Sensibilidade e motricidade

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Sensibilidade e motricidade
Sensibilidade
O sistema sensorial é responsável por captar estímulos físicos, transformá-los em impulsos elétricos e carreá-los ao sistema nervoso central (SNC) que irá elaborar uma resposta adaptativa, pelo processamento central. Por essa razão, é importante a identificação de distúrbios sensitivos. 
A sensibilidade é classificada em: 
· Sensibilidade geral, que inclui a 
· Exterocepção (ou somestesia ou sensibilidade superficial), responsável pela sensibilidade cutânea (tato, pressão, temperatura, dor – as quatro modalidades somáticas); 
· Propriocepção (ou sensibilidade profunda): relacionada à sensibilidade muscular, óssea e articular e que informa sobre a posição do corpo no espaço (artresia); 
· Interocepção, que não chega a atingir a esfera consciente (ou seja, não percebemos) e que é responsável pela sensibilidade visceral, pressão sanguínea, equilíbrio acidobásico, entre outros, sendo, assim, essencial para a manutenção da homeostasia. 
· Sensibilidades especiais (telecepção):
· Visão
· Audição
· Olfação
· Labiríntica 
Semiotécnica 
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
Para pesquisa da sensibilidade superficial, avaliamos o tato, a dor e, em algumas situações, a temperatura.
A pesquisa das várias formas de sensibilidade superficial é feita de maneira comparativa, testando-se uma área de um hemicorpo com a área correspondente do outro e no mesmo membro o segmento proximal com o distal. Durante a pesquisa, deve-se pedir para que o paciente feche os olhos. 
Uma vez reconhecida uma área de hipoestesia, é interessante pesquisar do centro dessa área até a sua superfície. Dessa maneira, delimitarmos com maior segurança e facilidade a área hipoestésica. 
Ao avaliar-se o território de inervação do V nervo craniano (trigêmeo) utiliza-se o mesmo método descrito acima. O V nervo também pode ser avaliado por meio dos reflexos faciais, mais precisamente o orbicular da boca e o mentoniano (lembre-se de que o reflexo glabelar depende exclusivamente do VII nervo). Além desses, outro reflexo de importância na avaliação do trigêmeo é o corneano, que é pesquisado tocando-se a córnea com uma mecha de algodão, o que determina o fechamento de ambos os olhos, por contração do músculo orbicular do olho. A porção aferente desse reflexo depende do nervo oftálmico, que faz sinapse no núcleo sensitivo principal do V nervo, na ponte. Daí saem fibras que vão aos núcleos motores do facial (também na ponte) tanto ipsi quanto contralateralmente, sendo, portanto, o VII nervo a via eferente do reflexo, resultando em fechamento de ambos os olhos. Por essa razão, quando existe lesão unilateral do trigêmeo, a estimulação do olho lesado abole o reflexo direto, mas preserva o consensual. Por outro lado, quando o VII nervo é lesado, abole-se o reflexo direto e consensual, isto é, a pálpebra não se oclui qualquer que seja a córnea estimulada. 
Sensibilidade tátil
Usa-se algodão seco, gaze ou pincel. Deve-se evitar, de maneira geral, o uso do dedo, já que, com isso, corre-se o risco de estimular receptores relacionados à pressão (sensação que o paciente pode ter preservada) e não ao tato.
Sensibilidade dolorosa
É feita de preferência com monofilamento, podendo também utilizar-se alfinete ou agulha de costura, uma vez que esses instrumentos foram desenhados para não cortar o tecido, tendo ambos a ponta romba, enquanto as agulhas descartáveis (com pontas muito finas) foram feitas para cortar com a menor dor possível. Durante o exame o uso destas agulhas pode provar pequenas lesões na pele (às vezes, sangrentas). Mas, atenção, tanto o alfinete quanto a agulha de costura devem ser descartados após seu uso, pois a partir do exame devemos considera-ls material infectante. 
Sensibilidade térmica
Deve ser pesquisada com o uso de dois tubos de ensaio, um com água quente e outro com água fria, tomando-se o cuidado de evitar extremos de temperaturas que poderiam estimular terminações nervosas livres (dolorosas).
Sabe-se que o organismo é capaz de perceber uma diferença de até 2ºC. Dessa maneira, o paciente consegue distinguir entre frio e quente sem a necessidade do uso de temperaturas extremas. Aliás, o uso de temperaturas extremas ao exame pode provocar dor, em vez de sensação térmica. 
Assim, recomenda-se que o tubo de água fria tenha uma temperatura acima de 15ºC e que o de água quente tenha uma temperatura máxima de 45ºC. Uma dica simples é misturar, em partes iguais, água torneira com a geladeira (tubo frio) e 1/3 de café com 2/3 de água da torneira (tubo quente). 
SENSIBILIDADE PROFUNDA
Pode ser pesquisa de três maneiras distintas: 
Palestesia
Sensação vibratória com o uso do diapasão nas eminencias ósseas.
Deve ser pesquisada por meio de um diapasão de 65, 128 ou 256 Hz, o qual deve ser colocado preferencialmente sobre as eminências ósseas, devendo o examinador comparar o limiar de percepção do paciente com o limiar do próprio examinador e com eminência óssea do hemicorpo contralateral do próprio paciente. 
Artrestesia
Reconhecimento da posição da articulação
Propriocepção consciente ou sensibilidade cineticopostural 
Já é realizado em parte com os testes de coordenação e marcha, no entanto, de maneira clássica, a avaliação dessa sensibilidade pode ser feita solicitando ao paciente, de olhos fechados, que indique qual a posição final de um segmento do seu corpo deslocado de forma passiva pelo examinador. É importante que, ao moverms qualquer segmento do corpo para cima ou para baixo, o façamos segurando em suas bordas laterais, pois do contrário o paciente pode perceber a movimentação pela pressão de nossos dedos. Assim, ao movimentarmos para cima e para baixo, por exemplo, o hálux do paciente, devemos segurá-lo pelas porções laterais de sua articulação interfalângica proximal, pedindo para que ele relate em que posição se encontra seu indicador. 
Sinal de Romberg com olhos fechados (propriocepção inconsciente)
O indivíduo com perda da sensibilidade profunda perde o equilíbrio quando fecha os olhos, o que caracteriza Romberg positivo. 
Motricidade
Tono e trofismo muscular 
Tônus muscular é o estado de relativa tensão do músculo durante o repouso. 
O exame do tônus muscular inclui inspeção, palpação, movimentação e balanço passivo. Na inspeção, deve-se atentar à atitude do paciente; os pacientes com síndrome piramidal, por exemplo, apresentam hipertonia elástica, em que há aumento generalizado do tônus com predomínio dos extensores no membro inferior e flexores no membro superior, adotando uma postura típica, denominada postura de Wernick-Mann. Já pacientes com lesão periférica, caracteristicamente, têm hipotonia flácida no segmento acometido. Durante a inspeção, ainda podem-se observar fasciculações em grupamentos musculares. 
Na palpação dos músculos, devido à grande variação individual (por exemplo, o tônus de um estivador comparado ao tônus de uma socialite), devem-se valorizar as assimetrias na detecção de atrofias discretas, sendo sua avaliação subjetiva. Adquire importância em quadros de grande amiotrofia, como a que ocorre nas lesões dos nervos periféricos, por falta de oferta de substâncias tróficas. 
O balanço passivo é realizado com o examinador solicitando movimentos rápidos e sucessivos de alguns segmentos do corpo do paciente, como membros, mãos e pés. Para examinar a mão do paciente, o examinador deve segurar o membro a ser avaliado pelo antebraço e fazer movimentos sucessivos e rápidos em todas as direções, solicitando assim a articulação do punho. Quando há hipotonia, a movimentação torna-se mais fácil e ampla, por outro lado, quando existe hipertonia, a movimentação descrita é menos pronunciada. 
A avaliação da movimentação passiva é o exame mais importante na avaliação do tônus muscular, sendo feita pelo examinador, que desloca passivamente alguns segmentos do corpo do paciente sobre sua articulação, testando-se, assim, a resistência oferecida ao movimento. Um exemplo clássico é a realização do movimentos de flexão e extensão dos braços ou pernas sobre as articulações do cotovelo e joelho, respectivamente.Esse tipo de avaliação permite a obtenção de dados importantes na elucidação do diagnóstico de uma lesão neurológica. Em lesões piramidais (hipertonia espática), temos o clássico sinal do canivete, já em lesões extrapiramidais (hipertonia plástica), ao movimentarmos uma articulação, temos a impressão de uma resistência de intensidade oscilante, o que caracteriza o chamado sinal da roda denteada. Em lesões nervosas periféricas, cerebelares ou mesmo piramidais em fase aguda, existe hipertonia (flacidez), não havendo resistência à movimentação importa pelo examinador; a articulação avaliada, por seu tempo, abre-se em amplitude maior que a normal (a amplitude de abertura de uma articulação é limitada em parte pela musculatura que a movimenta). 
Força 
As alterações de força muscular podem ser descritas referindo o grau de força encontrado em cada segmento, ou utilizando termos específicos como paresia, se for constatado um déficit parcial de função, ou plegia se constatado déficit total de função. Dependendo da topografia do acometimento motor, acrescentam-se os seguintes sufixos aos radicais anteriores:
MONOPLEGIA (-PARESIA): quando os sintomas acometem apenas um membro.
HEMIPLEGIA (-PARESIA): quando os sintomas acometem um hemicorpo; pode ser completa ou incompleta (se face acometida ou não), proporcionada ou desproporcionada (se grau de fraqueza em membros superiores e inferiores é semelhante ou não).
PARAPLEGIA (-PARESIA): quando membros simétricos são acometidos, podendo ser braquial ou crual.
TETRAPLEGIA (-PARESIA): quando os quatro membros são acometidos, em decorrência de uma única lesão. 
DIPLEGIA (-PARESIA): quando os dois hemicorpos são acometidos, em virtude de duas lesões que justifiquem cada hemiplegia (paresia). 
 Exame da força muscular 
O exame da força muscular inicia-se solicitando ao paciente que realize movimentos com o segmento acometido, atentando-se para as possíveis dificuldade em realiza-los. Deve-se sempre ter em mente a variação da habilidade motora (que influencia a força de contração) observada entre os hemicorpos, na dependência de o paciente ser destro ou canhoto. Em alguém destro, há maior coordenação do lado direito, assim realizará movimentos mais facilmente. 
O exame da força muscular deve ser feito de forma a testar os movimentos de todos os segmentos e as manobras realizadas visam graduar a força em cada um, sendo que esta classicamente é registrada em graus variando de 0 a 5, de acordo com os resultados encontrados.
Para melhor obtenção e comparação dos resultados, é aconselhável sistematizar a avaliação motora realizando separadamente o exame dos membros inferiores, membros superiores, pescoço e tronco, preferindo-se sempre seguir uma ordem definida: crânio-caudal ou vice-versa, a fim de não esquecer nenhum segmento. 
Na avaliação da motricidade do segmento cervical e tronco, solicitamos para o paciente realizar movimentos em todas as direções da cabeça (flexão, extensão, lateralização).
Na avaliação dos membros superiores, com o paciente sentado ou deitado, pede-se para que ele faça movimentos de flexão e extensão do braço, antebraço, punhos e dedos, além de abdução do braço e movimentos de oponência com o polegar. Após esse procedimento, pede-se para que ele faça esses movimentos contra uma resistência imposta pelo examinador, comparando sempre o resultado obtidos nos dois hemicorpos. Além desse teste, principalmente se ainda houver dúvidas quanto à presença ou não de fraqueza, podem-se utilizar as chamadas manobras deficitárias que são mais sensíveis na detecção de paresias. 
Entre elas, utilizamos para o membro superior a manobra dos braços estendidos, em que se pede para o paciente estender os braços e as mãos, mantendo os dedos abertos e permanecendo nessa posição por pelo menos 2 minutos. Uma variação dessa manobra que pode ser usado para pacientes que não conseguem sentar-se é a manobra de Raimiste, na qual se pede para o paciente, deitado, estender apenas o antebraço de ambos os membros, formando 90º com o plano horizontal, mantendo-os nessa posição durante 2 minutos (essa manobra é sensível para déficits distais).
 
Para os membros inferiores, o exame da motricidade segue a mesma sequência, primeiramente se solicita ao paciente, em decúbito horizontal ou sentado, que realize movimentos de flexão e extensão em todos os segmentos do membro (coxa, perna e pé), bem como abdução e adução deste em relação ao tronco. Em seguida, o paciente deve tentar fazer esses movimentos contra uma resistência imposta pelo examinador, comparando sempre os resultados obtidos nos dois hemicorpos. 
As manobras deficitárias utilizadas para a detecção de déficits de força discretos no membro inferior são: a manobra de Mingazzini, que consiste em pedir ao paciente que, em decúbito dorsal, flexione a coxa mantendo-a perpendicular ao tronco, estando a perna paralela a ele e os pés na vertical (o paciente deve manter essa posição durante 2 minutos); outra manobra utilizada é a de Barré, em que o paciente, em decúbito ventral, deve flexionar a perna (formando 90º com o tronco) e manter os pés na horizontal também por 2 minutos (essa prova detecta primordialmente déficits distais).
As manobras deficitárias, além de mais sensíveis à detecção de paresias leves, permitem constatar se o déficit de força é global, distal (característico de lesões piramidais ou de nervos periféricos) ou proximal (indicativo de miopatia). Em déficits distais, primeiramente as mãos (nas manobras do membro superior) e os pés (nas manobras do membro inferior) é que sofrem queda, seguidos pelas partes mais proximais; já nas miopatias há, primeiro, queda dos segmentos proximais. 
Muitas vezes, não existe déficit de força muscular evidente, mas sim redução da velocidade de contração, algo que pode ocorrer principalmente em paresias de grau leve, ou outras condições, como lesões cerebelares. 
Movimentos involuntários 
TREMORES
Movimentos involuntários rítmicos, oscilantes, de qualquer parte do corpo, causados por contrações alternadas de grupos musculares e seus antagonistas. Essas oscilações ocorrem em torno de um plano, podendo ser regulares ou irregulares em frequência e amplitude. O movimento pode estar presente em repouso (tremor de repouso ou estático), aparente apenas na movimentação (tremor cinético ou de ação) ou em determinada postura (tremor postural).
DISTONIA 
Contrações musculares sustentadas, causando abalos lentos, tremores, movimentos de torção e posturas anormais. Ocorre contração simultânea de músculos agonistas e antagonistas. 
COREIA
Movimentos involuntários de início abrupto, explosivo, geralmente de curta duração, repetindo-se com intensidade e topografia variáveis, assumindo caráter migratório e errático. 
ATETOSE
Movimentos involuntários mais lentos, sinuosos, frequentemente contínuos, lembrando uma contorção, e que envolvem, predominantemente, as extremidades distais, com um componente rotatório em torno do eixo longo do membro afetado, em geral acompanhados de hiperextensão e flexão dos dedos. Embora o termo atetose seja usado na prática clínica, do ponto de vista eletrofisiológico, a atetose na verdade pode ser uma variante da coreia ou da distonia.
BALISMO
Movimentos involuntários amplos, de início e fim abruptos, envolvendo frequentemente os segmentos proximais dos membros, podendo também acometer o tronco e o segmento cefálico. Levam a deslocamentos bruscos, violentos, colocando em ação grandes massas musculares, assemelhando-se a chutes ou arremessos. Em geral, o balismo ocorre apenas em um lado do corpo, sendo chamado de hemibalismo. Também, com frequência, associa-se a movimentos coreicos na extremidade distal do membro afetado, denominando-se assim hemicoreia/hemibalismo. 
MIOCLONIAS (OU MIOCLONO)
Contrações espontâneas involuntárias e súbitas, breves, com abalos lembrando pequenos solavancos, como choques ou sustos, originadas no sistema nervoso central e envolvendo face, tronco ou extremidades. A maioria é causada por contrações musculares abruptas (mioclonia positiva),porém, eventualmente, podem ser resultantes de cessção súbita de descargas musculares (mioclonia negativa ou asterixe)
TIQUES
Movimentos estereotipados breves, repetitivos, usualmente rápidos e sem propósito e que envolvem múltiplos grupos musculares. São suprimíveis, ainda que em parte, pela vontade e precedidos por urgência premonitória. Podem ser motores ou vocais, simples ou complexos.