Exame físico do Sistema Neurológico

Prévia do material em texto

Exame físico do Sistema Neurológico 
 Aula 5 
 
O exame físico do sistema neurológico é a parte indispensável da prática clínica e do 
exame físico completo do paciente, no entanto, ele é visto como um exame de difícil 
assimilação devido a sua grande extensão e a sua grande complexidade. 
 
Sumário 
01. Bases Gerais de Anatomia e Fisiologia 
02. Anamnese 
03. Exame Físico: 
Estado Mental 
Equilíbrio 
Força Muscular 
Coordenação 
Reflexos 
Sensibilidade 
Nervos cranianos 
 
 Bases Gerais de Anatomia e Fisiologia 
 
Sistema nervoso é dividido em 2 partes: 
 Sistema nervoso central (SNC): é formado pelo encéfalo e pela 
medula espinal. 
 Sistema nervoso periférico (SNP): é formado por raízes, 12 pares 
nervos cranianos, 31 pares de nervos espinais, gânglios, plexos e 
terminações nervosas. Esse sistema transmite as mensagens 
sensoriais por meio das vias aferentes, de receptores sensoriais pro 
sistema nervoso central e mensagens motoras por meio das vias eferentes do 
sistema nervoso central pro músculo e glândulas, além de mensagens 
autônomas que controlam os órgãos internos e os vasos sanguíneos. 
 
Compreende o tronco encefálico que é constituído pelo bulbo, ponte e mesencéfalo, o 
cerebelo e o cérebro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cérebro 
Ele é representado pelos dois hemisférios e apresenta um 
manto de revestimento, de cor cinzenta, denominado 
córtex cerebral. Cada metade do cérebro, pensando nos 
hemisférios são divididos em 4 lobos. 
 
 
Córtex cerebral: também é chamado de 
massa cinzenta por conta da sua 
característica de coloração, é a camada mais 
externa dos corpos de células nervosas e 
desempenha um papel central nas funções 
complexas de funcionamento do corpo 
humano, controla questões como memória, 
raciocínio, pensamento, sensações. 
 
Temos os 4 lobos do cérebro: 
 Lobo frontal 
 Lobo parietal 
 Lobo occipital 
 Lobo temporal 
 Esses lobos têm certas áreas que medeiam funções específicas, então vai ter regiões 
determinadas para cada um desses lobos que vão ter ações específicas, funções 
específicas, correspondentes a essas áreas. Qualquer tipo de lesão, qualquer tipo de 
perda de função correspondente a essa áreas, pode ter algum déficit específico 
relacionado. 
Na região frontal tem uma área específica chamada área de broca, que é o centro 
motor da fala. Então se tem uma perda de função específica para essa região, pode ter 
um déficit relacionado especificamente a área da fala e assim pode acontecer com 
todas as outras áreas dos lobos, podendo ter déficit motor, paralisia, perda de 
sensibilidade, redução da capacidade de compreensão e aí se vê a importância da 
avaliação dentro deste contexto do sistema neurológico. 
 
Lobo frontal 
 Tem funções principais relacionadas com a atividade mental 
superior, com a motricidade e com a linguagem de expressão. O 
lobo frontal tem a área de broca que medeia a fala motora, 
então quando lesionada essa região no hemisfério dominante, 
ocorre a afasia de expressão e a pessoa não consegue ter a fala. 
Além disso, a área do lobo frontal vai estar envolvida com a personalidade, 
comportamento, emoções, função intelectual. 
 
 
LOBO PARIETAL 
 Está relacionado com os tipos de sensibilidade elementar ou protopática, e 
discriminativa ou epicrítica, além das gnosias sensitivas, então, ele vai estar 
relacionado aos tipos de sensibilidade pensando no tato 
grosso e de prensão, que é o que está relacionado a 
sensibilidade protopática. Quando fala de discriminativa 
se fala de uma sensibilidade relacionada ao toque fino e a 
vibração. As gnosias sensitivas é quando estamos falando 
da capacidade de percepção e reconhecimento de 
objetos. 
 O lobo parietal é o centro primário da sensação, tem 
função de recepção, interpretação, integração de pulsos sensoriais primários como 
tato, dor, temperatura, que são todos itens que vão ser avaliados do sistema 
neurológico e também é a área que vai permitir a localização do nosso corpo no 
espaço e o reconhecimento dos objetos através do tato. 
 
 
LOBO TEMPORAL 
 Está relacionado com a audição e com a atividade 
psicossensorial. Nessa região tem um área importante chamada 
de área de Wernicke, que é uma área que está associada a compreensão da 
linguagem. Quando lesionada tem uma afasia de recepção, então a pessoa ouve o 
som, mas ela não reconhece, ela não tem o reconhecimento daquela linguagem. Além 
disso, tem uma recepção auditiva primária com aspectos voltados para essa região pra 
funções de audição, paladar e olfato. 
 
 
LOBO OCCIPITAL 
É responsável pela visão, fazendo uma integração de imagens 
recolhidas pela retina e conduzidas pelas vias ópticas e a lesão 
dessa região pode acarretar distúrbios ilusórios, alucinatórios, 
agnosia visual, alteração do campo visual. 
 
 
Componentes do sistema nervoso central 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tálamo: pode ser reconhecido como uma das principais estações de retransmissão 
para as vias sensoriais de entrada. 
Hipotálamo: se tem um importante controle de temperatura, sono, emoções, 
atividade autônoma 
Cerebelo: responsável pela coordenação motora, pelo equilíbrio e pelo tônus muscular 
Mesencéfalo e ponte: contém neurônios motores e vias motoras e sensoriais 
Medula: contém os feixes de fibra e centros autônomos essenciais para a função 
respiratória, cardíaca e gastrointestinal 
Medula espinhal: é o principal caminho pros feixes de fibras ascendentes e 
descendentes que vão conectar o encéfalo aos nervos espinhais e vão ser importantes 
quando formos avaliar os reflexos 
 
 O sistema nervoso periférico tem os 31 pares de nervos 
espinhais que surgem de toda a extensão da medula 
espinhal e vão inervar o resto de todo o corpo. Eles são 
nomeados de acordo com a região da coluna vertebral de 
onde eles se originam: tem 8 nervos cervicais, 12 nervos 
torácicos, 5 nervos lombares, 5 nervos sacros e 1 nervo 
coccígeo. São nervos mistos porque contem tanto fibras 
sensoriais quanto motoras Os nervos periféricos 
transportam informações para o SNC por suas fibras 
aferentes sensoriais e fornecem resultado do SNC pelas 
fibras eferentes. 
 
Se tem pontos específicos de avaliação relacionados ao SNP que 
vamos abordar nas avaliações dentro do exame físico: 
 O arco reflexo 
 Nervos cranianos 
 Nervos Espinhais 
 
 
 
Dermátomos: 
 Dermátomo é uma área da pele circunscrita inervada, principalmente por um 
segmento da medula espinhal através de um determinado nervo espinhal. Então se 
tem aquele segmento nervoso que vai inervar alguma área circunscrita. Os 
dermátomos são sobrepostos, o que oferece uma certa segurança caso algum nervo 
seja lesionado, e vai ter um dermátomo para cada área circunscritas. Não há 
necessidade memorização de todos os dermátomos, mas é importante ter noção de 
alguns desses pontos para facilitar a identificação, como: o da axila que está no nível 
de T1, o do mamilo localizado no nível de T4, o da virilha na região L1 e o do joelho na 
região L4. 
 Se tem, por exemplo, algum 
comprometimento nesses nervos e que 
conseguimos avaliar mediante alguma 
alteração nessas áreas circunscritas, 
consegue fazer uma avaliação e já ter uma 
compreensão de qual área pode estar sendo 
comprometida em relação a esses nervos 
espinhais. 
 Anamnese 
 Em relação a anamnese é importante considerar alguns aspectos 
pensando especificamente nesse paciente que está sendo avaliado em 
termos neurológico. Pro sistema neurológico, a anamnese também 
representa uma etapa extremamente importante para avaliação, pra 
diagnóstico, pra acompanhamento desse paciente. 
 É preciso fazer o levantamento de algumas informações que 
caracterizam esse paciente, informações sociodemográficas e clínicas e 
também é importante fazer uma avaliação da história da doença ou daqueixa desse paciente, considerar qual foi a data de início dos sintomas 
ou de alguma alteração neurológica desse paciente, como se deu a 
evolução cronológica desses sintomas, se teve piora ou como que foi 
essa evolução dentro desses sintomas que o paciente estiver reportando 
e qual é o estado atual do paciente. É importante estabelecer esses aspectos dentro 
da avaliação neurológica porque a duração desses sintomas, a duração desse contexto, 
vai dizer muito também sobre o quadro desse paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É importante conhecer alguns sinais e sintomas que podem ser característicos das 
afecções do sistema neurológico: 
 Distúrbios da consciência 
 Cefaleia 
 Dor na face 
 Tonturas e vertigens 
 Convulsões 
 Amnésia 
 Transtorno do Movimento 
 Distúrbios visuais 
 Distúrbios auditivos 
 Náuseas e vômito 
 Disfagia 
 Distúrbio da marcha (disbasia) 
 Paresias 
 Paralisias 
 Distúrbios de sensibilidade 
 Distúrbios esfincterianos 
 Distúrbios do sono 
 Distúrbios das funções cerebrais 
superiores 
 
 
 
 Exame físico 
 Alerta: paciente que está acordado ou desperta facilmente, não precisa ter 
outro estímulo para isso, tem uma resposta verbal. 
 Letárgico ou sonolento: não está totalmente alerta, tende a dormir quando 
não é estimulado 
 Obnubilado: dorme a maior parte do tempo, difícil de despertar 
 Estupor ou torpor: o paciente está espontaneamente inconsciente e vai ter 
alguma resposta apenas ao ser agitado persistentemente e vigorosamente 
 Coma: completamente inconsciente, sem resposta à dor. 
 
Esses níveis de consciência são utilizados mas hoje caem um pouco em desuso tendo 
em vista as outras formas de avaliação de níveis de consciência, uma delas que é 
bastante utilizada é escala de come de Glasgow. 
 
Escala de coma de Glasgow: 
Faz uma avaliação do nível de consciência do paciente utilizando três parâmetros: 
abertura ocular, resposta verbal e reação motora. Essa avaliação pode utilizar vários 
estímulos desde a atividade espontânea no paciente e estímulos verbais até estímulos 
dolorosos que vão ser atendidos conforme orientação dessa escala. Vão ter critérios, 
classificação e pontuação para cada um dos pontos, para abertura ocular, para 
resposta verbal e para reação motora. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Não é uma avaliação psiquiátrica mas é uma avaliação que envolve aspectos de 
orientação, avaliação temporoespacial, memória e linguagem e para isso utiliza o 
instrumento traduzido do Minimental State (MEEM) que é universalmente adotado e 
fácil de ser aplicado e permite uma avaliação quantitativa, o que possibilita uma 
avaliação evolutiva mais precisa do paciente. 
 Nessa avaliação eu consigo fazer perguntas ao paciente que vão me remeter a 
dados de orientação: por exemplo, o ano, mês, dia da semana que estamos, o 
nome do país, estado e cidade. 
 Posso observar se o paciente consegue ter retenção de dados pedindo para 
ele repetir nome de 3 objetos que foram falados para ele anteriormente. 
 É possível também trabalhar com atenção e cálculo, dar alguns cálculos simples 
ao paciente para observar se ele consegue fazer esse cálculo. 
 Trabalhar com a memória, pedir pro paciente falar novamente o nome dos 
objetos que foram ditos lá atrás. 
 Trabalhar com a linguagem pedindo a ele nomear algum objeto, repetir alguma 
frase à prova de alguns comandos. 
 Trabalhar as funções visual espacial 
 
 
A cada avaliação se pontua e por isso consegue ter uma avaliação quantitativa ao final 
desse instrumento que é utilizada para auxiliar na avaliação do estado mental do 
paciente. 
 
 
O equilíbrio vai ser avaliado como equilíbrio dinâmico e equilíbrio estático. 
 
 Equilíbrio dinâmico está muito associado a marcha. Cada pessoa vai ter seu próprio 
modo de andar que pode ser extremamente variável, é individual e isso vai varias com 
características físicas e mentais. 
 Uma importante coisa é observar a maneira pelo o qual o paciente se locomove e 
em algumas afecções neurológicas, pode ter algumas alterações nessa marcha. Se tem 
um nome geral para os distúrbios de marcha, que é disbasia e tem alguns exemplos 
desse distúrbio: 
 Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: paciente que caracteriza muito 
pelo membro inferior espástico, se tem um joelho que não flexiona e isso dá 
um movimento de uma perna que se arrasta pelo chão, fazendo um 
movimento quase de semi-círculo quando o paciente troca o passo. Esse modo 
de caminhar lembra um pouco uma foice e aparece em pacientes que 
apresentam hemiplegia espástica, cuja a causa mais comum vai ser o acidente 
vascular encefálico. 
 Marcha anserina ou do pato: o paciente para caminhar acentua a lordose, 
então ele vai inclinando o tronco, hora pra direita, hora pra esquerda e por isso 
tem essa questão de lembrar de um pato. 
 Marcha parkinsoniana: tem um andar muito mais em bloco, enrijecido, sem 
movimento automático dos braços. A cabeça comumente permanece inclinada 
pra frente, os passos são curtos, rápidos, dá uma impressão de que o paciente 
pode ter uma inclinação pra frente. 
 Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: é um caminhar mais em ziguezague, 
algumas literaturas associam a um andar de bêbado, então se tem esse 
caminhar com uma incoordenação de movimentos em decorrência dessa lesão 
cerebelar. 
 Marcha tabética: para se locomover, o paciente mantém um olhar fixo no 
chão, os membros inferior são levantados abruptamente de forma explosiva e 
ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam de modo bem pesado. 
Com os olhos fechados a marcha apresenta uma acentuada piora e se tornar 
até incapacitante em termos de ter essa marcha. 
 Marcha de pequenos passos: tem uma característica de passos curtos, de 
caminhar e arrastar os pés como se tivesse realmente um passo muito curto 
que não se consegue ter o levantamento do pé como deveria ser feito. Ocorre 
muito em atrofias corticais degenerativas. 
 Marcha vestibular: é um paciente com lesão vestibular, lesão no labirinto, é 
como se o paciente fosse empurrado para o lado ao tentar se mover em linha 
reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e for solicitado para 
esse paciente que ele ande pra frente e volte de costas com os olhos fechados, 
ele vai ter dificuldade, vai ter uma marcha em “estrela” por conta dessa 
dificuldade vestibular. 
 Marcha escavante: é quando o paciente tem paralisia do movimento de flexão 
dorsão do pé. Quando ele tenta caminhar, tocar a ponta do pé no solo, ele 
tende a tropeçar, por isso ele levanta acentuadamente o membro inferior 
tentando evitar que esse atropeço aconteça e isso dá uma característica 
específica a essa marcha. 
 Marcha claudicante: é o caminhar em que o paciente manca em algum dos 
lados. Ocorre muito em insuficiência arterial periférica, lesões de aparelho 
locomotor, estenose de canal vertebral são característicos também dessa 
claudicação. 
 Marcha em tesoura ou espática: os dois membros inferiores são enrijecidos e 
espásticos, eles permanecem semi fletidos, os pés também se arrastam, as 
pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar, o 
movimento das pernas lembra um pouco uma tesoura e por isso o nome que é 
utilizado. 
São diferentes marchas com alteração mas é importante conhecer e saber que existem 
essas alterações que podem ser apresentadas pelo paciente, ainda que faça uma 
consulta e retome os estudos para essa avaliação individual de cada paciente. 
 
 
Equilíbrio dinâmico: 
Quando está falando do equilibro dinâmico é importante avaliar essa 
função cerebelar desse paciente. Se faz uma avaliação desse equilíbrio 
com o paciente caminhando, então pede-se para o paciente caminhar 
em linha reta, com um pé atrás do outro para conseguir observar o 
equilíbriodinâmico desse paciente. Após a avaliação da marcha desse 
paciente, desse equilíbrio dinâmico, parte se para a avaliação do 
equilíbrio estático. 
 
 
 
 
 
 
Solicita-se para o paciente que ele continue na posição vertical com os pés juntos, 
olhando para frente. Nessa postura, ele deve permanecer por alguns segundos e em 
seguida ordena-se a ele que feche as pálpebras e faz a avaliação que se chama prova 
de Romberg. 
 
Prova de Romberg negativa: 
Num indivíduo em normalidade, não se observa nenhuma alteração 
ou apenas ligeiras alterações do corpo que podem ser notadas, 
muitas vezes observadas pelo próprio paciente porque nessa posição 
e de olhos fechados ele consegue perceber uma ligeira oscilação mas 
que não causa nenhum desequilíbrio para esse paciente. 
Prova de Romberg positiva: 
Em outros casos, quando o paciente apresenta uma alteração 
neurológica, ao fechar os olhos, esse paciente pode apresentar uma 
oscilação do corpo e esse desequilíbrio pode ser tão forte que ele 
pode ocasionar uma tendência a queda. 
 
 
Em relação á força muscular, faz se uma avaliação dos segmentos do 
paciente avaliado, procurando fazer os mesmos movimentos que são 
também utilizados na motricidade espontânea. 
 Quando se faz uma avaliação da motricidade espontânea, pede se ao 
paciente executar uma série de movimentos como: abrir e fechar a mão, 
estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e 
estender a perna e o pé e quando se está falando de motricidade 
espontânea, pede ao paciente executar esses movimentos e durante a 
execução do movimento vai observar se eles estão sendo realizados em 
toda a sua amplitude. Se o paciente não consegue cumprir esse movimento 
em toda a sua amplitude, precisa avaliar tanto o grau de limitação quanto o 
local dessa limitação. 
Por exemplo: poderia fazer uma avaliação em que se tem uma moderada 
limitação de amplitude de movimentos de elevação do braço esquerdo. 
 Esses movimentos que são solicitados para esse paciente como abrir e 
fechar a mão, vão ser aplicados também para avaliação da força muscular, 
só que dessa vez com aplicação de uma oposição do examinador. O 
examinador vai impor uma oposição de força a esse movimento que 
é solicitado para esse paciente. Não havendo indício de doença que 
justifique esse exame particularizado de determinados segmentos, o 
exame vai ser realizado rotineiramente de modo global, então pode 
se fazer de uma forma mais geral. Se necessário, pode se especificar 
as áreas que vão ser avaliadas. 
 
Registro da avaliação: 
Para registrar essa força avaliada pode se utilizar a avaliação mais literal desse 
segmento, anotando a graduação e o local em que foi avaliado, assim: 
 Força normal nos quatro membros 
 Força discretamente diminuída na extensão do antebraço direito 
 Força moderadamente diminuída na flexão da perna esquerda 
 Força muito reduzida na extensão do pé direito 
 Força abolida na flexão da coxa esquerda 
 
Mas outra forma de se fazer essa avaliação que também é aceita são com percentuais, 
anotando-se também a graduação e a sede, assim: 
 100%: força normal 
 75%: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa 
resistência aplicada pelo examinador 
 50%: movimento contra a força da gravidade 
 25%: movimento completo sem a força da gravidade 
 10%: discreta contração muscular 
 0%: nenhum movimento observável 
 
Por fim, pode ter uma avaliação com o grau de força: 
 Grau V: força normal 
 Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa 
resistência aplicada ao examinador 
 Grau III: movimento contra a força da gravidade 
 Grau II: movimento completo sem a força da gravidade 
 Grau I: discreta contração muscular 
 Grau 0: nenhum movimento 
 
 
O tônus muscular é considerado como o estado de tensão constante a que estão 
submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento 
(tônus de ação). O exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em completo 
relaxamento muscular, obedecendo-se á seguinte técnica: 
 Inspeção: verifica-se a existência ou não de achatamento das massas 
musculares de encontro ao plano do leito e isso é mais evidente nas coxas e só 
tem um valor significativo na acentuada diminuição do tônus, então realmente 
precisa fazer uma avaliação porque se for algo que não seja tão acentuado, 
talvez não seja uma perde tônus muscular tão significativa nesse contexto. 
 Palpação das massas musculares: averigua-se o grau de consistência muscular 
dessa região, a qual se mostra aumentada nas lesões motoras, centrais e 
diminuídas nas periféricas e isso é um ponto importante também para poder 
fazer essa avaliação pensando também nessas lesões motoras centrais e 
periféricas que podem ter esse aumento do tônus ou essa redução do tônus 
muscular. 
 
Em termos de avaliação do tônus muscular, trabalha se com movimentos passivos, 
onde realiza movimentos naturais de flexão e extensão dos membros e com isso vai 
observar: 
 A passividade, ou seja, se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade 
está aquém do normal (tônus diminuído) 
 A extensibilidade, isto é, se existe ou não exagero no grau de extensibilidade 
da fibra muscular. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, fala-se em 
diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil 
 
Também pode se fazer uma avaliação do balanço passivo, nesse caso, o examinador 
pode utilizar as suas duas mãos pra segurar e realmente fazer o movimento de balanço 
com o antebraço do paciente e aí ele vai observar o movimento da mão que ele está 
exercendo esse movimento para observar se tem ali algum movimento normal ou 
exagerado e se exagerado, vai ter normalmente um exagero de movimento quando 
tem hipotonia, redução do tônus muscular, ou teria um movimento diminuído quando 
se ter uma hipertonia, aumento do tônus muscular. Esse balanço também pode ser 
feito nos membros inferiores, segurando a perna desse paciente e observando o 
balanço dos pés. 
 
 
 
A diminuição do tônus (hipotonia) ou o aumento (hipertonia) devem ser registrados 
com as respectivas graduação e sede. 
Exemplo: moderada hipotonia nos membros inferiores. Acentuadas hipertonia dos 
membros direitos. 
Considerando o interesse clínico no reconhecimento das alterações do tônus muscular, 
convém reunir as características semiológicas da hipotonia e da hipertonia. 
 
 Quando se faz a avaliação da coordenação, se faz uma avaliação da execução de 
movimentos, porque por mais simples que eles sejam, temos um mecanismo 
regulador de direção, de velocidade, de medidas adequadas que vão tornas esses 
movimentos precisos e harmônicos, então não basta que a gente execute um 
movimento, ele precisa de uma coordenação na atividade motora no momento dessa 
execução. 
 A coordenação adequada traduz o bom funcionamento de, pelo menos, 2 setores 
do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. 
A perda da coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de 3 tipos: cerebelar, 
sensorial e mista. Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva, o paciente utiliza a visão 
para fiscalizar os movimentos incoordenados. 
Para fazer a avaliação da coordenação desse paciente, utiliza- se 2 exames principais 
que são a prova dedo- nariz e prova calcanhar-joelho. 
 
Prova dedo-nariz: 
Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a 
ponta do nariz com o indicador em movimentos repetidos e alternados. Pode se 
repetir essa prova algumas vezes, primeiro com os olhos abertos e depois com os 
olhos fechados e o paciente deve estar preferencialmente em pé ou sentado para 
poder realizar essa prova. Precisa identificar se com os membros superiores, se o 
paciente realmente consegue fazer o movimento de levar os membros e encostar o 
indicador na pontado nariz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prova calcanhar-joelho: 
Na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho oposto com o 
calcanhar do membro a ser examinado. Na imagem, o paciente leva o calcanhar que 
está sendo examinado até o joelho e ele tem que repetir esse movimento 
alternadamente. A prova também pode ser realizada várias vezes, de início com os 
olhos abertos e depois com os olhos fechados. Nos casos de discutível alteração, pode 
se sensibilizar a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista tibial após 
tocar o joelho e quando o paciente não consegue alcançar o alvo com precisão, chama 
se isso de dismetria. 
 
 
 
Os reflexos são mecanismos de defesa básicos do sistema nervoso, são involuntário, 
operando abaixo do nível de controle consciente e permitindo uma reação rápida a 
situações possivelmente dolorosas e prejudiciais. Ajudam o corpo a manter o equilíbrio 
e o tônus muscular apropriado. 
 
Se tem quatro tipos de reflexos: 
1) Reflexos tendinosos profundos (miotáticos) 
2) Superficiais 
3) Viscerais (orgânicos) 
4) Patológicos (anormais) 
 
 Resposta ao organismo a um estímulo de qualquer natureza, que pode ser uma reação 
motora ou secretora. Pensando nos reflexos motores, se tem uma base anátomo-
funcional que vai ser o arco reflexo. O arco reflexo funciona por meio de 4 pontos: 
 
a) Via aferente 
b) Via eferente 
c) Centro reflexógeno 
d) Órgão efetor 
 
 
 
Na imagem temos: 
Letra a: a via aferente, a via que está levando a informação. 
Letra b: via eferente, que devolve aquela informação de estímulo 
Letra c: centro reflexógeno, onde passa essa informação 
Letra D: órgão efetor, onde se vê o movimento desse reflexo. 
 
 
Quando se está falando dos reflexos superficiais ou exteroceptivos, trabalha se com 
reflexos cutâneos (feito na pele) ou na mucosa externa. Pode se utilizar diversos 
materiais. Um dos reflexos principais, quando se fala do reflexo cutâneo, é o reflexo 
cutâneo-plantar. 
 
Reflexo cutâneo-plantar: 
 Precisa que o paciente esteja em decúbito 
dorsal, com os membros inferiores 
estendidos, o examinador vai estimular 
superficialmente a região plantar. Inicia se 
esse estímulo próximo à borda lateral e 
desliza no sentido posteroanterior da região 
plantar do pé, fazendo um leve semicírculo 
na parte mais anterior. É importante 
observar o sentido que vai ser feito esse 
estímulo para poder observar qual que vai ser a resposta. 
 A resposta normal é a resposta representada pela flexão dos dedos. A abolição 
desse reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo, então tem uma 
interrupção entra as vias aferentes e eferentes e algumas vezes isso pode ocorrer na 
fase inicial de uma lesão de via piramidal. 
 
Em alguns casos se pode ter uma resposta inversa a 
resposta normal, que seria a resposta de flexão dos 
dedos, ou seja, nesse caso teria a extensão do 
hálux. Poderia ter também uma extensão dos 
demais dedos que podem ou não aparecer num formato de leque no momento dessa 
extensão mas o do hálux é o mais observado e isso constitui uma alteração nomeada 
sinal de Babinski. É um dos mais importantes elementos semiológicos do sistema 
nervoso que indica lesão da via piramidal ou corticospinal. 
 
 
Reflexos cutâneo-abdominais: 
 Vai ter um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado em que for 
estimulado. Ainda com o paciente em decúbito dorsal, com a parede abdominal em 
completo relaxamento, o examinador estimula o abdome do 
paciente no sentida da linha mediana em três níveis: 
superior, médio e inferior.
 Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco 
reflexo e às vezes ele pode observar mesmo na ausência de 
alterações do sistema nervoso essa abolição por conta de 
algumas outras alterações: obesidade, pessoas muito idosas, 
mulher que já passou por múltiplas gestações. Todos esses 
fatores podem alterar a resposta desse reflexo cutâneo 
abdominal e por isso que ele não é um reflexo que é feito 
comumente porque pode ter esses fatores que podem 
interferir na avaliação. 
 
 
Também podemos ter reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos. 
Reconhecem-se os tipos fásicos ou clônicos, e os tônicos ou posturais. Na pesquisa 
dos reflexos miotáticos fásicos ou clônicos, o estímulo é feito pela percussão com o 
martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado. 
De rotina, são investigados os reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, 
pronador, bicipital e tricipital.
 
Na figura B tem o tricipital e na figura 
A, B e C os demais que apareceram 
anteriormente: 
Na figura E tem o bicipital: 
 
 
 
 
 
 
Quando se faz a avaliação desses reflexos, conseguimos identificar tanto a musculatura 
e área tendinosa que está relacionada àquela estrutura que está sendo avaliada, 
quanto o centro medular relacionada a aquele reflexo: 
 
 
É importante ter esse reconhecimento quando estiver fazendo a avaliação do reflexo 
porque se a gente identifica qual é a alteração, também conseguimos fazer essa 
relação com a área do centro medular. 
 
 Pela maneira especial como é provocado, o clônus do pé e da rótula é colocado à 
parte do quadro geral dos reflexos, os quais consistem na contração sucessiva, 
clônica, do tríceps sural e dos quadríceps, respectivamente, quando o estiramento 
rápido do músculo em questão é provocado e mantido. 
 São encontrados na lesão da via piramidal e sempre acompanhados de exaltação 
dos reflexos daqueles músculos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação e registro dos reflexos: 
 
Os reflexos miotáticos podem ser avaliados como: normais, abolidos, diminuídos, 
vivos ou exaltados. Suas alterações podem ser simétricas ou não, então precisa fazer 
uma avaliação de ambos, membros superiores e inferiores 
O registro deve ser feito literalmente ou por meio de sinais convencionais, da seguinte 
maneira: 
 Arreflexia ou reflexo abolido: 0 
 Hiporreflexia ou reflexo diminuído: - 
 Normorreflexia ou reflexo normal: + 
 Reflexo vivo: ++ 
 Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++ 
 
 
Quando se fala do exame físico da sensibilidade se fala 
propriamente dos receptores, das vias condutoras e dos centros 
localizados no encéfalo. Essas vias sensitivas estão em estreita e 
contínua ligação com as vias motoras, configurando, em seu 
conjunto, o arco reflexo que representa a unidade 
anatomofuncional do sistema nervoso. Os estímulos de qualquer 
natureza que vão atuar sobre os órgãos receptores da superfície 
corporal ou da profundidade do corpo, são conduzidos por 
sistemas especiais, que são as vias aferentes ou as aferências 
sensitivas até o sistema nervoso central. 
Na imagem se tem uma representação esquemática das 
aferências sensitivas, mostrando as fibras que transmitem as 
impressões tátil, grosseira ou de pressão e isso é representado pela letra A. Na letra B 
temos as fibras pra dor e temperatura e na letra C as fibras pra sensibilidade vibratória, 
cinética postural ou tátil discriminativa. 
 Sensibilidade subjetiva: compreende as 
queixas sensitivas que o paciente relata 
durante a anamnese, ou seja, dor, 
parestesia, dormência, formigamento. 
Sensibilidade objetiva: à rigor, ela não deixa de ser subjetiva já que ela também 
depende de uma resposta do paciente, de um estímulo percebido, mas falamos de 
sensibilidade objetiva porque neste caso se fala de um estímulo aplicado pelo 
examinador. A sensibilidade objetiva também pode ser classificada em profunda e 
superficial: 
 Sensibilidade profunda: vibratória, pressórica, cinético – postural, dolorosa 
 Sensibilidade superficial: tátil, térmica, dolorosa 
 
Para ser feito o exame da sensibilidade com máxima precisão, devem ser obedecidas 
às seguintes recomendações: 
 Proporcione um ambiente adequado: silencioso, com temperatura agradável 
 O paciente precisa estar com roupas adequadas: se houver necessidade,despi-
lo, mas mantendo a privacidade dele 
 O paciente deve manter os olhos fechados durante o exame após as 
explicações adequadas sobre o que vai ser realizado 
 Evite sugestão quanto ao local e à natureza do estímulo aplicado 
 Ao aplicar o estímulo, indague: está sentindo alguma coisa? O quê? Em que 
parte do corpo? 
 O tempo de exame não deve ser muito prolongado porque isso provoca uma 
desatenção e impaciência do paciente 
 
Sensibilidade superficial 
 Para a sensibilidade tátil, utiliza-se o pedaço de algodão ou pequeno pincel macio, 
os quais são roçados de leve em várias partes do corpo. 
 A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro 
com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando-se os 
tubos. 
 A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar 
dor sem ferir o paciente. A agulha hipodérmica é inadequada, sobretudo em mãos 
inábeis 
 A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, 
anestesia; e seu aumento, hiperestesia. 
 
Se houver alterações, o registro será feito em esquemas que mostrem a distribuição 
sensitiva corporal ou, então, discriminativamente, como exemplificado a seguir: 
 - Diminuição da sensibilidade tátil: referir da área, especificar o local. 
 - Abolição da sensibilidade vibratória 
 - Aumento da sensibilidade superficial dolorosa. 
É fundamental acrescentar a esses exemplos o grau e a localização das alterações. 
 
Sensibilidade Profunda: 
 A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128 
vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas. 
 A sensibilidade à pressão (barestesia) é verificada mediante compressão digital ou 
manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares. 
 A cinético-postural ou artrocinética (batiestesia) é explorada deslocando-se 
suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão) 
 
Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição, que deverá ser 
reconhecida pelo paciente. Para facilitar o exame, elegem-se algumas partes do corpo, 
como o hálux, o polegar, o pé ou a mão. 
 
 A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante compressão moderada 
de massas musculares e tendões, o que, normalmente, não desperta dor 
 Outra coisa que é avaliada é a estereognosia: é feita em seguida ao exame da 
sensibilidade, avalia-se o fenômeno estereognóstico, que significa a capacidade 
de reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão 
 
 
 
 
 
A: sensibilidade tátil, usando um chumaço de 
algodão 
B: sensibilidade dolorosa 
C: sensibilidade vibratória profunda 
D: sensibilidade cinético- postural 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os nervos cranianos são avaliados mediante os 12 nervos 
cranianos que tem origem no tronco encefálico ou se dirigem 
para ele, com exceção dos dois primeiros, que, por sinal, não 
têm características morfológicas de nervo, e sim de tecido 
cerebral e do ramo esterno do XI, cuja origem se encontra na 
medula cervical. 
 
 
 
Resumo dos nervos cranianos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 No exame, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, 
tabaco, álcool, etc. 
 De olhos fechados, o paciente deve reconhecer o aroma que o examinador colocar 
diante de cada narina. 
 Identificar condições que impeçam o reconhecimento do odor ( resfriado comum, 
atrofia de mucosa) 
 As alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) dependem de distúrbios 
neurológicos 
 
Tem a característica da imagem que são recolhidas na retina por meio dos cones e 
bastonetes e que são conduzidos ao centro da visão no lobo occipital e precisa fazer a 
avaliação. No nervo óptico se faz uma avaliação da acuidade visual e do campo visual. 
 Acuidade visual: pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame ( na 
parede, na mesa) ou leia alguma coisa. Examinam-se cada olho em separado. 
 Campo visual: sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado 
à sua frente. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e 
o paciente dirá até que ponto está “percebendo” o objeto nas várias posições. 
Cada olho é examinado separadamente. 
 
 
 Esses três nervos são examinados em conjunto pois invervam os vários músculos 
que têm por função a motilidade dos globos oculares. 
 O III nervo inerva também a musculatura elevadora da pálpebra. 
 A investigação semiológica desses nervos pode ser sistematizada da maneira 
descrita a seguir: 
 
Motilidade extrínseca: 
É uma das avaliações que pode ser feita, que é a posição do globo ocular dado pelo 
posicionamento harmônico dos vários músculos que estão envolvidos naquela região. 
Na imagem tem uma representação esquemática da região primária dos olhos e 
pensando na ação dos músculos oculares extrínsecos, temos como RM: reto medial, 
RL: reto lateral, RS: reto superior, RI: reto inferior, OI: oblíquo inferior e OS: oblíquo 
superior. 
Para execução dos movimentos horizontais, vai ter ação dos retos mediais e retos 
laterais e para os movimentos verticais o oblíquo inferior e o oblíquo superior que vão 
ser acionados para pode fazer essa movimentação. 
 
 
 
 
 
 
 
O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, 
simultaneamente, da seguinte maneira: o paciente com a 
cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os 
olhos nos sentidos horizontal e vertical acompanhando o 
objeto que for posicionando na frente dele. No exame 
simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, 
que é feita aproximando gradativamente um objeto dos olhos 
do paciente. 
 
 
Esquema de representação da musculatura extrínseca com algumas paralisias: 
 
Nessa representação temos algumas paralisias 
isoladas de músculos extrínsecos do olho que é 
indicado pelas setas na figura, mostrando como 
seria o comprometimento dentro da avaliação da 
motilidade extrínseca. 
 
 
Motilidade intrínseca: 
Faz uma avaliação da pupila do paciente, que é feita em seguida ao estudo da 
motilidade extrínseca dos globos oculares. 
 Nesse exame, dinamicamente vai se observar a pupila por meio de um feixe 
luminoso (lanterna) e pela convergência ocular. 
 Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais 
distante. 
 O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta nos dois 
lados 
 Chama-se reflexo fotomotor direto a contração da pupila na qual se fez o 
estímulo, e de reflexo fotomotor consensual a contração da pupila oposta 
 Em seguida, aproxima-se dos olhos em objeto, e as pupilas contrairão 
normalmente, é o reflexo da acomodação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No nervo trigêmeo, temos as raízes sensitivas que 
compreendem os nervos oftálmicos (I), maxilar (II) e 
mandibular (III). Quando se fala da avaliação do nervo 
trigêmeo, vamos estar avaliando dois segmentos: um motor e 
um de sensibilidade. 
 
 Raiz motora: avaliação de lesão observando atrofia, 
abertura da boca, que promove o desvio da mandíbula pro 
lado da lesão caso aja e pede se também ao paciente para 
cerrar/ trincar os dentes e pode se observar também se há 
dificuldade de movimento de lateralização da mandíbula. 
 Raiz sensitiva: faz se uma avaliação específica voltada para o reflexo corneano. 
Esse reflexo córneo- palpebral faz parte da raiz sensitiva, utiliza se 
uma mecha de algodão que vai tocar suavemente entre a esclera 
e a córnea do paciente e o paciente deve estar com os olhos 
preferencialmente lateralizados pro lado oposto porque isso 
proporciona uma possibilidade de dá certo melhor dessa prova. A 
resposta normal é a contração orbicular dessa região, fechamento 
da pálpebra. 
 
 
 Está avaliando especificamente a mímica facial do paciente. 
Do ponto de vista semiológico, o que interessa éa avaliação 
da parte motora do nervo facial que vai se dividir em dois 
ramos: temporofacial e cervicofacial e daí se faz essa 
avaliação da mímica facial. 
 Exame: Solicitar ao paciente enrugar a testa, franzir os 
supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a 
boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma. Tudo isso 
é solicitado para verificar a mímica facial do paciente. Ao 
solicitar isso, esteja de preferência à frente do paciente e 
faça os movimentos em conjunto com ele porque assim é 
possível representar o que o paciente deve executar para 
poder ser avaliado. 
 
Nas imagens se tem algumas representações de paralisia 
facial. 
Letra A: paralisia periférica unilateral esquerda 
Letra B: Bilateral por lesão ramuscular assimétrica 
Letra C e D: paralisia da hemiface direita, restrita a metade 
inferior, componente da hemiplegia desse lado, 
configurando uma paralisia facial do tipo central 
 
Existe uma importância prática na distinção entre uma 
paralisia por lesão de um nervo facial periférico e lesão por 
via central, de um feixe piramidal ou a paralisia central 
supranuclear. No tipo hemiférico, toda a hemiface 
homolateral é comprometida, enquanto no caso central, se 
tem muita mais comumente a metade inferior da face 
contralateral se mostrando alterada. Quando se fala de 
paralisia central vai estar muito mais associado aos acidentes vasculares encefálicos, 
neoplasias cerebrais e quando se fala do periférico são as paralisias comumente 
chamadas de paralisia de Belll e atualmente essas paralisias podem ser provocadas por 
infecções virais, acompanhadas de reação edematosa, um edema desse nervo e por 
outras causas que podem incluir diabetes, neoplasia, otite média, traumatismo... que 
são outros acometimentos que podem ocasionar essas paralisias periféricas. 
 
Se faz uma avaliação voltada para a parte da audição e vestibular, que é responsável 
pelo equilíbrio. Utiliza se alguns recursos para essa avaliação como: 
 Diminuição gradativa da intensidade da voz 
natural quando estiver falando com o 
paciente 
 Voz cochichada para cada um dos lados e 
pede para o paciente identificar 
 Atrito suave das polpas digitais próximo à 
orelha 
 
As alterações auditivas vão ser representadas por sintomas de déficit nessa área. Pode 
se ter a hipoacusia, que é a diminuição da capacidade auditiva, pode ser ter uma 
hiperacurisa, estimulação aumentada ou um zumbido naquela área. 
 
Esses nervos também são avaliados em conjunto pelas estreitas ligações quanto à 
origem, ao trajeto e à distribuição. . São três avaliações que contemplam o nervo 
glossofaríngeo e o nervo vago: se faz uma avaliação da voz do paciente, pede se ao 
paciente deglutir e observa se tem algum comprometimento dessa deglutição e 
também se faz a avaliação do reflexo do vômito estimulando no palato do paciente 
para poder provocar esse reflexo do vômito. 
 
É essencialmente motor e nesse caso faz se uma 
avaliação de força e contração da elevação do 
ombro, fazendo uma avaliação da musculatura do 
trapézio. Se coloca uma força contrária a 
estrutura do trapézio do paciente e pede se para 
ele fazer uma força contrária para observar a 
força e contração e o mesmo se faz no 
esternocleidomastóideo, só que nesse caso com a 
rotação da cabeça ao lado oposto a minha 
posição. Na imagem demonstra que colocamos a 
mão contrária a força que se pede ao paciente 
realizar na posição oposta. 
 
Investiga-se a inspeção da língua no interior da boca ou exteriorizada, movimentando-
a para todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro à bochecha e, por fim, 
palpando-a para avaliação de sua consistência. 
Esse também é um nervo exclusivamente motor. E as lesões que pode se achar ao 
fazer essa inspeção da língua são: 
 Observa-se atrofia e fasciculação na metade comprometida e quando essa língua é 
exteriorizada, a ponta dela tende a se desviar pro lado da lesão. As vezes ocorre 
uma disartria (alteração da fala) para as consoantes linguais