INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (PEDIATRIA)

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
EPIDEMIOLOGIA:
Há uma maior incidência de ITU no 1º ano de vida, especialmente para o sexo masculino.
> 1ª ano incidência relativamente alta nas meninas até os 6 anos de idade. 
Taxa de recorrência é elevada! 
Em meninas: 30% apresentam novo episódio dentro do 1ºano após o episódio inicial, 50% delas apresentam recidiva em 5 anos e algumas apresentam uma série de recidivas. 
Em meninos: as recidivas variam em torno de 15 a 20%, sendo raras após o 1º ano de vida.
RN de mães que apresentaram quadro de ITU na gestação tem 4 mais chances de desenvolver a doença. 
QUADRO CLÍNICO: varia de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção.
Recém-Nascidos (até 28 dias): 
Geralmente se dá com um quadro séptico. 
Manifestações inespecíficas como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. 
Pode apresentar-se com um quadro menos agudo, predominando a recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea e icterícia. 
Nesse grupo etário, há alta probabilidade de bacteriemia, por via hematogênica, com alta frequência de mortalidade.
Lactentes (até 2 anos): 
Febre é a principal manifestação – pode ser única. 
Pode ocorrer hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório. 
Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário (polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar). 
< 1 ano apresentam alto risco de pielonefrite e consequente cicatriz renal. 
Lactentes jovens com febre e sem localização do foco infeccioso = investigar ITU!
Pré-escolares e escolares (2- 4 a 5-10 anos): 
Febre + Sinais e sintomas relacionados ao trato urinário. 
Pielonefrite aguda = Acometimento de estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos.
Cistite = Enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva.
A presença de disúria nem sempre corresponde a um quadro de ITU, podendo ser determinada por balanopostites e vulvovaginites
Obs: Enurese = emissão involuntária de urina, freq. à noite; enuresia.
Adolescentes (11 a 19 anos):
Disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer também urgência miccional, hematúria e febre. 
Em meninas, pode-se a “síndrome de disúria-frequência”: sensação de queimação ao urinar, desconforto supra-púbico e frequência urinária aumentada.
Alguns desses casos são acompanhados de bacteriúria significativa. 
O início da atividade sexual nas adolescentes pode ser acompanhado de surtos de ITU.
DIAGNÓSTICO:
Clínico: O exame físico deve ser completo, incluindo o crescimento ponderoestatural e o desenvolvimento neuropsicomotor.
Exame da genitália externa: Em meninas - avalia a aparência e a localização do meato da uretra, o hímen e a sinéquia de pequenos lábios. Em meninos - fimose. 
Importante! = Vulvovaginite ou balanopostite podem alterar os exames de urina (falso-positivo de ITU). 
A perda constante de urina, observada durante o exame físico, sugere ureter ectópico.
Laboratorial: 
Urina tipo 1:
Baixa densidade urinária = distúrbio da concentração urinária; 
PH alcalino = infecção pelo Proteus; 
Albuminúria transitória = fase febril do processo ou pielonefrite; 
Hematúria microscópica é frequente; 
Conversão do nitrato urinário em nitrito = Gram-negativas na urina. 
Piúria: presença de 5 ou mais piócitos/campo, ou > 10.000 piócitos/mL. A presença de cilindros piocitários sugere fortemente um processo pielonefrítico.
Urocultura:
Bacteriúria: Obs: COLETA!
Limpeza do órgão genital com agua e sabão;
Se cça c/ controle miccional: jato médio p/ ambos os sexos;
Se cça s/ controle miccional: 
Saco coletor: deve haver os cuidados de higiene e perfeita adaptação do adesivo no contorno da genitália e com trocas a cada 30 minutos, até que amostra de urina seja obtida;
Punção suprapúbica (PSP): método invasivo, embora seja uma prática segura especialmente quando guiada por ultrassonografia. Indicação: diarreia aguda, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostites;
Cateterismo vesical: método invasivo que pode provocar ITU no caso de falha técnica no procedimento, além de ser desconfortável para o paciente. Não deve ser usado de rotina para coleta de material que é eliminado espontaneamente, como a urina.
a) presença na urina de um número = ou > 100.000 UFC de uma única bactéria. 
b) Achado inferior a 10.000 C é considerado negativo , e entre 10.000 e 100.000 UFC repetir. 
c) Clínica + piúria + culturas repetidas com valores entre 50.000 e 100.000 = ITU. 
d) A maioria dos episódios de ITU é causada por bacilos Gram-negativos aeróbicos, conhecidos como enterobactérias: Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratiae outros menos frequentes.
e) Bacteriúria assintomática: bacteriúria significativa em crianças sem nenhuma sintomatologia relacionada à infecção urinária. Pode ser persistente ou transitória. Não deve ser tratada. É um achado ocasional ou de controle. 
			
Hemograma e PCR: Normais ou com indicação de processo infeccioso bacteriano.
ABORDAGEM DA CRIANÇA COM ITU CONFIRMADA: Erradicação do agente infeccioso (seguida da quimioprofilaxia) e o estudo morfofuncional do trato urinário.
Alívio dos sintomas: 
Se dor e febre – Analgésicos/antitérmicos: Dipirona ou Ibuprofeno (1gt/kg/dose, 6/6 hrs)
Se disúria intensa - Antiespamódicos: Simeticona (Luftal) (Lac – 4 a 6 gts; Até 12anos – 6 a 12 gts, 8/8 hrs).
Se vômitos, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos: hidratação oral ou parenteral.
Tratamento erradicador: Iniciar ATB logo após a coleta da urina!
Escolha do ATB: bactéria mais frequente é a E. coli, seguida das outras enterobactérias. 
Ambulatorial:
Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal e administrado por via oral. 
As cefalosporinas de 1ª geração, a associação sulfametoxazol + trimetoprim e a nitrofurantoína (exceto em lactente febril) são medicamentos que geralmente preenchem esses requisitos.
O tempo médio de duração do tratamento deve ser de 10 dias, admitindo-se variação entre 7 e 14 dias.
Hospitalar:
Opções são as cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou ceftazidima) ou os aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina).
Se Pseudomonas sp = quinolonas ou cefalosporinas + aminoglicosídeo. 
Se RN = tratar como sepse precoce - penicilina ou ampicilina + aminoglicosídeo.
Se no RN apresentar Staphylococcus ou Enterococcus (Gram+) = vancomicina + aminoglicosídeo.
Tratamento profilático: 
A profilaxia está indicada nas seguintes situações:
Durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU;
Quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização da correção cirúrgica;
Na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V;
Nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de 6 a 12 meses, podendo, quando necessário prolongar-se o tempo de uso.
Avaliação morfofuncional: indicada após o 1º episódio de ITU, em qualquer idade e ambos os sexos. 
Ultrassonografia (US):
É o exame de escolha para o início da investigação.
Capacidade de rastreamento do trato urinário superior e inferior e pode ser realizado na fase aguda do processo. 
Possibilita avaliar rim, bexiga e a presença de hidronefrose, litíase, abcesso renal e outras condições.
BAIXA sensibilidade na detecção de RVU e cicatrizes renais.
Uretrocistografia miccional (UCM):
É o método que melhor define a morfologia do trato urinário inferior, com avaliação da uretra, da bexiga e dos ureteres (quando há RVU). 
A UCM deve ser realizada somente após o término do tratamento erradicador, para se evitar disseminação da infecção, e com a criança em uso de antibioticoprofilaxia para reduzir os riscos de ITU iatrogênica.
Urografia excretora(UE):
Tem indicação restrita: malformações complexas com possibilidade de abordagem cirúrgica.
Deve ser evitada na doença renal crônica, nos pacientes com alergia aos contrastes iodados e nos recém-nascidos e lactentes muito jovens.
Ressonância magnética e angiorressonânciados vasos renais:
Exames de grande acurácia para identificação da anatomia do trato urinário e estudo dos vasos renais 
Não estar disponível na maioria das cidades brasileiras e ter custo elevado.
Cintilografia renal:
A cintilografia renal estática (DMSA): É um método sensível no diagnóstico precoce de infecções agudas e cicatrizes renais.
A cintilografia renal dinâmica (DTPA): Permite avaliar se o sistema excretor urinário está pérvio, diferenciando os processos obstrutivos funcionais dos anatômicos. Indicada nos casos de ITU associada à hidronefrose e não está indicada na presença de RVU.
Estudo urodinamico: 
Permite o diagnóstico acurado das disfunções vesicais. Está indicado nos casos de ITU associada à bexiga neurogênica e em alguns casos de distúrbios miccionais.
Diretrizes para investigação: