Insuficiência cardíaca congestiva

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Insuficiência cardíaca congestiva (icc)
A insuficiência cardíaca congestiva ocorre quando o coração não consegue bombear sangue com eficiência, o que causa refluxo. Quando este ocorre do lado direito do coração, que recebe sangue da circulação periférica, causa edema das pernas, que piora quando a pessoa fica em pé e melhora quando ela se deita. Refluxo do lado esquerdo do coração, que recebe sangue dos pulmões, provoca edema pulmonar, com falta de ar e tosse, especialmente durante exercícios ou ao se deitar. Muitas pessoas com insuficiência cardíaca congestiva têm sintomas relacionados com refluxo nos dois lados do coração. Além de edema e falta de ar, podem ocorrer outros sintomas, como palpitações, taquicardia, fraqueza ou fadiga, intolerância a exercícios, tosse e sibilos, ganho de peso rápido, perda do apetite e náuseas. A insuficiência cardíaca congestiva em geral é crônica e progressiva, e envolve risco de vida. A diminuição da perfusão dos tecidos (passagem de líquidos) pode causar lesão e perda de função de órgãos.
. Em adultos, o envolvimento ventricular esquerdo quase sempre está presente, mesmo se as manifestações forem primariamente as de disfunção ventricular direita (retenção de líquidos sem dispneia ou estertores). A insuficiência cardíaca pode resultar de uma agressão aguda à função cardíaca, como um grande infarto do miocárdio (IAM) ou, mais comumente, por um processo crônico.
A classificação da insuficiência cardíaca, de acordo com a New York Heart Association, segue as seguintes características:
Classe I: Pacientes com doença cardíaca assintomática. Classe I: Pacientes com limitação física para atividades cotidianas.
Classe I: Pacientes com acentuada limitação física para atividades simples.
Classe IV: Pacientes sintomáticos em repouso.
Causas: A insuficiência cardíaca geralmente se desenvolve gradativamente após uma lesão no coração. Algumas lesões podem incluir um ataque cardíaco, muito esforço para o coração devido há anos de pressão arterial alta e não tratada ou uma válvula cardíaca doente.  infarto do miocárdio, cardiomiopatias, lesões valvares ou do pericárdio, fibrose pulmonar e hipertireoidismo grave. Os fatores de risco são obesidade, diabetes, fumo e abuso de álcool ou de cocaína.
Sintomas: Os sintomas da insuficiência cardíaca nem sempre são óbvios. Algumas pessoas nos primeiros estágios da insuficiência cardíaca podem não ter nenhum sintoma. Outras podem atribuir sintomas como fadiga ou falta de ar a sinais de seu envelhecimento, Inchaço dos pés e pernas, Falta de energia e cansaço, Dificuldade de dormir à noite devido a problemas respiratórios, Abdômen inchado ou mole, perda de apetite ,Tosse com muco "espumante" ou catarro ,Aumento de micção à noite, Confusão mental, Memória fraca.
Exames:
O diagnóstico é feito usando a história clínica, o exame físico e alguns exames laboratoriais e não laboratoriais, incluindo radiografias, eletrocardiograma e ecocardiógrafa. Exames laboratoriais podem incluir:
Exames gerais para verificar o equilíbrio eletrolítico e a função renal, Hemograma para verificar anemia, que pode causar e exacerbar a insuficiência cardíaca, Peptídeo natriurético cerebral (BNP) ou seu precursor, NT-proBNP, hormônio produzido nos ventrículos em resposta ao alongamento das fibras musculares cardíacas. É útil no diagnóstico e na avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca congestiva.
 
Fatores de Risco: Algumas pessoas estão mais sujeitas que outras a desenvolverem insuficiência cardíaca. Ninguém pode prever com certeza quem irá desenvolvê-la, mas existem fatores de risco conhecidos. Estar ciente dos fatores de risco e visitar um médico para obter tratamento antecipado são boas estratégias para se tratar a insuficiência cardíaca. Os fatores de risco da insuficiência cardíaca incluem: Pressão arterial alta (hipertensão), Ataque cardíaco (infarto do miocárdio), Válvulas cardíacas anormais, Aumento do coração (cardiomiopatia), Histórico familiar de doença cardíaca, Diabetes.
Terapia Nutricional
► Energia    
Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam alteração do balanço anabolismo/catabolismo resultante de modificações neurohormonais marcadas pelo aumento dos níveis de fatores catabólicos (norepinefrina, epinefrina, angiotensina II, cortisol, citocinas inflamatórias e radicais livres) e pela resistência a hormônios anabólicos, como hormônio do crescimento (GH) e insulina. Estas modificações contribuem para um aumento do gasto energético em repouso.
Pacientes com classes funcionais III e IV apresentam aumento da taxa metabólica basal em torno de 18%, em comparação com indivíduos saudáveis. O aumento das demandas energéticas pelo trabalho dos músculos respiratórios, pelo miocárdio hipertrofiado e pelo sistema hemopoiético contribui para o aumento da taxa metabólica basal.
Para o cálculo do gasto energético basal (GEB), pode ser utilizada a fórmula de Harris & Benedict e para o cálculo do valor energético total devem-se considerar ainda o fator injúria e o fator atividade.
Outra forma de estabelecer as necessidades energéticas é considerar de 25 a 30cal/kg peso ideal/dia.
Nos pacientes idosos com sobrepeso, a perda voluntária de peso associa-se a maior risco de mortalidade (em um estudo, a elevação do IMC estava associada a uma maior taxa de sobrevida). A ingestão de dieta hipoenergética (< 24kcal/kg/dia) pode aumentar o desequilíbrio dos hormônios catabólicos e fazer com que ocorra maior perda de massa magra.
Os suplementos nutricionais com alta densidade calórica podem ser úteis para manter ou recuperar o estado nutricional dos pacientes com IC, uma vez que é comum, nos casos mais graves, os pacientes apresentarem anorexia, paladar alterado, fadiga devido ao esforço para a mastigação, saciedade precoce e ascite, além da restrição hídrica.
Caso o paciente não atinja, por via oral, a necessidade nutricional recomendada, a dieta enteral deve ser introduzida. O volume da alimentação via enteral deve ser iniciada com 30ml/h e aumentada gradativamente. A terapia nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possível, beneficiando assim os pacientes hipermetabólicos. Esta prática visa manter a integridade da mucosa intestinal, evitando a disfunção orgânica múltipla.
► Carboidratos
           Os carboidratos devem representar em torno de 50 a 60% do valor energético da dieta, evitando-se os carboidratos simples e dando preferência aos carboidratos de baixa carga glicêmica (vide post de índice glicêmico). O excesso de carboidratos, especialmente os de alta carga glicêmica, pode agravar o quadro de resistência à insulina, comumente percebido em pacientes com insuficiência cardíaca, o que representa mau prognóstico para estes. A insulina é um hormônio natriurético e a resistência a ela pode agravar a retenção de sódio e água.
          A recomendação diária de fibra de 20 a 30g previne a obstipação intestinal e o consequente esforço para evacuar, o qual deve ser evitado.
► Proteínas
          Nas fases iniciais da IC, é recomendado 0,8 a 1,0g/kg de peso/dia de proteínas, e nas fases mais avançadas, nas quais podemos encontrar um quadro instalado de desnutrição, 1,5 a 2,0g/kg de peso/dia. Fornecer mais que esta quantidade de proteína não estimula a síntese proteica.
► Lipídios
          A quantidade de gordura da dieta deve ser de 25 a 30% do valor energético total.
        Deve-se priorizar, na medida do possível, um maior consumo de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas e não mais do que 300mg de colesterol por dia. Nos casos de dislipidemias (vide post sobre dislipidemia), a quantidade de gordura deve ser ajustada em função do tipo de dislipidemia e dos fatores de risco associados.
► Restrição de sódio e líquido
          A restrição de sódio varia de acordo com o grau de IC e balanço hidroeletrolítico. No paciente com insuficiência cardíaca severa, a ingestão de sódio deve ser, no máximo, de 2-3g/dia, podendo ser modificada de acordo com o sódio plasmático e a tolerância àdieta hipossódica.
         O uso de drogas diuréticas para corrigir a diminuição do volume sanguíneo e o aumento da excreção renal de água pode reduzir a necessidade de líquidos e sódio. Devido à disponibilidade de diuréticos orais eficazes, é possível recomendar restrição moderada de consumo de sódio para a maioria dos pacientes, com intensificação do controle diurético para prevenir o acúmulo de líquido extracelular. 
         Nos pacientes com IC severa, nos quais a concentração de hormônio antidiurético circulante pode estar aumentada e a capacidade de eliminação de água prejudicada, a restrição hídrica é aconselhada para evitar a retenção hídrica e situações de hiponatremia nas quais a concentração de sódio plasmático atinja níveis inferiores a 130mEq/L. Deve-se restringir ao máximo o consumo de sal.
         Na prática diária, a quantidade máxima de 2,0L/dia é recomendada. No entanto, em pacientes com estado congestivo, a ingestão hídrica pode ser menor, devendo ser restringida de acordo com a superfície corporal, na busca de um balanço hídrico negativo inicial, até que se alcance um estado normovolêmico. Dentro do volume total estipulado devem-se computar como líquidos não apenas bebidas, mas também preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas. Por apresentarem grande quantidade de líquidos, algumas frutas também precisam ser consideradas, como o abacaxi, o melão, a melancia, a laranja e a mexerica.
► Potássio
       Os pacientes com IC normalmente utilizam diuréticos e alguns deles aumentam a excreção de potássio. A diminuição deste mineral pode levar à toxicidade digital, caracterizada por anorexia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal, alucinações, depressão, sonolência e arritmias cardíacas.
         A implementação de potássio na dieta mediante o aumento no consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas pode ser suficiente; no entanto, em alguns casos, é necessária a suplementação medicamentosa.
► Outros Minerais e Vitaminas
        Devemos estar atentos à ingestão de alimentos que são fontes de cálcio e magnésio, pois deficiências desses minerais podem agravar arritmias cardíacas. A hipomagnesemia causa, também, balanço positivo de sódio e negativo de potássio. Os pacientes que utilizam diuréticos que agem na alça têm aumentada a perda de magnésio e de cálcio.
        A ingestão de selênio também deve ser monitorada para que não haja deficiências. Este mineral parece ter relação com a severidade da IC. Ele é um constituinte da enzima antioxidante glutationa peroxidase.
       Outro mineral que está reduzido no plasma de pacientes com IC e merece a atenção do nutricionista é ozinco. Em ratos, a deficiência de zinco é associada ao alto nível de peróxido de lipídeo no coração, que é um marcador de estresse oxidativo, sugerindo que o zinco age como um antioxidante.
       A deficiência de tiamina leva a um prejuízo do metabolismo oxidativo especialmente dos carboidratos, favorecendo um acúmulo de piruvato e lactato, o que pode agravar a insuficiência cardíaca. Vale lembrar que o uso de diuréticos aumenta a excreção de tiamina favorecendo sua depleção.
       Embora não se saibam os mecanismos envolvidos, as vitaminas antioxidantes C e betacaroteno estão mais baixas nos pacientes com IC. Apesar da vitamina E ser conhecida pela sua atividade antioxidante, sua suplementação não melhora de forma significativa o prognóstico ou a classe funcional ou, mesmo, a qualidade de vida dos pacientes com IC.
► Álcool
     O uso excessivo de bebida alcoólica deve ser desencorajado, em função de seus efeitos negativos sobre o sistema cardiovascular. O álcool reduz a contratilidade miocárdica e pode causar arritmias. Alguns estudos demonstraram que o consumo moderado de álcool, até 30g/dia para homens e 20g/dia para mulheres, não apresenta efeitos prejudiciais à insuficiência cardíaca. Porém, pacientes com IC devem ser orientados no sentido de minimizar a ingestão de bebidas alcoólicas.
► Fracionamento e volume
      O fracionamento da dieta deve ser de 5 a 6 refeições/dia para diminuir o trabalho cardíaco, facilitar a ingestão calórica e diminuir a plenitude pós-prandial. A consistência da dieta deve ser modificada em casos de dispneia  disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor durante a deglutição) e dificuldade mastigatória. Se a ingestão oral estiver abaixo de 60%, a suplementação com fórmula enteral se faz necessária.