AVE Acidente Vascular Encefalico.docx

Prévia do material em texto

Acidente Vascular Encefálico 
AVE (acidente vascular encefálico)
 Desde 2015 acidente vascular é encefálico, não é mais cerebral a nomenclatura mudou. No entanto como nossa diretriz data antes de 2015 vai ter essa nomenclatura ambígua AVE como AVC. Bom o acidente vascular é uma das maiores causas de morte e sequela neurológica no mundo industrializado. Se a gente for parar para pensar é a primeira causa de morte neurológica, a segunda aterosclerótica de risco cardiovascular e a terceira de causa de morte normal (?). Então vocês vão ver o resto da vida. 
 85% das mortes ocorrem em países não desenvolvidos, é pq o povo daqui que tem mais de 80 anos tem AVC? Não. 1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas, ou seja, 80% da população (não da para entender o que o professor falou).
 87% dos AVC são isquêmicos, isso é muito importante para vocês!!! Se 87 % são isquêmicos os outros 13% são hemorrágicos. E qual tem o pior prognostico? Hemorrágico. Pq? A evolução dele é mais rápida e se ela é mais rápida eu tenho menos tempo para agir, e se demoro agir complica. Qual é a complicação? Vejo que vocês tem dificuldade de distinguir síndrome, de doenças, de complicações. A síndrome de hipertensão intracraniana é uma das complicações do AVC que é uma síndrome coronariana de que doença? Doença aterosclerótica, cuja complicação fisiopatológica inicial para dar seguimento para essa cadeia indutora é o tromboembolismo.
 De onde vêm esses trombos? Do AVC isquêmico? Do coração, alguns vieram da carótida. De onde mais? Qual é a cavidade maior o átrio, ventrículo ou a carótida? O ventrículo. Se for o ventrículo a cavidade maior, o trombo que se desprende dele é maior, vai enfarta mais proximal, ou seja, se a área é mais proximal mais área distal comprometida.
 Pergunta: doença aterosclerótica acometi que órgão? É doença sistêmica. BELEZA! Vou fazer para vocês uma questão da residência do Ceará, ver se vocês conseguem identificar o que é. Paciente está andando senti pegar a perna ele para. Anda de novo e senti novamente e ele para. O q? Alguém responde (claudicação intermitente), professor ( doença arterial obstrutiva periférica DAOP). Vocês conseguem entender que não era essa a questão, era um paciente com AVC, tinha um inicio do quadro que eu mostrei para vocês, qual era a causa? Aterosclerose porque a aterosclerose é uma doença sistêmica. Homens aterosclerose pode dar impotência? Pode! Se é sistêmica né. ( professor cita uma síndrome de cock não achei na internet).
 Eu tenho fatores de risco, não modificáveis: idade, sexo masculino, raça negros, presença de historia familiar. Modificáveis: hipertensão arterial ( principal fator de risco), diabetes mellitus , dislipidemia ( cuidado, a dislipidemia continua sendo um fator de risco, o tratamento para dislipidemia pode ou não ser um fator de risco, vai depender do tratamento). Como eu trato dislipidemia? Se o paciente tiver alteração do colesterol estatina, alteração no triglicerídeo começo com nitratos.
 Seu eu faço a estatina além de aumentar a maleabilidade da hemácia, diminuir a agregação plaquetária e estabiliza a placa de aterosclerose, ela faz o que também? Diminui a osmolaridade, estabilizando a placa. Então não é o uso da estatina em dose maior que está associado a mortalidade é a necessidade do uso da estatina em dose maior em paciente com doença mais grave, associada a mortalidade. Quando todo mundo entendeu isso, o que passou a se fazer? Iniciar estatinas de alta eficácia em dose moderada, alta, duplicada. Enfim, em pacientes de baixo risco, pq a gente previu que esse paciente de baixo risco tinha uma doença( trecho confuso. alguém respondeu não da para entender no áudio acho que é coronariana). É isso que vocês vão fazer agora, eu sou da geração que passa sinvastatina 20mg para todo mundo e vocês vão ser a geração que vão passar rosuvastatina e a atorvastatina. Pq a sinvastatina pode estar associada a doença.
 (voltou para os slides de fatores de risco) presença de doença cardiovascular previa, por motivos óbvios, pq se tenho doença cardiovascular previa o coração não bate tão bem e o sangue deixa de ter fluxo laminar para fluxo turbilhonar. Lembram-se da tríade de virchow? Hipercoagulabilidade, estase sanguínea e lesão endotelial. Obesidade, tabagismo, ingestão abusiva de álcool e a vida sedentária e além do uso de anticoncepcionais orais. 
 A gente tem 2 sistemas autônomos certo? O simpático e o parassimpático. O parassimpático tem os receptores colinérgicos os nicotínicos e muscarinicos. O nicotínico a gente fuma fica em cima no ar é central então. O muscarinico que lembra de musgo fica no chão que é periférico. O nicotínico então vai agir em gânglios, vai à parte central do sistema autônomo. O muscarinico vai agir na parte periférica. Se ele vai ativar a parte central o nicotínico ele não faz ativação de placa muscular. Se ele não vai fazer ativação da placa muscular, não vai haver contração muscular, então ocorre relaxamento é um relaxamento flácido. O que acontece com quem fuma? Os níveis de nicotina aumentam de forma excessiva, e eles tem um relaxamento. Só que tenho um bloqueio que é contra balanceado pelo sistema simpático. Quando para de fumar tem o rebote, ele fica ligadão, quer fumar. Então o fumo faz parte do habito de vida ocidental. Fumo é doença? Como se trata? Terapia de reposição: nicotina( TRN) e antidepressivos, qual antidepressivo? Bupropiona. 
 (voltou para os slides de metas) o sucesso do tratamento do AVC, tudo que já vimos até agora e também vai depender de estrutura. La nos estados unido funciona assim: paciente é transferido do SAMU vai de uma semintensiva para casa dele. Eles já começam o tratamento na hora que a ligação é feita, esse tratamento começa o seguinte momento que o paciente suporta a emergência encefálica, mada a ambulância preparada para receber esse tipo de paciente. Era para ter UTI de acidente vascular AVE. E pq é importante? TC. Lembram, quando falamos do isquêmico e hemorrágico, como vamos descobrir? A TC é o pilar de vocês, depois da o diagnostico.
 Diagnósticos diferenciais, o que tem que ficar na cabeça de vocês é a hipoglicemia. A hiperglicemia mata? Sim, mas ela machuca antes, já a hipoglicemia mata. Tumor cerebral, crises epilépticas lembram que existem epilepsias parciais e focais, Distúrbios metabólicos, migranea,( professor pergunta como trata migranea?) alguém responde professor não concorda e diz que não sabem tratar doença de base. Migranea aumenta o risco de AVC, todo paciente que sofre de migranea tem 1,5 a 2,5 riscos maiores de sofrer um AVC. Se o paciente de vocês em crise de migranea sentiu dor, por causa da dor ativa o sistema simpático, aumenta a frequência cardíaca se tiver um trombo ali o que acontece? Desprende e o paciente faz um AVC com dor. Ninguém sabe tratar migranea, e é uma coisa comum, quardem : tricíclicos e analgesia. Problemas, efeitos colaterais elevados derivados dos tricíclicos, lembram podem fazer tanto um infarto do miocárdio, tanto acidente vascular isquêmico. Como é a migranea? É hemicrania. Qual é a tríade da migranea ? hemicrania com fotofobia e fonofobia. 
 ( professor retorna com os diagnósticos diferenciais) doenças desmielinizantes( ELA, esclerose múltiplas), sincope, encefalopatia hipertensiva, paralisia de nervo periférico e ATI( ataque isquêmico transitório) pq transitório? Pq ele dura menos de 24 horas. 
 A cronologia é importante? Para a gente é. Lembram quando falamos das doenças coronarianas aguda, sobre o tempo? Então é igual aqui. O que tenho que fazer em 10 minutos? Solicitar TC em 10 minutos , o paciente tem q fazer até 20 minutos como 45 minutos necessito desse resultado ,GRAVEM ISSO! Preciso de uma avaliação neurológica pela equipe de AVC ou seu encarregado em até 25 minutos. Tem tabela para isso.
Na identificação do AVE existem várias escalas, mas ele recomenda a CINCINNAT.
Porque ela é fácil só são 3 coisas e ...35:28
Dê um sorriso senhor.
Levante os seus braçoscom as mãos espalmadas e com os olhos fechados.
A frase é maravilhosa, ´´o Brasil está falido´´, pode pedir p falar fora Temer ou outra coisa.
Isso é importante porque com 1 desses sintomas ele tem 30 % do paciente ter AVE, dois desses sintomas 75%, 3 desses sintomas 92% dele ter AVE.
Tem a escala FAST também que é mais ou menos a mesma coisa, paralisia facial, braços, fala, sempre perguntar o tempo.
Caso o paciente foi dormir as 7h da noite e foi encontrado em AVE as 6h da manhã, considerar que ele está em AVE DESDE as 7h da noite.
Se alguém o achar e a última vez que essa pessoa tenha visto o paciente foi a 24h atrás, considerar que o paciente está em AVE Á 24H. Se não se sabe, é para presumir que esteja em AVE desde a última vez que o viu.
Quem é o serviço médico de emergência ¿ SAMU.
O que o SAMU tem que fazer se o paciente não tiver parado ¿ ABCDE 
E aí vocês irão aplicar umas dessas escalas de CPSS, LAPSS, FAST, CINCINATT, pode colocar qualquer uma dessas que elas têm igual valor (colocar na prova no caso), o SAMU usa o CINCINATT, 
OBS: LEMBRAR DE COLOCAR O TEMPO, mesmo que tenham colocado todos esses passos e não colocar o tempo, serão responsabilizados. Por exemplo: Se o paciente percebe que ele estava se movimentando quando chegou no hospital e vocês não colocaram o tempo ele pode dizes que vocês passaram uma hora com eles dando voltas no hospital.
Triagem para centro de AVC e por último checa a glicose. Porque ¿ porque de todos esses a hipoglicemia é a que mata mais rápido.
Notificar a instituição receptora
Chegar a glicose
O que é o departamento de emergência ¿ o pronto socorro
O que eu quero que vocês entendam é que existem estações de tratamento, o SAMU chegou, se o paciente não está parado fazer exame primário (ABCDE), paciente chegou no hospital e o paciente não está parado fazer exame primário, paciente foi fazer a tomografia, voltou, se ele não estiver parado fazer exame primário (isso é pergunta de prova pratica)
Oxigênio suplementar se saturação abaixo de 94%. (90% na síndrome coronariana).
Checar a glicose de novo, tem uma síndrome que se caracteriza por insulinoma, um tumor no pâncreas que produz insulina, a insulina faz hipoglicemia, então a tríade é hipoglicemia menor que 50, paciente tem sintoma e melhora com infusão de glicose. Se fica nessa neurose de ficar checando glicemia o tempo todo porque se o paciente tiver um insulinoma por exemplo ele pode morre entre duas checagens de meia hora.
Avaliação neurológica (NIHSS) 
Solicitar a avaliação da equipe de AVC, então o paciente chegou para vocês, vocês identificaram que é um AVC, nesse caso tem que ter o ECG, porque a principal causa de AVC é o trombo cardíaco tem trombo cardíaco geralmente tem arritmia associada, se tem arritmia tem que fazer o ECG.
Equipe de AVC tem que fazer o exame clinico geral, 
Estabelecer o delta T, isso vai ser importante, 
E exame neurológico através score avaliado que é o NHISS, esse score é importante porque ele vai dar a gravidade do AVC e ele diz se esse paciente é ou não um candidato a uma terapia de repefusão trombolítica ou angioplastia, lembra lá da coronária que era o trombo que tinha ocluído que a gente não podia entrar com o balão. (ele não explicou )
TC sem contraste porque queremos ver sangue que vai estar preto na tomografia, 
Na primeira Tomografia anterior as 8h não dá p ver se tem isquemia, quero ver se é hemorrágico, se não tiver nada eu presumo que é isquemica e faço trombolítico.
Quanto tempo depois a isquemia aparece na tomo ¿ a partir de 8h com pico em 24h bem delimitada em 48h.
Lembra que quando íamos fazer fibrinolítico no coração a gente tinha que fazer um monte de check list ¿
Para saber se ele tinha sangrado recentemente, se ele tinha tumor na cabeça, se ele tinha infartado em menos de 3 meses .... Aqui tem que ser feito o mesmo check list,
Porque um sangramento na calota craniana é bem pior que uma isquemia. Se o paciente tinha um evento isquêmico e vocês o fizerem sangra vocês matam o paciente. Deixa morrer, paciente está morrendo por um AVC isquêmico enorme ele teve um critério de contraindicação vocês vão deixar o paciente morrer. Dá p fazer ASS, mas o ASS diminui menos de 20% o risco de mortalidade ... 
Perguntam se pode ter um AVC isquêmico hemorrágico, ai ele pede p lembrar da síndrome da hipertensão intracraniana que sangra muito e pela lei de Monroe Kelly, não se tem como perfundir um cérebro que está com a pressão lá em cima, portanto chega menos sangue, não perfunde e faz isquemia.
Se a condição do paciente estiver melhorando então talvez seja dispensável (fazer o fobrinolítico). Talvez seja um ataque isquêmico transitório, se o paciente não chega falando e depois passa a falar, então temos que ver se vale a pena submeter esse paciente a um risco de sangrar a cabeça se ele já está melhorando.
Critérios de inclusão do rTPA (alteplase) - fibrinolítico. (Ele lê o slide e fim)
Nos critérios de exclusão tem os absolutos e os relativos, (pediu p decorar os critérios, mas não falou quais são os absolutos e quais são os relativos) 
No início ele falou que podia se fazer o fibrinolítico até 3h, mas pode-se fazer até 4;30 h se o paciente preencher esses critérios – ele não fala os critérios, fala p usar a escala de NIHSS p mensurar – então se o paciente preencher talvez seja benéfico fazer o fibrinolítico até 4:30h, talvez.
Talvez porque se paciente tiver mais de 80 anos a evidencia sugere que ele tenha aterosclerose, que seria a doença de base em estado avançado e o risco dele sangrar por causa do antifibrinolitico não compensa a administração. 
AVC grave com NIHSS maior que 25.
Ter tomado anticoagulante oral, porque se ele já tomou anticoagulante (varfarina) temos que lembrar que existe a síndrome varfarinica que inibe os fatores da via extrínseca 2, 7,8,9 e 10 e proteína c e s , sendo que a proteína c quando inibida transforma o paciente em um paciente trombolítico . Então ele faz trombose,
Mas a varfarina é um anticoagulante como ela faz trombose¿ ela vai fazer trombose nos primeiros 5 dias. Por isso vocês estão proibidos de começarem varfarina no paciente sem ele estar anticoagulado, para fazer a varfarina tem que se fazer primeiros 5 dias de heparina e aí sim começa a varfarina. Sendo que no 5 dia dosa a INR e se tiver entre 2 e 3 suspende a heparina.
Tratamento endovascular é o a CAT, o CAT tem que ser feito em até 6h do início dos sintomas com rTPA intra-arterial, jogo fibrinolítico lá na artéria, na boquinha do trombo, porque dessa maneira eu diminuo o risco de sangrar o resto todo.
Pode-se fazer a ruptura do coagulo e existem várias formas p isso. (Ele falou p olha na internet),
Colocação do stent, e só quem faz isso no Brasil é a USP.
Iniciar protocolo de AVC
Fornecer suporte de via aérea respiratória e circulatória, porque se o paciente não tiver parado, faz o exame primário.
Monitorar a glicemia, porque mata mais rápido que o AVC
Monitorar a pressão arterial porque se eu tenho um trombo e a pressão em cima dele for grande ele pode se soltar.
Monitorar a temperatura, porque lembra quando falamos de parada cardiorrespiratória, quando o paciente reverte da parada e se eu resfrio ele, ele tem uma melhora no desempenho neurológico. Acontecerá a mesma coisa aqui.
Realizar a triagem de disfagia, se o paciente não morreu pelo AVE, ele vai morrer de outra coisa.
Paciente que teve um AVC e ficou sequelado seja de forma temporária ou definitiva ele não vai conseguir se movimentar bem, então ele vai morrer de trombose venosa profunda. 
Se ele não morrer de trombose venosa profunda, ele vai ter disfagia que está no espectro clinico dele.
Disfagia de condução é aquela que aparece nos dois terços inferiores do esôfago, quando o alimento já está no esôfago e precisa chegar no estômago. Disfagia da acalasia do câncer e da estenose. (Os dois terços inferiores é de musculatura lisa).
Disfagia de transferência é quando é preciso transferir o bolo alimentar da faringe para o esôfago, terço superioré fibra muscular estriada e se a musculação é estriada ela tem inervação autônoma é central.
Se eu tenho um AVE de acometimento central, o paciente não consegue deglutir, então o alimento vai p traqueia e aí o paciente vai morre de broncoaspiração.
Broncoaspiração é um mecanismo fisiopatológico, mas a doença é Pneumonite química e síndrome de Mendelson 
Síndrome de Mendelson leva a uma Pneumonite química que tem infecção secundaria. Pneumonite não vai ter infecção, pneumonia vai ter infecção. 
Então broncoaspirar não é uma complicação infecciosa, infecção secundaria é uma complicação de broncoaspirar
Porque isso é importante ¿ porque a Pneumonite química ela vai dar hiper-reatividade brônquica, o brônquio vai fechar só que se eu ventilo esse paciente com pressão ele volta a abrir.
A pneumonia ela é uma síndrome de consolidação parenquimatosa, é um paciente que mesmo ventilado não vai ventilar.
Monitorar as complicações do AVC e tratamento fibrinolítico 
Transferir p UTI se indicado. – na pratica, sempre, nem que seja só p passar um dia lá.
Manter normovolemia -75-100ml hora, se necessário.
Manter glicose menor que 185, porque¿ lembrar que glicemia de uma forma geral maior que 250 não cicatriza, lembra também que ela faz lesão endotelial, lesão endotelial em paciente que está com hipercoagulabilidade porque ele está inflamado é igual a convulsão. Então esse paciente continua fazendo hiperglicemia e ele vai continuar fazendo trombose.
Profilaxia de convulsões 
Duvido chegarem lá no Joao Lucio pegarem um paciente com AVC agudo e não verem prescrito para ele o benzodiazepínico e a fenintoína, mas não existe evidencia de fazer isso. Quando a gente faz a fenintoína e fenobarbital, o paciente já teve uma convulsão. Então a profilaxia é secundaria 
Monitorar sinais de hipertensão intracraniana: tríade de Cushing: edema de papila, vômitos em jato e cefaleia (na net está que a tríade é Hipertensão, bradicardia e arritmia respiratória)
Controle ativa da PA
Tem que saber esses medicamentos, mas muitos a gente não tem no Brasil, então na pratica se usa neopiridin.