá conter no mínimo cinco radiografias: 1º. Radiografia de Diagnóstico 2º. Radiografia de Odontometria 3º. Radiografia de Prova do Cone 4º. Radiografia de Condensação 5º. Radiografia Final 19 Endo-UFU 4. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação rotatória - Preparo completo do canal radicular A seguir será relatado o Protocolo do Tratamento Endodôntico com a Instrumentação Rotatória, com ou sem vitalidade pulpar. Lembrando que os casos de dentes COM vitalidade pulpar podem ser concluídos em uma sessão única.Os casos SEM vitalidade pulpar necessitam de pelo menos duas sessões para a colocação da Medicação Intracanal. Os intervalos entre as sessões clínicas, se necessários, só serão realizados entre os Passos Clínicos, descritos abaixo: PASSOS CLÍNICOS: 1. Diagnóstico 2. Abertura Coronária MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO (SOMENTE PARA CASOS COM VITALIDADE PULPAR) 3. Preparo do Terço Cervical e Médio MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO 4. Odontometria 5. Preparo do Terço Apical MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO 6. Obturação 7. Proservação OBS: Se houver a necessidade de INTERRROMPER A CONSULTA entre os Passos Clínicos, medicação de Hidróxido de Cálcio associada ao soro fisiológico deve ser inserida até onde o canal foi manipulado (embocadura do canal, terço médio ou todo o canal radicular) e procede- se o selamento provisório. Instrumental necessário: Do aluno: Caixa endodôntica completa 20 Endo-UFU Brocas para abertura coronária (brocas esféricas, Endo Z) Instrumentos rotatórios ProTaper Material para anestesia Instrumental para isolamento absoluto (arco, pinça perfuradora e pinça porta grampo, grampos, lençol de borracha) Fio dental Copos pequenos de vidro para as soluções irrigantes (não será permitida a utilização de copos descartáveis de plástico) Seringas de irrigação e de sucção Placa de vidro, espátula de manipulação e espátula de inserção Motores de alta e baixa rotação Gorro e máscara Óculos de proteção para o aluno e para o paciente Da farmacinha do Hospital Odontológico: Agulha para anestesia Anestésico Algodão Gaze estéril Hipoclorito de sódio a 1% Soro fisiológico Cone de papel absorvente Hidróxido de cálcio PA Cimento restaurador provisório Da Disciplina de Endodontia: Motor para limas rotatórias 21 Endo-UFU Sequência de atendimento: 1. Com a RADIOGRAFIA DE DIAGNÓSTICO, determina-se o Comprimento Aparente do Dente (CAD) 2. Anestesia do dente e das papilas gengivais (se necessário) 3. Isolamento absoluto apenas do dente a ser tratado 4. Abertura coronária (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 5. Irrigação e aspiração constante com Solução de Milton 6. Preparo dos terços cervical e médio, iniciando a exploração do canal radicular com as limas manuais do tipo Kerr nº 10 ou nº 15 7. Início da instrumentação rotatória com as limas rotatórias Protaper S1, Sx, S2 (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 8. Término da neutralização progressiva: introdução de uma lima tipo Kerr nº 15 até o comprimento do CAD – 2,0 mm, sob constante irrigação com Solução de Milton 9. RADIOGRAFIA DE ODONTOMETRIA 10. Obtenção do Comprimento Real de Trabalho (CRT) ajustando a medida da lima a 1,0 mm do ápice radiográfico 11. Preparo do Terço Apical com instrumentos F1, F2 (no CRT ou 1,0 mm aquém do CRT) e F3 (no CRT ou 2,0 mm aquém do CRT) 12. Irrigação final com Soro Fisiológico 13. Aspiração final com a agulha menos calibrosa do Conjunto Suctor 18. Preenchimento do canal radicular com Medicação Intracanal de Hidróxido de Cálcio associado ao soro fisiológico, utilizando a lima de Memória (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 14. Remoção do excesso de Pasta de Hidróxido de Cálcio da câmara pulpar 15. Colocação de bolinha de algodão na entrada do canal 16. Selamento provisório 17. Remoção do isolamento e avaliação dos contatos oclusais (remover contatos prematuros) 22 Endo-UFU 23 Endo-UFU 5. Consulta para o tratamento endodôntico com instrumentação rotatória - Obturação do canal radicular Instrumental necessário: o mesmo usado na consulta do Preparo do Canal Radicular além do instrumental de obturação Instrumental de obturação: Do aluno: Calcadores de Paiva Espaçadores digitais Lamparina a álcool Placa de vidro e espátula de manipulação Isqueiro Da farmacinha do Hospital Odontológico: Cones de guta-percha do sistema Protaper (F1, F2 e F3) e cones acessórios Cimento endodôntico para obturação Álcool Cimento restaurador provisório Sequência de atendimento: 1. Anestesia SOMENTE das papilas gengivais (se necessário) 2. Isolamento absoluto apenas do dente em tratamento 3. Remoção do selamento provisório 4. Irrigação com Solução de Milton e introdução da Lima de Memória até remoção completada medicação intracanal 5. Irrigação final com Soro Fisiológico e aspiração na entrada do canal radicular 6. Seleção do cone principal de guta-percha do sistema Protaper de mesmo número do último instrumento utilizado no CRT (F1, F2 ou F3) 7. RADIOGRAFIA DE PROVA DO CONE. Confirmar a adaptação do Cone Principal no CRT 8. Aspiração final com a agulha menos calibrosa do Conjunto Suctor 24 Endo-UFU 9. Secagem do canal com cone de papel absorvente de mesmo número do último instrumento rotatório utilizado no CRT (F1, F2 ou F3) 10. Manipulação do cimento endodôntico para obturação 11. Obturação pela técnica do cone único OBS: Na técnica do cone único o cone de guta-percha, correspondente a última lima rotatória usada, é inserido no canal coberto de cimento endodôntico. Em canais ovais, que apresentam uma maior dimensão no sentido vestíbulo-lingual, cones secundários de guta podem ser necessários para completar a obturação nos terços cervical e médio. 12. RADIOGRAFIA DE CONDENSAÇÃO. Confirmar a qualidade da condensação da obturação. Corte dos cones de guta-percha com calcadores de Paiva aquecidos e condensação vertical da obturação 13. Remoção de todo o excesso de guta-percha da câmara pulpar, verificando o nível cervical da obturação, com o auxílio de pinça clínica 14. Limpeza final da câmara pulpar com bolinha de algodão embebida em álcool 70% 15. Colocação de bolinha de algodão na entrada do canal. Selamento provisório OBS: Não há necessidade de colocação da bolinha de algodão nos casos de selamento provisório com ionômero de vidro em dentes que serão restaurados com resina 16. Remoção do isolamento e avaliação dos contatos oclusais (remover contatos prematuros) 17. RADIOGRAFIA FINAL. Avaliação da final da obturação 18. Preenchimento da ficha de Endodontia com todos os procedimentos realizados OBS: Ao final do tratamento endodôntico a ficha endodôntica deverá conter no mínimo cinco radiografias: 1. Radiografia de Diagnóstico 2. Radiografia de Odontometria 3. Radiografia de Prova do Cone 4. Radiografia de Condensação 5. Radiografia Final 25 Endo-UFU 6. Consulta para o retratamento endodôntico - Preparo completo do canal radicular A seguir será relatado o Protocolo do Retratamento Endodôntico com a Instrumentação Manual. Os retratamentos serão realizados em pelo menos duas sessões para a colocação da Medicação Intracanal. Os intervalos entre as sessões clínicas, só serão realizados entre os Passos Clínicos, descritos abaixo: PASSOS CLÍNICOS: 1. Diagnóstico 2. Abertura Coronária 3. Preparo do Terço Cervical e Médio, com a remoção da guta percha MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO 4. Remoção da guta-percha apical 5. Odontometria 6. Preparo do Terço Apical MOMENTO DE INTERROMPER A CONSULTA SE NECESSÁRIO 7. Obturação 8. Proservação OBS: Se houver a necessidade de INTERRROMPER A CONSULTA entre os Passos Clínicos, medicação de Hidróxido de Cálcioassociada ao soro fisiológico deve ser inserida até onde o canal foi manipulado (terço médio ou todo o canal radicular) e procede-se o selamento provisório. Instrumental necessário: Do aluno: Espelho, pinça, sonda clínica, sonda endodôntica Instrumental para anestesia e isolamento absoluto Limas endodônticas (tipo Kerr e Hedströen) Brocas para remoção da restauração 26 Endo-UFU Brocas de Gates Glidden Pote Dappen Dois copos pequenos de vidro para as soluções irrigantes Seringas de irrigação e de sucção Placa de vidro, espátula de manipulação e espátula de inserção Motores de alta e baixa rotação Da farmacinha do Hospital Odontológico: Agulha para anestesia Anestésico Algodão Gaze estéril Hipoclorito de sódio a 1% Soro fisiológico Eucaliptol Cone de papel absorvente Hidróxido de cálcio PA Cimento restaurador provisório Sequência do atendimento: 1. Com a RADIOGRAFIA DE DIAGNÓSTICO, determina-se o Comprimento Aparente do Dente (CAD) 2. Anestesia das papilas gengivais (se necessário) 3. Isolamento absoluto apenas do dente a ser tratado 4. Abertura coronária (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 5. Irrigação e aspiração constante com Solução de Milton 6. Remoção da obturação nos terços cervical e médio ao mesmo tempo em que é realizada a neutralização progressiva com limas e brocas Gates Glidden (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 27 Endo-UFU 7. Remoção da obturação do terço apical. Se necessário, pode-se aplicar Eucaliptol dentro do canal para auxiliar na diluição da guta-percha 8. Sempre irrigar abundantemente com Solução de Milton 9. Com uma lima de menor calibre, alcançar a medida do CAD – 2,0 mm 10. RADIOGRAFIA DE ODONTOMETRIA 11. Obtenção do Comprimento Real de Trabalho (CRT) ajustando a medida da lima a 1,0 mm do ápice radiográfico 12. Preparo do Terço Apical pela Técnica Escalonada de Instrumentação 13. Irrigação final com Soro Fisiológico 14. Aspiração final com a agulha menos calibrosa do Conjunto Suctor 15. Preenchimento do canal radicular com Medicação Intracanal de Hidróxido de Cálcio associado ao soro fisiológico, utilizando a lima de Memória (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 16. Remoção do excesso de Pasta de Hidróxido de Cálcio da câmara pulpar 17. Colocação de bolinha de algodão na entrada do canal 18. Selamento provisório 19. Remoção do isolamento e avaliação dos contatos oclusais (remover contatos prematuros) 28 Endo-UFU 7. Consulta para o retratamento endodôntico - Obturação do canal radicular Instrumental necessário: o mesmo usado na consulta do Preparo do Canal Radicular além do instrumental de obturação Instrumental de obturação: Do aluno: Calcadores de Paiva Espaçadores digitais Lamparina a álcool Placa de vidro e espátula de manipulação Isqueiro Da farmacinha do Hospital Odontológico: Cones de guta-percha principal e acessórios Cimento endodôntico para obturação Álcool Cimento restaurador provisório Sequência de atendimento: 1. Anestesia SOMENTE das papilas gengivais (se necessário) 2. Isolamento absoluto apenas do dente em tratamento 3. Remoção do selamento provisório 4. Irrigação com Solução de Milton e introdução da Lima de Memória até remoção completada medicação intracanal 5. Irrigação final com Soro Fisiológico e aspiração na entrada do canal radicular 6. Seleção do cone principal de guta-percha de mesmo número da Lima de Memória, introduzindo-o dentro canal radicular no CRT 7. RADIOGRAFIA DE PROVA DO CONE. Confirmar a adaptação do Cone Principal no CRT 8. Aspiração final com a agulha menos calibrosa do Conjunto Suctor 29 Endo-UFU 9. Secagem do canal com cone de papel absorvente mesmo número da Lima de Memória, introduzindo-o dentro canal radicular no CRT 10. Manipulação do cimento endodôntico para obturação 11. Obturação pela Técnica da condensação lateral (maiores detalhes no Roteiro de aula – Endodontia Pré-clínica Endo-UFU) 12. RADIOGRAFIA DE CONDENSAÇÃO. Confirmar a qualidade da condensação da obturação. Corte dos cones de guta-percha com calcadores de Paiva aquecidos e condensação vertical da obturação 13. Remoção de todo o excesso de guta-percha da câmara pulpar, verificando o nível cervical da obturação, com o auxílio de pinça clínica 14. Limpeza final da câmara pulpar com bolinha de algodão embebida em álcool 15. Colocação de bolinha de algodão na entrada do canal Selamento provisório OBS: Não há necessidade de colocação da bolinha de algodão nos casos de selamento provisório com ionômero de vidro em dentes que serão restaurados com resina 16. Remoção do isolamento e avaliação dos contatos oclusais (remover contatos prematuros) 17. RADIOGRAFIA FINAL. Avaliação da final da obturação 18. Preenchimento da ficha de Endodontia com todos os procedimentos realizados OBS: Ao final do tratamento endodôntico a ficha endodôntica deverá conter no mínimo cinco radiografias: 1. Radiografia de Diagnóstico 2. Radiografia de Odontometria 3. Radiografia de Prova do Cone 4. Radiografia de Condensação 5. Radiografia Final 30 Endo-UFU FICHAS E PRONTUÁRIOS 31 Endo-UFU Como preencher as fichas e prontuários FICHA DE PRODUÇÃO (Pontuação e Estágio Mínimo) Figura 1. Ficha de pontuação das atividades clínicas A cada sessão do tratamento endodôntico será anotado qual procedimento foi realizado: Planejamento Endodôntico OBS: O planejamento endodôntico consiste em fazer os exames clínico e radiográfico e o preenchimento da Ficha Endodôntico até a parte do tratamento indicado. Abertura Coronária Preparo dos terços cervical e médio Odontometria Preparo do terço apical Obturação Remoção da obturação (em casos de retratamento) Remoção de pino intrarradicular 32 Endo-UFU Figura 2. Anotação na ficha do procedimento realizado a cada clínica QUANTO AO ESTÁGIO MÍNIMO E A PONTUAÇÃO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO Após o término do tratamento endodôntico o aluno terá direito ao estágio mínimo (E1), será considerado 1 estágio mínimo para cada canal que recebeu tratamento endodôntico. O estágio mínimo da Endodontia será completado após a realização do tratamento endodôntico de quatro canais radiculares (4E1). Quanto a pontuação (que será dada na linha “Número de Uts nas atividades” – Figura 2), esta será dada de acordo com a etapa do tratamento endodôntico realizada e o número de canais tratados. QUANTO AO ESTÁGIO MÍNIMO E A PONTUAÇÃO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO O estágio mínimo do retratamento endodôntico será o mesmo do tratamento (1 estágio para cada canal tratado). Quanto a pontuação, esta será dada de acordo com a etapa do retratamento endodôntico realizada e o número de canais retratados. QUANTO A BIOSSEGURANÇA A biossegurança realizada durante o tratamento endodôntico será avaliada a cada sessão com uma pontuação que varia entre 0 e 2,0 pontos (Figura 2). 33 Endo-UFU A pontuação será a seguinte: 2,0 pontos – aluno que estiver com todos os itens de biossegurança 1,0 pontos – quando faltar 1 item ou mais itens QUANTO A PONTUAÇÃO DO RELATÓRIO DE ATIVIDADE CLÍNICA A pontuação na ficha (Figura 2) relacionada ao Relatório de AtividadeClínica será de 0 a 2,0 pontos, dada de acordo com preenchimento das atividades (no Relatório de Atividade Clínica – Figura 3) que deverão ser realizadas na consulta clínica pelo aluno. O Relatório Diário de Atividades deverá ser apresentado ao professor antes do início dos procedimentos no paciente. Figura 3. Relatório de Atividade Clínica e exemplo de como preencher o relatório 34 Endo-UFU FICHA DO HOSPITAL ODONTOLÓGICO Figura 4. Prontuário do paciente (ficha do Hospital Odontológico) A cada sessão do tratamento endodôntico a ficha do Hospital Odontológico deverá ser preenchida indicando somente em que sessão clínica está (1ª, 2ª, 3ª) e o número de radiografias periapicais tiradas (Figura 5). Na última sessão, acrescentar junto com o número da consulta, que foi realizada a obturação. Não é necessário anotar o nome dos materiais usados, nem as medidas dos canais ou número da lima ou do cone de guta-percha usado (estes detalhes ficarão na ficha de Endodontia). Por exemplo: Dente 13 – Tratamento endodôntico de dente unirradicular (2ª consulta), 1 filme periapical. Figura 5. Exemplo de como preencher a parte da Endodontia na ficha amarela 35 Endo-UFU FICHA DE ENDODONTIA Esta é a ficha mais importante para a área da Endodontia, pois todos os detalhes do tratamento endodôntico ficarão anotados nela. Não será dada nenhuma pontuação ou estágio mínimo, se está ficha não estiver preenchida após cada consulta clínica do paciente e assinada pelo professor de Endodontia. Figura 6. Frente e verso da Ficha de Endodontia da FO-UFU Na primeira página (Figura 7), deverão ser anotados os dados do aluno e do paciente. Os dados colhidos na 1ª consulta clínica, a partir da anamnese e dos exames clínico e radiográfico do paciente deverão ser anotados na 1ª e 2ª páginas da ficha de Endodontia (Figuras 7 e 9). 36 Endo-UFU Figura 7. Primeira página da Ficha de Endodontia 37 Endo-UFU Figura 8. Exames da Semiologia Objetiva Na 1ª página da Ficha Endodôntica dentre os exames da Semiologia Objetiva, os testes de cavidade e de anestesia (Figura 8) são usados quando a resposta dos demais testes (radiografia, percussão, palpação, teste térmico) for inconclusiva ou ineficiente para o fechamento do diagnóstico pulpar provável. Deverão ser feitos somente após a indicação do professor de Endodontia e com a supervisão deste. Teste de cavidade Este teste consiste na remoção lenta de esmalte e dentina a fim de determinar a vitalidade pulpar. Deve ser realizado sem anestesia e usando broca esférica pequena, removendo dentina em alta rotação direcionando a broca diretamente para polpa. Se a polpa estiver vital, o paciente experimentará uma forte dor aguda no momento em que atingir a junção amelodentinária, ou um pouco abaixo dela. Teste de anestesia Em casos onde o paciente relata dor forte e difusa de origem desconhecida e os demais testes são inconclusivos, uma anestesia por bloqueio de condução, infiltrativa ou intraligamentar pode ser aplicada para auxiliar na identificação da origem da dor. Este teste é válido, pois a dor de origem pulpar mesmo quando referida, é invariavelmente unilateral e se origina de somente uma das duas ramificações do nervo trigêmeo. 38 Endo-UFU Figura 9. Segunda página da Ficha de Endodontia Na 2ª página da Ficha de Endodontia após a coleta de todos os dados são definidos o DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO (provável) do dente e o TRATAMENTO INDICADO (Figura 9). 39 Endo-UFU O diagnóstico clínico-radiográfico provável em dentes COM vitalidade pulpar pode ser: Pulpite aguda irreversível Pulpite crônica irreversível (presença de pólipo pulpar) Exposição pulpar acidental ou patológica Nestes casos o tratamento indicado será TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM VITALIDADE PULPAR. Há ainda os casos de dente com vitalidade pulpar que não apresentam nenhuma patologia, mas que tem como indicação TRATAMENTO ENDODÔNTICO COM FINALIDADE PROTÉTICA. O diagnóstico clínico-radiográfico provável em dentes SEM vitalidade pulpar pode ser: Necrose pulpar Periodontite apical aguda Periodontite apical crônica (Granulomas e Cistos) Abscesso Dento-alveolar Agudo Abscesso Dento-alveolar Crônico (presença de fístula) Nestes casos o tratamento indicado será TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE SEM VITALIDADE PULPAR. Em dentes que necessitam de retratamento o diagnóstico clínico-provável será TRATAMENTO ENDODÔNTICO INSATISFATÓRIO e o tratamento indicado será RETRATAMENTO ENDODÔNTICO. 40 Endo-UFU Figura 10. Terceira página da Ficha de Endodontia Na 3ª página serão anotados pelo aluno e assinados com o visto do professor de Endodontia após cada consulta clínica, os procedimentos realizados no paciente (Figura 11). 41 Endo-UFU Figura 11. Local aonde anotar o que foi feito em cada consulta clínica Os dados sobre os materiais usados como solução irrigante (ex. Hipoclorito de sódio a 1,0%), medicação intracanal (ex. Hidróxido de cálcio + soro fisiológico) e obturação (ex. Guta-percha + cimento Endofill) serão anotados nas áreas especificadas (Figura 12). Poderá também ser anotado o selamento provisório usado nas consultas. Figura 12. Locais específicos para anotação dos materiais usados Os dados relacionados a instrumentação realizada em cada canal possuem um quadro próprio para anotação (Figura 13): Referência do limitador: local no dente no qual o cursor ou stop de borracha da lima serviu de referência para mantê-la na medida do comprimento real de trabalho (CRT) durante a instrumentação. Ex. Canal palatino teve como referência para o limitador a cúspide palatina. 42 Endo-UFU Odontometria: comprimento real de trabalho (CRT) confirmado por meio da radiografia. Técnica de instrumentação: a técnica que foi usada naquele canal. Ex. Técnica escalonada ou Instrumentação Rotatória. Último instrumento: última lima utilizada na instrumentação do terço apical no comprimento real de trabalho (CRT), ou seja, a lima de memória. Esta lima servirá de base para a escolha do cone de papel durante a secagem do canal e do cone principal de guta-percha durante a obturação. Ex. 35K (Lima Kerr nº 35) ou F3 (lima Protaper F3). Figura 13. Quadro para anotação dos dados da instrumentação de cada canal Na 3ª página da Ficha de Endodontia, há ainda um quadro no qual será marcada qualquer iatrogenia (acidente) que ocorra durante o tratamento e se após tal acidente será necessária a indicação de uma complementação cirúrgica (Figura 14). Tal anotação será feita após o término do tratamento endodôntico sob orientação do professor de Endodontia. Figura 14. Quadro de anotações quanto a acidentes durante o tratamento endodôntico 43 Endo-UFU Na 4ª página da Ficha de Endodontia (Figura 15) na parte da RADIOGRAFIA FINAL, deverá ser anotado o limite da obturação após a última radiografia. Figura 15. Quarta página da Ficha de Endodontia 44 Endo-UFU Ao avaliar a obturação uma das opções abaixo deverá ser assinalada: Sub-Obturação: obturação que ficou AQUÉM do comprimento real de trabalho (CRT) estipulado por meio da radiografia de odontometria, ou seja, a obturação ficou a uma distância maior que 1,0 mm do forame radiográfico; Sobre-obturação: obturação que ficou ALÉM do comprimento real de trabalho (CRT) estipulado por meio da radiografia de odontometria, ou seja, ao cone de guta-percha extravasou paraa região periapical; Obturação ao nível da união CDC: obturação no limite ideal, ou seja, a 1,0 mm do forame radiográfico; Obturação exata ou foraminal: obturação que ficou no forame. Apesar de ser chamada de “exata” é considerada uma sobre-obturação, pois neste caso o cone de guta-percha ficará em contato direto com a região periapical.
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