8 ALERGIAS E ASMA medicina 2017 (3)

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ASMA
PROF. M. Sc. FLÁVIA CRISTINA RESENDE FIORAVANTE
ITPAC Araguaína
Uma desordem inflamatória das vias aéreas!!
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Estudo dos EUA diz que limpeza demais pode fazer mal à saúde
Um estudo de pesquisadores americanos confirmou algo de que muitos pais já ouviram falar. Os recém-nascidos não precisam ser mantidos em um ambiente 100% esterilizado.
Limpeza demais pode fazer mal a saúde. Não que o seu filho vá viver na sujeira, mas deixá-lo exposto a alguns micróbios pode fazer bem no futuro.
Estudo dos EUA diz que limpeza demais pode fazer mal à saúde
Pesquisadores da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos, criaram camundongos em gaiolas esterilizadas, com comida livre de germes, e constataram que os bichos apresentaram mais risco de desenvolver doenças inflamatórias nos pulmões e no intestino. De acordo com os cientistas, isso aconteceu porque, longe dos micróbios, sem ter o que combater, o número de células de defesa criadas pelo organismo aumentou muito. E uma quantidade tão grande dessas células, em vez de proteger o organismo, acabou provocando um desequilíbrio no sistema imunológico. Esse desequilíbrio gerou inflamações.
É por isso que crianças criadas no campo têm menos doenças inflamatórias, explicam os cientistas. E não adianta ter contato com os "micróbios do bem” depois de mais velho. É a exposição nos primeiros meses de vida que ajuda a equilibrar essa parte do sistema imunológico.
Em camundongos com idade um pouco mais avançada a experiência não deu certo. A tal vitamina "s", "s" de sujeira, funcionou, mesmo, somente para os mais novos.
http://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2012/03/estudo-dos-eua-diz-que-limpeza-demais-pode-fazer-mal-saude.html
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Higiene faz mal à saúde
Nunca vivemos em meio a tanta limpeza. E isso pode estar deixando de as pessoas ainda mais doentes. 
Por dentro e por fora: dos banhos diários à comida pasteurizada, do papel higiênico à água clorada, dos antibióticos ao aspirador de pó, uma série de avanços culturais e tecnológicos eliminaram boa parte dos microorganismos com os quais nossos antepassados sofriam. Várias doenças deixaram de existir, a expectativa de vida aumentou.
Mas esse estilo de vida asseado pode fazer mal, aumentar a incidência de certos tipos de doença.
Hoje, nos EUA, mais de 50% das pessoas têm algum tipo de alergia o dobro da década de 1980. E os jornais publicam notícias assustadoras sobre a comida: só num dos casos, ano passado, 10 milhões de quilos de carne tiveram de ser recolhidos do mercado devido a contaminação. Até o reles amendoim é tratado como se fosse ameaça biológica como há crianças que podem morrer se sentirem o cheiro dele, as escolas americanas estão criando zonas livres de amendoim. 
O que está acontecendo?
Bom, lembra de quando você era criança e chegava imundo em casa? Aí sua mãe mandava correr para o banho. Ela estava errada. Se você tiver um gato antes do nascimento do seu filho, a criança nasce mais protegida contra alergia (a gato), devido às substâncias liberadas pelo animal. Isso foi comprovado em alguns estudos, diz Evandro Alves do Prado, professor da UFRJ e diretor da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia.
 
Higiene faz mal à saúde
Ele cita outros casos intrigantes: Alguns trabalhos feitos na Alemanha mostram que, em famílias com muitos filhos, o irmão caçula estaria protegido de alergias, devido ao contato com os irmãos mais velhos. E pessoas que moram em áreas rurais, em contato com esterco de boi, de cavalo, também acabariam mais protegidas. 
Mais: além de ajudar o corpo a criar resistência contra microorganismos, a exposição a sujeiras no dia-a-dia ajudaria a refrear a fúria do sistema imunológico. 
Num estilo de vida superurbano, avesso à sujeira, as células de defesa do organismo não têm tantos inimigos para combater e acabam surtando. Desse jeito, elas podem entender o amendoim, por exemplo, como um inimigo. E reagir 
violentamente (na forma de uma alergia). Outra manifestação de um sistema imunológico pirado é atacar as próprias células do corpo, coisa que pode dar nas chamadas doenças auto-imunes (asma, artrite, esclerose). 
É o que prega a hipótese da higiene, uma teoria que já existe há algum tempo, e que nunca foi consenso. Mas agora estão surgindo algumas pesquisas que parecem comprová-la.
Um estudo feito na Universidade Duke, nos EUA, mostrou que ratos selvagens têm menos tendência a desenvolver certas doenças do que os de laboratório, habitantes de um ambiente tão limpo quanto um hospital de primeira. Tudo por causa de dois tipos de anticorpo: o IgG, ligado a alergias, e o IgE, que pode desencadear as doenças auto-imunes. Os ratos selvagens têm mais anticorpos. Mas eles não causam patologias, pois se ligam a agentes externos. Nos animais de laboratório, provocam reações alérgicas e auto-imunes, diz o professor William Parker, responsável pelo estudo. 
Higiene faz mal à saúde
Além de fazer o organismo endoidar, a limpeza excessiva também pode nos deixar vulneráveis a bactérias e parasitas. O próprio governo dos EUA desaconselha o uso de produtos de limpeza com bactericidas, que são considerados ineficazes e perigosos, pois poderiam estimular o surgimento de bactérias hiper-resistentes. 
Pelo mesmo motivo, a ong Union of Concerned Scientists (algo como União dos Cientistas Engajados), voltada para assuntos de saúde, protesta contra o uso indiscriminado de antibióticos: nos EUA , o consumo deles subiu 50% desde a década de 1980 sendo que a grande maioria, mais de 90%, é consumida pelos bois, vacas e galinhas que a gente come. 
A comida moderna, superdesinfectada, pode ser perigosa. E a defesa da sujeira vai além: para alguns cientistas, o aumento no número de nascimentos por cesariana é um dos responsáveis pela explosão das alergias. 
É que nesse tipo de parto, mais limpo, a criança não passa pela vagina da mãe. Então não tem contato com a infinidade de bactérias que vivem lá, e acaba com o sistema imunológico pouco calejado. Parece absurdo, né? Mas, se você levar em conta que o corpo humano carrega 10 vezes mais células de bactérias do que de gente, faz sentido. 
Higiene faz mal à saúde
A imundície, veja só, pode até curar: dois estudos recentes mostram que determinados tipos de parasitas e bactérias aliviam, respectivamente, os sintomas da esclerose múltipla e da depressão. 
Convencido? Calma: ninguém está dizendo pra você parar de tomar banho, rolar na lama ou deixar a casa emporcalhada. Contra as doenças da limpeza, a grande aposta dos cientistas é a sujeira high-tech: a empresa alemã Ovamed já vende um tratamento, de 2 200 euros, que supostamente alivia alguns tipos de doenças auto-imunes. São ampolas cheias de Trichuris suis ova versão esterilizada de um parasita encontrado no intestino do porco. Você toma junto com água, no café da manhã. Vai encarar?
Introdução
Doenças atópicas como a asma são muito comuns e o número de pacientes está aumentando. 
Problemas imunológicos parecem estar envolvidos nestes complexos fenômenos ainda mal compreendidos e portanto, a intervenção terapêutica é ainda um problema. 
A ideia é expandir os conhecimentos para passar de um tratamento de sintomáticos para uma intervenção causal.
ALERGIA
O que é um alérgeno?
ALERGIA
O que é um alérgeno?
Que fatores afetam o risco de desenvolver alergias?
O que acontece na primeira exposição a um alérgeno?
O que acontece em uma exposição subsequente a um alérgeno?
Hipótese da higiene.
O que é sensibilização dos mastócitos?
A sensibilização do mastócito é o processo no qual os Acs IgE produzidos pelos plasmócitos se ligam aos receptores para porção Fc da IgE, presentes na membrana do mastócito.
Esta sensibilização acontece no primeiro contato com o alérgeno. Podem ser necessários outros encontros com o alérgeno para que a sensibilização seja completa.
Receptor específico para porção Fc da IgE 
Histamina e outros mediadores de reações alérgicas
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ALERGIA
Os sinais e sintomas da alergia dependem de como o alérgeno chega ao corpo,
dos tecidos expostos a ele e da quantidade de alérgeno.
Comuns: pele e respiratórias.
ALERGIA
Pele
. comichão (prurido)
. vermelhidão (eritema)
. formação de irregularidades na superfície cutânea (pápulas)
Respiratório
 . nariz entupido (congestão nasal)
. corrimento nasal transparente
. comichão no nariz (prurido nasal) e na garganta (prurido faríngeo)
. tosse
. sensação de falta de ar
. respiração ruidosa na expiração (sibilância)
. respiração ruidosa na inspiração (estridor)
. comichão nos olhos (prurido ocular)
. sensação de corpo estranho na superfície do olho.
E agora, vamos à aula:
O que cada um destes indivíduos têm em comum??
Primeiro, um jovem de 18 anos desenvolve chiado e falta de ar quando vai visitar sua avó, que tem um gato. 
Em segundo lugar, uma mulher de 30 anos tem resfriados que “nunca se curam", causando tosse e dificuldade respiratória.  
Por último, um homem de 60 anos desenvolve falta de ar apenas com esforço leve, embora ele nunca tenha fumado . 
Vamos a asma... O que cada um destes indivíduos têm em comum??
ASMA
Não há atualmente nenhuma cura para a asma, e nenhuma causa exata foi identificada. 
Conceitos básicos
Alergia: hiper-reatividade do SI.
Alergia muito usada para designar a atopia:
Definida como uma elevação de anticorpos IgE específicos para alérgenos.
Inclui rinite alérgica, asma, febre do feno e eczema
Asma atópica: resposta exagerada  do sistema imunológico a substâncias externas.
Definindo a ASMA...
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Definição
Doença inflamatória crônica
Hiper-responsividade das vias aéreas inferiores
Limitação variável ao fluxo aéreo
Reversível espontaneamente ou com tratamento
Manifestações
Episódios recorrentes de sibilância
Dispnéia
Aperto no peito
Tosse: noite e pela manhã ao despertar
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Conceitos básicos
 ASMA
Caracterizada por:
Episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas
Resposta broncoconstritora exagerada (hiper-responsividade) 
Inflamação das vias aéreas
Falando sobre ASMA...
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maior causa de morbi-mortalidade no mundo
aumento considerável da prevalência nos últimos 20 anos
doença crônica que acomete 10% da população brasileira
anualmente (BR) : * 400.000 internações hospitalares
	 * 2000 óbitos
		 * incontáveis assistências 
 ambulatoriais e na emergência
 * grande absenteísmo nas escolas e no trabalho
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Fatores de risco para o desenvolvimento da ASMA
Genetic characteristics
Occupational exposures 
Environmental exposures
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Risk Factors for Developing Asthma
Imunopatologia da asma
Começando a entender
Fase precoce, inicial ou aguda.
Fase tardia
Começando a entender
A fase inicial é definida pelo desenvolvimento dos sintomas em cerca de 10-15 minutos, com pico máximo em 30 minutos. 
O principal ponto de desenvolvimento da fase inicial é a sensibilização do indivíduo e a produção de anticorpos IgE, conduzindo ao revestimento dos mastócitos teciduais.
IMUNOPATOLOGIA DA ASMA
Fase de sensibilização: 1ª exposição ao alérgeno.
Começando a entender
Hiper-reatividade: causadora dos sintomas que caracterizam a asma.
Em contato com o agente agressor, seja este um alérgeno, uma infecção viral ou um fator irritativo, como os altos índices de poluição, o epitélio respiratório responde de forma exagerada, recrutando para sua defesa mastócitos, eosinófilos e neutrófilos que levam ao edema das paredes com aumento na produção de muco e deficiência para transportá-lo, o que, conseqüentemente, causa danos ao epitélio de revestimento. 
http://www.medicinenet.com/asthma_pictures_slideshow/article.htm
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Quais os responsáveis pela obstrução do fluxo aéreo?
A broncoconstrição, causada pelos mediadores, destacando: histamina, PGD2, LTC4...)
Edema
Aumento da secreção de muco
Remodelamento das vias aéreas – mais avançado, crônico.
Hipersensibilidade 
A reação de hipersensibilidade na asma é o tipo I: mediada pelo maestro que é o mastócito, e seus mediadores, como histamina e leucotrienos.
Mastócitos
Célula mais importante da resposta de fase inicial ao alérgeno. 
Liberação de histamina: vasodilatação,  aumento da permeabilidade capilar, broncoconstrição e e aumento da produção de muco - cerca de 2-5 minutos.
Interesse para intervenção terapêutica!
Mast cells 
Mast cells present the most important cell in mediating the early-phase response to allergen or antigen presence. The most fascinating fact is that mast cells release histamine, which mediates the typical type 1 hypersensitivity reaction with vessel dilatation, capillary permeability and smooth muscle contraction, very fast, I.E. after activation through cross-linking IgE antibodies, in about 2 to 5 minutes (Bradding, Walls et al. 2006). Other products like heparin, chondroitin sulphates and neutral proteases are also released (see Fig.1.5). About 15 minutes later they produce a strong amount of newly generated mediators like PGD2 and LTC4, which are typical eicosanoid-derived products. Interestingly, the secretion of these newly generated mediators represents the interface of the early-phase and late-phase response due to the fact that PGD2 activates eosinophils, basophils and Th2 cells, via the receptors prostanoid receptor 1 (DP1) and chemoattractant receptor-homologous molecule expressed on Th2 cells (CRTH2). 
These substances and receptors in this phase are very interesting for therapeutic intervention (Holgate, Church et al. 2006). 
IL-4 is involved in switching B lymphocytes to IgE production, IL-5 is a strong chemoattractant for eosinophils and TNF-α plays a critical role in the whole inflammation response including induction of adhesion molecules and chemokines (Bradding, Walls et al. 2006). 
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Ações da Histamina
Principal mediador após ligação da IgE ao mastócito: histamina. É liberada com outras substâncias como PGD2 e LTC4.
Exerce seus efeitos (broncoconstrição, vasodilatação, extravasamento capilar) através de receptores específicos (H1-H4), ao passo que o receptor H1 é responsável pela contração do músculo liso das vias aéreas gastrointestinal, hipotensão, prurido, dor, permeabilidade vascular e taquicardia.
Intervenção terapêutica com anti-histamínicos mostraram que a histamina desempenha um papel importante, apesar de nem todos os sintomas terem sido atenuados. 
Os mediadores mais importantes são a histamina, como mencionado, leucotrieno C4 (LTC4), triptase e prostaglandina D2 (PGD2).
Como consequência, os receptores de histamina são estimulados e produzem vasodilatação e aumento da permeabilidade, com extravasamento de plasma, edema, constrição da célula do músculo liso das vias respiratórias (broncoconstrição) e secreção de muco, resultando nos sintomas de asma.
Esta cascata toda representa a fase inicial de inflamação, em que os mediadores histamina e leucotrienos desempenham um papel chave. 
Então.. Revisando as características da asma:
Inflamação das vias aéreas
Obstrução do fluxo variável, que pode ser reversível, a princípio.
Hiper-reatividade persistente nas VA levando ao:
Remodelamento das VA, que pode ser irreversível.
FASE TARDIA
Em relação às células:
Quais predominam na fase aguda?
Quais predominam na fase tardia?
São os mediadores liberados pelos mastócitos que irão promover a reação de fase tardia!
Late-phase response 
As mentioned above, the asthmatic inflammation response is rationed in the early-phase and late-phase response, whereby the late-phase reaches its maximum at 6-12 hours later and resolves after 24 hours. This phase is characterized by influx of inflammatory cell lines such as eosinophils, CD4+ Th2 cells, mononuclear cells and basophils, recruited from the circulation being activated by different mediators as for instance PGD2 (see Figure 1.2). 
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PAPEL DOS LY T
Depois
da apresentação, a APC apresenta o Ag às células T, que são divididas em Th1 e Th2. 
As células Th2 produzem: interleucina 4, 5, 10 e13. 
As células de Th2 estimulam a produção de anticorpos IgE. 
ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO T
Alergia é devido a um desequilíbrio da imunidade mediada por células (Th1) vs. resposta humoral (Th2)
IL-4 e IL-13 liberadas peloTh2 promovem resposta IgE, eosinofilia e secreção de muco pelas VA.
IL-5 = eosinófilos
E O PAPEL DOS EOSINÓFILOS NA ASMA?
Não podemos nos esquecer que:
Citocinas são o principal fator na iniciação e perpetuação do processo inflamatório!!
Quimiocinas e moléculas de adesão?
IL- 5
A citocina crítica para mediar a quimiotaxia e recrutamento de eosinófilos  parece ser IL-5. (Holgate, Igreja et al. 2006).
Therefore IL-5 stands in the focus of novel therapeutic options, due to anti-IL-5 antibodies significantly inhibiting blood and sputum eosinophilia in asthmatics and expression of extracellular matrix proteins. 
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PORQUE IL-5???
IL-5 está no foco de novas opções terapêuticas.
Anticorpos anti-IL-5.
The critical cytokine to mediate chemotaxis in eosinophil recruitment seems to be IL-5, which enhances mature eosinophil function due to differentiation of the cell for chemotaxis, adhesion and cytotoxity (Holgate, Church et al. 2006). 
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Outras opções???
Outro ponto crítico em resposta a inflamação eosinofílica é o receptor de quimiocina 3 (CCR3), que se expressa em eosinófilos, células Th2 ativadas e basófilos. 
A inibição deste receptor parece ser uma nova abordagem e reduz o recrutamento de eosinófilos em modelos murinos (Holgate, Igreja et al. 2006).
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http://www.bio.davidson.edu/Courses/Immunology/Students/Spring2003/Hesson/CCR3.html
What is a chemokine receptor?
            First it is important to know what a chemokine is.  Chemokines act as attractant molecules for effector cells in the immune system.  They can be released by many types of cells, and used to attract cells in the innate response system as well as the adaptive response system.  Chemokines fall into two broad groups called CC chemokines and CXC chemokines, classified according to the position of the location of the cysteine residues near the amino terminus.  In CC chemokines, the cysteines are side by side, whereas another amino acid separates the cysteines in the CXC chemokines.  Clearly, CC chemokines bind to CC receptors.  CCR3 is a CC receptor, as can easily be recognized by its name. (Janeway et al. 2001)
 
Specific characteristics of CCR3
            CCR3 can serve as a receptor for several different chemokines.  Some of these include: MIP-1α, MIP-1β, RANTES, monocyte chemoattractant protein-2, 3, and 4, and eotaxin 1, 2, and 3. (Ma et al. 2002, Humbles et al. 2002, Janeway et al. 2001, BioCarta 2002)  MIP-1α and MIP-1β compete with HIV-1, in addition to other things.  RANTES also has a role in HIV-1.  Eotaxin is involved in allergy response.  All but eotaxin can also bind to CCR1 and CCR5, suggesting a similarity in the sequences and folding of the receptor proteins. (Janeway et al. 2001)  Both in vivo andin vitro, eotaxin and RANTES have been shown to stimulate migration of eosinophils in humans as well as other animals.  Most of the ligands to CCR3 are associated with asthma, and CCR3 has become an appealing possibility in asthma treatment or therapy. (Ma et al. 2002, Humbles et al.2002)
            Eotaxin has received a lot of attention in the study of the effects of CCR3 in asthma and allergies.  It is a β chemokine, produced by monocytes and T cells, and in the endothelium and epithelium.  (Harrington et al. 1999, Janeway et al. 2001)  It mainly activates eosinophils to a site of inflammation, but can also act to stimulate monocytes and T cells. (Harrington et al. 1999, Janeway et al. 2001, BioCarta 2002)  Eotaxin has an important role in directing eosinophil accumulation to allergy airways, and it has been used in experiments to determine eosinophil attraction to certain organs and patterns of migration. (Harrington et al. 1999, Humbles et al. 2002, Williams 2002)  In addition, eotaxin regulates eosinophil levels in the blood. (Williams 2002)  Eosinophils are leukocytes involved in inflammatory response and defense against parasites. (BioCarta 2002, Janeway et al. 2001)
            All chemokine receptors are integral membrane proteins that are also coupled to G-proteins.  That is, when the ligand binds to the chemokine receptor, it sets off a chain of reactions that begin with the G-protein.  (See diagram below.)  CCR3 is a seven-helix transmembrane protein, and it is suggested that the binding site consists of a complex of several domains. (Efremov et al. 1999, Ma et al. 2002, Pease 2002)  This β chemokine receptor can be found on eosinophils, subsets of TH2 cells, basophils, mast cells, neural tissue, and some epithelia cells.  (Humbles et al. 2002, Tang and Powell 2001) The first four cells t ypes are crucial in allergy response. (Humbles et al. 2002)  Approaches in targeting events further along in the allergic inflammatory cascade, including CCR3, are currently being investigated. (Tang and Powell 2001)  CCR3 is important in the recruitment of eosinophils at basal levels to the mucosal tissues of the gastrointestinal tract, and the lung. (Humbles et al. 2002, Ma et al. 2002)  A role for CCR3 in mast cell homing has also been detected. (Humbles et al. 2002)
The CCR3 gene is located on chromosome 3.  Click here for some additional technical information on CCR3 from NCBI.
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CCR3
A resposta inflamatória associada com a asma é caracterizada pelo recrutamento de eosinófilos da microcirculação dos brônquios em resposta à produção local regulado de moléculas quimioatrativas. 
Apesar de vários mediadores químicos serem ativos sobre eosinófilos in vitro, um papel central na acumulação de eosinófilos in vivo é emergente para a eotaxina de quimiocina C-C, que foi identificado pela primeira vez num modelo de inflamação alérgica das vias respiratórias de cobaia utilizando a purificação de proteínas e microssequenciamento.
A eotaxina de eosinófilos é o quimioatractor-selectiva dominante neste modelo, agindo para provocar tanto o recrutamento de eosinófilos para o pulmão e para a libertação de um pool rapidamente mobilizável de eosinófilos de medula óssea, em cooperação com a IL-5. 
CCR3
A eotaxina e eotaxina-2 são estimuladores potentes de eosinófilos, sinalizando exclusivamente por meio da ligação ao receptor de alta afinidade de CCR3. 
quimiocinas C-C, incluindo PQM-3, MCP-4 e RANTES, também estimulam eosinófilos via CCR3, 
CCR3 é expresso em número elevado em eosinófilos e pensa-se ser o principal receptor de quimiocina de eosinófilos. O bloqueio do CCR3 in vivo inibe o recrutamento de eosinófilos em resposta a eotaxina, tanto na cobaia quanto rato. 
Mais recentemente, a expressão CCR3 foi demonstrada em basófilos e células T do tipo Th2, sugerindo possíveis papéis para CCR3 na gênese e manutenção da inflamação alérgica. 
CCR3 é, por conseguinte, um alvo importante para o desenvolvimento de drogas anti-inflamatórias
EOSINÓFILO
O papel dos eosinófilos nas doenças alérgicas tornou-se mais e mais interessante nos últimos anos e agora há fortes indícios de que eles desempenham um papel importante na resposta de fase tardia da asma. 
Proteínas granulares como MBP, proteína catiônica eosinofílica (ECP), EDN ou peroxidase eosinofílica (EPO): impacto sobre a inflamação se tornou centro das atenções dos cientistas. 
O acúmulo de eosinófilos está aliado a várias doenças como a asma brônquica alérgica e rinite alérgica. 
Eosinophils 
This term comes from ability to bind acidic dye eosin and was named by Paul Ehrlich in 1879. The role of eosinophils in allergic diseases became more and more interesting in the last years and now there are strong indications that they play a major part in the late-phase response of asthma. Normally, eosinophils account for less than 5% of the circulating white cells and in the past
they were associated with anti-inflammatory properties. Since realizing that their granule proteins like MBP, eosinophil cationic protein (ECP), EDN or eosinophil peroxidase (EPO) are also toxic to mammalian cells, the view changed and their impact on inflammation has gotten more and more into the spotlight of scientists. Interestingly, eosinophils produce a great amount of different mediators from cytokines, chemokines, and enzymes to mentioned basic proteins. Together with the detection that accumulation of eosinophils is allied with several diseases like allergic bronchial asthma and allergic rhinitis, the conclusion of pro-inflammatory characteristics is clear. The eosinophils rest in uninflamed tissue and peripheral blood to avoid unintended tissue damage. 
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Leitura extra:
A contribuição de eosinófilos para respostas alérgica inflamatórias aparece na fase tardia. 
Após a resposta em fase precoce, estimulada principalmente por histamina, PGD2 e outras citocinas, os eosinófilos são recrutados e participam dos danos teciduais já mencionados, através de seus mediadores. 
Sua presença está relacionada com Hiper-reatividade Brônquica, secreção de muco e contração do músculo liso. 
Também produzem uma quantidade grande de leucotrienos cisteínicos LTC: secreção muco, hiper-reatividade das vias aéreas e a contração do músculo liso. 
Importante papel na perpetuação do dano tecidual e nos mecanismos de reparação. (Phipps, Ying et al. 2002).
The contribution of eosinophils to allergic inflammation response appears in the late-phase. After the early-phase response stimulated via histamine, PGD2 and other cytokines, eosinophils are recruited and then damage tissues with mediators as mentioned above. Their presence is correlated with BHR, mucus secretion and smooth muscle contraction. After chemotaxis and adherence through molecules as explained above, eosinophils are now activated and their normal life span is prolonged from 2-5 days to 14 days, illustrating the elevated number of eosinophils in allergic tissues. In addition they produce a strong amount of cysteinyl leukotrienes like LTC4, which amplify the typical bronchial reactions mucus secretion, airway hyperresponsiveness and smooth muscle contraction. Additionally to all other secretions, activated eosinophils release typical cytokines and leukotrienes, reflecting their role as the major producer of leukotrienes in allergic inflammation (LTC4). The cytokine releasing profile includes TGF-α (transforming growth factor alpha), TGF-β1, IL-1α, IL-3, IL-5, IL-8, IL-10, IL-13, TNF-α and some chemokines (Phipps, Ying et al. 2002; Ying, Zhang et al. 2006). The combination of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines shows their important role in perpetuation of tissue damage and also in inducing repair mechanisms through TGF-β (Phipps, Ying et al. 2002).
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FASE AGUDA E FASE TARDIA
Contribuição da Resposta Inflamatória
Hiperreatividade das vias aéreas
Redução no fluxo de ar
Sintomas respiratórios
Tosse
Sibilos
Fôlego curto
Respiração rápida
Persistência dos sintomas
Danos patológicos, MESMO NA AUSENCIA DOS SINTOMAS
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Pathology of Asthma
Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI, 1995
Normal 
Asthma
Asthma involves inflammation of the airways
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This drawing from the National Heart, Lung and Blood Institute compares the normal airway on the left to the airway of a person with asthma. During an asthma episode, the airways become extremely narrow due to muscle constriction, swelling of the inner lining, and mucus production, causing very limited airflow. During severe episodes, the airways may become extremely narrow, compromising airflow and leading to unexpected fatalities. 
IMUNOPATOLOGIA DA ASMA
Fase imediata:
Aumento da permeabilidade da mucosa aos antígenos.
Broncoconstrição reflexa.
Aumento da permeabilidade vascular e edema.
Secreção de muco.
Hipotensão em casos extremos.
Fase tardia:
Mediada por leucócitos (eosinófilos), endotélio e células epiteliais.
Resposta inflamatória com duração de vários dias.
Dano epitelial e constrição das vias aéreas.
 RESULTADOS DA ESTIMULAÇÃO ALERGÊNICA
CONDIÇÕES DE CO-MORBIDADE
Rinite alergica
Sinusites
Eczemas
DRGE
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Como é que os genes relacionados com a asma recentemente identificados afetam a patogênese da doença ? 
O gene C5 parece induzir a expressão de IL - 12 por células dendríticas , que é necessária para o desenvolvimento da sub-população de TH1 e, portanto, afeta o equilíbrio entre a TH1 e TH2. Tim1 (e talvez o gene humano PHF11 bem) também parece estar envolvido no desenvolvimento de células Th2. Em contraste ADAM33 (uma metaloproteinase ligada à membrana), parece estar envolvida na remodelação do tecido . Em conclusão :
( i ) o trabalho recente confirmou que a complexa base genética para a asma brônquica e a nossa compreensão atual da função de genes , tais como C5, Tim1 e ADAM33 na doença está longe de ser completa .
( ii) este notwisthanding últimos anos marcaram um ponto de viragem nos estudos sobre a genética da asma. Vários dos genes chave foram identificados e, tão importante quanto, é evidente que as estratégias empregadas aparecer não só à altura da tarefa , mas também aplicável à análise de outras doenças genéticas complexas.
Só para quem curte estudar além...
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
FACIL : quando sibilos+ , dispneia+, palidez+, cianose+
DIFÍCIL : paciente sub-clínico e/ou asma não aguda está presente
História clínica detalhada, exame clínico atento aos detalhes
Asma não é um episódio agudo de sibilos como popularmente descrito, mas uma doença pulmonar crônica com recorrência de broncoespasmo.
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ASMA SILENTE : ausência de sibilos na ausculta
Tosse noturna persistente
Tosse aos exercícios
Tosse ao ingerir bebidas geladas
Tosse prolongada com ou após episódio de resfriado
Sensação de dificuldade para respirar
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ASMA BRÔNQUICA
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1) DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
		*sibilância
		*história clínica :
					- tosse com piora noturna
					- sibilos recorrentes
					- recorrente dificuldade respiratória
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ASMA BRÔNQUICA
 DIAGNÓSTICO DA ASMA _________________________________________________
sintomas que ocorrem ou pioram a noite
sintomas ocorrem ou pioram na presença de :
	 - animais com pelo
 - aerossóis químicos
 - mudança de temperatura
	 - poeira doméstica
 - drogas (aspirina , beta-bloqueadores)
 - exercícios
 - pólen
		 - infecções respiratórias (principalmente virais)
 - fumaça
 - stress emocional
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Questionário interessante para o diagnóstico clínico
Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)?
Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?
Tem tosse persistente, particularmente a noite ou ao acordar?
Acorda por tosse ou falta de ar?
Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física?
ASMA – Diretrizes 2006
Diagnóstico clínico
Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como: mofo,poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais:riso ou choro?
Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem e com que frequência?
Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?
Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma?
Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (rinite ou deramtite atópica)?
ASMA – Diretrizes 2006
Espirometria
Determina limitação ao fluxo de ar
Estabelece diagnóstico de asma
Indicativos de asma
Obstrução das vias aéreas
VEF1<80%
VEF1/CVF<86% (<75% em adultos)
Prova broncodilatadora (Após B2 curta)
VEF1 de 7% / 200ml
VEF1>20% e >250ml, espontaneamente no decorrer do tempo ou após medicação de controle
			
ASMA – Diretrizes 2006
ASMA BRÔNQUICA
 DIAGNÓSTICO
FUNCIONAL _________________________________________________
ASMA BRÔNQUICA
 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL _________________________________________________
Espirometria (VEF1 e CVF) 
Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow) medidos em crianças acima de 5-6 anos de idade
considera-se asma quando o Peak Flow apresenta:
		- diferença percentual media (entre a maior de 	3 medidas de Peak Flow efetuadas pela manhã 	e a noite) de amplitude > 20%, em um 		período de 2 a 3 semanas
		- aumento de 30% no Peak Flow, 15 minutos 	após uso de beta-agonista de ação rápida
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Provas de função pulmonar
É o único exame que determina a resposta imediata aos broncodilatadores, extremamente útil no diagnóstico e no controle da evolução, por monitorizar o comportamento da função pulmonar ao longo do tratamento. 
Medida de pico de fluxo expiratório:
Ferramenta simples e essencial no controle da inflamação, capaz de monitorizar a função pulmonar de forma simples e a melhor forma de ensinar ao paciente o automanejo mesmo para crianças a partir dos três a quatro anos de idade, desde que bem treinadas e incentivadas através de recursos lúdicos.
Provas de função pulmonar
Consiste em pedir ao paciente que, após esvaziar todo o pulmão, encha o peito e, em seguida, sopre o ar da forma mais rápida que puder, para que se meça a velocidade do seu fluxo expiratório no primeiro segundo.
Deveria fazer parte do arsenal médico em qualquer serviço de urgência, para que se conseguisse mensurar a resposta aos medicamentos de resgate, da mesma forma como é feita a aferição da pressão arterial do paciente hipertenso em serviços de urgência e ambulatórios.
Managing Asthma: 
Peak Flow Chart
 People with moderate or severe asthma should take readings:
Every morning
Every evening
After an exacerbation
Before inhaling certain medications
Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI
Managing Asthma: Peak Flow Chart
Laboratorial - Avaliação imunológica
IgE sérico
Útil para a triagem de processos alérgicos, uma vez que quase a totalidade dos pacientes com manifestações alérgicas apresentam níveis elevados de IgE, porém é necessário eliminar a hipótese de parasitose intestinal que também eleva estas taxas.Fundamental para se indicar imunoterapia. 
IgE específicos
É um teste para identificar o alérgeno responsável pelas manifestações alérgicas de um indivíduo deve ser dirigido aos possíveis alérgenos na dependência dos sintomas do indivíduo ou, na falta desta informação, pesquisam-se os mais comuns.
Testes cutâneos
Consistem na inoculação de extratos de alérgenos na pele do indivíduo, com leitura posterior, para avaliar a especificidade de uma resposta alérgica.
Radiologia
Raios X - Apesar de ser o exame mais solicitado para pacientes asmáticos, funciona muito mais como diagnóstico diferencial e para avaliar complicações, uma vez que a asma é uma alteração funcional com poucas implicações anatômicas na criança.
CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA ASMA :
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TRATAMENTO
O tripé do tratamento de manutenção da asma se baseia 
no emprego de medicações inalatórias em doses adequadas,
 no controle ambiental e 
no automanejo da doença.
TRATAMENTO DA ASMA
_________________________________________________
PROGRAMA PARA MANEJO E CONTROLE DA ASMA:
- educar a criança e familiares para serem parceiros
- reconhecer e monitorar os graus de severidade da asma
- reconhecer e prevenir os fatores de risco
- estabelecer planejamento de tratamento a longo prazo
- estabelecer planejamento individual para as crises
- estabelecer planejamento de seguimento regulares do 
 paciente
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TRATAMENTO DA ASMA
_________________________________________________
O objetivo do tratamento da asma consiste em:
· Controlar os sintomas
· Permitir atividades normais de escola, lazer e esportes
· Evitar as crises
· Reduzir o uso de medicamentos de resgate
· Minimizar os efeitos adversos dos medicamentos em uso
· Prevenir o remodelamento pulmonar
· Evitar a morte.
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O que é a crise?
A palavra crise costuma ser empregada de forma errônea sendo utilizada como sinônimo de sintomas intensos. No entanto, é fundamental que se reconheça um crise de forma precoce, a fim de que se possa impedir sua progressão, evitando buscas a setores de emergência, hospitalizações e sofrimento para o asmático e seus familiares. 
Uma crise de asma pode ser tão fraca e passar despercebida pela própria pessoa: os sintomas são discretos, como uma sensação de aperto no peito ou tosse, cansaço, chiados leves. Nesta fase, há pouco reflexo nas atividades diárias e o sono não é prejudicado. As vezes, a tosse é o único sintoma. 
Crises moderadas evindeciam sintomas mais fortes, surgindo chiados mais significativos; a falta de ar, a tosse e o cansaço surgem mais facilmente. Neste caso, há prejuízo do sono, a pessoa não dorme tranqüila, acordando durante a noite; tem também sintomas matutinos, não pratica exercícios físicos e falta freqüentemente às aulas e ao trabalho. 
Crises fortes vêm acompanhadas de falta de ar grave e coexistem com mal-estar, tosse e chiados. Em alguns casos, a respiração é pesada e rápida e a pessoa não pode nem mesmo falar ou caminhar.
Conseqüências da Asma Crônica: 
   As crises de asma repetidas, independentes de sua intensidade, alteram a biomecânica respiratória, em virtude de alterações peculiares da patologia, como a hipersecreção brônquica, broncoespasmo, diminuição da elasticidade e complacência pulmonar, bem como da obstrção nasal prolongada e da instalação de respiração bucal de suplência. Da mesma maneira, as cadeias musculares se modificam: a cadeia inspiratória se encontra bloqueada e encurtada, resultando numa diminuição do movimento da caixa torácica inferior e numa inversão da função diafragmática. Com o passar do tempo, pode resultar num desequilíbrio progressivo, culminando no surgimento de deformidades torácicas e alterações das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. 
   A musculatura acessória é recrutada, tornando a respiração mais apical. Ao mesmo tempo, o tórax inferior diminui sua amplitude, assumindo uma respiração mais curta e ineficiente, dificultando a mobilização do tórax. Na maioria dos pacientes este encurtamento leva a uma fixação da caixa torácica em inspiração permanente. Com isso, pode haver um favorecimento progressivo para acúmulo de secreção, resultando também na formação de áreas hipoventilação, e alterar de forma significativa a relação ventilação/perfusão. 
Desta forma, o trabalho respiratório se torna cada vez menos eficiente e com maior gasto energético. O esforço diafragmático, instalado em resposta à maior resistência oferecida pelo aumento pulmonar, modifica o equilíbrio das costelas e esterno, podendo ocasionar depressão do terço médio e inferior do tórax e elevação do terço superior, causando a deformida conhecida como "peito de pombo", Pectus Carinatum. 
Ressalta-se que estas modificações se instalam de maneira progressiva, podendo surgir tanto nos asmáticos graves como naqueles portadores de crises leves ou moderadas, mas não reconhecidas e sem tratamento adequado.
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Crise de asma
É preciso saber como agir. Muitas vezes o próprio paciente é capaz de debelar a crise.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Duas categorias:
Medicações de resgate (CRISE DE ASMA):
1. b2-agonistas de ação imediata: promover a broncodilatação imediata. 
2. corticosteróides orais quando usados em curtos períodos. 
Medicações de controle:
1. Antiinflamatórios - suprimir a inflamação e preservar a função pulmonar
2. b2-agonistas de longa ação: manter a permeabilidade das vias aéreas. 
3. as xantinas 
4. antileucotrienos
Fazem parte dos antiinflamatórios os antileucotrienos que são utilizados por via oral e os corticosteróides que devem ser usados sempre por via inalatória e para as crianças abaixo de seis anos, com auxílio de espaçadores valvulados
para que haja uma melhor deposição pulmonar e menos efeitos adversos (Figura 3).
Os broncodilatadores de longa ação devem ser associados quando não se conseguir um controle efetivo da doença apenas com os antiinflamatórios. Existem produtos que são uma associação de broncodilatador de longa ação com corticóide e há diversas apresentações destas combinações:
· Spray dosimetrado
· Turbhaller
· Cápsulas para serem inaladas através de dispositivos.
Existem, ainda, apresentações de combinações não fixas, que temos em um blister o broncodilatador e em outro o corticosteróide neste caso, aspira-se primeiro o broncodilatador e, em seguida, o corticosteróide.
Existe, atualmente, o cloridrato de bambuterol que é um broncodilatador de ação prolongada com utilização por via oral.
Para as exacerbações a indicação é sempre um broncodilatador de ação imediata e por via inalatória. As repetições das doses devem e podem ser feitas até que se consiga a reversão do broncoespasmo (Figura 3).
Para os portadores de asma grave de difícil controle existe, ainda, a opção do anti-IgE, ainda com pouca indicação na Pediatria em virtude de estar indicado para pacientes acima de 12 anos. Para esta indicação devem ser observados os seguintes critérios:
· IgE sérico entre 30 e 700 
· Peso abaixo de 150 kg
· Já deve ter utilizado todos os fármacos indicados para o estadiamento de asma grave com doses máximas e, ainda assim, não ter obtido controle
· Ou ter obtido controle, porém com efeitos adversos incompatíveis com a manutenção do tratamento.
Na asma, o tratamento não depende do tamanho da criança e sim da gravidade da doença.
ASMA BRÔNQUICA
Tratamento domiciliar da asma ________________________________________________
TRATAMENTO INICIAL
		- beta-agonista inalatório de ação rápida , 3x em 	 até 1 hora
		- a família deve contatar um médico rapidamente 	 após o tratamento inicial, especialmente se a 	 criança tiver sido internada recentemente
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Medicações para tratar a asma com ação rápida
Usados em episódios agudos.
Beta2agonists de ação curta.
Medications to Treat Asthma: Quick-Relief
Corticóides na crise de asma
Corticosteróides
b. Orais
Efeitos colaterais mais importantes. 
Emergências: curtos períodos (três a dez dias) para crises agudas não debeladas com b-2-agonistas, em crises mais graves ou, ainda, para o controle inicial de asma moderada ou grave não controlada para reversão da inflamação.
c. Parenterais
Deve ser empregada apenas em crianças hospitalizadas com reagudizações de asma: succinato sódico de metilprenisolona. 
Logo que a criança possa ingerir devemos mudar para os corticosteróides orais.
ASMA BRÔNQUICA
Tratamento hospitalar da asma ________________________________________________
		- inalação com beta-agonista a cada 20 minutos 	(3x)
- oxigênioterapia para alcançar sat O2 – entre 90-	95 % 
- corticosteróide sistêmico se não houver resposta 	imediata ou se o paciente tiver tomado corticóide oral ou se o episódio for grave
- a sedação é contra-indicada
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Terapia de manuteção da asma
Medicamentos tomados diariamente por longos períodos de tempo.
Usado para reduzir a inflamação, relaxar músculos vias aéreas, e melhorar os sintomas e função pulmonar.
Medications to Treat Asthma: Long-Term Control
CONTROLE - b-2-agonistas de longa duração ou LABA:
Salmeterol e formoterol
Relaxam a musculatura lisa, aumentam o clearence mucociliar, diminuem a permeabilidade vascular e podem modular a liberação de mediadores
Não promovem alívio rápido dos sintomas, não devendo ser utilizados como medicações de alívio na asma aguda.
BAMBUTEROL = Bambec. Pró-farmaco da terbutalina.
Anti-inflamatórios: Corticosteróides
Os corticosteróides são as drogas antiinflamatórias mais potentes no controle da asma. Melhoram a função pulmonar, diminuem a hiper-reatividade brônquica (ou seja, reduzem a inflamação) e impedem a reestruturação ou remodelamento dos brônquios, que levaria a obstrução irreversível de vias aéreas. 
Suprimem os mecanismos da asma, mas não curam a doença. 
a. Inalatórios
Espaçadores e com bochechos após o uso. 
ANTINFLAMATÓRIOS
CORTICOSTEROIDES
Beclometasona (beclosol)
Triancinolona (azmacort)
Fluticasona (douvent)
Prednisona (VO)
Predinosola (VO)
Metil-prednisolona (VO,EV)
Dexametasona (decadron)
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Outros 
Metilxantinas
Teofilina.
Antileucotrienos
Nova classe de medicamentos que podem modular a inflamação. Estas drogas podem agir de duas formas: bloqueio dos receptores ou bloqueio da 5-lipoxigenase.
Diminuem a broncoconstricção induzida por leucotrieno D4, a resposta ao alérgeno na fase imediata e tardia, a hiper-reatividade brônquica e a secreção de muco. 
Montelucaste (singulair)
CONTROLE 
Cetotifeno: anti-histamínico anti-H1, bloqueando a liberação de mediadores, diminuindo o dano epitelial, o edema, a secreção de muco e o processo inflamatório.
Cromoglicato dissódico: diminui a hiper-reatividade brônquica devido a suas propriedades antiinflamatórias: bloqueia a reação imediata e tardia para o alérgeno, interfere com os canais de cloro, estabiliza membrana de mastócitos e inibe ativação e liberação de mediadores de eosinófilos e células epiteliais.
* NEDOCROMIL = Tilade
Imunoterapia
Administração de quantidades crescentes de um extrato específico com o objetivo de melhorar os sintomas associados a exposição ao alérgeno.
Os mecanismos de ação são complexos e diferem na dependência do antígeno e das vias de imunização. Os estudos iniciais mostraram a alteração de anticorpos circulantes, porém estudos recentes mostram que a imunoterapia age por modificação da resposta mediada por célula T (aumento de célula T helper 1 e diminuição de célula T helper).
A imunoterapia pode agir também diminuindo o recrutamento de células inflamatórias e ativação de mediadores.
Anti- IgE = Xolair® (omalizumab) 
Terapias futura para doenças alérgicas:
Inibidores da inflamação eosinofílica;
Drogas que inibem a apresentação de antígenos;
Inibidores dos linfócitos Th2;
Propostas anti-inflamatórias mais modernas;
Imunoterapia preventiva (por exemplo modulação de Th1 e Th2).
ASMA E CIRURGIA
Asmáticos apresentam maior risco de complicações pulmonares pós-operatórios.
Broncoespasmo intra-operatório é uma complicação com potencial risco de vida.
Tem sido relatado casos de anafilaxia devido à hipersensibilidade à látex, cânulas, cateteres e outros materiais cirúrgicos.
Intubação traqueal durante a anestesia estimula vigoroso broncoespasmo.
Prevenção: Β2 – agonistas de curta duração e corticosteróide inalatório.
III Consenso Brasileiro de Asma,2002
Tratamento inicial
Repetir a avaliação do paciente
Exame físico, PEF ou FEV1, saturação de O2, ou outros testes quando necessário.
Episodio Moderado
PEF 60-80% do predito
Exame físico-sintomas moderados com uso da musculatura acessória
Inalação com 2 agonista por 1 hora
Corticoide sistêmico
Continuar tratamento por 3 horas desde que o paciente esteja melhorando
Episodio Severo
PEF <60% do predito
Exame físico-sintomas severos com retração intercostal, paciente de alto risco
Não melhora com tratamento inicial
Inalação com 2 agonista e droga anticolinergica por 1 hora 
Oxigênio com corticoide sistêmico.
Considerar 2 agonista SC, IM ou EV
Considerar metilxantina IV
140
Boa Resposta
Controle dos sintomas após 1 hora do termino do tratamento
Exame físico normal
PEF >70% do predito
Criança eupneica 
Saturação de O2 >90% (95% crianças)
Resposta regular de 1 a 2 horas
Paciente de alto risco
Sintomas de leves a moderados
PEF<70%
Sem melhora na saturação de O2
Resposta ruim na 1ª hora
Paciente de alto risco
Sintomas severos
Confusão mental e torpor
PEF<30%
PCO2>45 mm Hg
PO2<60 mm Hg
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Dar alta para casa
Continuar tratamento com 2 agonista
Considerar tratamento com corticosteróide
Educar o paciente para:
·Tomar medicação 	 	corretamente
·Rever terapia
e
acompanhamento medico proximo
Internar o Paciente
Inalacao com 2 agonista e anticolinergico
Corticosteróide sistêmico
Oxigênio
Considerar metilxantina IV
Monitorar PEF, saturação de O2, pulso e teofilina
Admitir na UTI
Inalação com 2 agonista e anticolinergico continuo ou a cada hora
Corticosteróide IV
Considerar 2 agonista IV, IM ou SC
Oxigênio
Considerar metilxantina IV
Possível intubacao e ventilação mecanica
Melhora
Sem melhora
ALTA PARA CASA
Se PEF>60% do predito
Melhora mantida com medicação oral ou inalatoria
ADMITIR NA UTI
Se não melhorar em 6 a 12 horas
142
ASMA BRÔNQUICA
DIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA
________________________________________________
143
CASO CLÍNICO
Paciente, sexo masculino, 18 anos, apresentava sibilância e dificuldade para respirar. Esses ataques ocorriam intermitentemente e não foram relacionados a nenhuma circunstância conhecida. Um raio-X de tórax foi normal, mas os testes de função pulmonar realizados quando ele estava sintomático demonstraram uma acentuada redução do VEF1, que melhorou significativamente depois que ele inalou puffs de agonistas Β2-adrenérgicos. A ele foi prescrito inaladores de agonistas Β2-adrenérgicos, mas como ele continuou a ter episódios de dispnéia, mudou-se a prescrição para corticosteróide inalatório, que propiciou muito maior alívio. Quatro anos depois, ele chegou à sala de emergência com severa limitação da respiração com oito horas de duração, alegando que havia parado de tomar os remédios devido a questões financeiras.
CASO CLÍNICO
Na chegada à emergência, ele estava em considerável sofrimento; mal conseguia falar e sua frequência respiratória estava em 30 ipm. O exame físico apontou raros sibilos e murmúrios vesiculares quase ausentes. Também foi constatada a pCO2=88, pO2=35 e pH=6,9. Enquanto esperava o tratamento, o paciente sofreu uma parada cardíaca e não pôde ser ressuscitado. À autópsia, relevantes achados estavam limitados ao trato respiratório. Os pulmões estavam hiperinsuflados, tinha áreas focais de atelectasia e muitos dos brônquios estavam ocluídos por tampões mucosos viscosos e espessos. 
Robbins, Pathologic Basis of Disease, Interactive Case study Companion 
Asma em Odontologia
Prováveis problemas relacionados ao tratamento odontológico
desencadeamento de crise aguda de asma
Manifestações bucais
candidíase bucal com uso de inalador sem "espaçador", mas é raro
crescimento maxilo facial alterado quando a asma é grave durante a infância
Prevenção de problemas
identifique o paciente asmático pelo histórico
determine o caráter da asma:
tipo (alérgica ou não-alérgica)
fatores precipitantes
idade do paciente quando ocorreu a 1ª crise
nível de controle
como normalmente é tratada
Asma em Odontologia
modificações no plano de tratamento
nenhuma modificação é necessária
prevenção de problemas
medicações tomadas
necessidade de cuidados emergenciais anteriores
volume expiratório forçado em 1 segundo estável
evite fatores precipitantes conhecidos
consulte um médico para asma grave persistente
reduza risco de uma crise
drogas de devem ser evitadas: aspirina, AINES, narcóticos, barbitúricos, antibióticos macrolídeos se o paciente estiver tomando teofilina
evite soluções anestésicas locais que contenham sulfito
uma dose suplementar de esteróide pode ser necessária para procedimentos cirúrgicos em pacientes que estejam usando esteróides sistêmicos
o uso de pré-medicação (óxido nitroso ou diazepam) pode ser necessário para pacientes ansiosos
estabeleça um ambiente livre de estresse
utilize óxímetro de pulso
reconheça sinais e sintomas (dificuldade de respirar, taquicardia)
RINITES
ESCORE PARA O DIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA
(Wood, D. W. et alli, Amer. J. Dis. Child., 123-227, 1972)
Itens
0
1
2
Cianose
Ausente
 Em ar ambiente 
Com FiO2 de 40%
PaO2 mm de Hg
70 a 100 ar ambiente
< = 70 em ar ambiente
< = 70 em FiO2 de 40%
Murmúrio vesicular
Normal
Desigual
Diminuído ou ausente
Sibilos
Ausentes
Moderados
Acentuados
Uso da musculatura acessória
Ausente
Moderado
Maximo
Função cerebral
Normal
Deprimido ou agitado
Coma