Acidente Vascular Encefálico (AVE)

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Exames complementares pré trombólise: 
- Glicemia e hemograma 
- TP e TTPA 
- Função renal e eletrólitos 
- Função hepática 
Anamnese: déficit neurológico focal súbito, início dos 
sintomas ou a última vez que o paciente foi vista 
acordado sem déficits (se acordou com os sintomas 
perguntar que horário foi dormir e se acordou bem 
durante a noite).
AP: doenças prévias, medicações em uso (ex, ACO e 
última vez que fez uso)
Presença de fatores de risco: HAS, DM, DRC, 
obesidade, doença arterial periférica, antecedente 
familiar ou pessoal de IAM e/ou AVCi e antecedente 
familiar de morte súbita
Exame físico: glasgow < 8 = IOT, monitorização dos 
sinais vitais, oxímetria de pulso (Sat > 94%), PA nos 4 
membros, temperatura, glicemia capilar
Exame neurológico: NIHSS
Contraindicação absoluta: 
- NIHSS ? 5
- TCE ou AVEi nos últimos 3 meses; 
- Sinais de hemorragia intracraniana na TC/RM e história de AVCh prévio
- Cirurgia intracraniana ou espinal recente (3 meses)
- Discrasias sanguíneas (plaq< 100.000; INR > 1,7; TTpa >40s ou TP > 15s)
- Uso de abciximab e/ou de aspirina 
- Neoplasia ou sangramento TGI nos últimos 21 dias
- Heparina de baixo peso molecular nas últimas 24 h 
- Inibidores de trombina ou de fator Xa em ? 48 h (EXCETO SE todas as provas 
de coagulação normais)
- Grande cirurgia nos últimos 14 dias
- Suspeita de endocardite infecciosa/dissecção de aorta
- Descontrole pressórico (> 185/110 mmHg);
- TC com infarto extenso (AVC maligno): > 1/3 do território da ACM.
TC sem contraste: exame inicial mais 
indicado para afastar hemorragia 
(Hiperdensidade na TC)
No AVCi, pode parecer normal nas 
primeiras horas e só evoluir para uma lesão 
aparente (Hipodensidade) na TC após 
24-72h
Obs: a TC tem baixa sensibilidade para 
AVCs lacunares e AVC na fossa posterior.
Achados: sinal da artéria hiperdensa, a 
perda de diferenciação da atenuação entre 
as substâncias branca e cinzenta, edema 
cortical leve, hipoatenuação discreta no 
local do infarto
Manter Pa <180/105 por 24h pós trombólise
Aferir PA a cada 15min por 2h, a cada 30min 
por 6h, a cada 1h nas primeiras 24h.
Drogas: Labetolol 10-20mg IV a cada 10 min
Nicardipina 5mg/h
Hidralazina 10-20mg IV a cada 4-6h
Nitroprussiato IV em BIC (se PAD>140)
Angiotomografia de artérias intracranianas e 
cervicais com contraste: realizada para 
pacientes potencialmente elegíveis para 
trombectomia mecânica (início dos sintomas 
<6h, NIHSS>6 e ASPECTS>6) para 
identificar quais vasos foram acometidos.
RM de crânio: mais sensível e específico.
-Sequências convencionais: T1, T2, FLAIR 
-Se suspeita de AVC muito precocemente: 
usar discordância entre DW (+) e FLAIR (-) 
para confirmar o diagnóstico e indicar a 
terapia trombolítica
- DW (difusão): demonstra isquemia mais 
precocemente (fica branco)
- FLAIR: indica morte neural e edema 
vasogênico (demonstrada após 4,5h da 
lesão)
Profilaxia secundária
Diagnósticos diferenciais: 
- Paralisia de Bell, 
- Abcesso ou tumor no SNC, encefalite ou 
meningite, Enxaqueca complicada, 
- Concussão com lesão na cabeça, 
- Transtorno conversivo, 
- Toxicidade medicamentosa 
(carbamazepina, lítio, fenitoína), 
- Eclâmpsia, 
- Encefalopatia hipertensiva. 
- Distúrbios metabólicos, 
- Vertigem posicional, 
- Convulsão e pós ictal de convulsão 
(paralisia de Todd), 
- Hematoma subdural, 
- Encefalopatia de Wernicke.
Exames de imagem:
Outras:
3. Estatinas: 
4. Endarterectomia ou 
angioplastia por via percutânea se 
estenose > 50%, cerca de 2 
semanas após o AVCi; caso a 
estenose for > 70%, o tratamento 
deve ser mais precoce. 
5. Controlar fator de risco 
(controlar DM, HAS e tabagismo) 
e estilo de vida.
Tratamento:
AIT: déficit neurológico com duração de 
sintomas tipicamente <1h e na ausência de 
AVC no exame de imagem. 
Trombectomia mecânica: retirada do coágulo de artéria grande (ACM, 
carótida) por cateterismo 
Indicação: <6h do início dos sintomas, >18anos, NIHSS>6, 
ASPECTS>6
- Manter a PA < 185 × 110 mmHg até o procedimento e ? 180 × 105 
mmHg por até 24 h após a sua realização.
Trombólise endovenoso: Alteplase (rtPA) em 0,9 mg/Kg 
(max 90 mg) (10% da dose no 1º minuto e o restante em 
1h). Alternativa: tenecteplase (bolus)
Indicação: <4,5 do início do sintomas, >18anos, NIHSS>6, 
hipersinal em DWI <1/3 do território da ACM, ausência de 
sinal em FLAIR, PA<185/110 até a infusão do trombolítico
- Manter normotermia
Obs: hipotermia não trata; hipertermia > 38º --> 
tratar rigorosamente com antitérmico
- Manter glicemia entre 140-180 e não <60 
Obs: se < 60 -> glicose EV; se > 180 -> insulina EV
Sinais de alarme para transformação hemorrágica: 
náuseas, vômitos hipertensao aguda/refratária, 
cefaleia intensa, deteriorização neurológica ? 
interromper alteplase, realizar TC de emergência, 
colher exames séricos, e reversão da 
anticoagulação (crioprecipitado e ácido 
tranexâmico)
Fatores de risco: NIHSS elevado, uso de 
anticoagulante ou antiagregante, presença de 
microssangramentos em RM de encéfalo.
1. Antiagregantes plaquetários: 
após 24 h do ictus e continuada 
por 21 dias.
- AAS 75 mg/dia 
- Clopidogrel 300g de ataque + 75 
mg/dia de manutenção) 
Indicação: AVC não 
cardioembólico, NIHSS ? 3, sem 
TEV, AIT ou em AVC 
cardioembólico com risco elevado 
de queda com possibilidade de 
TCE. 
2. Anticoagulantes orais (varfarina, 
rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban) 
Indicações: AVC cardioembólico por FA ou 
trombo intracardíaco. 
- Obs: nos pacientes não candidatos à 
trombólise, aumenta o risco de 
transformação hemorrágica. 
- Uso restrito em: NIHSS baixo e AVCi 
Cardioembólico (1mg/kg de 12/12h de 
enoxaparina). Caso contrário, utilizar 
apenas a dose profilática.
- Obs: TTPA para controle da heparina; TP e 
INR para controle da varfarina. 
Complicações do AVCi:
- Edema cerebral: pico entre 3-5 dias do ictus, com rebaixamento do 
nível de consciência, piora do déficir neurológico e herniação 
cerebral. 
Principal causa: infarto maligno da ACM
Tto: elevar cabeceira da cama 30º, terapia hiperosmolar com manitol 
EV e hiperventilação.
Tto cirurgico (hemicraniectomia descompressiva): se AVC < 48h, idade 
18-60 anos, NIHSS > 15, rebaixamento do nível de consciência.
AVC ISQUEMICO
AVC HEMORRÁGICO
Clínica:
Sintomas: cefaleia abrupta intensa, 
sendo a "pior cefaleia que o paciente 
já sentiu", náuseas, vômitos, dor 
cervical, fotofobia, perda de 
consciência transitória, sinais 
meníngeos (rigidez de nuca), 
acometimento de nervos cranianos, 
convulsões, deficit neurológico súbito 
(mais comum na HIP), Perguntar de 
uso de anticoagulantes.
Obs: HSA - Regra de Ottawa (> 1 
critério):
- dor ou rigidez cervical
- idade > 40 anos
- perda de consciência
- início com esforço
- cefaleia em "trovoada" ou 
thunderclap
- flexão limitada do pescoço no 
exame
EF: sinais vitais, glasgow, 
fundoscopia (hemorragia vítrea - pior 
prognóstico), sinais focais (mais 
comuns na HIP)
Exame neurológico: NIHSS
HSA - Diagnóstico: TC de cranio (<24 horas), arteriografia, 
angiotomografia e angioressonância
- TC- HSA: lesão hiperdensa nos sulcos e cisternas encefálicas. 
O mesencéfalo fica mais evidente ("sinal do coração")
- TC- HIP: observar a localização do hematoma e o seu volume, 
a presença de hemoventrículo. 
- Se forte suspeita e ausencia de sangramento na TC: punção 
lombar para LCR com pressão de abertura elevada, contagem 
de hemácias e/ou cor xantocrômica (~12h), indicando presença 
de produtos da degradação do sangue em SNC.
HSA: Classificar a chance de vasoespasmo: 
Escala de fisher
- Grau 1: sem sangue
- Grau 2: lâmina de sangue fina (<1mm)
- Grau 3: lâmina >1mm 
- Grau 4: hemorragia intracerebral/ventricular
HSA: Classificar a gravidade: escala de Hunt-Hess
- Grau 1: lúcido, leve cefaleia
- Grau 2: cefaleia + rigidez
- Grau 3: sonolento
- Grau 4: torpor, deficit focal
- Grau 5: coma
Tto de aneurisma roto:
-clipagem
- embolização com molas ou stents 
Tratamento: suporte para HIC 
Cabeceira elevada a 30graus
Glicemia: 70-180
Temperatura<37,8
Hb 8-10
PIC<20
PPC 61-80
PVC 5-8
Reverter anticoagulação:
- Varfarina: plasma fresco congelado 10ml/kg 
de 6/6h e vitamina K 10mg IV
- Heparina: sulfato de protamina 1mg/100U de 
heparina
- Ribaroxabana (xarelto): plasma 
- Ácido tranexâmico: primeiras 72 h para 
diminuir risco de ressangramento (se ocorrer 
tto com derivação cirúrgica)
Complicações do HSA:
- Ressangramento: risco nos primeiros 7 
dias
- Vasoespasmo: 3-14dias após HSA; 
Prevenção: nimodipina 60mg VO por 
21 dias; Tto: hipervolemia, aumento 
pressóricos, estatina e angioplastia ou 
vasodilatadores intra-arteriais
- Hidrocefalia: coágulo bloqueia a 
drenagem ventricular, pode fazer 
terapia anti fibrinolitica 
Alvos de PA
Hemorragia Intra parenquimatosa-
Se PAS<220 - alvo de PAS <140
Se PAS >220 - alvo de PAS entre 140-180
Hemorragia subaracnóidea-
Alvo de PAS <160
Drogas: Labetolol 10-20mg IV a cada 10 min
Nicardipina 5mg/h
Hidralazina 10-20mg IV a cada 4-6h
Nitroprussiato IV em BIC (se PAD>140)
HIP: Classificar o grau da hemorragia: escore ICH
- Glasgow: 3-4 (2 pontos); 5-12 (1 ponto); 13-15 (0 
pontos)
- Volume do hematoma: > 30 cm³ (1 ponto); < 30 (0 
pontos)
- Extensão intraventricular: Sim (1 ponto); Não (0 
pontos)
- Origem infratentorial: Sim (1 ponto); Não (0 
pontos)
- Idade > 80 anos: Sim (1 ponto); Não (0 pontos) 
Mortalidade em relação ao grau
- grau 1: 13%; grau 2: 26%; grau 3: 72%; grau 4: 
97%; grau 5: 100%
Se não for para trombolise tratar a hipertensão somente se > 220/120 (reduzir 
15% durantes as primeiras 24h) -> labetalol, nicardipina ou nitroprussiato EV
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
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