AHAI, PTI E HEMOFILIAS

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Anemias hemolíticas - Condições nas quais a destruição das hemácias está acelerada e a capacidade da MO de responder ao estímulo da anemia não está prejudicada. 1)Compensada: doença hemolítica compensada (sem anemia); 2)Não compensada: anemia hemolítica. Anemia hemolitca auto-imune - Anemia hemolítica Aloimune: DHRN; Induzidas por drogas: hapteno- penicilina e celafosporinas; Complexo imune – quinidina, rifampicina; Mecanismo auto-imune – metildopa. Anemias hemolíticas auto-imunes: Causadas por anticorpos (AC) que são produzidos pelo próprio sistema imune do paciente contra a membrana eritrocitária, levando à destruição precoce das hemácias. Classificação de acordo com as propriedades térmicas do anticorpo: tipo auto- ac a quente do anticorpo (IgG), tipo auto- ac a frio (IdM), auto- ac quente/frio (Mista), Hemoglobinúria paroxística a frio (IgG bifásico). Mecanismos de destruição: IgG (Ac. Imcompleto) 37º ( IgG1 (98%), IgG3, C3b(destruição extravascular(fagocitose eritrócitos(macrofagos – receptores Fc (FcgRII) das Ig( Baço. / IgM (Ac. Incompleto) 37º(C3b( destruição extravascular(fagocitose eritrocitos( células de Kupfer( Fígado. AHAI POR ANTICORPOS QUENTES – Mais freqüente : 60-70% do total das AHAI, Mais comum no sexo feminino ( 40 anos, Pode acometer todas as idades. Por Ac IgG, mas podem ser por IgM ou IgA. Reagem contra antígenos do Sistema Rh. Ligam-se às hemácias mais avidamente a 37º C. Fixam complemento, mas hemólise intravascular é rara. CLASSIFICAÇÃO DA AHAI A QUENTE – 1)PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA) - 60%, 2) SECUNDÁRIA - LLC, LNH - 10%, Drogas- 10%, Colagenoses (LES, AR) - 5%, Carcinomas - 5%, Mielodisplasias - 2%, Infecções, AIDS e outros- 8%. AHAI POR ANTICORPOS FRIOS - 20-30% do total das AHAI, Pode acometer todas as idades, Por Ac IgM, mas podem ser por IgG ou IgA, Reagem contra antígenos do Sistema Ii, Ligam-se às hemácias mais avidamente à , medida que a temperatura se aproxima de 0ºC (crioaglutininas), Autoaglutinação de hemácias dificultam testes como tipagem sanguínea e compatibilidade, Ótimos fixadores do complemento, mas a destuição.intravascular é rara. CLASSIFICAÇÃO DA AHAI A FRIO - DOENÇA DA AGLUTININA A FRIO – (1) Primaria (Idiopatica), 2) Secundaria (Mycoplasma, mononucleose, citomegalovírus, malária, LLC, linfomas, Sarcoma de Kaposi, mieloma múltiplo. AHAI POR ANTICORPOS QUENTES - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - ANEMIA LEVE E CRÔNICA, ICTERÍCIA, ESPLENOMEGALIA (80%), HEPATOMEGALIA, LINFADENOPATIA (25%), DESTRUIÇÃO EXTRAVASCULAR, MAIS COMUM, LES, DOENÇA MALIGNA. ANEMIA AGUDA, ICTERÍCIA, HEMOGLOBINÚRIA, CHOQUE, DESTRUIÇÃO INTRAVASCULAR, MAIS RARA, PROCESSOS INFECCIOSOS AGUDOS. AHAI POR ANTICORPOS FRIOS – Manifestações clinicas - DOENÇA DA AGLUTININA FRIA IDIOPÁTICA (IgM, anti-I): Hemólise crônica e moderada (anemia, icterícia, esplenomegalia e acrocianose), Doença de idosos (> 60 anos), A anemia piora com o frio. DOENÇA DA AGLUTININA FRIA SECUNDÁRIA (IgM, anti-Ii) - Hemólise crônica e moderada na doença maligna linfóide, Benigna e autolimitada ao processo infeccioso, Acomete adultos, crianças e adolescentes. SINAIS LABORATORIAIS DE ( DESTRUIÇÃO - ERITROPOESE ACELERADA – 1) SANGUE (Anemia normocítica-normocrômica): ( Reticulócitos (policromatofilia), Macrocitose, esferocitose, esquisócitos, Eritrócitos nucleados circulantes, Leucocitose e trombocitose. 2) MEDULA ÓSSEA: Hiperplasia eritróide. HEMÓLISE ACELERADA – 1) 1. EXTRAVASCULAR (aumento do catabolismo do heme): ( da bilirrubina indireta: 2,5 a 5% (pode ser normal), ( do urobilinogênio fecal e urinário. 2) INTRAVASCULAR: Hemoglobinemia, Hemoglobinúria, Hemossiderinúria, ( ou ausência da haptoglobina. 3) AUMENTO DA DESIDROGENASE LÁCTICA (DHL). TESTE DA IMUNOGLOBULINA (TESTE DE COOMBS) – Coombs direto - Positivo (IgG/C3b): nas hemácias, Negativo: 5 a 10%. Coombs Indireto – Positivo: presença de auto-ac no soro, Negativo: raro. TRANSFUSÃO DE CH – 1º Regra – Evitar: destruição das hm transfundidas pelos auto-anticorpos; risco de agravamento da hemólise, CIVD. 2º Regra - SE NECESSÁRIA (anemia intensa/dist. cárdiovasculares): pequenos volumes (100 ml); hm lavadas (remoção do complemento); aquececimento da bolsa (AHAI a frio); acompanhamento transfusional. TRATAMENTO - AHAI A QUENTE – Hemólise mais severa, melhor resposta ao tratamento. AHAI A FRIO – Hemólise menos severa, pior resposta ao tratamento. 1) Inicial: PREDNISONA (1mg/kg/dia): ( hemólise em 60 a 70% dos pacientes, ( Hb em 1 a 2 semanas na > dos pacientes ( reduzir progressivamente em 30 a 60 dias; 20% mantêm remissão após retirada. 2) ESPLENECTOMIA: sem resposta satisfatória ou dependentes de corticóides; 50% dos pacientes curam ou apresentam melhora. 3) OUTROS: Pulsoterapia com metilprednisolona, Altas doses de dexametazona, Gamaglobulina (IgG) endovenosa, Imunossupressores: Ciclofosfamida, Azotioprina, Ciclosporina, Plasmaférese paliativa: crise aguda. 
PTI – Definição: Doença auto-imune caracterizada por uma baixa contagem de plaquetas e por sangramento cutâneo-mucoso. Incidência: Acomete crianças e adultos, com uma prevalência combinada de 1-13 por 100.000 pessoas por ano. Classificação - AGUDA: até 6 meses de duração e CRÔNICA: acima de 6 meses. PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA) e SECUNDÁRIA (a doenças auto-imunes ou neoplásicas: LES, doenças auto-imunes da tireóide, doenças linfoproliferativas, HIV, hepatite viral ,após quimio ou radioterapia; TMO). História Natural – Crianças: forma aguda (3-6 meses), início abrupto (menor 50x109/L), ambos os sexos, associada a infecções prévias, auto-limitada (10-20% f. crônica), remissão espontânea (80%); Adultos: forma crônica (> 6 meses), início insidioso (30-130x109/L), mais no sexo feminino, não associada a infecção, curso persistente, inadequada resposta ao tto. Fisiopatogenia - auto-anticorpos (IgG) contra proteínas da membrana plaquetária, geralmente as glicoproteínas IIb/IIIa e Ib/IX; destruição prematura das plaquetas recobertas por auto-anticorpos pelo sistema retículoendotelial, principalmente do baço e fígado; redução da produção de plaquetas pela MO, por ação dos auto-anticorpos nos megacariócitos. Diagnóstico: Quadro Clínico: Sangramento cutâneo-mucoso: petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematúria, melena, hemorragia em SNC; Exame físico: quadro purpúrico; Esplenomegalia (discreta): em crianças: quadro infeccioso; em adultos: doenças linfoproliferativas, LES. Diagnóstico: Exames laboratoriais -Hemograma: PLAQUETOPENIA - leucocitose com neutrofilia, atipia leucocitária (infecção viral), anemia (hemorragia); Mielograma: hiperplasia de megacariócitos; Teste imunológico p/ detecção de auto-Ac: não de rotina; Outros: TS prolongado, PL positiva, testes de coagulação normais, FAN (LES), Coombs D e I (S. Evans), Sorologia para hepatites B e C, HIV, CMV e toxoplasmose. Tratamento: segunda linha - pacientes refratários à terapia inicial: com manifestações hemorrágicas e plaquetas <10-30.000 /(L. Azotioprina, ciclofosfamida (imunossupressores): redução da produção de anticorpos, mielossupressão, neoplasias, imunodepressão (infecção fatal). Danazol (andrógeno): redução da fagocitose. Vincristina: redução da fagocitose. Ciclosporina A / prednisona: redução da produção e da fagocitose. Tratamento de Emergência - sangramento agudo em SNC, trato gastrointestinal, intensa trombocitopenia (<10.000 /(L) – mortalidade (5%). 1) CORTICÓIDES EM ALTAS DOSES: Metilprednisolona: 1gr IV 3 dias; após prednisona 2mg/kg/dia, prednisona: 2mg/kg/dia. IVIg: concomitante: 0,5-1g/kg/dia. TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS: 6-8 U 4 a 3 x/dia. PLASMAFÉRESE: eficácia limitada. ESPLENECTOMIA.
HEMOFILIAS - DEFINIÇÃO: Doenças hemorrágicas hereditárias, decorrentes da diminuição ou ausência de uma das proteínas da coagulação no plasma. Formas: FVIII - HEMOLILIA A (ou hemofilia clássica): 80% dos casos; FIX - HEMOFILIA B (doença de Christimas).Herança recessiva ligada ao cromossoma X (onde situam-se genes dos fatores VIII e IX); Incidência: Acomete quase que exclusivamente indivíduos do sexomasculino (XhY):por não possuírem o alelo X normal; Portadores: (XhX): clinicamente sem doença: presença do alelo X materno normal; rara como doença na mulher (XhXh). Manifestações clínicas: Manifestações hemorrágicas peculiares: hemartroses (83%): sangramento intra-articular, muscular (53%); Outros: gengival/nasal (39%), pele/subcutâneo (19%), urinário (16%), gastrointestinal (6.6%), SNC (2,5%). Articulações mais afetadas: Joelhos (86%), tornozelos (56%) cotovelos (49%), quadril (22%), e ombro (17%). Hemartroses: Sangramento intra-articular proveniente dos vasos sinoviais ( * hemorragia de repetição: sinovite permanente, hipertrofia da sinóvia, ▲vascularização, ▲episódios hemorrágicos. * artropatia crônica: sinóvia fibrosada, cartilagem destruída, deformidades, perda da movimentação, atrofia muscular, ▼episódios hemorrágicos. * Anquilose: articulação fibrótica e contraída, completa perda dos movimentos. Músculos mais afetados: Músc. do braço e ante-braço, músc. da coxa e da perna e músc. Íleo psoas. Diagnóstico: *História clínica: Hemorragias desde a infância: intra-articulares, hematomas pós-traumáticos e musculares, pós-exodontias e cirurgias; História de sangramentos nos indivíduos do sexo masculino da família materna; As formas leves podem trazer problemas diagnósticos principalmente se o paciente não se submeteu a cirurgia. Exames Laboratoriais: Hemograma: normal. Só haverá anemia qdo tiver sangramento. CP: normal. Avaliação da coagulação: TS, RC: normais; TC: normal ou (; TAP (via extrínseca): normal; TTPa: (via intrínseca – FVIII e FIX): anormal ► prolongado; TT : normal. Diag. definitivo: dosagem do FVIII e FIX. Diagnóstico Diferencial: Doença de Von Willebrand: estudo da atividade do FvW; Outras deficiências da via intrínseca com prolongamento do TTPa: FXI, FXII, précalicreína, cininigênio; Deficiência FV e FVIII: prolongamento do TAP e TTPa. Tratamento: Reposição do fator deficiente: Produtos: Conct. Liof. FVIII e FIX: 2.000 a 20.000 doadores; Crioprecipitado de FVIII; Complexo protrombínico: FII, FVII, FIX,e FX; Plasma fresco congelado (PFC). Outros: gelo local; imobilização; fisioterapia. Desmopressina (DDAVP): análogo sintético do hormônio pituitário vasopressina ►libera o FVIII e FvW das céls. endoteliais: hemofilia A leve. Antifibrinolíticos (ác. tranexâmico e ác. épisilon-aminocapróico: sangramentos de mucosas. Tratamento Especial: Inibidores FVII ou FIX: Aloanticorpos (IgG) contra o FVIII ou FIX que podem se desenvolver após a terapia de reposição; Tratamento: FVIII em altas doses, Complexo protrombínico (ativado ou não ativado), FVII ativado.