ATLS resumo

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PROTOCOLO DE MÚLTIPLAS VÍTIMAS – S.T.A.R.T.
Indicado para as situações em que os recursos materiais e humanos não são suficientes para atender todas as vítimas ao mesmo tempo. Dessa forma, há necessidade de um atendimento coordenado para que ocorra um melhor atendimento em menor tempo possível para o maior número de pctes. É importante que esteja presente um comandante identificável por todos, para que todos obedeçam suas ordens, além de um coordenador médico e outro operacional (chefe do socorro).
Três princípios são fundamentais: triagem, tratamento e transporte. 
1o passo- congelamento total do local: limitar a extensão do acidente, evitando novos.
2o passo – triagem: classificamos as vítimas em graus de prioridade para que o atendimento resulte num salvamento de maior número de pessoas. A técnica mais utilizada é a STAR, na qual ocorre avaliação rápida (60-90s) e repetida da respiração, perfusão e nível de consciência, classificando as vítimas em 4 prioridades:
Vermelho: apresentam risco imediato de vida - respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou taquipnéia (FR≥30irpm). Necessitam de algum tto médico antes do transporte ao hospital, que deve ser rápido e diretamente para o setor cirúrgico.
Amarelo: não apresentam risco de vida imediato, mas necessitam de algum tto local enquanto aguardam o transporte para o hospital.
Verde: vitimas com capacidade de andar, não necessitam de tto médico ou transporte imediato, possuindo apenas lesões sem risco de vida.
Preto: óbito ou não possuem chances de sobreviver (não apresentam esforço respiratório mesmo após manobras simples de abertura das vias aéreas)
Respiração: avaliar a FR e a qualidade da respiração.
Se a vítima não respira: checar a presença de corpos estranhos em vias aéreas, remover próteses dentárias, dentes soltos e alinhar a cabeça.
 cuidando da coluna cervical. 
não inicia esforço respiratório após essas medidas: cartão preto
inicia esforço respiratório: cartão vermelho
FR≥30irpm: cartão vermelho
FR<30irpm: segue para avaliação da perfusão
Perfusão: avaliação do enchimento capilar é o melhor método, através da pressão sob leito ungueal ou lábios. 
>2s: sinal de perfusão lenta: cartão vermelho
<2s: segue para avaliação do nível de consciência
Nível de consciência: apenas para as vitimas que estão com respiração e perfusão adequadas. 
responde a comandos simples: cartão amarelo
não responde a comandos simples: cartão vermelho
ATLS
Paciente politraumatizado = apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, sendo que pelo menos uma dessas lesões represente risco vital para o pcte. 
Pessoas especiais ao atendimento no trauma: crianças, idosos (>55 anos), gravida, atletas e obesos.
As mortes pelo trauma podem ocorrer em três períodos de tempo distintos, sendo:
- segundos a minutos do evento (50%): tem como causas mais comuns as lacerações da aorta, o traumatismo cardíaco e as lesões à medula espinhal e tronco cerebral, determinando apneia. Nesse caso a única forma de ajudar o paciente e evitar a morte é com informação e medidas de prevenção.
- minutos a horas do acidente (30%): as causas são hemorragias (hemopneumotórax e hematomas epidural e subdural são os principais). Um atendimento adequado, com rápida avaliação e medidas de ressuscitação - hora de ouro - pois é neste período que medidas adequadamente conduzidas aumentam a probabilidade da vitima sobreviver. 
- horas a semanas do acidente: as causas são sepse e disfunção orgânica de múltiplos órgãos. Os cuidados tomados anteriormente podem influenciar nesse desfecho.
Avaliação e atendimento inicial:
É de extrema importância a abordagem sistematizada, incluindo as seguintes etapas: 
Preparação
Ocorre em ambiente pré hospitalar e hospitalar - fundamental que as duas equipes estejam preparadas para o atendimento. A sala de reanimação deve estar em temperatura ambiente, com equipamentos disponíveis testados e soluções para reanimação (RL) aquecidas. 
Triagem
Fase com função de classificar os pctes de acordo com o tipo de tto necessário e os recursos disponíveis. Há duas situações diferentes: no primeiro o hospital possui capacidade de atender todas as vitimas, tendo preferência os pctes com risco de vida iminente e com lesões multissistemicas; no segundo caso, há uma quantidade de vitimas maior que a capacidade de pessoas e materiais do hospital, devendo ser seguido o protocolo de múltiplas vítimas. 
Exame primário
Tem como objetivo a identificação e o tto prioritário de lesões que implicam em risco de vida. Essa etapa é conduzida de forma sistematizada, através do ABCDE.
Airway: estabilização e proteção da coluna cervical e avaliação das vias aéreas – qualquer outro esforço é inútil sem esse primeiro passo. 
Coluna cervical: A proteção da coluna cervical é uma medida de extrema importância, pois movimentações intempestivas do pescoço podem comprometer a medula espinhal alta. No atendimento pré-hospitalar, a estabilização manual por membros da equipe pode ser requerida durante a IOT, não podendo utilizar colar nesse momento.
O colar cervical sozinho permite movimentos laterais da cabeça, portanto, a estabilização completa só é feita com uma prancha rígida e coxins laterais.
No ambiente hospitalar o colar cervical pode ser retirado se o paciente estiver em alerta, sem dor cervical, sem abuso de álcool ou drogas e com exame neurológico normal - nesse caso a realização de exame de imagem é dispensada! Caso o pcte não preencha todas essas condições, é necessário a avaliação radiológica através de um RX de coluna cervical lateral de todas as 7 vértebras, incluindo a transição de C7 para T1.
 
Vias aéreas: O comprometimento das vias aéreas pode se manifestar clinicamente de forma súbita ou progressiva, através de agitação, hipóxia, letargia ou hipercapnia. 
É fundamental a inspeção da via aérea para a presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo de saliva e sangue, os quais devem ser prontamente aspirados. Começar ventilação com máscara facial de Hudson com oxigênio a 12L/min.
Em um subgrupo de pctes é necessário um acesso definitivo de vias aéreas rapidamente. São eles: rebaixamento do nível de consciência, apneia, proteção das vias aéreas contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, comprometimento de vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes), TCE, incapacidade de manter ventilação sob máscara, etc. 
O acesso definitivo pode ser por intubação endotraqueal (orotraqueal e nasotraqueal) ou via cirúrgica (cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia). A forma preferencial de acesso definitivo é por IOT, com medidas de elevação do queixo e tração da mandíbula afim de evitar novas lesões. A sequencia de indução rápida (método anestésico) permite uma intubação orotraqueal rápida e não traumática, combinando anestésicos de ação rápida [etomidato 0,3mg/kg] + bloqueadores neuromusculares [succinilcolina 1 a 2mg/kg].
Dispositivos que medem o CO2 expirado devem estar presentes para avaliar a intubação correta na traqueia - capnógrafo ou colorímetro.
* A cricotireoidostomia cirúrgica = contraindicação reativa para menores de 12 anos.
* A traqueostomia = encarada apenas como método de exceção no atendimento inicial. Primeira escolha de método cirúrgico para menores de 12 anos.
* A cricotireodostomia por punção = não é um método de acesso cirúrgico, sendo realizada puncionando-se a membrana cricotireoide com uma agulha e em colocação de cânula de grosso calibre. O inconveniente deste modo ventilatório é a retenção de CO2, uma vez que a fase expiratória é curta. As indicações são: trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção e sangue nas vias aéreas); presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço; incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema da via aérea. Ao contrário da cricotireodostomia cirúrgica, pode ser empregada em menores de 12 anos.
ATENÇÃO: frente auma piora inesperada na saturação de oxigênio, o mnemônico DOPE deve ser avaliado:
D- deslocamento do tubo: extubação, intubação seletiva, etc.
O- obstrução: obstrução do tubo por sangue, secreções, etc.
P- pneumotórax: agravamento de um pneumotórax hipertensivo não identificado por ventilação positiva ou barotrauma.
E- equipamento: falhas, dobras em tubos, tubo de calibre inapropriado, tanque de oxigênio vazio, etc.
Breathing: ventilação e respiração
Após via aérea pérvia, o próximo passo consiste em garantir uma ventilação adequada, que pode ser feita através de máscara fácil ou tubo endotraqueal – TODOS OS PCTES DE TRAUMA DEVEM RECEBER OXIGENIO. 
Inspeção, palpação, percussão e ausculta da região torácica são elementos de fundamental importância! (exame completo do tórax). Em casos não complicados, observamos esforço respiratório simétrico e MVUA. Uma radiografia AP de tórax deve ser realizada!
A ventilação mecânica deve ser iniciada na presença de lesão grave à parede torácica, em pacientes com diminuição do drive respiratório e em casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima. 
Três situações podem comprometer a ventilação: pneumotórax hipertensivo ou aberto e tórax instável.
Circulation: circulação e controle da hemorragia
A primeira medida é o controle da perda sanguínea através de compressão da ferida e colocação de curativos compressivos. O torquinete pode ser empregado para o controle de hemorragias de extremidades. Na suspeita de fraturas pélvicas a equipe deve estabilizar a pelve com um lençol passado pelos trocanteres e dando um nó apertado.
Na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de acessos periféricos, e na sua impossibilidade recomenda-se acessos profundos ou dissecção da safena. Após a punção, deve-se retirar amostras de sangue para exames laboratoriais (BHCG em mulheres de idade fértil, gasometria venosa, dosagem de lactato) e testes toxicológicos.
A PRINCÍPIO, TODO POLITRAUMATIZADO EM CHOQUE É PORTADOR, ATÉ SEGUNDA ORGEM, DE CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO REPOSICAO VOLEMICA!!!
A hipotensão arterial sistólica só é identificada com perda de cerca de 30% da volemia. Nos pctes hipotensos e/ou chocados, o volume de liquido aquecido deve ser administrado o mais rapidamente possível, sendo a dose de 1 a 2 litros para adultos e 20ml/kg para crianças. A solução preferida é a de RL (composta de cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio e lactato de sódio) aquecido a 39º, que fornece expansão transitória do volume intravascular e repõe as perdas de líquidos nos espaços intersticial e intracelular. O SF ou solução salina hipertônica também podem ser utilizados, mas cuidado pois o SF pode causar acidose hiperclorêmica caso infundido em grandes quantidades. 
A avaliação da reposição volêmica é feita através da diurese, nível de consciência, perfusão periférica e valores do lactato e déficit de bases.
ATENÇÃO: não é permitido uma elevação rápida da PA com muita infusão de volume. Ela deve ser o suficiente para evitar a hipoperfusão dos órgãos e ao mesmo tempo não agravar o sangramentos – ressuscitação balanceada.
Administrar concentrado de hemácias de forma mais precoce (caso necessário), pois vitimas de politrauma com hemorragia importante podem desenvolver coagulopatia (diluição de plaquetas ou hipotermia que causa disfunção plaquetária).
Caso o pcte continue hipotenso mesmo com a reposição volêmica (hipotensão refratária) e na ausência de hemorragia continuada, devemos pensar em choque obstrutivo ou cardiogênico!
Disability: incapacidade e estado neurológico 
Um exame neurológico rápido deve ser realizado através da ECG. Deve-se lembrar que o uso de bloqueadores musculares pode interferir na avaliação.
 Condições como hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e/ou drogas podem levar a rebaixamento do nível de consciência. Descartadas essas possíveis causas, as alterações no exame neurológico devem ser atribuídas, até segunda ordem, a traumatismo do sistema nervoso.
Exposition: exposição e controle do ambiente
A vitima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. Após esta avaliação, o paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada – medidas que previnem hipotermia.
Reanimação 
Algumas vezes o exame primário tem que ser interrompido para que o protocolo de reanimação seja realizado. 
Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação 
A monitorização eletrocardiográfica e oximetria de pulso deve ser realizada em toda vítima de politrauma.
Cateter urinário é utilizado para aferir o DU. Em caso de suspeita de lesão uretral está indicado punção suprapúbica - presença de sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, fratura pélvica. A diurese horaria que indica boa resposta a ressuscitação volêmica é de 0,5 ml/kg/h em adultos.
O cateter gástrico é recomendado para descompressão gástrica, evitando broncoaspiração. As vítimas de trauma podem apresentar gastroparesia devido a grande quantidade de catecolaminas. Nos casos de suspeita de fraturas de base de crânio, a sonda nasogástrica está formalmente contraindicada, devendo ser utilizada uma sonda orogástrica. 
Em vítimas de trauma fechado, 3 radiografias devem ser solicitadas: RX de coluna cervical lateral, de tórax em AP e de pelve em AP.
Lavado peritoneal e US de abdômen são exames rápidos, realizados na beira do leito que podem identificar hemorragias ocultas intra-abdominais, necessitando encaminhamento do pcte para uma laparotomia exploradora.
Exame secundário
É um exame geral que deve ser realizado apenas nos pctes que demonstrarem normalização das funções vitais, após as medidas primárias e de reanimação - anamnese + exame físico pormenorizado (avaliação neurológica mais completa, história do trauma, etc. – mnemônio AMPLA)
A- alergias
M- medicamentos de uso habitual
P- passado médico/prenhez
L- líquidos ingeridos
A- ambiente onde ocorreu o acidente
Medidas auxiliares ao exame secundário
Qualquer outro exame necessário pode ser realizado a qualquer momento, como radiografias adicionais, TC, urografia excretora, etc - somente pacientes estabilizados podem fazer esses exames adicionais devido ao transporte.
Reavaliação 
O pcte politraumatizado deve ser reavaliado constantemente para não deixar passar nenhuma lesão despercebida. Monitorização de parâmetros como a frequência ventilatória, SatO2, gasometria arterial, PA e DU devem ser repetidas periodicamente.
Tratamento definitivo
Após a identificação das lesões do pcte, da solução dos problemas que implicam em risco de vida e da obtenção de resultados dos exames laboratoriais e complementares, o tto definitivo deve ser realizado. 
	
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Gustavo Araújo – Turma 88/UNIFESO