Caso clínico - Nutrição Enteral e Parenteral

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TERAPIA NUTRICIONAL
Prof. Raylane Nunes Figueira
Aluno: Alexandre G. Rodrigues
Caso: M.N.F de 45 anos, solteiro, açougueiro: Paciente portador de obesidade grau III. Foi submetido a gastroplastia redutora em outro serviço, e encaminhado ao CMG (Centro Médico) no pós-operatório após 30 dias. Paciente com perda de 20 kg no período, inapetência, indisposição e nos últimos dias estava com dificuldades de voltar as atividades de rotina. Levado à Unidade de Emergência, após um acidente de moto, onde, na tentativa de retorno ao trabalho, sofreu o acidente. Foi diagnosticado Traumatismo crânio- encefálico, fratura em antebraço à esquerda além de fratura em fêmur à esquerda. Paciente já era sequelado de AVC com hemiparesia à esquerda. Submetido à cirurgia para fixação de fraturas e drenagem de hematoma subdural à direita. Evoluiu bem no pós-operatório, porém paciente mantinha-se apático, pouco comunicativo e não aceitava as refeições devido ao desconforto gástrico, distensão abdominal, náuseas, disfagia e dificuldade de movimentação da mandíbula. Durante período hospitalar não foi pesado, e o peso estimado foi de 112Kg de acordo com a cama balança.
Paciente com indicação de nutrição enteral, devido a disfagia, falta de ingesta alimentar com menos de 40% da necessidade nutricional por mais de 6 dias.
Sistema nervoso: relatava dificuldade de deambulação previamente ao acidente, porém no período de hospitalização estava acamado.
Boca: paciente usava prótese dentária, dificuldade de movimentação da mandíbula e disfagia. Sistema gênito urinário: relatava polaciúria e urgência miccional, atualmente com uso de sonda e balanço hídrico positivo.
Cabeça: dor de cabeça em pontada diariamente
Abdome: relatava anorexia, plenitude, distensão abdominal e vômitos pós-prandiais. HÁBITOS E VÍCIOS: nega tabagismo e etilismo.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Relatava hipertensão arterial há 15 anos e acidente vascular cerebral há 2 anos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: pai hipertenso, mãe diabética
EXAME FÍSICO: REG, descorado (+/+4), desidratado (+/+4), eupneico, anictérico, acianótico, febril. Pressão arterial: 140/90mmhg, frequência cardíaca: 65 bpm, frequência respiratória: 22ipm, temperatura axilar : 38º, 39º, 37,8º
Pulmões: MV+ bilateralmente, com roncos difusos. Coração: BRNF s/ sopro.
Abdome: doloroso, flácido, em avental, atualmente com distensão.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ANTECEDENTE: Gastroplastia à Capella e Obesidade
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso habitual = 160 kg
•	Peso atual na internação = 140 kg
•	Peso estimado: 123kg (cama balança)
•	Altura = 1,80
•	PCT- 32mm
•	PCB- 56mm
•	PCSE – 69mm
•	PCSI- 66mm
•	CB – 70cm
•	CMB - ?
•	C. Quadril – 167cm
•	C.Cintura – 181cm
•	C. Abdominal – 180cm
•	C. Pescoço – 52cm
•	C. Panturrilha – 59cm
•	Albumina =2,5 g/dL, Hb=9,3 g/l, P= 5,7 mg/dL
•	Mg=1,6 mEq/l
•	Creatinina: 1,8mg/dl
•	Creatininúria= 1.000 mg/dia
•	Glicemia 198mg/dl
•	Ureia
•	Proteina C reativa – 48mg/l ( ref-8mg/l)
•	Ácido úrico – 30 mg/dl (ref: 3,4 – 7,0 mg/dL)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ATUAL: 
Traumatismo crânio- encefálico
Fratura em antebraço à esquerda 
Fratura em fêmur à esquerda 
Acidente vascular cerebral 
Hipertensão arterial sistêmica
Membro superior direito: presença de tala gessada
Membro inferior esquerdo: presença de fixador externo, devido fratura de fêmur
Questões
1. De acordo com o quadro descrito faça a avaliação nutricional e o diagnóstico de estado nutricional. (1,0)
2. Faça a planejamento de dietoterapia enteral, incluindo: Necessidade de via enteral, escolha da via de acesso de dieta enteral, planejamento de administração de dieta, densidade calórica, progressão, cálculo de progressão, osmolaridade, VET, Distribuição de macro e micro, classificação de macronutrientes, indicação de micronutrientes. (2,0)
3. De acordo com a necessita de terapia nutricional enteral, justifique o quadro patológico e sua indicação nutricional? (1,0)
4. Quais os cuidados na terapia nutricional em especial para o quadro patológico? (1,0)
5. Descreva sobre como reverter os efeitos colaterais na evolução clínica? (1,0)
6. Na história clínica, quais os sinais e sintomas que devem ser observados e poderiam sugerir desnutrição protéico-calórica? Relacione com as hipóteses diagnósticas. (1,0)
7. No que consiste a avaliação subjetiva global e como ela pode auxiliar na conduta frente aos pacientes? (1,0)
8. Escolha uma dieta enteral e justifique de acordo com a sua indicação nutricional. (2,0)
1 – De acordo com seu IMC de 38 apresenta obesidade grau II, com um risco alto de co-morbidades, e com uma perda ponderal grave da alteração do peso pela falta de ingesta alimentar com menos de 40% da necessidade nutricional por mais de 6 dias, circunferência abdominal muito aumentada para adiposidade visceral e associação com doenças crônicas não transmissíveis, relação cintura/quadril de 1,08 que representa um alto risco e indica obesidade androide devido à medida da cintura ser maior do que a do quadril, adequação da dobra cutânea tricipital e da circunferência do braço acima de 120 % indicando a obesidade. O paciente apresenta albumina em um risco de depleção moderado, essa redução dos níveis séricos de albumina resulta da diminuição de sua síntese, diminuição da ingestão de proteínas da dieta, catabolismo das proteínas corporais, induzido por doença ou estresse, e excreção anormal de proteína na urina, a proteína C reativa aumentada rapidamente pelo estresse agudo e apresenta-se muito acima do normal indicando uma fase aguda, cerca de 4 h a 6 h depois do trauma, ácido úrico elevado indicando hiperuricemia e que está associado com a obesidade, baixo índice de creatinina que está associado ao aumento da perda muscular e o seu grau de desnutrição, a glicemia pode estar elevada pelo estresse emocional severo pós-traumático, e dos seus ferimentos, podendo indicar também diabetes mellitus e possui pressão alta devido a sua hipertensão. O exame informa que a hemoglobina (Hb) está abaixo do normal na circulação, isso significa que pode haver um estado de anemia, e essa diminuição pode ser causada por uma menor produção de hemácias pelo organismo, uma taxa de destruição dos glóbulos vermelhos muito maiores que sua síntese, e grande perda de sangue devido o acidente, e leva a hipóxia, que é a baixa concentração de oxigênio no sangue. O fósforo sérico está aumentado e ocorre por diminuição da filtração glomerular, aumento da reabsorção tubular renal e aporte endógeno ou exógeno. O nível de magnésio está em depleção que pode ser causado pela má-absorção, desnutrição e diarreia intensa.
2 – Nova via: Nasojejunal
Forma de administração: Gotejamento contínuo
Progressão de dieta:
100 ml ____ 120 kcal
 X ____ 1800 kcal
 X = 1500 ml
Início: 1500 ml = 1,5 L → 1800 kcal = 56,1% do VET
Administração: 1500 ml / 18 h = 83,3 ml/h
83,3 ml / 60 min = 1,4 ml/min
Densidade calórica: 2203,7 kcal / 1836,4 ml = 1,2 kcal/ml
Osmolaridade: 350 mOsm/L (isotônica)
TMB = 66,5 + (13,8 x 81 (peso ideal)) + (5 x 180 (alt.)) – (6,8 x 45 (idade))
= 66,5 + 1117,8 + 900 – 306 = 1778,3 kcal
VET = TMB x FA x FL x FT
= 1778,3 x 1,2 x 1,35 x 1,1 = 3168,9 kcal
	Proteínas:
2,1 g/kg x 133,5 kg
= 280,4 g x 4
= 1121,4 kcal
280,4 g ____ 100 %
x ____ 56,1 %
X = 157,4 g x 4
= 629,3 kcal
	Lipídeos:
3168,9 kcal ____ 100 %
X ____ 20 %
X = 633,8 kcal
	Carboidratos:
3168,9 kcal ____ 100 %
X ____ 68,5 %
X = 2170,7 kcal
	
280,4g ____ 100 %
X ____ 56,1 %
X = 157,4 g / 133,5 kg (peso ajustado)
X = 1,2 g/kg
	
633,8 kcal ____ 100 %
X ____ 56,1 %
X = 355,7 kcal / 9
= 88,9 g
	
2170,7kcal ____ 100 %
X____ 56,1 %
X = 1217,7 kcal / 4
= 304,7 g
	
2203,7 kcal ____ 100 %
629,3 kcal ____ x
X = 28,6 %
	
2203,7 kcal ____ 100 %
355,7 kcal ____ x
X = 16 %
	
2203,7 kcal ____ 100 %
1217,7 kcal ____ x
X = 55,2 %
	
Total = 629,3 kcal + 355,7 kcal + 1217,7 kcal = 2203,7 kcal
Classificação: Dieta normoglicídica, hiperprotéica, normolipídica e hipocalórica, com carboidratos complexos de baixo índice glicêmico; triglicerídeos de cadeia média, pois são mais facilmente hidrolisados; glutamina, leucinae arginina para repor o tecido muscular e ajudar na inflamação.
Indicação de micronutrientes de acordo com os valores diários de referência:
Cálcio: 1000mg; Fósforo: 700mg; Ferro: 8mg; Magnésio: 420mg; Iodo: 150ug; Selênio: 55ug; Manganês: 2,3mg; Zinco: 11mg; Cobre: 900ug; Flúor: 4mg; Molibdênio: 45ug; Cromo: 35ug; Fibras: 38g; Vit. K: 120ug; Tiamina: 1,2mg; Riboflavina: 1,3mg; Vit. C: 90mg; Niacina: 16mg, Vit. B6: 1,3mg, Vit. E: 15mg; Vit. B12: 2,4ug, Ácido Pantotênico: 5mg; Biotina: 30ug; Vit. D: 5ug; Vit. A: 900ug; Sódio: 1,5g e Potássio: 2,64g. 
Micronutrientes em 56,1%
Cálcio: 561mg; Fósforo: 392,7mg; Ferro: 4,48mg; Magnésio: 235,6mg; Iodo: 84,1ug; Selênio: 30,8ug; Manganês: 1,29mg; Zinco: 6,17mg; Cobre: 504,9ug; Flúor: 2,2mg; Molibdênio: 25,2ug; Cromo: 19,6ug; Fibras: 21,3g; Vit. K: 67,3ug; Tiamina: 0,6mg; Riboflavina: 0,7mg; Vit. C: 50,4mg; Niacina: 8,9mg, Vit. B6: 0,7mg, Vit. E: 8,4mg; Vit. B12: 1,34ug, Ácido Pantotênico: 2,8mg; Biotina: 16,8ug; Vit. D: 2,8ug; Vit. A: 504,9ug; Sódio: 0,84g e Potássio: 4,7g. 
3 – A terapia nutricional na hipertensão é um dos mais importantes fatores de risco que afeta os sistemas cardíaco, cerebrovascular e renal, devido à pressão sanguínea cronicamente elevada. Dos pacientes com hipertensão (HAS), 90 a 95% apresentam uma hipertensão que inclui a combinação de fatores ambientais e genéticos, já nos outros 5% a HAS surge como resultado de outra doença, normalmente endócrina e, desta forma é considerada como uma hipertensão secundária. Nessa terapia deve-se reduzir a morbimortalidade, com um acompanhamento individualizado e precoce.
O excesso de sódio inicialmente eleva a pressão arterial por aumento da volemia e, consequentemente, com aumento do débito cardíaco. Através dos mecanismos de auto-regulação, ocorre um aumento da resistência vascular periférica, mantendo-se elevados os níveis de pressão arterial. A alta ingestão de sal também influencia outros mecanismos pressores como aumento da vasoconstrição renal, aumento da reatividade vascular nos agentes vasoconstritores (catecolaminas e angiotensina II) e elevação dos inibidores da Bomba de Na/K ATPase. 
A dieta deve ser hipossódica e pode haver substituição do sal pelo que contém cloreto de potássio, pois aumenta os benefícios da dieta hipossódica e propicia a diminuição da pressão arterial, por meio do aumento da natriurese. Além do efeito anti-hipertensivo, exerce ação protetora contra danos cardiovasculares. A recomendação para prevenção e controle do aumento da HAS é a manutenção do peso dentro da faixa de normalidade do IMC (18,5 a 24,9 kg/m2). Recomenda-se, então a redução da ingestão de sal para 6 g diários ou 2400 mg de sódio/dia, que equivale a 100 mEq/dia, e a adoção do plano alimentar DASH para equilibrar macro e micronutrientes de uma maneira considerada ideal para redução expressiva dos níveis de pressão arterial, com o objetivo de diminuir também o consumo de gordura total, saturada e colesterol e aumentar o aporte de proteína e cálcio. É também rica em potássio, magnésio e fibras.
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é mais aplicada no tratamento de pacientes críticos, e uma condição clínica frequente nesse paciente é a hiperglicemia, independente do diabetes, que ocorre devido ao próprio estresse metabólico e as alterações hormonais nas doenças graves. Durante a fase aguda da doença há aumento de hormônios como o glucagon e cortisol, seguido do aumento de catecolaminas, tendo como resposta metabólica a intensificação da gliconeogênese e da lipólise. Em relação aos receptores de insulina, há redução de GLUT-4 e menor sinalização pós receptor de insulina, por consequência ocorre resistência à insulina e diminuição do glicogênio muscular. A doença grave afeta o sistema imune e gera aumento de mediadores pró-inflamatórios, citocinas, como TNF-α, e os tais geram resistência insulínica e aumento do glucagon. 
Para controlar a hiperglicemia durante a TNE deve-se avaliar as necessidades energéticas e proteicas e a composição de fórmulas, as enterais contém entre 1-2 kcal/ml e, são constituídas por proteínas, lipídios na forma de triglicerídeos de cadeia longa e carboidratos que fornecem 55-60% das calorias totais. Fórmulas específicas para terapia nutricional enteral têm substituído carboidratos por ácidos graxos monoinsaturados (até 35% do total de calorias), fibra dietética (10-15 g/L), e frutose. O efeito benéfico da dieta enteral reduzida em carboidratos é a redução da hiperglicemia, melhora no marcador bioquímico hemoglobina glicada e diminuição da necessidade de insulina, ou seja, melhor controle glicêmico. A diminuição da oferta energética total contribui para o decréscimo do estado nutricional ocorrendo a perda da massa corporal total e da massa muscular.
O controle glicêmico está baseado na manutenção da glicemia em valores entre 140–180 mg/dL, os níveis entre 80-110 mg/dL mostram melhora na evolução clínica, porém maior frequência de eventos hipoglicêmicos. É esperado que a glicemia de internação seja mais elevada nos pacientes críticos devido ao estado clínico agudo e nenhuma intervenção aplicada a glicose sanguínea.
As fibras dietéticas são importantes na melhora das funções gastrointestinais e redução da incidência de complicações como a diarréia em pacientes com TNE. Acredita-se que a glicemia pós-prandial é reduzida quando há ingestão de fibras devido ao seu efeito sobre a taxa de esvaziamento gástrico. 
Obesidade é uma doença crônica, inflamatória, endócrinometabólica, heterogênea, multifatorial e caracterizada pelo excesso de gordura corporal. Os pacientes obesos extremos hospitalizados necessitam de considerações adicionais em seus cuidados, pois existem mudanças mecânicas, metabólicas e inflamatórias induzidas pela obesidade e história familiar que comprometem o estado nutricional, como, dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, resistência à insulina e complicações cirúrgicas e cardiovasculares de difícil controle, com impacto negativo no resultado da terapia nutricional. A obesidade grau III é um estado pró-inflamatório relacionado à produção das adipocinas pelo tecido adiposo aumentado.
O objetivo e as estratégias de terapia nutricional visam à redução dos efeitos da hiperalimentação e das complicações relacionadas, diminuir o catabolismo proteico e restaurar as funções orgânicas e metabólicas, portanto, a terapia nutricional é hipocalórica, pois pode promover o equilíbrio nitrogenado e diminuir o balanço negativo, sem causar perda de peso e hiperproteica, enteral ou parenteral. A perda de peso promove a diminuição da pressão arterial e dos lipídios séricos, a melhora da sensibilidade à insulina, a normalização da glicemia e da insulinemia, a diminuição da disposição à trombose venosa, assim como redução dos marcadores inflamatórios e de doenças cardiovasculares.
O cálculo do aporte diário de energia para IMC ≥ 30 deve variar entre 11 a 14 kcal/kg de peso atual/dia (ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia). Usa-se o peso ajustado para cálculo da terapia nutricional, ofertando assim 20 kcal/kg de peso ajustado/dia. A ingestão proteica deve ser mantida entre 1,5 a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia, para minimizar o catabolismo. Para pacientes com IMC entre 30 e 40, o aporte proteico deve ser > 2,0 g/kg de peso ideal ajustado/dia e para IMC > 40 deve ser ≥ a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia. A terapia nutricional enteral não deve exceder 60-70% das necessidades energéticas no obeso gravemente doente. 
A ingestão de minerais, o consumo de dietas pobres em sódio e ricas em potássio, magnésio ou cálcio, proveniente de produtos lácteos com baixo teor lipídico, e a ingestão diminuída de ácidos gordos saturados, trans e colesterol, bem como um consumo privilegiado de ácidos gordos polinsaturados, não hidrogenados e ácidos gordos n-3 tem um efeito protetor para o AVC. Este efeito deve-se ao fato destes nutrientes afetarem alguns dos fatores de risco do AVC, como a pressão arterial, insulinoresistência, agregação plaquetária e o processo aterosclerótico.
Recomenda-seuma ingestão proteica de 0,8 a 1,5 g/Kg/dia e para doentes normoponderais a ingestão de 1 g/Kg é adequada, já a ingestão superior (1,5g) é recomendada em casos de stress metabólico ou hipercatabolismo. A energia não proteica deve ser fornecida sob a forma de carboidratos, num total de 50 a 55% e lipídeos de 25 a 35% do VET diário. A ingestão de vitaminas e minerais devem satisfazer 100% das “Dietary Reference Intakes" (DRI), calculadas para indivíduos saudáveis e avaliadas situações específicas de carência. 
A água é essencial para manter um balanço hídrico adequado e devem ser fornecidos diariamente, 30 a 50 ml por Kg. No caso de doentes severos e com necessidade de suporte nutricional, este deve ser iniciado com apenas 50% das necessidades energéticas e proteicas estimadas, aumentando gradualmente nas 24h às 48h seguintes, dependendo da tolerância metabólica e gastrointestinal, e com uma adequada ingestão de fluidos e do aporte vitamínico e mineral. 
A hiperglicemia pode ser induzida nas fases agudas de enfarte cerebral, agravando a isquemia cerebral e está associada a um pior prognóstico.
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) desencadeia um estado hipermetabólico, catabólico e com grave prejuízo da homeostase do nitrogênio, que aumenta a produção e liberação de citocinas pró-inflamatórias associado à alta liberação de hormônios contra-regulatórios, gerando um aumento dos requerimentos energéticos, sistêmicos e cerebrais. Durante o processo de resposta inflamatória pós-traumática e infecções, ocorre aumento da taxa metabólica cerebral de glicose possivelmente como resultado de disfunção mitocondrial.
Nos pacientes com TCE, a concentração sérica do zinco está diminuída devido sequestro hepático e aumento da depuração renal, a sua suplementação melhora o metabolismo proteico e prognósticos neurológicos até um mês após o TCE. O magnésio tem papel neuroprotetor decorrente de sua atividade nos receptores NMDA, na modulação da produção de energia celular e no influxo de cálcio.
A proteína ligadora do fator de crescimento semelhante à insulina-3 diminuída permite maior depuração, e, portanto, menor atividade, do mediador da ação do hormônio do crescimento (GH). Suplementação de IGF-1 nos casos de TCE diminui a hiperglicemia e melhora a conservação das proteínas. 
Um controle mais estrito da glicose melhora a aceitação da nutrição enteral, e a hiperglicemia tem efeitos adversos no esvaziamento gástrico e promove gastroparesia, ela é recomendada pela ASPEN na faixa entre 110 e 150mg/DL.
A disfunção nutricional é causada pela carência das vitaminas B12, B1, B5 e B6, por isso recomenda-se a reposição de tiamina, piridoxina e B12 em pacientes politraumatizados para prevenir algumas síndromes neurológicas agudas.
4 – A indicação de nutrição enteral (NE) deve estar associada ao funcionamento do trato gastrointestinal (TGI) + ingestão via oral (IVO) insuficiente + grau de desnutrição/ catabolismo/percentual de perda de peso e presença de disfagia.
No período de estabilização o indivíduo não tolera grandes volumes, requer suplementação de micronutrientes, prevenir e tratar complicações, corrigir deficiências e iniciar alimentação, com o intuito de estabilização clínica e metabólica. A etapa de reabilitação objetiva recuperar o estado nutricional, e é a fase em que o indivíduo está estável clinicamente e se inicia a fase anabólica.
A triagem nutricional tem o objetivo de se detectar a presença de desnutrição e risco do desenvolvimento de desnutrição durante a internação hospitalar, e para indicar o método a ser utilizado, a EMTN deve considerar o contexto no qual o paciente está inserido, além de aspectos como a natureza clínica, recursos humanos e capacidade instalada, e a segunda parte da triagem avalia a porcentagem de perda de peso em um período determinado, avalia a ingestão alimentar e considera a gravidade da doença. A partir da classificação de baixo, médio ou alto risco nutricional, um plano deve ser estabelecido para avaliação nutricional completa, implementação e acompanhamento.
Para a escolha do acesso enteral deve ser levado em conta o estado nutricional, patologia e condições clínicas do paciente, alterações do processo digestivo, tipo de dieta a ser utilizada, período em que o paciente se submeterá à TNE, risco de broncoaspiração, limitações estruturais do trato digestivo, disponibilidade de acesso cirúrgico ou endoscópico para a sonda em questão e complicações e cuidados com o paciente incluindo aspectos psicológicos e éticos.
A complicação por broncoaspiração é considerada a de maior gravidade na nutrição enteral, e seus cuidados para prevenção são avaliar estase gástrica, íleo paralítico, avaliar presença de resíduo gástrico ( > 200ml ), manter a cabeceira da cama elevada em torno de 30º, uso de medicamentos que aumentam o esvaziamento gástrico, procedimentos que envolva a mudança de posição do paciente como, fisioterapia, banho no leito, exames de posição horizontal e deverá interromper a dieta se possível, 30 minutos antes do procedimento. Paciente com tubo traqueal ou traqueostomia, observar mudança súbita na quantidade ou na coloração da secreção traqueal, ocorrência de mudança nos parâmetros do respirador, aparecimento de tosses concomitantes com o início da administração da dieta.
A lavagem da sonda é de fundamental importância e deve ser feita a intervalos regulares, após a administração de qualquer medicamento e antes de fechar a sonda.
Erosões nasais são mais frequentes com as sondas fixadas inadequadamente, e se necessário trocar a sonda da narina.
Doentes recebendo NE podem apresentar uma série de sintomas indesejáveis, como diarreia, cólicas, distensão abdominal, náusea, vômito, obstipação intestinal, etc. É importante saber que tais intercorrências são atribuídas à NE, mas devem-se muito mais à condição clínica do paciente ou ao tratamento que lhe é instituído.
A causa de refluxo e resíduo gástrico deve-se muitas vezes ao uso de drogas usuais no tratamento intensivo, como sedativos e analgésicos. São também comuns situações clínicas menos frequentes, como miopatias, neuropatias, amiloidose, doenças do colágeno, trauma crânio-encefálico, alterações metabólicas e eletrolíticas. Sua abordagem deve identificar as causas mais prováveis, considerar o uso de medicamentos pró-cinéticos e o uso de sonda pós-pilórica. Frequentemente nas gastroparesias o simples uso da sonda nasojejunal resolve o problema, desde que o delgado esteja utilizável.
Em situações em que o débito gástrico é muito alto, sugere-se o uso da sonda nasogastrojejunal de duplo lúmen que, ao mesmo tempo, drena o estômago, permitindo alimentação jejunal, e a administração lenta e cuidadosa da fórmula, em bomba de infusão, se necessário.
As complicações metabólicas da NE são menos frequentes do que às da nutrição parenteral (NP), especialmente quando se utilizam fórmulas poliméricas.
Pode-se ocorrer hiperglicemia por doenças ou condições específicas, trauma, sepse ou outras causas de estresse metabólico que levam à resistência à insulina, e também em síndrome de realimentação em pacientes desnutridos. Nesses casos é recomendável monitorar os níveis de glicose sérico diariamente até estabilizar (<160 mg/dl), manter o volume de dieta tolerado e aumentar gradativamente, utilizar hipoglicemiantes orais e/ou insulina endovenosa contínua, prover 30% a 50% de lipídeos do total de calorias.
A desidratação ocorre devido à inadequada oferta de líquidos, perda excessiva de fluidos, administração de hipertônicos e uso inadequado de diuréticos, deve-se então monitorar diariamente a ingestão de fluidos, eletrólitos séricos, uréia e creatinina.
5 – Diarreia é a ocorrência de três ou mais evacuações líquidas ou amolecidas em um período de 24 horas. A princípio, para o seu controle, a NE não deve ser suspensa, deve-se reduzir o volume da dieta para 100 ml por horário ou 30 ml/h nas próximas 24 horas, adequar ou mudar a formulação de NE prescrita, usando fórmulas isotônicas ou hipertônicas diluídas, adequar a quantidade e qualidade de fibrasna dieta. Na melhora da diarreia, aumentar o volume da dieta até atingir o aporte calórico-protéico necessário, e caso as evacuações líquidas persistam, o médico deverá solicitar exames de fezes, objetivando identificar uma causa infecciosa ou inflamatória para a diarreia, nesse momento, mantenha o volume de dieta diminuído e troque a formulação da dieta para semi-elementar ou elementar, e se mesmo assim a diarreia persistir, discutir com o médico responsável a suspensão da NE e a prescrição de NP.
Distensão abdominal, náuseas, refluxo esofágico, regurgitação e vômitos. Um episódio isolado de refluxo, regurgitação ou vômito não é indicação de suspensão total da NE. Deve ser feita uma pausa na administração da dieta do horário e pesquisar as possíveis causas relacionadas à NE como, elevados volumes de dieta (superior a 350 ml), reduzindo pela metade e controlando a administração de água nos intervalos. Na administração rápida da dieta, deve-se rever gotejamento, ajustar ao fluxo lento e regular em bomba de infusão, e a administração deverá ser feita à temperatura ambiente. A sonda deve ser checada e reposicionada após o ligamento de Treitz. Em caso de posicionamento inadequado do paciente, a cabeceira deverá estar elevada a um ângulo de 450°.
A NE deverá ser interrompida antes de procedimentos como aspiração traqueal, banho e fisioterapia, e retornar a dieta imediatamente após término do procedimento.
Quando houver cólicas, empachamento e flatulências usam-se fórmulas isotônicas, sem lactose e normolipídicas, administrar a dieta em temperatura ambiente, reduzir o volume pela metade, e rever o gotejamento da dieta e, se necessário, diminuir o fluxo de infusão.
Obstipação define-se por menos de 3 evacuações por semana, fezes endurecidas ou sensação de evacuar incompleta em pelo menos 25% das evacuações, dificuldade para evacuar em pelo menos 25% das evacuações e necessidade de manipulação digital para facilitar a saída de fezes. Em casos de constipação funcional deve-se aumentar a hidratação por sonda e corrigir adequadamente a ingestão de fibra para 20 a 30g por dia ou mais, sendo a fibra insolúvel em quantidade superior a 10 g por dia, se houver o uso de fórmulas com densidade calórica ≥ 1,5 kcal/ml, deve-se aumentar a hidratação do paciente pela sonda, e persistindo a constipação por mais de 3 dias consecutivos após a intervenção, comunicar o médico para que outras medidas sejam tomadas.
Náuseas e vômitos podem ter causas variadas. Quando devidas à velocidade excessiva de administração da dieta é fácil diagnosticar a causa. Outra causa de vômitos é a estase gástrica, que ocorre com mais frequência nos pacientes idosos, nos diabéticos, nos portadores de trauma craniano, ou de acidentes vasculares cerebrais. Deve-se suspeitar da estase gástrica quando há aumento do volume do epigástrio, ou quando o resíduo gástrico é superior a 200ml, em qualquer momento da administração da dieta. 
6 – A desnutrição proteico-calórica (DPC) é uma doença multifatorial de alta letalidade, capaz de promover diversas alterações fisiológicas na tentativa de adaptar o organismo à escassez de nutrientes. Os sintomas incluem perda muscular, falta de gordura subcutânea, batimento cardíaco lento, dificuldade em manter a temperatura corporal, má cicatrização de feridas e baixos níveis de energia. A pele fica seca, fria ao toque e áspera, e geralmente ocorre diarreia. Em pacientes obesos pode ocorrer a sensação de cansaço frequente, infecções recorrentes, mau humor, alteração do funcionamento intestinal, enfraquecimento de unhas e cabelos e queda capilar. A confirmação de um quadro patológico que associa obesidade e desnutrição só pode ser feita por meio de exames laboratoriais.
A doença catabólica associada ao trauma, a dependência de ventilação mecânica e a perda de peso corporal aumentam o risco da desnutrição e com concomitante perda de massa muscular. A desnutrição é comum em doentes após AVC e, geralmente, agrava-se durante a hospitalização. O hipercatabolismo e alto consumo visceral, como resposta ao stress nestes doentes, podem ser responsáveis pela DPC, e reduzem a imunidade celular, contribuindo para um pior prognóstico, após o AVC severo. 
No período de estabilização, o paciente desnutrido grave deve ser considerado imunodeficiente, e devido às suas características fisiopatológicas, não tolera a administração de grandes volumes, além de necessitar de reposição de micronutrientes, já na etapa de reabilitação, ele encontra-se em estabilidade clínica e pode ser iniciada a reabilitação nutricional visando à recuperação pônderoestatural. Na fase de acompanhamento considera-se desnutrição grave quando o percentual de adequação da relação peso/estatura for inferior a 70% ou o escore Z da relação peso/estatura for inferior a três desvios padrão. 
Dentre as complicações clínico-metabólicas mais frequentes da DPC, destacam-se a hipoglicemia e hiperglicemia, a hipotermia, a desidratação e a doença diarreica. Quanto à hiperglicemia, com a redução dos estoques de glicose e utilização de outras vias para produção desse suprimento, há diminuição na síntese de insulina e aumento de glucagon, epinefrina e cortisol. A elevação do cortisol promove aumento na liberação de ácidos graxos livres decorrentes da lipólise e da menor atividade da lípase lipoproteica, gerando aumento da resistência à insulina e hiperglicemia. A desidratação apresenta alguns sinais, como, sede moderada, olhos encovados, pulso fraco ou ausente, extremidades frias, hipoglicemia, saliva espessa, mucosas secas e letargia que podem indicar a necessidade de reposição hídrica imediata. Quanto à terapia de hidratação, deve-se priorizar a via oral, e por não apresentarem os sinais clássicos de infecção, as manifestações clínicas podem ser apatia, sonolência, hipotermia e/ou recusa alimentar.
7 – Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método clínico essencial em forma de questionário, simples, de baixo custo, que pode ser realizado em poucos minutos à beira do leito, que dispensa recursos caros e pode ser realizado por profissionais não-médicos de equipe multidisciplinar de terapia nutricional, e é capaz de identificar pacientes cirúrgicos com maior risco de complicações associadas ao estado nutricional durante sua internação ou em várias outras situações clínicas para uso hospitalar, mas também para monitorar pacientes domiciliares, ou estudos multicêntricos, sendo instrumento tanto prognóstico, como diagnóstico. A ASG obteve grande aceitação na prática clínica com uma boa correlação com a morbidade pós-operatória, assim como os dados antropométricos e laboratoriais utilizados para a avaliação nutricional.
8 – 
	
100 ml ____ 128 kcal
X ____ 2203,7 kcal
X = 1721,6 ml = 1,7 L
	PTN
100 ml ____ 7,5 g
1721,6 ml ____ x
X = 129,1 g x 4
= 516,4 kcal
	CHO
100 ml ____ 15 g
1721,6 ml ____ x
X = 258,2 g x 4
= 1032,8 kcal
	LIP
100 ml ____ 3,7 g
1721,6 ml ____ x
X = 63,7 g x 9
= 573,3 kcal
Tabela Nutricional
Nutrison Advanced Protison Quantidade por 100ml
	Valor energético  
	128 kcal = 538 kJ
	Carboidratos
	15g, dos quais:
	Açúcares
	1,0g
	Proteínas  
	7,5g
	Gorduras totais
	3,7g, das quais:
	Gorduras saturadas  
	0,4g
	Gorduras trans
	0g
	Gorduras monoinsaturadas
	2,2g
	Gorduras poli-insaturadas
	1,1g
	Ômega 6
	0,9g
	Ômega 3
	0,2g
	Colesterol
	0mg
	Fibra alimentar  
	1,5g
	Sódio  
	81mg
	Potássio
	150mg
	Cloro
	130mg
	Cálcio
	112mg
	Fósforo
	91mg
	Magnésio
	22mg
	Ferro
	2,0mg
	Zinco
	1,5mg
	Cobre
	230µg
	Manganês
	0,41mg
	Flúor
	0,13mg
	Molibdênio
	13µg
	Selênio
	7,5µg
	Cromo
	8,3µg
	Iodo
	17µg
	Vitamina A
	95µg -RE
	Vitamina D
	0,88µg
	Vitamina E
	1,5mg-a-TE
	Vitamina K
	6,1µg
	Vitamina B1
	0,19mg
	Vitamina B2
	0,20mg
	Niacina
	2,3mg-NE
	Ácido pantotênico 
	0,66mg
	Vitamina B6
	0,21mg
	Ácido fólico
	33µg
	Vitamina B12  
	0,30µg
	Biotina
	5,0µg
	Vitamina C
	13mg
	Colina
	46mg
	PTN
	10 ml ___ 8,8 g
X ____ 28,3 g
X = 32,1 ml
	10 ml ____ 35 kcal
32,1 ml ____ x
X = 112,4 kcal
Tabela Nutricional 
Nutri Glutamine Quantidadepor 10g e 10ml
	Valor Energético
	
	35 kcal = 147 kJ
	Proteínas
	
	8,8 g
Total de PTN ofertada: 129,1 g + 28,3 g = 157,4 g
516,4 kcal + 112,4 kcal = 628,8 kcal
Referências:
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Disponível em: <http://www.danonenutricao.com.br/produtos/nutrison-advanced-protison> Acesso em: 27 nov. 2018.
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