Grupo Materno-Infantil; Ajustes Fisiológicos; Assistência Pré-Natal; Recomendações Nutricionais; SHG

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Aula 1: Grupo Materno-Infantil
Grupo Materno-Infantil:
Mulheres em idade reprodutiva (10 a 49 anos) 
Gestantes, puérperas 
Nutrizes ou lactantes 
Lactentes (0 a 11 meses e 29 dias) 
Pré-escolares (12 meses a 6 anos 11 meses e 29 dias)
Escolares (7 anos a 9 anos 11 meses e 29 dias) 
Adolescentes (10 a 19 anos 11 meses e 29 dias)
Conceitos
MORTALIDADE MATERNA: “Morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou localização da gravidez, devida a qqr causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém, não devida a causas acidentais ou incidentais” (MS, 2006)
Causas de morte materna (2003-2009): 
• Hemorragia 27,1% 
• SHG 14,0% 
• Sepsis 10,7% 
• Aborto 7,9% 
• Embolismo 3,2% 
• Causas diretas 9,6% 
• Grande variação regional
MS (08/03/05): Pacto Nacional para Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, até 2015. 
Ações estratégicas: 
 • Planejamento familiar; atenção ao pré-natal, parto, ao pós-parto, às urgências/emergências maternas e neonatais, ao aborto legal e complicações do aborto inseguro); à vigilância do óbito. 
• Atendimento ao RN, promoção do aleitamento materno, atenção à gestante portadora de HIV positivo e ao seu RN, às mulheres vítimas de violência sexual e doméstica. 
Aula 2: Ajustes Fisiológicos da Gestação
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO 
Clínico 
– Presunção 
4 semanas: Amenorreia. (Ausência de fluxo menstrual)
5 semanas: - Náuseas (50% dos casos); 
		 - Perda de peso; 
 - Picamalácia; 
	 - Congestão mamária e hiperpigmentação da aréola; 
		 - Produção de pré-colostro. 
6 semanas: ↑ volume uterino → Compressão da bexiga → Polaciúria.
– Probabilidade 
6 semanas: Amenorreia; 
8 semanas: - Volume uterino 2 vezes maior; 
 		 - Consistência uterina: elástico-pastosa e amolecida; 
		 - Crescimento uterino assimétrico. 
 
16 semanas: Aumento do volume abdominal
– Certeza
12 semanas: Presença de batimentos cardíacos fetais. 
18 semanas: Movimentos fetais ativos (perceptíveis e palpáveis). 
 20 - 21 semanas: Ausculta e identificação dos batimentos cardíacos fetais. 
Hormonal 
 – Produção de β-hCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) pelo ovo → Rastreio na urina ou no sangue; 
– Detecção da fração β: Certeza da gestação. 
Ultrassonográfico
- 4 semanas de amenorreia: Possível identificar o saco gestacional; 
- 6 a 7 semanas: Batimentos cardiofetais; 
- 16 semanas: Feto com estrutura bem definida. 
AJUSTES FISIOLÓGICOS DA GESTAÇÃO 
• Placenta: 
 – Anexo fetal (porção fetal e materna); 
 – Funções essenciais: metabólica, endócrina, trocas e proteção do concepto; 
 – Produz Estrogênio e Progesterona; 
 – Via de intercâmbio de nutrientes, oxigênio e resíduo metabólico; 
 – Peso (termo): 600 a 650g.
Como ocorre a transferência de nutrientes?
• Difusão simples: O2, CO2, vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K), hidratos de carbono com peso molecular inferior a 1000, eletrólitos, ácidos graxos e água. 
• Difusão facilitada: Carboidratos. 
• Transporte ativo: Aminoácidos, ferro, cálcio, iodo, fosfato e vitaminas hidrossolúveis. 
• Pinocitose ou Endocitose: Grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, fosfolipídios e imunoglobulina. 
• Ultrafiltração: Água e solutos. 
ENDOCRINOLOGIA NA GESTAÇÃO 
• Duas fases: 
– OVARIANA (até 8 - 9 semanas) → Produção de βhCG; 
– PLACENTÁRIA (a partir de 8 - 9 semanas) → Produção de esteroides (Estrogênio e Progesterona) em quantidades crescentes.
Quadro 2: Hormônios na gestação
	Hormônio
	Fonte primária de secreção
	Efeitos principais
	hCG
	Células do trofoblasto e placenta
	Diagnóstico da gravidez; Estimular a produção de progesterona pelo ovário
	Progesterona
	Placenta
	Implantação do ovo e placentação; motilidade do TGI; Deposição de gordura; Excreção renal de sólido; Metabolismo de Ácido Fólico
	Estrogênio
	Placenta
	Modifica o metabolismo glicídico; Desenvolve tecido mamário; Causa hiperpigmentação cutânea; Diminui o apetite na 2a metade da gestação; Inibe a secreção de prolactina
	Lactogênio Placentário Humano (hPL)
	Placenta
	Ação mamotrófica; Promove glicogenólise e lipólise; AG livres
	Hormônio do Crescimento (hCT)
	Pituitária anterior
	Eleva glicemia; Estimula o crescimento de ossos longos e a retenção de nitrogênio
	Tireoxina
	Tireóide
	Regula a TMB
	Insulina
	Pâncreas (Células )
	Reduz a glicemia para produção energética
	Glucagon
	Pâncreas (Células )
	Eleva a glicemia pela glicogenólise
	Cortisona
	Córtex Adrenal
	Eleva a glicemia pela proteólise tecidual
	Aldosterona
	Córtex Adrenal
	Retenção de sódio e excreção de potássio
	Renina-Angiotensina
	Rins
	Retenção de sódio e água e aumenta a sede
	Calcitonina
	Tireóide
	Inibe a reabsorção óssea de cálcio
ALTERAÇÕES METABÓLICAS E BIOQUÍMICAS 
Taxa Metabólica Basal (TMB) 
 
– ↑ 15% a 20% devido ao custo energético da gestação (↑ função renal e cardíaca). 
 
Metabolismo de Carboidratos 
 
– ↓ fisiológica da glicemia materna (↓ 15 a 20mg%); 
– ↓ utilização periférica de glicose; 
– ↓ sensibilidade tecidual materna à insulina (ação de hormônios CONTRAINSULÍNICOS – hPL, hCT, estrogênio, progesterona, cortisona, prolactina e glucagon).
	Resistência à insulina e hipoglicemia relativa = ↑ Lipólise (usar gordura em detrimento a glicose e os aminoácidos) → Minimizar o catabolismo proteico; 
 	A placenta permite a transferência de glicose, aminoácidos e cetonas para o feto, mas é impermeável para grandes lipídios. 
Metabolismo de Lipídios
↑ Mobilização de gordura corporal (produção de energia); 
↑ Ácidos graxos, Triglicerídeos, Colesterol, Lipoproteínas, Apolipoproteínas, Lipídios totais e Fosfolipídios; 
– LDL-colesterol: ↑ 50% durante a gestação até o termo; (Importante para produção de hormônios pela placenta)
– HDL-colesterol: ↑ 15% x não-gestantes;
Metabolismo do Cálcio 
 
– Fetos → 30g de cálcio (manutenção de processos biológicos);
– Maior transferência → 3º trimestre; 
– Redução do cálcio circulante (materno) → Redução da albumina (hemodiluição) → Fração ligante ao cálcio; 
– Cálcio ionizável → Inalterado na gestação! 
– Gestação: Risco para cálculo renal (↑ Calciúria); 
– Elevação da 25-hidroxivitamina D → 1,25-dihidroxivitamina D.
Metabolismo de Proteínas 
 – Insulina estimula a síntese proteica → facilita o transporte de aminoácidos; 
– ↓ níveis séricos de aminoácidos (materno); 
– Hemodiluição → ↓ da albumina → EDEMA; 
– Necessidade diária ↑ (25%). 
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
 
Sistema Circulatório e Equilíbrio Hidroeletrolítico 
 – Pressão arterial: ↓ da PA sistólica (3 a 4mmHg) e diastólica (10 a 15mmHg) no 2º trimestre; 
 – Volume sanguíneo: ↑ até o 3º trimestre (45-50%); ANEMIA FISIOLÓGICA. 
 – Fluxo sanguíneo: ↑ 50% no 1º trimestre e ↓ no último mês. 
 – Equilíbrio hidroeletrolítico: Ativação do sistema reninaangiotensina-aldosterona; 70% do GP é de líquido (7,5L sendo 1,7L nos tecidos e 3,5L para feto, placenta e líquido amniótico).
Sistema Urinário 
 – Fluxo de urina retardado (obstrução mecânica dos ureteres pelas veias ovarianas); 
 – ↑ taxa de filtração glomerular (2º mês de gestação) → depurar U, Cr e outros resíduos metabólicos. 
 – ↑ de 50% da filtração de glicose - Glicosúria fisiológica. 
 
Sistema Respiratório 
 
– ↑ da ventilação pulmonar por ↑ progesterona; 
– Alterações anatômicas → favorece o volume de ar e a expiração completa.
Sistema Digestório 
 
– 1º trimestre: náuseas, vômitos matinais (↑ Estrogênio), anorexia, ↑ apetite, “desejos”; 
– Gengivas edemaciadas que sangram com facilidade (hCG, Progesterona e Estrogênio); 
– Cárie dentária (↓ pH salivar + higiene bucal inadequada);
 ↓ secreção gástrica de ácidos; 
– Hipotonia do sistema gastrointestinal (Progesterona + compressão) → Constipação, hemorroida, ↑ absorção de nutrientes
– Ptialismoou Sialorreia (ingestão de amido, fatores psíquicos, estímulo de ramos do nervo trigêmeo).
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
 Absorção: Absorção de cálcio e ferro 
 Necessidade de Ferro, vitamina C, D, E, A, B12 e Folato 
 Excreção urinária de metabólitos e de Folato, Niacina e Piridoxina
 Cálcio e Ferro sérico 
 Albumina sérica -Retinol sérico (ou manutenção) 
 Vitamina C, B12 e Folato 
ALTERAÇÕES POSTURAIS
Tendência à lordose por alteração do centro de gravidade. 
 
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS 
Efeitos hormonais: 
 – Progesterona: depressão do SNC e comportamento introspectivo; 
 – Catecolaminas: regulador das emoções (depressão e euforia); 
 – Corticoesteroides: Variações emocionais (depressão, euforia, paranoia e problemas de cognição). 
Status mulher e mãe; 
Conflitos internos, familiares e com o companheiro.
PERÍODOS DE DESENVOLVIMENTO FETAL 
Blastogênese (Fecundação → 2ª semana gestacional) 
 Hiperplasia 
– São indispensáveis: 
 • Ácido fólico 
 • Vitamina B12
 
Embrionário ou Organogênese (14º ao 60º dia de gestação)
Hiperplasia + Hipertrofia; 
 – São indispensáveis: 
 • Aminoácidos 
• Vitamina B6 
• Riboflavina → Evitar malformação esquelética; 
• Manganês + Vit. B6 → Desenvolvimento neuromotor; 
• Vitamina B12 + A + Niacina + Folato → Evitar defeitos no SNC; 
• Folato → Malformação do tubo neural; 
• Vitamina A → Crescimento celular e desenvolvimento fetal. 
 
Fetal (do 60º dia até o final da gestação) 
– Feto: 6g → 3,0 – 3,5kg 
– Ganho de peso gestacional → PESO AO NASCER 
– Essencial → Cuidado nutricional precoce (Adequação do ganho de peso gestacional/ Resultado obstétrico favorável)
Fatores que interferem no resultado da gestação:
Estatura, Peso corporal e IMC pré-gestacional materno; 
Ganho de peso gestacional; 
Idade materna; 
Intervalo interpartal (ideal > 24 meses) e Multiparidade; 
Infecções e Anemia; 
Trabalho físico excessivo; 
Enfermidades crônicas; 
Condições socioeconômicas; 
Cigarro, Álcool e Cafeína;
Aula 3: Assistência Pré-Natal
APN: estratégia para redução da morbi-mortalidade materna e perinatal 
Sucesso da APN: equipe multiprofissional, cuidado precoce e garantia da assistência de qualidade ao longo da gestação 
Captação precoce e início imediato da APN: avaliação de riscos e encaminhamento ao PN de Alto Risco.
“Um número expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitária de nosso País. Tais mortes ainda ocorrem por causas evitáveis, principalmente no que diz respeito às ações dos serviços de saúde e, entre elas, a atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.”
AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPÇÃO 
 
O que é? Consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação
Planejamento familiar (lei no. 9.263/96, Brasil) – redução da morbimortalidade materna e infantil 
Atividades desenvolvidas na avaliação pré-concepção: 
Anamnese, exames físico,ginecológico e laboratoriais; 
Orientações: nutricional; sob hábitos de vida e uso de medicamentos; 
Avaliação da condição do trabalho; 
Suplementação com ácido fólico (5mg vo/dia, 60 a 90 d antes da concepção); 
Medidas educativas (data da menstruação, intervalo intergestacional/partal > 2anos, prevenção de infecções);
Avaliação de doenças crônicas
ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
OBJETIVO do PN: assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL QUALIFICADA E HUMANIZADAS: incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias, do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis de atenção.
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de saúde ou na comunidade, buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente. A história de vida e o contexto de gestação trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanças nas relações estabelecidas entre a mulher e a família, o pai e a criança. Além disso, gera mudanças na relação da gestante consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificações em como ela percebe as mudanças corporais, o que interfere muitas vezes no processo de amamentação.
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (UBS): deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde. E a partir da avaliação da necessidade de cada usuária e seguindo orientações do protocolo local, o acesso a outras redes assistenciais deve ser garantido às gestantes.
DEZ PASSOS PARA O PRÉ-NATAL DE QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA (MS, 2013)
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce)
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)".
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação).
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
CALENDÁRIO DE CONSULTAS PARA O PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO (MS, 2013)
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana – mensalmente; 
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
Da 37ª até a 41ª semana – semanalmente
ROTEIRO DA CONSULTA (MS, 2013):
Anamnese 
História clínica 
Exame físico 
Exames complementares 
Conduta 
FATORES DE RISCO QUE PERMITEM A REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL PELA EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA (MS, 2013) 
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis: 
Idade <15 e >35 anos; 
Ocupação: esforço físico excessivo, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; 
Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez; 
Situação conjugal insegura; 
Baixa escolaridade (menor do que 5 anos de estudo regular); 
Condições ambientais desfavoráveis; 
Altura menor do que 1,45m; 
IMC de Baixo Peso ou Sobrepeso e Obesidade. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformação; 
Macrossomia fetal; 
Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
Intervalo interpartal <2 anos ou > 5 anos, Nuliparidade e multiparidade (5 ou +); 
Cirurgia uterina anterior; 3 ou + cesarianas. 
Fatores relacionados à gravidez atual: 
Ganho ponderal inadequado; 
Infecção urinária; 
Anemia.
ROTINA E CONDUTAS DA PRIMEIRA CONSULTA (MS, 2013) 
Interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétricoe conduta adequada 
Cálculo da IG e Data provável do parto (DPP) 
Avaliação e orientação nutricional. Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional 
Prescrição da suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) para profilaxia da anemia; 
Esclarecimentos de dúvidas da gestante e da familia 
Orientação sobre sinais de risco 
Encaminhamento para imunização antitetânica e atendimento odontológico 
Referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado 
Realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos, recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos
Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses
ROTINA DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES (MS, 2013) 
Revisão do prontuário 
Anamnese atual 
Verificação do calendário de vacinação 
Avaliação fetal 
Interpretação dos dados da anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais 
Tratamento das alterações encontradas 
Suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) 
Orientação alimentar 
Acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados 
Práticas educativas em grupos (adol. 10-14 anos e 15-19 anos) 
Agendamento de consultas subseqüentes 
Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) 
 Idade gestacional (IG): calculada a partir do 1º dia do último período menstrual normal (DUM), sendo expressa em semanas ou dias completos. 
Data da última menstruação (DUM) conhecida: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta. 
DUM desconhecida, mas é conhecido o período provável que ocorreu: Se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar os dias 5, 15 e 25, respectivamente. 
Data e período desconhecidos: altura uterina, toque vaginal, avaliação da data de início dos movimentos fetais (18-20 semanas)
Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicitar o mais precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.
ARREDONDAMENTO DA IDADE GESTACIONAL 
 
1,2,3 dias - considere o número de semanas completas 
4,5,6 dias - considere a semana seguinte 
 
Exemplo: IG = 10 s e 2 d 10 semanas 
 IG = 10 s e 5 d 11 semanas
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 
 
Duração média da gestação normal : 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM 
DPP: em média 280 dias ou 40 semanas a partir do 1º dia da DUM. 
Cálculo da DPP (Regra de Näegele): somando-se 7d ao 1º dia da DUM e adicionar 9 meses 
Exemplos: 
DUM: 13/09/08 + 7d + 9m DPP: 20/06/15 
DUM: 10/07/08 + 7d + 9m DPP: 17/04/16
IDADE GESTACIONAL POR TRIMESTRES 
1º. T: concepção até 14s (14 semanas) 
2º. T: 14s até 28s (14 semanas) 
3º. T: 28s até 40s (12 semanas) 
Aula 4: Assistência Nutricional Pré-Natal
Avaliação nutricional:
Dietética 
Clínica 
Funcional 
Antropométrica 
Bioquímica 
Obstétrica 
Sociodemográfica
CALENDÁRIO MÍNIMO DE CONSULTAS COM O NUTRICIONISTA
1ª - até a 16ª semana
2ª - 15 a 30 dias após a 1ª consulta
3ª - até a 28ª semana
4ª - 28 ª e 36ª semana
PARA GESTANTES DIABÉTICAS
6 consultas individuais + 4 consultas em grupo com ações educativas com equipe multiprofissional
T0 – 1ª. CONSULTA 
+ 15 DIAS 2ª. CONSULTA 
22 A 24 SEMANAS 3ª. CONSULTA 
25 A 28 SEMANAS - 4ª. CONSULTA 
29 A 34 SEMANAS - 5ª. CONSULTA 
35 A 39 SEMANAS - 6ª. CONSULTA
CALENDÁRIO DE CONSULTAS PARA ATENÇÃO BÁSICA: 
Número mínimo: 3 encontros
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Objetivos (MS, 2006): avaliar e acompanhar o EN da gestante e o ganho de peso durante a gestação para: 
Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (BP, SP ou Ob), no início da gestação.
Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional.
Realizar orientação adequada para cada caso, visando a promoção do estado nutricional materno, as condições para o parto e o peso do RN
Medidas: peso, estatura e idade gestacional
Avaliação do estado nutricional durante a gestação
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
IMC pré-gestacional (IDEAL – limite máximo de 2 meses préconcepção ou calculado até a 13ª semana gestacional)
IMC gestacional
	Recomendação para ganho de peso gestacional semanal e total (kg), segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional
	IMC pré-gestacional
(kg/m2)
	Ganho de peso (kg) total no 1º. trimestre
	Ganho de peso (kg) semanal no 2º e 3º trimestres
	Ganho de peso (kg) total na gestação
	Ganho de peso mínimo (kg/mês)
	Baixo Peso
 (< 18,5)
	2,0
	0,51 (0,44–0,58)
	12,5–18,0
	0,44
	Adequado (18,5–24,9)
	1,5
	0,42 (0,35–0,50)
	11,5–16,0
	0,35
	Sobrepeso (25,0–29,9)
	1,0
	0,28 (0,23–0,33)
	7,0–11,5
	0,23
	Obesidade
 (> 30,0)
	0,5
	0,22 (0,17–0,27)
	5–9
	0,17
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Método: Freqüência de consumo semi-quantitativo 
Avaliação detalhada do padrão das refeições 
Investigação de tabus, intolerâncias, picamalácia, uso de produtos diet e light, inclusão/exclusão de alimentos
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Investigar sintomatologia digestiva
Enfermidades crônicas e intercorrências gestacionais 
Sinais e sintomas de carências nutricionais
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E DOS EXAMES COMPLEMENTARES 
Glicemia de jejum; hemoglobina, proteínas séricas, urina, parasitológico. 
Pressão arterial, edema, ultrassonografia, dopplerfluxometria, altura uterina
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Entrevista para diagnóstico da XN Gestacional:
1.Tem dificuldade para enxergar durante o dia? 
2.Tem dificuldade para enxergar durante a noite? 
3.Tem cegueira noturna?
Casos: resposta para pergunta 1 NÃO e 2 e/ou 3 SIM.
Investigação da XN gestacional em todas as gestantes brasileiras, especialmente dentre:
 Adultas: residentes em áreas de menor cobertura de saneamento básico e renda familiar per capita, com história de aborto, com intervalo intergestacional < 24 meses, com anemia gestacional e sem acompanhamento pelo nutricionista durante o pré-natal.
Adolescentes: que usam cigarro e álcool na gestação. 
A investigação da XN gestacional deve ocorrer em todas as consultas de pré-natal, podendo ser feita por qualquer profissional empregando-se a entrevista padronizada.
- Para confirmação do diagnóstico da XN: avaliação dietética + dosagem do retinol sérico materno (< 1,05 mmol/L, caracterizam a DVA). 
A aplicação da entrevista padronizada para XN poderá ser útil para traçar o diagnóstico individual no pré-natal e coletivo.
AVALIAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA E OBSTÉTRICA
Idade materna 
Cor da pele/raça 
Grau de escolaridade, anos de atraso escolar 
Naturalidade 
Profissão/ocupação 
Situação marital 
Número de pessoas da família 
Renda familiar per capita 
Condições de saneamento da moradia 
Local de moradia
História obstétrica (aborto, intervalo intergestacional)
Status da gestação 
Hábitos sociais (cigarro, álcool, drogas)
EXEMPLO (IOM, 2009)
MCR, 31 anos, estatura: 1,56m, peso PG = 70kg, Peso (20s) = 73kg 
Avaliação inicial: 
IMC PG: 28,8kg/m2 (SP – ganho recomendado 7kg – 11,5kg)
IMC (20s): 30,0kg/m2 (SP - ganho recomendado 7kg – 11,5kg)
Ganho até 20s= 73 – 70 = 3kg
Faltam: 20s x 0,280kg/s = 5,6kg
Ganho de peso total = 3kg (adquirido até 20s) + 5,6kg (recomendado) 8,6kg
Aula 5: Recomendações Nutricionais
NECESSIDADES ENERGÉTICAS NA GESTAÇÃO
Gestação: requerimentos aumentados para:
Promoção do adequado ganho de peso gestacional ;
Desenvolvimento fetal; 
Desenvolvimento da placenta e dos tecidos maternos; 
Atendimento às demandas metabólicas aumentadas durante a gestação; 
Fornecimento de energia adicional para manter o peso materno, a composição corporal e a atividade física materna; 
Constituiçãoda reserva energética para a lactação.
A FAO/WHO/UNU (2004) recomenda: a estimativa dos requerimentos energéticos e as recomendações de ingestão para as gestantes, devem ser população-específicas.
Cálculo do Valor Energético Total (VET): avaliação nutricional antropométrica cuidadosa.
Custo energético da gestação: 77.000 kcal ganho de peso total de 12kg recém-nascido de 3,1-3,6kg e com melhores resultados maternos e fetais (FAO/WHO, 2004).
Cálculo das exigências energéticas na gestação
1º passo: Avaliação do estado nutricional da gestante e determinação do ganho de peso recomendável até a 40ª semana gestacional.
2º passo: Calcular o VET da dieta a partir do Gasto Energético (GE) somado ao adicional requerido para o ganho de peso gestacional.
VET = GE + adicional energético para a gestação
GE = TMB x NAF
onde: TMB - taxa metabólica basal; NAF- Nível de atividade física
Cálculo da Taxa Metabólica Basal 
- TMB (FAO/OMS, 2004), segundo a idade materna: 
18 a 30 anos —> TMB (kcal/dia) = 14,818P (kg) + 486,6 
30 a 60 anos—> TMB (kcal/dia) = 8,126P (kg) + 845,6
Para o cálculo da TMB para gestantes com IMC pré-gestacional:
Normal: usar o peso aceitável ou o calculado a partir da mediana de IMC (21 kg/m2) ou, o peso pré-gestacional.
Baixo peso pré-gestacional: usar o peso aceitável.
Sobrepeso ou obesas: usar o peso pré-gestacional
Cálculo do peso aceitável:
P (kg) = IMC x E2 (m) 
IMC mediano: 21g/m2 ou
IMC aceitável: 18,5 a 24,9kg/m2
	
	Nível de Atividade física (NAF) para adultas (FAO/WHO, 2004)
	Categoria
	NAF
	Estilo de vida sedentário ou leve
	1,40 - 1,69 (1,53)
	Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo
	1,70 – 1,99 (1,76)
	Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso
	2,00 - 2,40* (2,25)
Estilo de vida sedentário ou leve: indivíduos que não caminham longas distâncias, usam veículo para transporte, não praticam exercício ou esportes regularmente e gastam a maior parte do tempo de lazer sentados ou parados, com pouco deslocamento.
Estilo de vida ativo moderadamente ativo: indivíduos com ocupação que envolve mais gasto energético que os descritos para estilos sedentários. Pessoas com atividade ocupacional sedentária e que praticam regularmente atividades físicas moderadas a vigorosas, durante parte da rotina diária.
Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso: indivíduos que realizam trabalhos intensos ou atividades de lazer intensas por várias horas. Mulheres com ocupação não sedentária que dançam ou nadam uma média de 2 horas por dia.
Adicional energético recomendado para o período gestacional (FAO/OMS, 2004)
Custo energético da gravidez - 12 kg - recém-nascido de 3,1 a 3,6kg e com melhores resultados obstétricos 
GET aumentado na gestação: 77.000 kcal ganho de peso total de 12kg 
1º. Trimestre – 85 kcal/d 
2º. Trimestre – 285 kcal/d 
3º. Trimestre – 475 kcal/d
Alternativa:
2º Trimestre – 360 kcal/d
3º Trimestre – 475 kcal/d
Cálculo do adicional energético gestacional individualizado
Prática clínica: 12 kg – 77.000 kcal 
 1kg x kcal 6417kcal
Cálculo das exigências energéticas na gestação visando ganho de peso individualizado
Gestante TAM, empregada doméstica, 26 anos, idade gestacional 15 semanas, 
peso pré-gestacional de 57 kg, peso atual 59,1 kg, altura de 1,65 m.
1º passo: Avaliação do estado nutricional pré-gestacional (PG) e cálculo do ganho de peso semanal e total:
IMC PG = 20,94Kg/m2  Normal
Ganho até a 15ª semana: 2,1 kg
Ganho estimado até o final da gestação: 0,4kg/semana x 25 semanas = 10 kg
Ganho de peso total = 2,1 kg (adquirido até a data da consulta com IG de 15 semanas) + 10 kg (ganho adicional estimado até o final da gestação) 12,1 kg
2º passo: Calcular o VET, segundo a idade cronológica materna.
VET = GE + adicional energético Onde: GE = TMB x NAF
18 a 30 anos TMB (kcal/dia) = 14,818P (kg) + 486,6
TMB = 14,818 x 57 + 486,6 = 1331,22 kcal
GE = 1331,22 kcal x 1,76 (estilo de vida ativo) = 2342,9 kcal
Cálculo com adicional fixo (FAO, 2004): 
VET = 2342,9 kcal + adicional energético para o 2º. Trimestre (IG >14 a <28 semanas) – 285 kcal/dia = 2628 kcal.
6417 kcal x 10 kg = 64170 kcal / 175 dias = 366,7 kcal /dia
Logo: VET = 2342,9 kcal + 366,7 kcal = 2710 kcal/dia para um ganho de peso semanal de 0,4 kg e um ganho de 10 kg, totalizando 12,1 kg.
NECESSIDADES DE PROTEÍNAS
Síntese das proteínas teciduais
Funções metabólicas: fornecem aa; função energética (4kcal/g); formação enzimática, hormonal e de vários líquidos e secreções corpóreas; sistema imune; transporte de lipídeos no sangue (triglicerídeos, colesterol, vitaminas lipossolúveis); homeostase (destacando-se a albumina); equilíbrio ácido-base
Recomendações de Proteínas
Gestação: para ganho de peso de 12,5kg, concepto de 3,3kg, armazenamento estimado de 925g ou 3,3g/dia durante as 40 semanas gestacionais. Taxa de armazenamento maior na segunda metade da gestação (20% no 2º. T, 80% no 3º. T).
IOM (2002) e FAO (2007): 1g/kg/dia + 1g (1ºT), 9g (2ºT) e 31g/dia (3ºT)
ANVISA (MS, 2005): 1,1g/kg/d ou + 25g/d - total de 71g/d
IOM (2002): Gestação gemelar: +50g/d a partir do 2ºT
Gestação gemelar FAO (2007): + 50g/dia a partir da 20a semana gestacional e + 1000kcal, além das recomendações previstas para as mulheres de gestação de feto único.
Distribuição percentual dos macronutrientes em relação ao VET (% kcal, WHO, 2003; IOM, 2005):
Carboidratos: 45-65% 
Fibras >25g/d 
Proteínas: 10 -15% 
Lipídios: 15-30% 
Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol 
Água: 3 litros/dia
Recomendações de Vitaminas e Minerais
Para grande parte dos micronutrientes gestantes apresentam requerimentos aumentados.
Entre os fatores agravantes das causas de morte materna destacam-se as deficiências de micronutrientes, representadas especialmente pelas carências de vitamina A, ferro, e ácido fólico (OMS, 1999; West, 2004).
CONDUTA NUTRICIONAL - ORIENTAÇÕES GERAIS
Esclarecer quanto à importância do ganho de peso gestacional adequado 
Orientações específicas para sinais e sintomas digestivos, e erros alimentares 
Estimular: 
Fracionamento da dieta, com menor volume (5 – 6 refeições, 3/3 horas). 
Ingestão de vegetais e frutas de preferência crus e como entrada. 
Consumo de alimentos fortificados com ferro, folato e vitamina A. 
Consumo de preparações alimentares simples, assados, cozidos, ensopados, grelhados. 
Consumo moderado de óleo nas refeições. 
Preferir como tempero de saladas vinagre, limão, sal, cheiro verde, salsa, ervas e azeite. 
Ingestão hídrica, no mínimo 3 litros de água ao dia, evitando-se os horários das grandes refeições.
Estimular a ingestão de alimentos ricos em vitamina C e desestimular o consumo de alimentos que reduzem absorção de ferro, como leite e derivados, refrigerantes, café, chá, mate e alimentos ricos em fibras como farelos de trigo ou aveia, junto ao almoço e jantar.
Orientar o consumo moderado de açúcar. 
Desencorajar: 
Consumo de fast foods 
Consumo de alimentos gordurosos, frituras, preparações concentradas em carboidratos simples e calorias vazias (doces, balas, refrigerante, pastelarias). 
Consumo de alimentos processados e industrializados que contenham conservantes. 
Consumo de edulcorantes que devem ser utilizados somente nos casos de diabetes. 
O tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas.
Orientar o consumo moderado de café, chá e mate.
Prevenção da toxoplasmose: evitar o consumo de carnes cruas; evitar o contato com gatos e fezes dos animais; lavar bem e sanitizar as frutas e vegetais; lavar bem as mãos e utensílios após entrarem em contato com vegetais ou carnes cruas ou mal cozidas; evitar contato direto com solo e areia; consumir somente carne bem-passada. As carnes suínas, bovinas e caprinas devem ser bem cozidas e leite e ovos devem ser consumidos bem coccionados.
Estimular a atividade física moderada e regular, desde que não haja contraindicação médica eobstétrica e sob supervisão de profissional.
Orientar higiene oral
Orientar aspectos relacionados com a prática da amamentação e fornecer orientação sobre técnicas de aleitamento e vantagens do leite materno.
CONDUTA NUTRICIONAL PARA DESVIO PONDERAL GESTACIONAL
Orientação Nutricional para Gestante com Ganho de Peso Insuficiente 
Orientação com base no Valor Energético Total (VET) adequado e esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado.
Investigar possíveis causas.
Adequar a dieta conforme queixas, intercorrências, condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares.
Conforme a avaliação dietética, caso a alimentação seja adequada (com todos os grupos presentes), aumentar a quantidade total dos alimentos.
Aumentar o fracionamento da dieta, com menor volume.
Concentração calórica.
Avaliar uso de suplementos nutricionais e, se possível.
Orientação Nutricional para Gestante com Ganho de Peso Excessivo 
Orientação com base no VET adequado e esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado.
Investigar possíveis causas como dieta inadequada, edema, ansiedade, erro na pesagem, dentre outras.
Adequar a dieta conforme queixas, intercorrências, condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares detectados na avaliação dietética.
Aumentar o fracionamento da dieta, com menor volume.
Estimular o uso de preparações culinárias simples (assadas, cozidas, ensopadas, grelhadas).
Orientar quanto ao adequado consumo de carboidratos complexos e estimular o consumo de hortaliças e frutas.
Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e frituras, além de preparações concentradas em carboidratos simples.
SINTOMATOLOGIA DIGESTIVA MAIS COMUM NA GESTAÇÃO
Náuseas e Vômitos
Dieta fracionada, com menor volume. 
Evitar frituras, alimentos gordurosos e com odor forte ou que causem desconforto. 
Variar o tempero das preparações. 
Preferir alimentos sólidos pela manhã. 
Aumentar a ingestão de líquidos. 
Preferir alimentação variada. 
Evitar o jejum e deitar-se após as grandes refeições.
Pirose (Azia)
Dieta fracionada, com menor volume.
Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após o A e J. 
Evitar café, chá, mate, álcool, fumo, doces, frituras, pastelarias. 
Excluir ou substituir alimentos que causem desconforto. 
O leite deve ser usado somente como alimento.
Salivação Excessiva 
Deglutir a saliva. 
Aumentar a ingestão de líquidos. 
Preferir o consumo de frutas com caldo.
Constipação Intestinal
Aumentar a ingestão de vegetais crus e frutas laxativas. 
Utilizar produtos integrais e farelo de trigo ou aveia. 
Aumentar a ingestão de líquidos 
Aumentar a atividade física, caso não haja contraindicação médica. 
Sempre atender ao reflexo retal. 
Treino sanitário. 
Mastigar bem os alimentos e evitar falar durante as refeições.
Hemorróidas
Prevenir a constipação. 
Evitar papel higiênico colorido ou áspero. 
Fazer higiene perianal após a defecação.
Picamalácia
Prejudicial para mãe e filho. 
Associação com anemia. 
Substituição por alimentos.
CUIDADO NUTRICIONAL:
Dieta individualizada, variada, adequada em quantidade, fracionada 
Boletim de orientação nutricional adequado ao grau de instrução da clientela
Aula 6: Cuidado Nutricional Da Gestante Adolescente
WHO (2006): questões prioritárias na saúde e nutrição do adolescente
Desnutrição 
Deficiência de micronutrientes – iodo, ferro, vits A e C, cálcio, folato 
Obesidade e transtornos alimentares 
Dieta e estilo de vida inadequados 
Gravidez precoce – maior morbi-mortalidade 
Desproporção cefalopélvica 
Complicações do aborto
Repercussão da Gravidez na Adolescência (MS, 2013)
Maternas: SHG, anemia, parto prematuro, disfunção uterina, anomalias congênitas, mortalidade materna e perinatal, inadequação do ganho de peso. Complicações associadas com aborto, hemorragia, lesões uterinas, infecções, endometrioses, salpingites, septicemia e desproporção cefalopélvica - Mais influenciadas pelos fatores psicossociais e econômicos do que pela imaturidade física
Concepto: morbidade perinatal, mortalidade infantil no 1º ano (principalmente entre os RN de mães com IC<16a), BPN e RNMBP, RNPT
WHO (2006): prioridades na assistência ao adolescente
Identificação dos problemas nutricionais mais prevalentes dos adolescentes 
Identificação dos fatores de risco associados 
Elaboração das recomendações específicas para o grupo
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DA GESTANTE ADOLESCENTE
Equipe multiprofissional: Ações de saúde são de grande impacto no resultado obstétrico 
Apoio familiar e social
Captação precoce da gestante (até 120 dias) 
Nº mínimo de 6 consultas: 
1 no 1º Trimestre 
2 no 2º Trimestre 
3 no 3º Trimestre
CALENDÁRIO MÍNIMO DE CONSULTAS COM O NUTRICIONISTA
1ª - até a 16ª semana 
2ª - 15 a 30 dias após a 1ª consulta 
3ª - até a 28ª semana 
4ª - 28 ª e 36ª semana
AVAIAÇÃO NUTRICIONAL
Antropométrica
Dietética
Clínica e obstétrica
Funcional 
Bioquímica e dos exames 
Sociodemográfica
Avaliação Antropométrica (MS, 2013)
IMC pré-gestacional (IDEAL – limite máximo de 2 meses pré-concepção ou calculado até a 13ª semana gestacional) 
iMC gestacional (QUADRO 1 – AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE ACIMA DE 19 ANOS, SEGUNDO IMC POR SEMANA GESTACIONAL)
	Classificação do IMC pré-gestacional para adolescentes do sexo feminino
	Percentil para idade em anos e meses
	Escore-z
	Diagnóstico nutricional pré-gestacional
	< p3
	< -2
	Baixo Peso (BP)
	≥ p3 e < p85
	≥ -2 e < +1
	Adequado (A)
	≥ p85 e < p97
	≥ +1e < +2
	Sobrepeso (S)
	≥p97
	≥+2
	Obesidade (O)
Atenção: avaliação do crescimento linear.
Observações:
Proposta não específica para adolescentes 
Casos de idade ginecológica > 2 anos (>15a) a interpretação é equivalente a das adultas 
Casos de idade ginecológica < 2 anos , é provável que sejam classificadas como BP. 
Acompanhar a estatura em todas as consultas 
Mais importante é acompanhar o traçado da curva que deverá ser ascendente (avaliação pelo gráfico de IMC/idade gestacional)
Risco nutricional 
Baixa estatura
	Recomendação para ganho de peso gestacional semanal e total (kg), segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional
	IMC prégestacional (kg/m2)
	Ganho de peso (kg) até a 13ª. semana
	Ganho de peso (kg) semanal no 2º e 3º trimestres (a partir da 14ª. semana)
	Ganho de peso (kg) total na gestação
	Ganho de peso mínimo (kg/ semana)
	Baixo Peso (BP)
	2,0
	0,51 (0,44–0,58)
	12,5 –18,0
	0,44
	Adequado (A)
	1,5
	0,42 (0,35–0,50)
	11,5 – 16,0
	0,35
	Sobrepeso (S)
	1,0
	0,28 (0,23–0,33)
	7,0 – 11,5
	0,23
	Obesidade (O)
	0,5
	0,22 (0,17–0,27)
	5 – 9
	0,17
CÁLCULO DAS EXIGÊNCIAS ENERGÉTICAS NA GESTAÇÃO
1º passo: Avaliação do estado nutricional da gestante e determinação do ganho de peso recomendável até a 40ª semana gestacional.
2º passo: Calcular o VET da dieta a partir do Gasto Energético (GE) somado ao adicional requerido para o ganho de peso gestacional.
VET = GE + adicional energético para a gestação
GE = TMB x NAF
onde: TMB - taxa metabólica basal; NAF- Nível de atividade física
Cálculo da Taxa Metabólica Basal, segundo a idade materna
10 a 18 anos TMB (kcal/dia) = 13,384P(kg) + 692,6
Situações: 
IMC pré-gestacional normal: peso desejável ou o pré-gestacional. 
IMC pré-gestacional de baixo peso: peso desejável. 
IMC pré-gestacional de sobrepeso ou obesidade: peso pré-gestacional 
Considerar a energia necessária para o crescimento durante a gestação, multiplicando o GET por 1.01.
Não considerar baixa estatura
	Nível atividade física (NAF), segundo a idade materna
	Idade (anos)
	Atividade leve
	Atividade moderada
	Atividade pesada
	10 – 11
	1,45
	1,70
	1,95
	11 – 12
	1,50
	1,75
	2,0
	12 – 13
	1,50
	1,75
	2,0
	13 – 14
	1,50
	1,75
	2,0
	14 – 15
	1,50
	1,75
	2,0
	15 – 16
	1,50
	1,75
	2,0
	16 – 17
	1,50
	1,75
	2,0
	17 –18
	1,45
	1,70
	1,95
Leves (menos ativas que a média): Horas na escola ou em atividades sedentárias; Não praticam esportes regularmente; Usam transportes motorizados; Atividades de lazer: ver TV, ler, jogar computador ou brincadeiras com pouca mobilização.
Vigorosos (mais ativos que a média): Caminham longas distâncias; Usam bicicleta; Envolvem-se em ocupações que demandam muita energia; Praticam esportes que demandam muita energia
Adicional energético recomendado para o período gestacional (FAO/OMS, 2004)
Custo energético da gravidez - 12 kg - recém-nascido de 3,1 a 3,6kg e com melhores resultados obstétricos 
GET aumentado na gestação: 77.000 kcal ganho de peso total de 12kg 
1º. Trimestre – 85 kcal/d 
2º. Trimestre – 285 kcal/d 
3º. Trimestre – 475 kcal/d
Alternativa:
2º Trimestre – 360 kcal/d
3º Trimestre – 475 kcal/d
Cálculo do adicional energético gestacional individualizado
Prática clínica: 12 kg – 77.000 kcal 
 1kg x kcal 6417kcal
Recomendações de proteínas
IOM (2002) 
1,1g/kg/d ou + 25g/d - total de 71g/d 
Gestação gemelar: +50g/d a partir do 2ºT 
Vitolo(2003) ≤15a: 1,7g/kg 
 >15a: 1,5g/kg 
ANVISA (2005): 71g/dia
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL 
Assistência diferenciada 
Esclarecer quanto à importância do ganho de peso gestacional adequado. 
Orientação conforme queixas digestivas, intercorrências e condição sócio-econômica. 
Correção de erros alimentares. 
Orientar o maior fracionamento da dieta, com menor volume (5-6 refeições/dia). 
Orientar o aumento da ingestão de líquidos entre as refeições. 
Desencorajar o consumo de “fast foods” e lanches rápidos em substituição, principalmente, às grandes refeições
Estimular o consumo de alimentos ricos em ferro, vitaminas A e C. 
Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e “calorias vazias” e edulcorantes. 
Estimular o uso de alimentos fortificados; 
Desencorajar o tabagismo e o uso de bebidas alcoólicas; e orientar o consumo moderado de café, chá, mate. 
Consumo moderado de açúcar, suficiente para adoçar líquidos. 
Orientar o consumo de sal iodado. 
Estimular o uso de preparações simples, assados, cozidos, ensopados, grelhados.
Orientar o aumento da ingestão de vegetais e frutas de preferência crus e como entrada. 
Orientar para o uso moderado de óleo e azeite em saladas. 
Orientar quanto à lista de substituições 
Estimular a atividade física moderada e regular, desde que não haja contra- indicação médica. 
Em caso ganho de peso inadequado, indicar o uso de suplementos ou complementos nutricionais. 
Aula 7: Síndromes Hipertensivas na Gravidez – SHG 
As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal;
Nos países em desenvolvimento, a hipertensão gestacional é a principal causa de mortalidade materna, sendo responsável por um grande número de internações em centros de tratamento intensivo;
Para melhor rastreio, o MS orienta que a pressão arterial seja aferida em todas as consultas de pré-natal;
Em mulheres portadoras de HAS, a avaliação préconcepcional permite a exclusão de HAS secundária, aferição dos níveis pressóricos, discussão dos riscos de pré-eclâmpsia e orientações sobre necessidade de mudanças de medicações no primeiro trimestre de gravidez.
Hipertensão arterial Pressão arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90mmHg, baseada na média de pelo menos duas medidas.
	Pressão Arterial (mmHg)
	Categoria
	Sistólica
	Diastólica
	Normal
	< 120
	< 80
	Pré-hipertensão
	120 – 139
	80 – 89
	 Hipertensão
	Estágio 1
	140 – 159
	90 – 99
	Estágio 2
	≥ 160
	≥ 100
As SHG podem ser classificadas em:
Hipertensão Crônica – alteração de PA antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana gestacional; ou que não se resolve até a 12ª semana pós-parto. Maior chance de desenvolverem eclâmpsia e pré-eclâmpsia.
Hipertensão Gestacional – alteração de PA que ocorre após 20ª semana gestacional. Normalização até a 12ª no puerpério.
Pré-Eclâmpsia (PE) – alteração de PA após a 20ª semana de gestação, com presença de proteinúria (≥ 300 mg de proteína na urina/24h); desaparecimento até a 12ª semana pós-parto.
Com a ausência de proteinúria, a suspeita para complicações da hipertensão gestacional, como a PE e E, se ratifica quando há um aumento da pressão acompanhada por cefaléia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas;
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica- PE em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Agravamento após a 20ª. semana. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas.
Eclâmpsia (E) – presença de convulsões em mulheres com quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou outra doença convulsiva;
Síndrome HELLP – resultado do agravamento da PE, é caracterizado por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia.
	Critérios de gravidade para pré-eclâmpsia
	PAD > 110mmHg ou PAS > 160mmHg 
	. Proteinúria de 24h > 3g.
	Perda progressiva da função renal: 
• oligúria (menor do que 400mL/24h); 
• Aumento da creatinina sérica (especialmente > 2mg/dL).
	Disfunção hepática: aumento das enzimas hepáticas (TGO, TGP); dor em hipocôndrio direito (iminência de ruptura hepática).
	Sinais de hemólise microangiopática: 
• hiperbilirrubinemia (direta); 
• aumento da desidrogenase lática (DHL > 600U/l); 
• hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos).
	Plaquetopenia (< 100.000/mm3).
	Eclâmpsia.
	Sinais de eclâmpsia iminente: visão turva, diplopia, escotomas cintilantes, cefaleia, tontura, epigastralgia, confusão mental, perda da consciência.
	Sinais de descompensação cardíaca: cianose, edema agudo de pulmão, insuficiências pulmonar e cardíaca
	Fundoscopia alterada: hemorragia retiniana, exsudatos, edema de papila.
	Restrição do crescimento fetal.
	Oligodrâmnio.
	PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica.
Fatores de risco para o desenvolvimento das SHG:
Gestação múltipla
Extremos de idade materna (adolescentes ou maiores de 35 anos) 
História pessoal de aumento da PA ou de SHG antes da concepção ou em gestação prévia
Alguns grupos étnicos (como por exemplo, mulheres afrodescendentes)
Baixo nível socioeconômico
Diabetes Mellitus
Doença renal
Obesidade
Os fatores dietéticos também parecem estar envolvidos com as SHG, tais como o consumo energético, protêico e lipídico, o consumo inadequado de cálcio, sódio, vitaminas antioxidantes A, C e E, vitamina D, ácido fólico, ômega-3, magnésio e zinco.
Consequências para o desenvolvimento fetal, tais como:
Baixo peso ao nascer (peso ao nascer <2,5kg);
Asfixia e óbito fetal; 
Restrição do crescimento intra-uterino (RCIU); 
Maior prevalência de partos cirúrgicos tipo cesariana e prematuros, devido ao sofrimento fetal.
Ajustes Fisiológicos: As alterações fisiológicas maternas são essenciais para os ajustes do organismo, adaptando-se para o incremento da circulação materna e favorecimento da transferência materno-fetal;
 Alterações bioquímicas e morfológicas  Desenvolvimento placentário, aumento do volume plasmático materno (50%)  Prostaglandinas   Prostaciclina e  Tromboxano  Vasodilatação generalizada 
FISIOPATOLOGIA
Nas gestantes com SHG, a invasão trofoblástica nos vasos uterinos não ocorre ou ocorre de forma incompleta, por razões ainda desconhecidas, havendo preservação da camada muscular destes vasos com resistência aumentada ao fluxo sanguíneo uteroplacentário;
A proteína C reativa pode ser marcador potencial e auxiliar na elucidação da resposta inflamatória característica da PE.
RESISTÊNCIA À INSULINA E HIPERTENSÃO
Estudos demonstram forte associação entre resistência à insulina e hipertensão;
Além de seus efeitosmetabólicos, a insulina exerce efeitos cardiovasculares por meio do sistema nervoso simpático e pela via do Óxido Nítrico (ON);
Em situações fisiológicas normais, a insulina ativa a produção de ON em células endoteliais, levando ao seu aumento de produção local;
Em situações de resistência insulínica, como observado em gestantes, as ações da insulina no sistema cardiovascular estão reduzidas;
Portanto, a hipótese mais aceita atualmente para explicar a associação observada entre DG e a SHG é a resistência insulínica no endotélio, dificultando a ação vasodilatadora do ON e/ou facilitando a vasoconstrição.
EPIDEMIOLOGIA
A nível mundial, as SHG são responsáveis por 9,1% das mortes maternas na África e Ásia, 25,7% na América Latina e 16,1% nos países desenvolvidos;
No Brasil, as SHG são uma das principais causas de internação e óbito entre as gestantes, apresentando uma razão de mortalidade materna de 15,1/100mil nascidos vivos;
As SHG são apontadas como uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e fetal, apresenta amplas variações em sua prevalência e é observada em cerca de 2 a 10% das gestações (WHO,2011; DULEY, 2009);
A HAS é a doença que mais frequentemente complica a gravidez – 5% a 10% das gestações (MS, 2013);
World Health Organization estima que em 2010, 287.000 mulheres morreram de causas relacionadas ao processo gravídico puerperal
FATORES DIETÉTICOS ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DAS SHG
Os fatores dietéticos envolvidos com o desenvolvimento das SHG tais como: 
Baixo consumo energético, proteico e elevado em lipídeos
Consumo inadequado de alguns micronutrientes, como o cálcio, sódio, vitaminas antioxidantes A, C e E, vitamina D, tiamina, riboflavina, folato, ômega-3, magnésio, zinco 
Dietas hipoproteicas: 
Equilíbrio hidroeletrolítico; 
Transporte de Lipídios – lipoproteínas; 
Síntese tecidual; 
Dieta baixa em energia para o ganho de peso gestacional adequado: 
Ação poupadora de Proteínas; 
Promoção do ganho de peso adequado;
Dietas ricas em lipídios (gordura saturada e colesterol)
Ganho de peso acima do recomendado; 
Elevação das taxas de colesterol total e frações, como também de triglicerídeos;
Sódio: Responsável pelo controle do compartimento extracelular; aumento da filtração glomerular e reabsorção; 
Cálcio: Maior requerimento na gestação; 
Calciúria - filtração glomerular e débito urinário; 
 absorção intestinal (27% x 50%); 
 ingestão de Ca h. paratireoidiano, leva a contração da musculatura lisa vascular e consequentemente a vasoconstricção e pressão arterial; 
OMS: suplementação em populações com baixo consumo para prevenção de PE, especialmente para aquelas com risco (1,5 a 2g Ca elementar/dia), a partir da 20ª SG até o parto
Vitamina D
Não é recomendado a suplementação de VD na gestação para prevenção das SHG 
É fraca a evidência de que a suplementação da VD isolada ou combinada com cálcio ou em polivitamínicos pode melhorar os níveis séricos da 25(OH)VD e trazer benefícios ao concepto; 
Em casos de deficiência, a suplementação poderá ser em 4000 UI/dia da VD3, a partir da 12ª sem e 16ª sem até o parto, sem risco de hipercalcemia e hipercalciúria
Vitaminas antioxidantes: 
Má invasão trofoblástica + isquemia, levando ao radicais livres e lesões endoteliais; 
PE grave = radicais livres na fase pré-clínica e tem correlação com níveis de PA materna; Vitaminas A (b-caroteno), C e E antioxidantes;
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação e intervenção nutricional, incluindo o acompanhamento da ingestão dietética da gestante, pode favorecer o adequado desenvolvimento do feto, com possível redução das intercorrências para o binômio mãe-filho.
Avaliação antropométrica e ganho de peso gestacional recomendado: mesma recomendação para as gestantes sadias;
Avaliação Dietética: QFSC;
Avaliação Clínica e dos exames complementares: edema, pressão arterial, dopplerfluxuometria, altura uterina, estado geral da gestante.
Ganho de peso > 0,5 kg/semana ou > 3,0 kg/mês atentar para edema visível ou oculto.
Avaliação Funcional: Cegueira noturna;
Avaliação Bioquímica e Laboratorial: hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma, função renal (ác. úrico, uréia, creatinina), função hepática (transaminases – AST, ALT, DHL desidrogenase láctica e bilirrubinas), proteinúria, urina, oftalmoscopia, ECG.
Acompanhamento de pessoas com HAS 
O cuidado da pessoa com hipertensão arterial sistêmica (HAS) deve ser multiprofissional (MS, 2010); 
Os objetivos do manejo da HAS na gravidez são: proteger a mãe dos efeitos deletérios da HAS, especialmente da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade; manter perfusão utero-placentária adequada, reduzindo a hipóxia, o crescimento intrauterino restrito e o óbito perinatal (MS, 2013).
CUIDADO NUTRICIONAL
Equipe de saúde; 
Avaliação global da gestante - identificação dos fatores de risco; 
Avaliação nutricional detalhada (antropométrica, dietética, clínica, funcional, bioquímica, sociodemográfica e obstétrica).
CONDUTA NUTRICIONAL 
Cálculo das exigências energéticas para ganho de peso adequado
Hipertensão arterial - estágio 1: 
Dieta normossódica (até 5g/dia); evitando-se os alimentos ricos em Na, hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A,C, E, Ca -2000mg); 
Quantidade reduzida de gordura saturada, trans e colesterol; 
Preferir óleos vegetais: milho, algodão, girassol; 
2 a 3 porções de peixe/semana; 
Estimular o consumo de temperos naturais, frutas, vegetais, lacticínios magros, alimentos com menor teor de sódio; 
Incluir orientações específicas para Diabetes; 
Mudança de estilo de vida, caminhada 2 a 3 x/semana, sem a sensação de cansaço.
Hipertensão arterial - estágio 2: 
Internação obrigatória; 
Seguir orientações para hipertensão arterial estágio 1; 
Consistência varia conforme aceitação.
Hipertensão Crônica:
Seguir orientações para hipertensão arterial estágio 1; 
Em relação ao sódio: gestantes que estiverem em dieta mais restrita de sal devem ser mantidas como tal;
Redução do peso, mesmo em obesas, não é recomendada; 
A presença de hipertensão estagio 2 ou repercussões em órgãos-alvo requer assistência em nível terciário; 
As gestantes em crises hipertensivas devem ser manejadas como na de pré-eclâmpsia 
Pré-eclampsia leve: 
Dieta normossódica (até 5g de sal /dia); evitando-se os alimentos ricos em Na, hiperproteica (2g/kg/dia), adequada em vitaminas e minerais (A, C, E, Ca -2000mg); 
Preferir óleos vegetais: canola, milho, algodão, girassol; 
2 a 3 porções de peixe/semana; • Consistência da dieta varia conforme aceitação; 
Avaliação da função hepática e renal, hematócrito, plaquetas, poteinúria, presença de sinais e sintomas como cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais e avaliação das condições fetais.
Pré-eclampsia grave: 
Internação obrigatória; 
Idade gestacional > 34 semanas a gestante deverá ser preparada para a interrupção da gestação;
Determinação da conduta de interrupção: dieta liquida restrita nas primeiras 24h, até se determinar a conduta; 
Caso a interrupção da gestação ainda não esteja indicada, pode-se adotar dieta normossódica (até 5g/dia) - evitando-se os alimentos ricos em Na, hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A, C, E, Ca 2000mg); 
Preferir óleos vegetais: canola, milho, algodão, girassol; 
2 a 3 porções de peixe/semana; 
Consistência da dieta varia conforme aceitação; 
Avaliação bioquímica. 
Eclâmpsia
Dependendo do grau de consciência/aceitação, pode-se recomendar via oral ou sonda nasogástrica/nasojejunal;
Estabilização das condições maternas e interrupção da gestação.
Síndrome HELLP
Conduta ainda é motivo de controvérsia;
Em linhas gerais: conduta similar a indicada na PE grave e Eclâmpsia;
Tratamento definitivo é a interrupção da gravidez.
Medidas gerais:
Controle do peso, estresse, infecções, fumo, repouso noturno (8h) e diurno (2h); 
Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal; 
Atividade física regular monitorada 2 a 3x/semana;Uso de álcool e cigarro deve ser desencorajado; 
Ingestão de líquidos não deve ser limitada ou forçada; 
Educação em saúde para adesão ao tratamento.