Reflexos Miotáticos e o Arco Reflexo

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reflexos 
 
 
 
É de todos conhecido o martelo de reflexos, espécie de ex-libris do 
neurologista. Os melhores são compridos, flexíveis e com a superfície de 
percussão elástica – os martelos – sem outra utilidade que não seja a 
pesquisa dos reflexos miotáticos. Os reflexos miotáticos prolongam o exame 
motor, contribuem para esclarecer os achados do exame da força muscular. 
Tal como em relação à força muscular a sua avaliação serve o objectivo de 
localização, mas com menos importância nesse aspecto: os reflexos miotáticos 
são poucos, uma dúzia, sujeitos a influências fortuitas e com grandes 
variações dentro da normalidade. Os reflexos miotáticos são sobretudo úteis 
na delimitação temporal dos defeitos motores, porque têm padrões de 
modificação ao longo do tempo que são diferentes para lesões TL e TS (ad 
contrario, e se for conhecido o perfil temporal de um deficite, podem ser úteis 
para afirmar a sua natureza TL ou TS). 
 
Pode parecer estranho que o perfil temporal de um deficite não seja sempre 
fácil de determinar, afinal basta perguntar ao doente quando é que deixou de 
mexer a perna ou o dedo da mão… Nem sempre é assim. Variadíssimas 
doenças vão adoecendo o sistema motor e minando a força sem que o doente 
se aperceba. Nesses casos uma parésia é descoberta porque o doente atingiu 
um limite perceptível de disfuncionalidade – aceitou definitivamente que tem 
dificuldades em andar, por exemplo – ou teve uma qualquer queixa súbita que 
justificou a ida ao médico. Em situações assim pode ser difícil perceber há 
quanto tempo existe doença, porque o doente não sabe ou, involuntariamente, 
lhe estabelece um início arbitrário, quase sempre coincidente com um episódio 
recente e mais impressivo. 
 
Os reflexos miotáticos resultam do mais simples dos fenómenos neurológicos: 
o arco reflexo. Como todos os reflexos é uma resposta simples e unívoca a um 
determinado estímulo, é constante e reprodutível, e é independente do 
controle voluntário. A sua característica mais destacada é a repetição: cada 
estímulo de igual intensidade leva o sistema nervoso a responder 
monotonamente da mesma maneira. A actividade reflexa de que resulta um 
reflexo miotático passa-se exclusivamente a nível segmentar: um estímulo 
entra para a medula pela raiz posterior e origina uma resposta que sai da 
medula pela raiz anterior, sem abandonar o mesmo segmento. Estímulo e 
resposta estão conectados por uma única sinapse e por isso se pode 
acrescentar o nome do fenómeno com mais um apelido: arco reflexo 
monossináptico, monossináptico por parte da sinapse. 
 
A sinapse corresponde ao encontro de 2 neurónios: um deles que termina, e 
transporta um estímulo eléctrico que necessita de entregar, e um outro que ali 
principia e vai dar continuidade à condução daquele impulso eléctrico. Entre o 
fim de um neurónio e o começo do outro há um espaço vazio, a sinapse, que 
apenas pode ser transposta por substâncias especiais, os neurotransmissores. 
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São eles que se libertam sob acção do impulso eléctrico inicial, são eles que 
vão provocar a libertação de um impulso eléctrico equivalente do outro lado. É 
um processo de transducção, necessário porque os impulsos eléctricos não 
sabem nadar. 
 
A percussão com um martelo de reflexos de um músculo ou do seu tendão dá 
origem a uma distensão rápida desse músculo – o mesmo que aconteceria se 
percutissemos sobre um elástico esticado. No interior do músculo existem 
receptores – terminações nervosas – com uma configuração especial capaz de 
reagir a essa distensão. A especulação sobre qual deveria ser a forma ideal de 
um receptor capaz de reagir à distensão, levaria decerto a uma maioria de 
respostas: uma mola. Foi exactamente isso, um receptor com uma 
configuração espacial que o assemelha a uma mola, que a natureza 
providenciou. Encontram-se semeados entre as fibras musculares, têm como 
função detectar o estiramento súbito do músculo e foi convencionado dar-lhes 
o nome de receptor ânulo-espiral (fig. 1). 
 
 
Figura 1 
 
O estiramento destes receptores vai gerar um estímulo que viajará 
rapidamente, saltando de nódulo de Ranvier em nódulo de Ranvier, através de 
fibras sensitivas – fibras que são parte integrante de um nervo misto periférico, 
que engloba fibras sensitivas e motoras. 
Os Nódulos de Ranvier são constrições da bainha de mielina que rodeia as 
fibras nervosas. A bainha de mielina, muito rica em lípidos e um bom isolador, 
proporciona uma rápida velocidade de propagação ao longo do nervo. Porém, 
essa condução é passiva, o que implica um enfraquecimento progressivo do 
potencial de acção. Os nódulos de Ranvier permitem a regeneração desse 
potencial de acção e a continuação da condução do estímulo eléctrico sem 
perdas maiores de velocidade. 
 
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Depois de se destacarem do nervo periférico, abandonando a companhia das 
fibras motoras, as fibras sensitivas fibras sensitivas, cujo corpo se encontra no 
gânglio raquídeo, viajam pela raiz posterior, penetram na medula, e 
atravessam a substância cinzenta desde a ponta posterior à ponta anterior 
onde terminam. 
 
As fibras que transportam o estímulo originado nos fusos neuromusculares são 
chamadas fibras IA, para que se distingam de muitos outros tipos de fibras 
sensitivas com características e funções diferentes. A sua estrutura básica é, 
no entanto, a de qualquer neurónio. 
 
O neurónio é a célula principal do sistema nervoso. Não é a única, já que 
existem outros tipos celulares envolvidos em funções de suporte, nutrição, 
etc…, mas é ao neurónio que compete a parte principal e mais nobre do 
funcionamento do sistema nervoso. Tem, como qualquer célula, um corpo 
celular dotado de um núcleo e demais organelos (fig. 2). Mas, ao contrário de 
outras células, o neurónio possui expansões filamentosas que o tornam 
desconforme – porque é desconforme uma célula microscópica que pode ter 1 
metro de comprimento e teria, se pudesse ser vista, o aspecto enganador de 
um cometa atolado atrás da própria cauda. 
 
 
Figura 2 
 
Esses filamentos são o dispositivo chave do funcionamento neuronal. Alguns, 
pequenos e rodeando o corpo celular de um modo desgrenhado, estabelecem 
conexões curtas com neurónios próximos: são os dendritos e transmitem 
pequenas notas de funcionamento, curtas informações de vizinhança e, 
sobretudo, recebem as informações e os estímulos que o corpo celular com a 
sua maquinaria vai ter de processar. Outro filamento, o maior e quase sempre 
único, é o axónio: transmite a partir do corpo celular a informação eléctrica até 
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um orgão efector (músculo, célula secretora…) ou, como acontece na maior 
parte dos casos, a outro neurónio. 
 
Na ponta anterior da medula o estímulo eléctrico que aí chega dá origem à 
libertação na fenda sináptica de um neurotransmissor, a substância química 
que vai estimular células aí presentes, especialmente as células radiculares 
anteriores de tipo alfa (fig. 3). É esta a parte mais lenta do arco reflexo. A 
condução ao longo da fibra processa-se a uma velocidade de algumas 
dezenas de metros por segundo mas aqui, ao nível da sinapse, há uma 
paragem, dir-se-ia que uma paragem técnica, enquanto o estímulo eléctrico se 
transforma em estímulo químico. 
 
 
Figura 3 
 
O impulso nervoso, já transportado para a outra margem da fenda sináptica 
pelo neurotransmissor, encontra-se agora nas células da ponta anterior da 
medula. Daqui parte um axónio (o segundo neurónio motor, ou neurónio motor 
periférico) que passa sucessivamente pela raiz anterior, nervo motor ou misto 
e vai terminar no músculo, a nível da placa motora onde dá origem à libertação 
de acetilcolina. Esta, leva a uma contracção das fibras musculares. Assim se 
fecha o círculo que medeia a contracção de um músculo décimos de segundo 
depois de ter sido distendido pela percussão do martelo de reflexos.Deve notar-se que esta descrição do arco reflexo é simplificada com intenção 
didáctica. Serve contudo para a interpretação das alterações dos reflexos 
miotáticos. Na realidade, para que possa ser transformada em movimento, é 
necessário que a contracção de um grupo muscular se acompanhe do 
relaxamento dos músculos antagonistas. Para tal, já dentro da substância 
cinzenta medular, uma pequena ramificação do neurónio eferente (ou 
sensitivo) vai fazer sinapse com um pequeno neurónio intercalar. As 
terminações deste neurónio intercalar, que pode ter de viajar um ou vários 
metâmeros dentro da medula, vão entrar em contacto com as células motoras 
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dos músculos antagonistas. Esta sinapse difere da anterior, descrita para os 
músculos agonistas, porque é de tipo inibitório - ou seja, não vai provocar a 
contracção do músculo, mas sim impedi-la (fig. 4). 
 
 
Figura 4 
 
 
Mas qual será o valor das alterações dos reflexos miotáticos? Uma 
especulação lógica simples permitiria admitir que podem estar diminuídos ou 
abolidos, “normais”, aumentados. O problema é que os reflexos miotáticos 
“normais” variam enormemente em intensidade de pessoa para pessoa e, em 
cada indivíduo, dependem de coisas tão simples como o seu estado 
emocional. Há mesmo algumas pessoas, raras, que não têm reflexos 
miotáticos e são perfeitamente normais. Novamente a prática da pesquisa no 
doente e no indivíduo normal dará a experiência imprescindível para detectar a 
possível anormalidade do exame. Mas, embora nada possa substituir esta 
experiência, há alguns achados que podem ir norteando a interpretação dos 
resultados desse exame. 
 
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Um desses achados é a assimetria. Qualquer assimetria deve ser considerada 
patológica, mas pode ser difícil afirmar se o reflexo anormal corresponde ao 
lado em que aparece mais vivo ou ao lado em que aparece diminuído. Por 
regra, deve ser anormal o reflexo que mais difere do padrão de reflexos 
daquele indivíduo (será anormal o reflexo mais vivo se todos os reflexos forem 
pouco vivos, será anormal o reflexo menos vivo se todos os reflexos forem 
vivos…) e/ou aquele que coexistir com outras anomalias do exame motor. 
 
Um segundo elemento a valorizar é a hiperreflexia. Já foi dito que algumas 
pessoas normais podem ter os reflexos muitos vivos e, a mesma pessoa pode, 
em circunstâncias de moderada ansiedade, apresentar uma hiperreflexia que 
não apresentaria em condições habituais. Mas, a hiperreflexia pode ser um 
importante sinal patológico, um sinal TL, e é muito importante conhecer os 
elementos com que se expressa e os critérios para ser valorizada como sinal 
de doença. 
1) A amplitude e a rapidez da resposta muito aumentada são um sinal 
de hiperreflexia. Nesse caso o doente responderá ao estímulo com um 
movimento brusco e de grande amplitude, quase sempre surpreendente para o 
doente e, algumas vezes, para o próprio médico; 
2) A possibilidade de desencadear a resposta reflexa com um estímulo 
de muito pequena intensidade é outra característica da hiperreflexia. Neste 
doentes não chega a ser necessário bater-lhes com o martelo - um pequeno 
toque, com os dedos quantas vezes, desencadeia a resposta reflexa; 
3) O aumento da área do reflexo. Numa pessoa sem doença existe uma 
determinada área, normalmente limitada, em que a percussão com o martelo 
elicita o reflexo miotático. Em caso de hipereflexia esta área pode estar 
aumentada - o que se pesquisa com sucessivas percussões cada vez mais 
afastadas do sítio recomendado. Por vezes, estará tão aumentada que ao 
pesquisar um reflexo obtemos não só esse que pretendemos como também 
outros cuja área reflexa está por vezes bem distanciada. 
 
Um terceiro achado a destacar, é o reflexo clónico. É também um sinal de 
hiperreflexia mas, ao contrário dos anteriores que podem, raramente, estar 
presentes em indivíduos sãos, o clónus, quando inesgotável, é sempre um 
sinal de anormalidade – enquanto achado isolado, i.e sem necessidade de 
valorização no contexto do restante exame neurológico, o clónus inesgotável é 
mesmo a única alteração dos reflexos miotáticos seguramente anormal. O que 
é o clónus? Em condições normais obtemos, por cada percussão, apenas uma 
resposta. Em caso de evidente hiperreflexia poderemos obter 2, 3 ou muitas 
mais contrações em resposta a um único estímulo. A existência de uma 
resposta clónica inesgotável – que é pesquisada sem martelo de reflexos e 
apenas em alguns pontos – corresponde à persistência virtualmente sem fim 
da resposta reflexa. 
 
O significado clínico de uma hiperreflexia patológica é simples. Corresponde 
ao exagero da função normalmente desempenhada pelo arco reflexo e, como 
tal, é um sinal positivo. Como quase sempre acontece com um sinal positivo, a 
hiperreflexia resulta de uma perda da normal inibição a que está sujeito o arco 
reflexo. O reflexo miotático, recorda-se, resulta dum circuito muito simples que 
começa e acaba num músculo atravessando, sem se deter, a medula espinhal. 
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É aqui, na medula, que uma tropa infindável de interneurónios e vias 
descendentes procuram influenciar o reflexo miotático: algumas dessas 
influências são facilitadoras, outras são inibidoras. A hiperreflexia surge 
quando há lesão de uma estrutura inibidora, na maior parte dos casos uma 
lesão da via piramidal. A hiperreflexia é um sinal seguro de lesão TL. 
 
E porque não uma arreflexia por lesão das vias facilitadoras? Mas é isso que 
realmente acontece na fase inicial de qualquer lesão TL. Compreenda-se que 
um reflexo miotático durante toda uma vida se exerceu com a ajuda dessas 
influências facilitadoras, e a perda dessa facilitação é dramática e paralisadora 
– muitas vezes é mesmo designada por estado de “shock”, choque medular ou 
choque cerebral… – e nenhum reflexo consegue expressar-se. Porém, com o 
tempo, o arco reflexo acabará por reencontrar-se com a sua completa 
autonomia em termos funcionais e então, sózinho e sem qualquer controle 
inibitório, expressar-se-á de forma exuberante. A ausência de reflexos, como 
se verá a seguir, pode acontecer em lesões de vários tipos. A hiperreflexia 
patológica apenas acontece em caso de lesão da via piramidal, não recente ou 
de instalação progressiva. 
 
A diminuição ou abolição dos reflexos miotáticos significa a existência de uma 
lesão em qualquer um dos componentes do arco reflexo. É o que acontece 
numa lesão do nervo periférico motor ou sensitivo, em que a continuidade 
desse arco se interrompe, ou no caso de doenças musculares, em que a 
expressão do reflexo se encontra impedida pelo defeito do orgão efector. A 
hipo ou arreflexia será assim na maior parte das vezes indiciadora de uma 
lesão periférica - é pois um sinal TS. E é logicamente um sintoma negativo, 
que surge por lesão directa das estruturas envolvidas. A mais importante 
excepção foi já referida – uma lesão piramidal de instalação aguda por 
traumatismo medular ou acidente vascular – em que a fase de choque medular 
ou choque cerebral é quase sempre transitória, evoluindo nas semanas 
seguintes para um retorno do automatismo medular e, por fim, para a 
hiperreflexia. 
 
 
 
Não é, quase nunca, complicada a avaliação clínica dos reflexos miotáticos. 
Mas devem ser tidos em conta alguns aspectos. 
O martelo de reflexos deve ser adequado, com o cabo comprido e flexível e a 
zona de percussão de consistência suficientemente elástica e macia. O 
estímulo a usar não deve ser mais intenso do que o estritamente necessário 
para elicitar um reflexo, o que pode obrigar a dois ou três estímulos de 
intensidade crescente. E o doente deve estar completamente relaxado e 
deitado de costas, pelo menos enquanto o examinador não tiver prática 
suficiente para tentar outras posições. 
Apesar de ser mais fácil e fiável a pesquisa dos reflexos na posição de 
decúbito, particularmente se o doente já estiverdeitado, pode ser pouco 
prático fazê-lo num doente que se encontra ambulatório. Para além disso, se 
as queixas e uma observação preliminar não indiciam qualquer doença 
neurológica, poderá ser ainda uma preciosidade desnecessária e morosa - 
sendo que, os preliminares do exame demorarão muito mais do que o próprio 
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exame. Para estes casos, far-se-á uma descrição sucinta de outras técnicas. 
Porém, perante quaisquer dúvidas na pesquisa feita por aqueles modos 
alternativos, a reavaliação do doente na posição de deitado é obrigatória. 
A pesquisa de um reflexo é seguida obrigatoriamente da pesquisa do mesmo 
reflexo no lado oposto, o modo mais seguro de verificar a sua simetria. A 
maneira de o observador se posicionar para esse efeito, de usar as mãos e o 
martelo de reflexos, não se sujeitam a regras estritas. Não é desejável nem 
prático adaptações sucessivas de posição, ou uma infindável série de viagens 
de ida e volta entre o lado direito e o lado esquerdo do doente, por isso o 
médico deverá adequar a sua técnica de pesquisa às condições de cada caso: 
espaço disponível, altura e largura do leito, morfotipo do paciente. Não há 
regras inultrapassáveis, desde que sejam respeitados os locais precisos de 
pesquisa e a simetria dos estímulos. 
 
A manobra de Jendrassik – representada na figura – permite a facilitação dos 
reflexos, e pode ser muito útil em doentes com dificuldade no relaxamento ou, 
de um modo geral, em todos aqueles em que os reflexos são hipoactivos (fig. 
5). 
 
 
Figura 5 
 
Apenas é útil, evidentemente, na pesquisa dos reflexos miotáticos dos 
membros inferiores, mas pode ser indispensável para evidenciar uma pequena 
assimetria com significado patológico. 
Esta manobra vai activar os fusos neuromusculares, as estruturas onde se 
encontram os receptores ânulo-espiral, através do sistema gama. Ver-se-á 
mais tarde que a ansa gama, à semelhança do que acontecia nos reflexos 
miotáticos, é um circuito segmentar – isto é, tem os seus neurónios aferentes e 
eferentes funcionando autonomamente através de um segmento medular. 
Agora, a propósito da manobra de Jendrassik, interessa apenas salientar esta 
interdependência entre tónus muscular e reflexos miotáticos. Mais tarde se há-
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de ver que, por norma, as alterações patológicas de um e de outros variam no 
mesmo sentido. 
 
São muitos os reflexos miotáticos e ainda mais as técnicas para a sua 
exploração. Alguns deles têm uma utilidade limitada e, por isso, far-se-á 
apenas a sua apresentação resumida. Os outros, aqueles que são 
verdadeiramente importantes para um exame que se pretenda informativo não 
são muitos e não demoram a pesquisar, na maioria dos casos, mais do que 1 
minuto. 
 
Com o doente em decúbito dorsal, os cotovelos apoiados ao lado do tronco e 
as mãos repousadas sobre o tronco, ficam expostos os pontos de pesquisa 
para a generalidade dos reflexos miotáticos dos membros superiores: A) 
Peitoral, B) Bicipital, C) Estiloradial. 
A simetria da posição do doente assegura a simetria das condições de 
pesquisa e, se for caso disso, permitirá que se manifestem também a simetria 
e congruência de respostas – e estas, são as condições que mais 
seguramente se associam à “normalidade” dos reflexos miotáticos. Repete-se, 
os reflexos normais não são fracos nem fortes, devem ser apenas iguais entre 
si. 
 
A partir desta posição pesquisa-se o reflexo peitoral. O médico faz a tracção 
rostral (no sentido da cabeça) do grande peitoral, usando 2 dedos da sua mão. 
É sobre os seus próprios dedos, que isolam o tendão do grande peitoral, que 
vai depois usar o martelo de reflexos (fig. 6). 
 
 
Figura 6 
 
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O grande peitoral, um enorme músculo em forma de leque que se abre a partir 
da extremidade superior do braço para se implantar na parede toráxica e 
clavícula, tem como movimentos próprios a adução e rotação interna do braço. 
São esses movimentos que se vão encontrar como resposta ao estímulo – 
nem poderiam ser outros. A enervação do grande peitoral depende dos nervos 
peitoral lateral e peitoral interno, cujas fibras têm origem nas raízes cervicais 
C5, C6, C7, C8 e D1. São muitas raízes e, recordando o que já foi dito sobre a 
adução do braço, também o reflexo peitoral é de escasso valor informativo. 
É possível reparar, olhando para a figura, que a mão direita não agarra o 
martelo de reflexos, não o fixa com a firmeza necessária para desferir uma 
pancada fatal… porque não é isso que se pretende. A mão sustenta levemente 
o martelo, permitindo que ele pouco mais do que caia, com um movimento 
amplo e elegante, sobre o ponto de estimulação. E isso fica dito para todos os 
reflexos miotáticos. 
 
Ainda na posição básica descrita, doente deitado com as mãos em repouso 
sobre o abdómen, pesquisa-se o reflexo bicipital. Tal como no reflexo peitoral o 
observador deve interpor os seus dedos entre o martelo e o tendão a percutir - 
num e noutro caso os dedos actuam de modo a fixar e transmitir a percussão a 
tendões relativamente móveis e menos superficiais (fig. 7). 
 
 
Figura 7 
 
O tendão do bícipite é pressionado logo acima da flexura, com os dedos 
indicador e médio da mão livre quando o reflexo é pesquisado do lado mais 
próximo do médico, pelo polegar no lado oposto. Esta é a solução mais vezes 
adoptada, que não é difícil mas obriga a alguma destreza, e pode ser 
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perfeitamente substituída por qualquer outra mais favorável ao médico que 
pesquisa – desde que, como foi dito, se assegure a completa simetria nas 
condições de estimulação. 
Eventualmente mais fácil, e muitas vezes preferida em doentes ambulatórios, é 
a avaliação na posição de sentado (o que não é fácil para o reflexo peitoral 
mas é bastante favorável para este e os próximos reflexos a descrever). 
O movimento a obter é o movimento próprio do bicípite, flexão do antebraço 
sobre o braço. As raízes implicadas são C5 e C6. 
 
Continuando a descer pelo braço abaixo, do ponto de vista topográfico mas 
também no que respeita ao nível radicular envolvido, segue-se o reflexo 
braquio-radial ou estilo-radial. O primeiro nome descreve o músculo que é 
activado, a segunda designação alude à apófise estilóide do rádio sobre a qual 
é feita percussão. Tal como o bícipite o braquio-radial é um flexor do 
antebraço, embora acessório; o outro movimento de que é responsável é a 
supinação do braço, e por isso é também chamado longo supinador. São estes 
dois movimentos, flexão e supinação do antebraço, que se observam ao 
pesquisar o reflexo estilo-radial. A sua enervação depende de C5 e C6 - as 
mesmas raízes, repare-se, que enervavam o bicípite, o outro flexor do 
antebraço. Este, é o terceiro reflexo a pesquisar na posição básica descrita. 
Como alternativa, pode usar-se a posição sentada, como para o reflexo 
bicipital, ou a posição representada na figura (fig. 8). 
 
 
Figura 8 
 
Um único reflexo, de entre os 4 que se podem considerar obrigatórios nos 
membros superiores, não é acessível daquele modo e implica modificar a 
posição do membro superior do doente: o reflexo tricipital. O doente é 
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colocado com o braço deslocado para cima do corpo e o antebraço e mão 
pendendo para o lado oposto, como na figura (fig. 9). 
 
 
Figura 9 
 
Quase sempre existe alguma dificuldade em conseguir uma posição 
suficientemente estável; pode ser necessário o observador assegurar essa 
estabilidade, sustentando ele próprio a mão do doente na posição adequada. 
O cotovelo do doente repousa sobre o tronco, e a pancada do martelo de 
reflexos incide sobre o tendão do tricípite, cerca de 5-6 cm acima do cotovelo e 
na linha média. Para além desta técnica, já mostrada anteriormente, pode ser 
ainda usada a posição de sentado com as mãos no regaço ou, como na figura, 
com o antebraço suspenso pela flexura e caído na vertical (fig.10). 
 
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Figura 10 
 
As raízes que participam na enervação do tricípite são C7 e C8. O movimento 
a observar é o movimento próprio do tricipital, a extensão do antebraço. 
 
Os reflexos dos flexores dos dedos não são pesquisados na generalidade dos 
doentes. São inconstantes, implicam técnicas de pesquisa menos simples e 
pouco acrescentam em informação. Existem variadíssimas técnicas com os 
respectivos epónimos – i.e, designações baseadas no nome de alguém – para 
outras tantas técnicas de pesquisa [1]. As mais conhecidas são, da esquerda 
para a direita, as técnicas de Rossolimo, de Hofmann e Trömner (fig. 11). 
 
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Figura 11 
 
A abundância de opções, neste caso para pesquisar um reflexo, tem o 
significado que universalmente costuma haver em Medicina para tanta fartura: 
nenhuma opção é suficientemente boa e fiável. Como em qualquer outro 
reflexo miotático existe uma estimulação súbita dos fusos neuromusculares – 
pela acção do martelo, pela flexão forçada e desprendimento brusco da última 
falange do dedo médio, ou pelo tamborilar dos dedos caídos, respectivamente. 
O resultado a obter com qualquer das técnicas é sempre a flexão dos dedos 
(C8 e D1). É dificíl valorizar outro achado que não seja a hipereflexia. 
 
A pesquisa dos reflexos miotáticos nos membros inferiores obedece a todas as 
regras já enunciadas. De cima para baixo o primeiro de todos é o reflexo dos 
adutores, o único que tem de ser pesquisado com o doente deitado. São vários 
músculos que fazem a adução da coxa (o grande, médio e curto adutores). Em 
conjunto são uma estrutura extremamente forte, que se insere no ramo 
isquiático da pélvis e, em baixo, sobre o côndilo interno do fémur. São 
enervados pelo nervo obturador, dependente do plexo lombar (particularmente 
raizes L2 a L4). O reflexo dos adutores pode ser elicitado pela
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percussão do tendão dos músculos e músculos logo abaixo do isquion, neste 
caso interpondo firmemente os dedos, ou mais abaixo, sobre o côndilo interno 
do fémur (fig. 12). 
 
 
Figura 12 
 
Desses modos observa-se um ligeiro movimento de adução da coxa. Nos 
casos de acentuada hiperreflexia pode obter-se a mesma resposta, 
bilateralmente, com uma única estimulação sobre a linha média do púbis - este 
procedimento, para além de poupar tempo e algumas pancadas, permite 
identificar de modo simples uma assimetria da resposta. 
 
O reflexo rotuliano ou patelar é o mais popular de todos os reflexos. É de 
técnica simples, pode estar presente mesmo em pessoas com hipoarreflexia 
constitucional, envolve um vivíssimo e engraçado movimento de pontapeio, é 
elicitável em variadíssimas posições e com os mais absurdos estímulos… o 
mais mal-jeitoso dos estudantes de medicina não ficará mal. Para além destas 
qualidades tem ainda a utilidade própria de todos os reflexos miotáticos. As 2 
técnicas apresentadas adequam-se ao doente deitado e ao doente ambulatório 
(fig. 13 e 14). São igualmente fiáveis conquanto o doente consiga a completa 
descontracção das suas pernas, no primeiro caso deixando-as repousar sobre 
a mão e braço do observador, no segundo caso permitindo que elas caiam da 
posição de sentado com a articulação do joelho completamente livre. 
 
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Figura 13 
 
 
Figura 14 
 
Em qualquer destas posições os 2 tendões do quadricípite, o músculo que é 
estimulado neste reflexo, encontram-se completamente expostos logo abaixo 
do bordo inferior da rótula e na linha média. Um estímulo leve pode ser 
suficiente para desencadear a resposta viva, a extensão da perna. A 
acessibilidade próxima e simultânea dos lados direito e esquerdo permite 
saltar rapidamente entre um e outro lado e comparar com facilidade ambas as 
respostas. Em alguns casos, bastantes, pode ser difícil suportar o peso ou 
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abarcar as duas pernas do doente - que uma vez descontraídas exercem um 
considerável peso sobre o observador. Nada impede que cada um dos 
membros seja sustentado e testado individualmente. A evitar, pelo contrário, é 
o exame com a perna cruzada. 
 
O reflexo aquiliano não é fácil de explorar, para quem tem menos prática e às 
vezes para quem já tem bastante. Em todas as técnicas expostas, e das quais 
é possível adoptar variantes, deve notar-se a mão do observador actuando 
sobre o pé do doente de modo a conseguir a extensão e uma ligeira tensão do 
tendão de Aquiles. 
 
 
Figura 15 
 
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Figura 16 
 
 
Figura 17 
 
Este é um aspecto fundamental da técnica – isolar o pé, conseguir a sua 
descontracção total e fazer a sua dorsiflexão não forçada – e aí residem as 
maiores dificuldades. O tendão de Aquiles corresponde à inserção no calcâneo 
do solear e dos gémeos, dois músculos potentíssimos, implicados na 
manutenção do ortostatismo e por isso habituados a reacções de adaptação 
rápidas mas sustentadas. São músculos adequados a fazer grandes esforços 
de uma maneira prolongada, e por isso fortes e rudes. 
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Cada unidade motora dos gémeos (um músculo único, que é assim chamado 
porque a sua massa muscular está repartida em dois corpos gémeos que 
apenas se juntam no tendão de Aquiles), pode conter mais de 1500 fibras. 
Para comparação diga-se que cada unidade motora de um músculo dos olhos, 
aqueles pequenos músculos que permitem a movimentação extremamente 
rigorosa do globo ocular, não tem mais do que 6 a 10 fibras. Uma unidade 
motora, conceito neurofisiológico proposto por Sherrington, corresponde ao 
conjunto de fibras musculares que dependem de um nervo espinhal ou 
craneano. Quanto mais delicado o trabalho de um músculo tanto menor o 
número de fibras que podem ser controladas por um único nervo. Os flexores 
do pé, porque o solear e os gémeos são flexores do pé, são, como se vê, 
muito pouco delicados. 
Alguns movimentos de flexão e extensão passiva do pé podem ajudar a domar 
esses bravos colossos musculares enquanto se conversa com o doente, sobre 
a necessidade de estar relaxado ou sobre o belíssimo aspecto que tem apesar 
dos 80 anos… e se aguarda um intervalo de relaxamento a meio da conversa 
– com jeito, e como quase sempre, antes de o doente ter percebido muito bem 
o que se pretendia dele, o reflexo estará conseguido. 
A primeira das técnicas, em que a perna flectida sobre a coxa repousa sobre a 
perna contralateral, é obviamente impraticável em doentes com sofrimento 
osteoarticular da anca – qualquer posição que seja dolorosa para o doente 
impede a sua descontracção (fig. 15). A segunda delas, muito elegante e 
necessitando da colaboração mínima do doente, tem o inconveniente de não 
ser tão sensível e impor um rigor maior na definição da área de estimulação 
(fig. 16). A terceira de todas é a mais laboriosa, obriga a dispor de uma cadeira 
ou de uma marquesa onde o doente se possa ajoelhar sem risco de cair, mas 
é muito sensível – depois de tentada sem êxito na obtenção de uma resposta é 
possível concluir pela arreflexia do doente, o que pode não ser relevante, ou 
por uma incurável falta de jeito do observador, o que é sempre grave (fig. 17). 
 
O reflexo muscular plantar equivale ao reflexo dos flexores dos dedos da mão. 
É um reflexo miotático de menor utilidade e de pesquisa difícil, para o qual 
existem variadíssimas técnicas e outros tantos epónimos. A técnica que se 
apresenta é de Rossolimo, de todas a que mais facilmente não será inútil. A 
percussão brusca e seca das superfícies plantares dos dedos do doente deve 
originar a sua resposta em flexão plantar (fig. 18). A dorsiflexão prévia do pé 
pode ser tentada no sentido de facilitar o aparecimento da resposta. 
 
160 
 
 
Figura 18 
 
Este é o mais rostral dos reflexos miotáticos que podem ser pesquisados, 
correspondendo às raízes L5-S1. 
 
Algumas páginas atrás foi feita referência a reflexos clónicos. O clónus é um 
fenómenoraro, e pode ser apenas a expressão de uma acentuada 
hiperreflexia constitucional. Porém, quando o clónus é inesgotável, existe 
sempre doença: o clónus inesgotável é um sinal piramidal seguro, é um sinal 
TL inquestionável. Manifesta-se como uma sucessão de contracções 
involuntárias de um músculo distendido passivamente. 
A pesquisa do clónus não é rotineira. Apenas deve ser feita quando um 
determinado reflexo, pesquisado pelo martelo de reflexos, se apresenta com 
uma invulgar vivacidade. Mesmo assim, só em algumas articulações se 
consegue evidenciar. 
 
O clónus da mão é raro. Provoca-se submetendo o doente a uma série de 
rápidos e curtos movimentos de flexão e extensão do punho que terminam 
com a sua fixação em dorsiflexão (fig. 19). De imediato se inicia o clónus, uma 
sucessão de flexões e extensões da mão involuntárias, que o doente não 
controla, e o observador percebe como um tremor grosseiro. 
 
161 
 
 
Figura 19 
 
O clónus da rótula e do pé são mais frequentes, porque é também nos 
membros inferiores que são mais frequentes as situações em que existe 
hiperreflexia patológica. A técnica para a sua pesquisa parecerá 
completamente diferente da que foi descrita para o clónus da mão, mas 
baseia-se nos mesmos princípios. 
Para obter o clónus da rótula fixa-se a rótula do paciente lateralmente, 
pinçando-a entre os dedos polegar e indicador e ficando o dedo médio 
firmemente encostado ao bordo superior. Executa-se uma série rápida de 
movimentos da rótula na direcção proximal-distal (para cima e para baixo) até 
fazer a sua imobilização em posição distal – é neste movimento e na fixação 
final que o dedo médio do observador é essencial (fig. 20). A rótula iniciará 
então um movimento alternante distal-proximal, semelhante ao que lhe tinha 
sido imposto, mas agora involuntário e virtualmente inesgotável. 
 
162 
 
 
Figura 20 
 
O clónus do pé é obtido de modo idêntico. A mesma série de movimentos 
alternados de flexão e extensão, terminando com a fixação do pé em flexão 
dorsal, deve ser usada como desencadeante (fig. 21). O pé retomará de modo 
incontrolável o movimento de flexão-extensão e assim ficará enquanto o 
observador quiser manter a situação de distensão muscular forçada. (Para 
suspender o clónus, do pé ou qualquer dos outros, bastará desfazer essa 
posição forçada) 
 
 
Figura 21 
163 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[1] Em Neurologia existem bastantes epónimos, como em outras áreas. Alguns 
epónimos são o reconhecimento de uma descoberta única (Sinal de Babinsky…), outros 
epónimos são apenas o modo elegante de estigmatizar algumas criações de interesse 
duvidoso. É o caso de técnicas como estas, ou de certos síndromes raros. 
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