Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas rascunho

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Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas
Introdução
O trypanosoma cruzi é um protozoário etiológico da doença de Chagas, que constitui uma antroponose (exclusiva de seres humanos causada por parasitos) frequente nas Américas, principalmente na América Latina. Este protozoário e a doença foram descobertos e descritos pelo cientista Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas em 1909.									Segundo a OMS, a doença de Chagas constitui uma das principais causas de morte súbita que pode ocorrer com frequência na fase mais produtiva do cidadão. Além disso, o chagásico é um indivíduo marginalizado pela sociedade. Muitas vezes não lhe é dada uma possibilidade de emprego, mesmo que adequado à sua condição clínica, que quase sempre não é devidamente avaliada. Por isso, a doença de Chagas constitui um grande problema social e sobrecarga para os órgãos de previdência social, com um montante de aposentadorias precoces nem sempre necessárias.
Morfologia
O T. cruzi é um protozoário unicelular e parasita obrigatório. Possui um único flagelo e uma única mitocôndria, alongada e terminada num cinetoplasto, que contêm o DNA mitocondrial. Apresenta alternância de formas celulares durante seu ciclo biológico, sendo as principais: tripomastigota, fase extracelular que circula no sangue, forma em formato de C, flagelada e possui uma membrana ondulante em toda a extensão lateral do parasito, sendo a forma contaminante para o ser humano e o vetor barbeiro; epimastigota, forma flagelada encontrada no tubo digestivo do vetor, com capacidade reprodutiva, não é infectante para os vertebrado, tem forma fusiforme e apresenta o cinetoplasto junto ao núcleo; e amastigota, forma intracelular, sem flagelo, com pouco citoplasma e núcleo grande, encontrada no hospedeiro vertebrado com capacidade reprodutiva e está presente na fase crônica da doença. 
Reservatórios
	Além do homem, diversos mamíferos domésticos e silvestres têm sido encontrados naturalmente infectados pelo T. cruzi. Epidemiologicamente, os mais importantes são aqueles que coabitam ou estão próximos do homem (gatos, cães, porcos, ratos). No entanto, também são relevantes os tatus, gambas, primatas não humanos, morcegos, entre outros animais silvestres. As aves, os répteis e os anfíbios são refratários à infecção pelo T. cruzi.
Biologia 
	O ciclo biológico do T. cruzi é do tipo heteroxênico, ou seja, possui dois hospedeiros, um definitivo e outro intermediário.
Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado
	O barbeiro precisa se alimentar de sangue. No momento ou logo após o repasto sanguíneo, os tripomastígotas metacíclicos (forma contaminante) eliminados nas fezes e na urina do vetor triatomíneo infectado, penetram pelo local da picada e interagem com as células do SMF da pele ou mucosas. 
Obs: Lembrando que não é a picada do barbeiro que transmite a doença, e sim as fezes e urina que contem tripomastígotas vindas do barbeiro.
	Quando as tripomastigotas invadem o local da picada, a primeira resposta do organismo é combater através de células de defesa, os macrófagos, que vão fagocitar esse ser estranho. Ao fagocitar as tripomastígotas, a ideia era que os macrófagos conseguissem destruí-las, mas por uma adaptação parasitária isso não ocorre. Depois da fagocitose, em que as tripomastígotas se transformam em amastigotas (forma reprodutiva no ser humano), ocorre o processo de divisão binária longitudinal ou divisão assexuada a cada 12 horas dentro dos macrófagos. O macrófago devido à intensa multiplicação fica lotado de amastigotas, e antes de eclodir, as amastigotas que estão dentro do macrófago voltam a ser tripomastígotas. 	Depois, o macrófago se rompe, e as tripomastígotas livres alcançam a corrente sanguínea podendo migrar para outras células de qualquer tecido ou órgãos, como o coração, podem também se direcionar para outros macrófagos, repetindo o ciclo ou são destruídos por mecanismos imunológicos do hospedeiro. Na corrente sanguínea, as tripomastigotas ficam livres para que quando um barbeiro venha fazer o repasto sanguíneo, tenha contato com a doença através do ser humano contaminado.
Ciclo biológico no hospedeiro invertebrado
	Os triatomíneos vetores (barbeiros) se infectam ao ingerir as formas tripomastígotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo (ato de sugar o sangue do hospedeiro). No estômago do inseto eles se transformam em formas arredondadas e epimastígotas (forma reprodutiva no vetor). No intestino médio, os epimastígotas se multiplicam por divisão binária simples, sendo, portanto, responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto, porção terminal do tubo digestivo, os epimastígotas se diferenciam em tripomastígotas metacíclicas (forma infectante para os vertebrados), sendo eliminados nas fezes ou na urina do barbeiro que contamina um novo ser humano.
Resumo
Homem (hospedeiro vertebrado) Tripomastígota metacíclica Amastígota (forma reprodutiva no ser humano) Tripomastígota metacíclica
Barbeiro (hospedeiro invertebrado) Tripomastígota metacíclica Epimastígota (forma reprodutiva no vetor) Tripomastígota metacíclica
Mecanismos de Transmissão
	Transmissão pelo vetor: este mecanismo de transmissão é o que tem maior importância epidemiológica. A infecção ocorre pela penetração de tripomastígotas metacíclicos (eliminados nas fezes ou na urina de triatomíneos infectados, durante o hematofagismo) em solução de continuidade da pele ou mucosa íntegra. Período de incubação: 4 a 15 dias.								Transfusão sanguínea: é o segundo mecanismo de importância epidemiológica na transmissão da doença de Chagas. Esta importância é maior ainda nas grandes cidades, onde é alta a prevalência da infecção. Este mecanismo de transmissão tem adquirido mais importância à medida que o Ministério da Saúde tem realizado, em nível nacional, um combate exaustivo de vetores domiciliares, e que o controle em bancos de sangue é deficiente. 				Transmissão congênita: mais de 100 casos já foram assinalados no Brasil e no Chile. Ocorre quando existem ninhos de amastígotas na placenta, que liberariam tripomastígotas que chegariam à circulação fetal. 				Acidentes de laboratório: pode ocorrer entre pesquisadores e técnicos que trabalham com o parasito, seja no sangue de animais, pessoas infectadas, meios de cultura ou vetor. A contaminação pode se dar por contato do parasito com a pele lesada, mucosa oral ou ocular ou auto-inoculação. 				Transmissão oral: pode acontecer em várias situações, como na amamentação, pois o T cruzi já foi encontrado em leite materno na fase aguda da infecção; animais ingerindo triatomíneos infectados; pessoas ingerindo alimentos (como o açaí e caldo de cana) contaminados com fezes ou urina de triatomíneos infectados. A penetração do parasito, em todos estes casos, pode ocorrer pela mucosa da boca íntegra ou lesada. Período de incubação: 3 a 22 dias.	Transplante: este mecanismo de transmissão pode desencadear fase aguda grave, pois o indivíduo que recebe um órgão transplantado infectado, toma drogas imunossupressoras (substâncias que atuam no sistema imunológico baixando a imunidade) e, consequentemente, torna-se menos resistente a infecção. 			Além de todas estas possibilidades descritas, os caçadores com as mãos feridas podem se infectar ao lidar com caça recém-abatida infectada.
A doença
	Após a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infecção humana pelo T. cruzi:
	Fase Aguda (inicial)
	Pode ser sintomática (aparente) ou assintomática (inaparente). Esta é mais frequente. Ambas estão relacionadas com o estado imunológico do hospedeiro.		Nesta fase predomina o parasito circulante na corrente sanguínea, em quantidades expressivas. Os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou progredir para as formas agudas graves que podem levar ao óbito. 									A fase aguda inicia-se através das manifestações locais, quando o T. cruzi penetra na conjuntiva (sinal de Romana) ou na pele (chagoma de inoculação). Estaslesões aparecem em 50% dos casos agudos dentro de 4-10 dias após a picada do barbeiro, regredindo em um ou dois meses.							As manifestações gerais são representadas por febre, edema localizado e generalizado, poliadenia, hepatomegalia, esplenomeglia e, às vezes, insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas.
	Fase crônica
	Nesta fase existem raros parasitas circulantes na corrente sanguínea.		É subdividida em infecção assintomática (forma indeterminada) e infecção sintomática (formas cardíaca, digestiva e nervosa).						
Fase crônica assintomática
	Forma indeterminada: Após a fase aguda, os sobreviventes passam por um longo período assintomático (10 a 30 anos). Esta fase é chamada de forma indeterminada (latente) e caracterizada pelos seguintes parâmetros: 1) positividade de exames sorológicos elou parasitológicos; 2) ausência de sintomas e/ou sinais da doença; 3) eletrocardiograma convencional normal, e 4) coração, esôfago e cólon radiologicamente normais. Cerca de 50% dos pacientes chagásicos que tiveram a fase aguda apresentam esta forma da doença. Apesar de assintomáticos e de apresentarem lesões muito discretas, tem sido registrado morte súbita de pacientes com esta forma da doença.
Fase crônica sintomática 
Certo número de chagásicos após permanecerem assintomáticos por vários anos, com o correr do tempo apresentam sintomatologia relacionada com o sistema cardiocirculatório (forma cardíaca), digestivo (forma digestiva), ou ambos (forma cardiodigestiva ou mista). Isto devido ao fato de mudar inteiramente a fisionomia anatômica do miocárdio e do tubo digestivo (esôfago e cólon, principalmente). Observa-se reativação intensa do processo inflamatório, com dano destes órgãos, nem sempre relacionada com o parasito, que se encontra extremamente escasso nesta fase.
Forma cardíaca: A forma cardíaca é a principal causadora de limitações ao doente chagásico, pela incapacitação ao trabalho, e a principal responsável por casos fatais da doença. 									Essa forma atinge cerca de 20% a 40% dos pacientes no centro-oeste e sudeste do Brasil. Na cardiopatia chagásica crônica sintomática, o fato clínico principal é a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e isto se deve a diminuição da massa muscular que se encontra muito destruída devido a substituição por áreas de fibrose interrompendo fibras e fascículos; a destruição do SNA simpático e parassimpático e ao próprio exsudato inflamatório em atividade são os responsáveis pelos sintomas.										Além da insuficiência cardíaca, devido ao retardamento da circulação e da hipóxia, são frequentes os fenômenos tromboembólicos. Os trombos cardíacos são frequentes (76% dos casos que desenvolvem insuficiência cardíaca), mas também podem se formar nas veias dos membros inferiores. A partir destes trombos, desprendem-se êmbolos que podem originar infartos no coração, pulmões, rins, baço, encéfalo, etc., causando assim a morte súbita.						Quando os mecanismos de compensação cardíacos tornam-se incapazes de superar as deficiências de sua força de contração, surge o quadro de ICC, que se traduz clinicamente por dispnéia de esforço, insônia, congestão visceral e edema dos membros inferiores evoluindo em dispnéia continua, anasarca e morte. Pacientes com este quadro apresentam cardiomegalia intensa (aumento do volume e tamanho do coração).
Forma digestiva: No Brasil, a forma digestiva da doença está presente em cerca de 7% a 11% dos casos. Nessa forma aparecem alterações morfológicas e funcionais importantes, como, por exemplo, a incoordenação motora (aperistalse, discinesia) caracterizando o megaesôfago e o megacólon.					O megaesôfago pode surgir em qualquer idade, desde a infância até a velhice. A maioria dos casos é observada entre 20 e 40 anos. Aparece mais no sexo masculino do que no feminino e é mais frequente na zona rural endêmica. Os sintomas principais são: disfagia, odinofagia, dor retroesternal, regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose. 									O megacólon compreende as dilatações dos cólons (sigmóide e reto) e são mais frequentes depois da do esôfago. É mais frequente no adulto entre 30 e 60 anos e mais no homem do que na mulher. É frequente a associação com o megaesôfago e este fato agrava em muito a desnutrição. As complicações mais graves do megacólon são a obstrução intestinal e a perfuração, esta levando à peritonite.
Forma nervosa: Muitos patologistas não a consideram suficientemente documentada do ponto de vista morfológico. Está presente naqueles pacientes cujo quadro clínico dominante são as manifestações neurológicas (alterações psicológicas, comportamentais e perda de memória) diferenciando assim das lesões neurológicas que participam da evolução dos megas.
Diagnóstico
	Clínico
	A origem do paciente, a presença dos sinais de porta de entrada (sinal de Romana elou Chagoma de inoculação) acompanhadas de febre irregular ou ausente, adenopatia-satélite ou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés fazem suspeitar de fase aguda de doença de Chagas.
	Laboratorial
	Os métodos de diagnóstico laboratorial apresentam diferentes resultados se aplicados na fase aguda ou crônica da infecção. Na fase aguda, observam-se: alta parasitemia, presença de anticorpos inespecíficos e início de formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem atingir níveis elevados. Nesta fase, recomenda-se: pesquisa direta e, se necessário, pesquisa indireta do parasito. 	Na fase crônica, observam-se: baixíssima parasitemia, presença de anticorpos específicos (IgG). Recomendam-se métodos sorológicos (imunofluorescência indireta, ELISA, hemaglutinação indireta ou fixação de complemento) ou a pesquisa do parasito por métodos indiretos (xenodiagnóstico, hemocultura ou inoculação em animais de laboratório). Estes métodos de diagnóstico parasitológicos tomam-se especial- mente necessários quando a sorologia é duvidosa ou quando se deseja verificar a eficácia de tratamento.
*IgG (Imunoglobulina G) e IgM (Imunoglobulina M) são anticorpos que o organismo produz quando entra em contato com algum tipo de micro-organismo invasor. A diferença entre eles é que o IgM é produzido na fase aguda da infecção, enquanto que o IgG, que também surge na fase aguda, é mais específico e serve para proteger a pessoa de futuras infecções, permanecendo por toda a vida.
Na Fase Aguda a Doença de Chagas pode ser por:
	Exames Parasitológicos: definida pela presença de parasitos circulantes demonstráveis no exame direto do sangue periférico. Como: exame de sangue a fresco, esfregaço de sangue em gota espessa, método de Strout, xenadiagnóstico e a hemocultura.
	Exames Sorológicos: definida pela presença de anticorpos anti - T. cruzi da classe IgM no sangue periférico é considerada indicativa da fase aguda, particularmente quando associada a alterações clínicas e epidemiológicas sugestivas. Como: reação de precipitação ou precipitina, reação de imunofluorescência indireta (RIFI), ELISA.
Na fase crônica a Doença de Chagas pode ser definida por:
	Exames parasitológicos: devido à parasitemia subpatente na fase crônica, os métodos parasitológicos convencionais são de baixa sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnóstico. Os métodos utilizados são: xenodiagnóstico, hemocultura.
	Exames sorológicos: considera-se indivíduo infectado na fase crônica aquele que apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes sorológicos de princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas. Métodos utilizados: reação de fixação do complemento (RFC), reações de imunofluorescência indireta (RIFI), reação de hemaglutinação indireta (RHA), ELISA, entre outros. 	
Epidemiologia
	Segundo dados recentes da OMS doença de Chagas atinge 16 a 1 8 milhões de habitantes de 18 países, causando 21.000 mortes anuais e uma incidência de 300.000 novos casos por ano. No Brasil, cerca de 6 milhões de habitantes são infectados.
Profilaxia
Melhorias das habitações rurais, com adequada higiene e limpeza da mesma;
Combate ao barbeiro(triatomíneo) por meio de inseticidas ou outros métodos auxiliares;
Identificação e seleção dos doadores de sangue ou esterilização do sangue pela violeta-de-genciana
Tratamento
	Existem dois medicamentos que são utilizados para tratar a infecção por Trypanosoma cruzi, e só um deles é usado no Brasil, o benzonidazol, produzido pelo Laboratório Federal de Pernambuco (Fafepe). O Sistema Único de Saúde distribui o medicamento após a indicação médica, seja em casos agudos ou crônicos. No entanto, não há garantia ainda de eficácia total do tratamento, que varia muito. Boa alimentação e fortalecimento do sistema imunológico dos portadores da doença de Chagas, bem como uma atenção integral no sistema de saúde são procedimentos que retardam a evolução da doença. Como na maioria dos casos a doença crônica é benigna e sem sintomas, é importante o acompanhamento anual dos pacientes para que intervenções possam ser feitas no momento certo da progressão da doença.