2. Assistencia ao Pré natal, Recomendações Nutricionais, NPT na gravidez e Exercícios

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1
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (APN)
É a avaliação sistemática da paciente desde a
concepção até o ano após o parto (Chemin).
Objetivos:
 Assistência psicológica durante a gestação;
 Orientações de hábito de vida e de higiene;
 Profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças;
 Vigilância do crescimento e vitalidade fetal;
 Práticas educativas de saúde, nutrição e cuidados
de puericultura.
Preparação psicológica e física para o parto e
nascimento humanizado e lactação.
O principal objetivo é acolher a mulher desde o início
da gravidez, assegurando no fim da gestação o
nascimento de uma criança saudável e a garantia do
bem estar materno e fetal (Accioly).
Na ausência de pré-natal, a mortalidade perinatal
aumenta em 5 vezes. Para o seu sucesso são
necessários: a participação de equipe multidisciplinar,
cuidado pré-natal precoce para detectar as gestantes de
alto risco e empregar medidas profiláticas e
terapêuticas, contribuindo para menores taxas de
mortalidade perinatal e neonatal, além de contribuir para
o sucesso do aleitamento materno e assistência de
qualidade.
Deve-se iniciá-lo após a suspeita da gravidez, com
intervalo máximo de 4 semanas entre as consultas e
após a 36ª semana o intervalo máximo deve ser de 15
dias (Chemin).
O início da APN deve acontecer após a confirmação
do diagnóstico da gestação. O número mínimo de
consultas deve ser 6, preferencialmente 1 no 1º
trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre e o
encerramento do acompanhamento só se encerra após
o 42º dia de puerpério.
Idealmente, deve ocorrer 4 consultas com
nutricionista, com início concomitante ao pré-natal. A 1ª
consulta deve ocorrer até a 16ª semana, a 2ª com
intervalo de 15 a 30 dias, a 3ª ainda no 2º trimestre e a
4ª no 3º trimestre (Accioly). Gestantes de risco têm
maior número de consultas, diminuindo o intervalo entre
elas (Chemin).
Na 1ª consulta da assistência nutricional pré-natal
deve-se investigar: idade gestacional, idade materna,
atividade profissional, pareceres da equipe de saúde,
presença de fatores de risco (idade materna < 15 anos e
> 35 anos, ocupação, situação conjugal insegura, não
planejamnt/aceitação da gestação, baixa escolaridade –
menor de 5 anos, condições de saneamento
desfavoráveis, altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg,
dependência de drogas ilícitas, baixa renda per capita),
história reprodutiva anterior desfavorável, doença
obstétrica atual, intercorrências clínicas e enfermidades
crônicas, avaliação da evolução da altura uterina,
avaliação da sintomatologia digestiva, avaliação de
picamalácia, avaliação das condições de aleitamento,
avaliação de exames complementares e avaliação
nutricional (Accioly).
Nas consultas subsequentes, deve-se rever o
prontuário, fazer avaliação do ganho de peso desde a
última consulta e do ganho de peso total, avaliação
dietética detalhada, investigação da sintomatologia
digestiva e das intercorrências, acompanhamento dos
exames e da evolução da altura uterina, ajuste da
orientação nutricional, incentivo ao aleitamento materno
e esclarecimento de dúvidas (Accioly).
Avaliação do estado nutricional:
A anamnese nutricional da gestante deve incluir
avaliação antropométrica, alimentar, bioquímica e clínica
(Vitolo).
Objetivos da avaliação antropométrica:
Identificar gestantes com desvio ponderal no início
da gestação.
Detectar gestantes com ganho de peso insuficiente
ou excessivo para a idade gestacional em função do
estado nutricional prévio.
Fornecer base para elaboração de condutas
adequadas para melhorar o estado nutricional materno,
suas condições para o parto e as condições ao nascer.
É um meio mais acessível, não invasivo e rápido.
São indicadores mais citados na avaliação da
gestante: peso, estatura, circunferência braquial e dobra
cutânea triciptal, sendo o ganho de peso e o IMC
indixadores antropométricos indispensáveis para
avaliação da gestante (Vitolo).
Já a medida da altura uterina e a circunferência da
panturrilha são apontadas como indicadores de nutrição
materna e fetal (Vitolo).
No 1º trimestre de gestação, fase de embriogênese,
o ganho de peso não é muito relevante. São
consideradas respostas normais da gestante no 1º
trimestre: perda de peso até 3 kg, manutenção do peso
pré-gestacional ou o ganho ponderal de 2kg sem
qualquer comprometimento no binônio mãe/filho. A partir
do 2º trimestre o ganho de peso adequado vai depender
do estado nutricional da gestante (Chemin).
Elas devem ganhar, de modo simplificado e de
âmbito clínico, em torno de 15kg para aquelas com
baixo peso, entre 10 e 12kg para as eutróficas e entre 6
e 7kg para as obesas e com sobrepeso, durante todo o
período gestacional (Vitolo).
 Accioly:
Em 2009 o IOM publicou uma atualização das
recomendações para ganho de peso durante a
gestação, contudo esta deve ser validada para
aplicação na assistência pré-natal de mulheres
brasileiras por se tratar de uma proposta americana.
Dentre as modificações observadas destacam-se:
- Adoção de pontos de corte propostos para IMC pré-
gestacional propostos pela OMS para a avaliação de
adultas e adolescentes (quadro 1).
- Revisão e definição da faixa de ganho de peso
semanal e total para gestante com obesidade pré-
gestacional, que passa a ser de 0,22 g/sem (variando de
0,17 a 0,27 kg) e 5 a 9 kg, respectivamente.
- Revisão do ganho de peso semanal para o 2o e 3o
trimestres segundo categorias de IMC pré-gestacional e
definição dos valores máximos e mínimos (quadro 1).
- Recomendação de adoção das mesmas faixas de
ganho de peso para mulheres com estatura < 1,57 m e
 1,57 m.
Procedimentos de avaliação na 1ª consulta:
1. Peso pré-gestacional conhecido e avaliação
baseada no IMC pré-gestacional:
Desenvolvida no Chile esta forma de classificação
se baseia no IMC. Em 2004, o MS (SISVAN)
recomendou adotar a Curva de Atalah, o IMC por
semana gestacional tem a vantagem de permitir realizar
2
o diagnóstico nutricional em qualquer momento do pré-
natal e ainda permite a visualização do estado
nutricional pelo traçado da curva no gráfico (Vitolo).
 Gestantes adultas: calcular IMC pré-gestacional e
consultar pontos de corte da tabela 1.
 Idealmente a 1ª consulta deve ocorrer no 1º
trimestre. O peso informado como pré-gestacional deve
ser correspondente a no máximo 2 meses antes da
concepção OU o peso medido até a 14ª semana
gestacional. Caso não seja possível a obtenção de tais
medidas, utilizar o peso atual e o IMC atual.
 Calcular a idade gestacional pela data da última
menstruação ou pelo disco obstétrico. Quando
necessário arredondar a semana gestacional da
seguinte forma: 1,2,3 dias – considerar semana
completa / 4,5,6 dias considerar a semana seguinte.
Exemplo:
IG = 10 semanas e 2 dias – 10 semanas
IG = 10 semanas e 5 dias – 11 semanas
 Para cada situação nutricional inicial há uma faixa de
ganho de peso recomendada. Para o 1o trimestre o
ganho de peso é apresentado como um valor agrupado
para o período, enquanto que para o 2o e 3o trimestres,
a velocidade de ganho de peso é prevista de forma
semanal (quadro 1). Accioly – IOM – 2009 (Quadro 1).
OBSERVAÇÃO: Deve-se avaliar cuidadosamente ganho
de peso > 0,5 kg/sem ou > 3 kg/mês, que,
especialmente após a 20ª semana é sugestivo de
edema e SHG.
2. Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação
baseada no IMC pré-gestacional:
Calcular o IMC gestacional e realizar o utilizando
diagnóstico nutricional utilizando a proposta de Atalah
(quadro 2) ou o gráfico de IMC por semana gestacional
(figura 1).
OBS: A figura 1 apresenta o gráfico de IMC segundo a
idade gestacional. Adoção do gráfico de IMC segundo
idade gestacional deve ser feita cautela, pois, em
estudos nacionais, desenvolvidos com mulheres
adultas, verificou-se que a avaliação do estado
antropométrico materno por este método não teve
associação com o resultado obstétrico. Com isso,
sugere-se que após a classificaçãodo IMC gestacional
segundo o Quadro 2 ou figura 1, a avaliação deve ser
feita por meio do ganho de peso semanal, de acordo
com IMC inicial, consultando-se o quadro 1, inclusive
nas consultas subsequentes.
Accioly – Instituto
Americano de Medicina
(IOM – 2009)
Ganho de peso
(kg) total até a
14ª semana
Ganho de peso semanal
(kg) no 2º e 3º trimestres (a
partir da 14ª semana)
Ganho ponderal
total (kg)
Ganho de peso
mínimo (kg/mês)
Baixo peso (BP)
(<18,5)
2,0 0,51
(0,44-0,58)
12,5-18,0 0,44
Adequado (A)
(18,5-24,9)
1,5 0,42
(0,35-0,50)
11,5-16,0 0,35
Sobrepeso (SP)
(25,0-29,9)
1,0 0,28
(0,23-0,33)
7,0-11,5 0,23
Obesidade (O)
(≥30,0)
0,5 0,22
(0,17-0,27)
5-9 0,17
Dan 09 Krause 10 e
Chemin
Krause 13 Accioly-
Ministério
da Saúde
(IMC PPG) –
refere ser
IOM 1990
Estado
nutricional
Ganho
ponderal
total (kg)
no 1º
trimestre
(<14
semanas)
Ganho de
peso semanal
(kg) no 2º e 3º
trimestres (≥
14 semanas)
Ganho
ponderal
total (kg)
Ganho de
total –
Krause 2013
< 19,8 < 20 < 18,5 Não
descreve
Baixo peso 2,3 0,5 12,5-18,0 12,7-18,14
19,8-26,0 20-25 (24,9
Chemin )
18,5-24,9 Não
descreve
Normal 1,6 0,4 11,5-16,0 11,34-15,88
26,0-29,0 25-29 (29,9 -
Chemin)
25-29,9 Não
descreve
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5
6,8-11,5
(Krause)
6,8 - 11,34
>29,0 > 30 --- Não
descreve
Obesidade - 0,3
--- (Krause)
7,0
≥ 6,0
(Krause)
---
3
Vitolo: Os pontos de corte utilizados para o IMC pre gestacional são os mesmos recomendados pela OMS e a recomendação
de ganho de peso é baseado na nova proposta da IOM 2009. Apresenta vantagem sobre o Normograma de Rosso por poder
ser usada em mulheres de qualquer altura (Vitolo): As recomendações de ganho de peso devem ser distintas entre primíparas
e multíparas, pois estas se beneficiam de ganho de peso menor quando comparadas as primíparas. Há ainda necessidade de
recomendações de ganho de peso diferentes para mulheres com menos de 1,60m ou menos de 20 anos, mas ressalta que não
há (Vitolo).
Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho de peso
IMC (kg/m²)
pré-
gestacional
Ganho de peso
total (kg)
Ganho de peso semana
g/semana (variação)
para 2º e 3ª trimestres
< 18,5 (baixo
peso)
12,5 a 18 510g (440 a 580g)
18,5 – 24,9
(eutrofia)
11,5 a 16 420g (350 a 500g)
25,0-29,9
(sobrepeso)
7,0 a 11,5 280g (230 a 330g)
≥ 30
(obesidade)
5 a 9 220g (170 a 270g)
4
Figura 1: Gráfico de Acompanhamento Nutricional de gestantes – IMC segundo semana gestacional
Considerar o traçado da curva:
- ascendente: estado nutricional adequado
- descendente: estado nutricional inadequado (gestante de risco).
OBS: Accioly coloca que segundo MS o gráfico deve ser utilizado para acompanhamento em consultas subsequentes.
Gráfico de IMC segundo semana gestacional
O gráfico contém 3 curvas que delimitam 4 faixas de estado nutricional:
 Baixo peso – BP
 Adequado – A
 Sobrepeso – S
 Obesidade – O
CONSULTAS SUBSEQUENTES (Accioly):
A avaliação nutricional deve ser baseada no ganho
de peso recomendado (kg) na gestação, segundo
estado nutricional inicial (tabela 1).
Accioly coloca que segundo o Ministério da Saúde a
avaliação em consultas subsequentes pode ocorrer por
meio do ganho de peso recomendado (kg) na gestação,
segundo estado nutricional inicial OU pela evolução no
gráfico de IMC segundo idade gestacional.
Normograma e curva de Rosso (Chemin):

Usava-se normograma específico para determinar
a porcentagem de peso em relação à altura.
Na década de 80 o MS adotava a curva de
adequação do peso para estatura, proposta por Rosso,
no cartão da gestante, porém esta vigorou até o ano
2000 (Chemin e Accioly), figura 1.
Faz-se a relação peso atual da gestante x altura
para encontrar a relação P/E no normograma. O P/E
5
encontrado deve ser transportado até a curva ou tabela
e relacionado com a idade gestacional atual. O estado
nutricional da gestante será classificado em:
Faixa A: baixo peso
Faixa B: normal (eutrofia)
Faixa C: sobrepeso
Faixa D: obesidade
Os valores satisfatórios são aqueles que se
apresentam próximos de 100% (Chemin).
Classificação do estado nutricional de acordo com P/E
pré-gestacional (Chemin):
Desnutrição ou baixo peso < 90%
Eutrofia 90 – 110%
Sobrepeso 110 – 120%
Obesidade ≥ 120%
Para classificação do estado nutricional durante a
gestação se utilizava curva correspondente, localizando
o valor percentual encontrado na figura anterior, de
acordo com a idade gestacional (Chemin).
Críticas: acentua diferenças nos extremos (aumenta
prevalência de déficits e excessos ponderais),
superestima distúrbios nutricionais, induzindo maior
ganho de peso, contribuindo para maior incidência de
obesidade. A curva de Rosso tem perdido sua
importância devido à mudança do perfil nutricional das
populações, onde a obesidade tem prevalecido. Sua
indicação é válida para populações em que a
prevalência da desnutrição é alta, pois garante que
todas serão identificadas (Chemin).
OBS: Na curva de Rosso descrita por Dan 09, o peso
excessivo é sobrepeso, não existe a faixa obesidade.
 Chemin
1) Para casos de peso pré-gestacional conhecido:
Curva de adequação percentilar do ganho de
peso em função da idade gestacional (Fig 3):
- Considera-se no gráfico: Aumento do peso = peso
atual - peso pré-gestacional.
- Considera limites de normalidade entre P25 e P90,
com ganho entre 8 e 16kg para todas as gestantes.
Peso pré-gestacional peso medido a não mais de 2
meses antes da gestação ou no 1º trimestre da mesma
(até 14ª semana gestacional).
Críticas: O ganho de peso recomendado (8 a 16 kg) é
igual para todas as gestantes independente do seu
estado nutricional pré-gestacional. A gestante tem que
começar na eutrofia (Chemin).
2) Para casos que o peso prévio não é conhecido:
 Padrão da relação peso para altura segundo a
idade gestacional
- Construída da 13ª a 39ª semana gestacional, para
estatura de 1,40 a 1,69 m e os pontos de corte
sugeridos para normalidade são P10 e P90. Peso para
altura segundo a idade gestacional (p10 e p90).
Críticas: Não permite a avaliação de gestantes que
iniciaram a gestação com o peso fora do P10 e P90; não
permite avaliar o ganho de peso e não permite avaliar
gestantes com estatura superior a 1,69 m. Grávidas fora
de P10 e P90 são chamadas anormais (Chemin).
Vantagens: É independente do peso pré-gestacional e
as medidas de peso atual e estatura são de fácil
obtenção. Alternativa para avaliação nutricional quando
o peso pré-gestacional for desconhecido e para as
gestantes com o peso pré-gestacional superior ou
inferior aos apresentados na tabela de referência:
6
Ganho de peso normal é o ganho de peso semanal
médio de:
- 0,4kg/semana no 2º trimestre (IG ≥14 sem)
- 0,3kg/semana no 3º trimestre (IG ≥28 sem)
Crítica: recomendação igual independente do estado
nutricional pré-gestacional e do ganho de peso até o dia
da consulta.
Observações:
1. Abaixo de P10 ou P25 sugere desnutrição
materna e RCIU, deve-se investigar alimentação
inadequada, hiperêmese gravídica, infecções,
parasitoses, anemias, doenças debilitantes e problemas
familiares. Devem receber aconselhamento nutricional e
suplementação alimentar e remarcar a consulta com
intervalo menor do que o estabelecido. Além disso, a
gestante deve terminar a gestação com um ganho de
peso mínimo de 8kg.
2. Acima de P90 maior será o risco quanto mais
elevado o ganho de peso. Suspeitar de síndromes
hipertensivas e retenção hídrica. Investigar obesidade,
edema, macrossomia, gravidez múltipla, polidrâmnio,
DM e dieta inadequada. Remarcar a consulta com
intervalo menor que o estabelecido. Além disso, o ganho
total não deve ultrapassar a faixa de 16 kg.
3. Ganho de peso acima do P90 no 1º trimestre
gestantes não precisam ganharmais de 8 kg na
gestação toda.
4. A adolescente deve ganhar o limite superior da faixa
de ganho de peso recomendado (Krause).
5. Gestante com altura < 1,40m ganho total
recomendado é de 10 a 11 kg.
6. Ganho superior a 0,5kg/semana considera-se
um ganho súbito (merece investigação).
7. Gestantes com peso < 45 kg e > 75 kg são de risco
para recém-nascido com BPN e pré-termo.
8. Essas gestantes abaixo de P10 e P25 e acima de
P90 são consideradas gestantes de risco.
 Krause: mulheres de peso normal com ganho de
peso de 12 a 16 kg têm resultado ótimo na gestação.
Ganho de peso < 6,8 kg está associado à malformação
intrauterina.
 Dan: Embora seja difícil definir o ganho de peso
materno ideal ele seve ser entre 10 a 13 kg.
 Chemin: Segundo a maioria dos autores, a eutrofia
seria o ganho em torno de 20% do peso inicial, em
valores de IMC isso corresponderia a aumento de 4,6
pontos.
Avaliação nutricional – Accioly:
 Circunferência do braço e medida do tríceps
(Vitolo)
São úteis para avaliar modificações que ocorrem
durante o período gestacional, comparando com as
medidas tomadas anteriormente.
O perímetro braquial aumenta do início até o fim da
gestação e a medida do tríceps pode diminuir já que há
transferência das reservas energéticas entre os
segmentos corporais durante a gestação.
Recomenda-se a utilização da circunferência
muscular do braço, que pode ser comparada a padrões
de referência ou a valores iniciais e finais.
Dietética
Atenção ao número e composição das refeições e
grupos de alimentos presentes. Investigar tabus,
alergias e picamalácia. Usar frequência de consumo
semiquantitativo.
 Picamalácia - perversão do apetite com a ingestão
de substâncias como terra, barro, tojolo, ração para
cães, água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo,
giz ou combinações alimentares atípicas como manga
verde embebida de água, vinagre e sal. Abaixo
apresenta-se uma proposta para investigação de
picamalácia.
 Consumo de terra ou barro - geofagia
 Consumo de amido não nutritivo - amilofagia.
 Exemplos: gelo, cinza de cigarro, tijolo, terra, água
de sabonete, borra de café.
Entrevista para a investigação da picamálacia na
gestação:
Tem vontade de ingerir substâncias ou combinações de
alimentos estranhas durante a gestação?
(1) Sim. Qual (is), frequência? _____________
(2) Não
Caso a resposta da 01 seja Sim, o que sente é vontade
ou desejo de ingerir tais substâncias? ______________
Quando sente a vontade de ingerir a substância
realmente a ingere?
(1) Sim. Qual (is), frequência? ________________
(2) Não
Este comportamento já ocorreu em outras gestações ou
em períodos de amamentação anteriores ou mesmo
fora da gestação?
(1) Sim. Quando? _________________________
(2) Não
7
Você sabe o motivo dessa vontade/desejo? __________
Inquéritos alimentares (Vitolo)
Tem como objetivo a identificação de erros
alimentares que possam prejudicar a saúde da mãe e
do feto.
- Alimentação diária habitual
Mesmo que história dietética. É uma técnica
quantitativa que questiona quanto os alimentos mais
consumidos na dieta e suas quantidades. É mais
indicada na primeira consulta com o paciente.
- Inquérito recordatório de 24 horas
Consegue-se obter o consumo alimentar quantitativo
do dia anterior a consulta. É utilizada em investigações
populacionais para se verificar o padrão alimentar
médio. Na clínica pode ser útil pata observar mudanças
de prática alimentar após intervenção nutricional.
- Inquérito de frequência
É a técnica mais utilizada para verificar hábitos
alimentares do ponto de vista qualitativo. Relata a
freqüência com que determinados alimentos aparecem,
diariamente ou semanalmente, nas refeições. Deve-se
colocar na lista somente os alimentos mais relevantes.
- Inquérito por registro
É mais fidedigno quantitativamente, pois a pessoa
vai anotando os alimentos à medida que vai
consumindo. É menos provável a omissão, mas requer
que o paciente seja alfabetizado, com bom nível de
escolaridade e que queira cooperar. A limitação desta
técnica é a mudança de comportamento quanto as
práticas alimentares, mesmo que inconsciente. Têm-se
maior risco de subestimar as mulheres e homens
obesos e, à medida que aumentam os dias de registro,
ele se torna menos completo e preciso.
 Clínica: investigar sinais e sintomas digestivos,
funcionamento intestinal, patologias ou intercorrências
associadas e presença de sinais sugestivos de carência
nutricional.
Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, sífilis,
anti-HIV, hematimetria (hemoglobina e hematócrito),
hepatite B e toxoplasmose, glicemia de jejum, teste de
tolerância a glicose, urina tipo I, protoparasitológico,
colpocitologia oncótica e bacterioscopia da secreção
vaginal.
Exames complementares: ultrassonografia e
dopplerfluxuometria.
Medida da altura uterina: visa acompanhamento
do crescimento fetal e detecção de seus desvios,
diagnóstico de suas causas e orientação para as
condutas adequadas. Utiliza-se gráfico com indicador
altura uterina em relação à idade gestacional
(semanas). Chemin: Na gestação normal, têm-se
crescimento médio do concepto de 4cm/mês.

Pressão arterial
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:
- níveis tensionais ≥ 140 mmHg de pressão sistólica e
≥90 de pressão diastólica, mantido em 2 ocasiões,
resguardando o intervalo de 4 hrs.
- aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica
e/ou 15mmHg ou mais na pressão diastólica em relação
aos níveis conhecidos.
- presença de pressão ≥ 110mmHg em uma única
aferição.
Presença de edema
 Funcional
Na avaliação da deficiência de vitamina A pode-se
adotar a entrevista padronizada da cegueira noturna
gestacional.
Entrevista padronizada:
1. Dificuldade para enxergar durante o dia?
2. Dificuldade para enxergar com pouca luz ao à noite?
3. Tem cegueira noturna?
São considerados casos de cegueira noturna
gestacional, casos em que a pregunta 1 for não e ao
menos uma das respostas das perguntas 2 ou 3 forem
sim.
Para confirmação do diagnóstico de DVA proceder a
avaliação dietética com ênfase na investigação de
fontes de vitamina A. Se necessário solicitar a dosagem
de retinol sérico materno, sendo indicativo de DVA
quando os níveis séricos forem < 1,05 µmol/L.
 A cegueira noturna resulta da redução dos níveis
séricos associados aos ajustes fisiológicos da gestação.
Tal redução é ocasionada por:
- Baixa reserva hepática de vitamina A pré-gestacional;
- Baixa ingestão de alimentos fonte de vitamina A;
- Baixa ingestão de lipídios e proteínas;
- Presença de processos infecciosos.
A presença de cegueira noturna gestacional pode
ser prevenida e tratada com estímulo ao consumo de
alimentos fonte com diversificação alimentar, fortificação
de alimentos e suplementação.
A OMS recomenda a suplementação de vitamina A
durante a gestação em populações com prevalência de
cegueira noturna ≥ 5%, respeitando-se a dose segura
para idade reprodutiva, que é de 10.000 UI/dia ou
25.000 UI/semana, por um período de 12 semanas de
gestação até o parto.
No Brasil o Ministério da Saúde insitituiu o Programa
de Suplementação de Vitamina A que contempla pré-
escolares, mulheres residentes em áreas de risco
para DVA: Nordeste, norte de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha e Vale do Mucuri) e Vale do Ribeira (São
Paulo). Para puérperas recomenda-se uma dose
única de 200.000UI no pós-parto imediato, ainda na
maternidade.
Accioly: Orientações para todas as gestantes
Estimular:
 Fracionamento da dieta com menor volume (5 a 6
refeições/dia); X Vitolo: 6 refeições;
 Ingestão de vegetais e frutas de preferência cruas e
como entrada;
 Consumo de alimentos fortificados com ferro, folato
e vitamina A;
 Consumo de preparações alimentares simples,
assadas, cozidas, ensopadas, grelhadas;
 Consumo moderado de óleo nas refeições. Preferir
como tempero de saladavinagre, limão, sal, cheiro
verde, salsa, ervas e azeite;
 Ingestão hídrica, no mínimo de 2 litros de água /dia,
evitando os horários das grandes refeições X não tem
respaldo científico (Vitolo);
8
 Orientar para o consumo moderado de açúcar.
Vitolo:
 Verificar se há o consumo de 3 porções de lácteos
por dia;
 Consumir 2 unidades de frutas por dia;
 Estimular consumo de feijão 4 vezes por semana;
 Não exceder volume diário de 300 a 400ml, exceto
água;
 Consumir peixe 2 a 3 vezes por semana;
 Como boa fonte de ferro pode consumir fígado de
100 a 150g por semana, que não há risco de excesso
de colesterol.
Desencorajar:
 Consumo de fast food e lanches rápidos no lugar
principalmente das grandes refeições;
 Consumo de alimentos gordurosos, frituras,
preparações concentradas em CHO simples e calorias
vazias; alimentos processados e industrializados que
contenham conservantes; edulcorantes e produtos
diet/light (só em caso de diabetes);
 O tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e drogas
ilícitas;
 Orientar o consumo moderado de café, mate e chá.
A cafeína está associada ao aumento da perda
reprodutiva e complicações na gestação. A quantidade
de cafeína não deve ultrapassar 300mg/dia;
 Para prevenção de toxoplasmose: evitar consumo
de carnes cruas (cozinhar até atingir 80º C no centro), e
após manipulá-las evitar tocar mucosas; evitar contato
com gatos e suas fezes; lavar bem as mãos e utensílios
após o contato com vegetais ou carnes cruas ou mal
cozidas; evitar contato direto com solo e areia; o leite
cru e ovos devem ser submetidos a altas temperaturas
de cocção;
 Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;
recomendar banho de sol nas mamas (15min no sol,
evitando de 10 as 16hs ou um palmo de distância de
lâmpada de 40Watts);
 Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou
pomadas no mamilo deve ser evitado;
 Orientar que a expressão das mamas (ordenha)
durante a gestação para a retirada do pré-colostro está
contraindicada.
Recomendações sobre atividade física na gestação:
O exercício pode ser benéfico na prevenção primária
de diabetes gestacional, particularmente em mulheres
obesas com IMC > 32kg/m2.
A participação em atividades recreacionais diversas
parece ser segura durante a gestação.
Atividades com alta chance de queda ou aqueles
com alto risco de trauma abdominal devem ser evitadas
durante a gestação.
Segundo a Chemin, devido ao relaxamento
fisiológico dos ligamentos, as gestantes são mais
susceptíveis a deslocamentos e lesões, devendo evitar
exercícios aeróbicos e de alto impacto.
No início da gestação os exercícios devem ser
evitados, pois pode se relacionar com defeitos no
desenvolvimento fetal inicial (Chemin).
É aconselhável que se reduza a intensidade da
atividade física no final da gestação, pois esta pode
comprometer até 200g no peso de nascimento.
Possíveis atividades: caminhada, bicicleta e
hidroginástica. A exceção fica para as gestantes de
risco, com provável indicação de repouso e ausência de
atividade física (Chemin).
Em linhas gerais, exercícios diários moderados com
duração média de 30 minutos são recomendados
durante a gestação.
Orientação para gestantes com desvio no ganho de
peso (ganho insuficiente ou excessivo):
Orientação com base no VET adequado e
esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado;
Investigar causas;
Adequar a dieta conforme queixas, intercorrências,
tabus, erros alimentares;
Aumentar o fracionamento da dieta com menor
volume.
- Ganho de peso insuficiente (Chemin):
Deve-se investigar as possíveis causas de
inadequação da dieta como náuseas e vômitos,
pobreza, gestação na adolescência, problemas
familiares, infecções, abuso físico, baixo nível
educacional e distúrbios alimentares.
Para estas gestantes, o cálculo inicial da dieta deve
ser feito com o peso ideal para idade gestacional
correspondente, o que implicará aumento da quantidade
de alimentos a ser ingerida.
Orientações:
 Aumentar a frequência das refeições (6 x ao dia);
 Aumentar ingestão de líquidos entre as refeições;
 Estimular a ingestão de fontes de vitamina C nas
grandes refeições;
 Usar sal iodado;
 Para as inapetentes pode-se aumentar a densidade
energética com óleo e açúcar;
 Aumentar lanches ricos em CHO (mingau, canjica,
abacate com açúcar e limão, banana com aveia);
 Evitar chá, mate e café nas grandes refeições;
 Evitar fumo e álcool;
 Sugerir suplementos dependendo do nível sócio
econômico.
Accioly:
Orientar com base no VET adequado e esclarecer
quanto ao ganho de peso recomendado;
 Investigar possíveis causas como sintomas
digestivos, infecções, problemas familiares e atividade
física excessiva;
 Adequar dieta conforme queixas, intercorrências,
condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares;
 Conforme avaliação dietética, caso a alimentação
seja adequada, aumentar a quantidade total de
alimentos;
 Aumentar fracionamento (5 a 6 refeições, com
intervalo de 3/3h);
 Orientar quanto ao consumo temporário da
quantidade de óleo e carboidratos das preparações,
com reforço para que não se torne um hábito alimentar;
 Fazer uso de suplementos nutricionais.
- Ganho de peso excessivo
As mulheres obesas deveriam ser informadas que a
gestação não é um período para perda de peso. O
objetivo nutricional seria a escolha de alimentos de
qualidade antioxidante elevada, que são conhecidos por
auxiliar a minimizar radicais livres (Krause).
9
Accioly:
 Orientar com base no VET adequado e esclarecer
quanto ao ganho de peso recomendado;
 Investigar possíveis causas como dieta inadequada,
edema, ansiedade, erros na pesagem;
 Adequar dieta conforme queixas, intercorrências,
condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares;
Estimular o uso de preparações culinárias simples
Orientar quanto ao adequado consumo de CHO
complexos e estimular o consumo de hortaliças e frutas
Restringir o uso de óleo e azeite em saladas.
Preferir o uso de vinagre, limão, sal, cheiro verde, salsa,
ervas;
Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e
frituras, além de preparações concentradas em CHO
simples.
Chemin:
Dieta restritiva está totalmente contraindicada;
O cálculo da dieta em geral se faz sem o acréscimo
do adicional energético da gestação;
Deve-se corrigir erros alimentares;
Aumentar o fracionamento (6x/dia) e o volume;
Preferir refeições simples, sem acréscimos de
molhos;
Aumentar líquidos nos intervalos;
Restringir óleo e azeite, preferindo vinagre, limão;
Evitar chá, café, mate, fumo, açúcar de forma
indiscriminada e edulcorantes artificiais;
Estimular atividade física e o aleitamento materno;
Orientar quanto a tabus e uso de produtos diet e
light.
Accioly – Valores de Exames Laboratoriais
considerados normais para a gestação
Medidas Parâmetros normais na gestação
Albumina 2,5 g%
Ácido úrico 2,0 - 5,0 mg%
Colesterol total 200 – 325 mg/100mL
Creatinina 0,5 – 1,0 mg%
Glicemia plasmática Rastreamento de diabetes gestacional antes de 20 semanas, na primeira consulta
Negativo < 85 mg/dL
Positivo ≥ 85 mg/dL e/ou na presença de fatores de risco para o diabetes
gestacional – seguir a investigação (Capítulo 11)
Duas glicemias plasmáticas > 126 mg/dL
Teste de tolerância oral à glicose
(TTOG) com 75 g de glicose – 2
horas
Jejum < 95 mg/dL
1 h < 180 mg/dL
2 h < 155 mg/dL
dois ou mais valores acima do normal confirmam o diagnóstico de diabetes
gestacional
Hemoglobina (Hb)
Ausência de anemia
Anemia leve
Anemia moderada
Anemia grave
≥ 11g/dL
10 – 10,9 g/dL
8 – 9,9 g/dL
≤ 8 g/dL
Hemoglobina glicada ≤ 6,5 g/dL
Hematócrito
0 a 12° semanas
13° a 28° semanas
29 a 40 ° semanas
≥ 33%
≥ 31,5%
≥33%
Hemácias
CHCM
HCM
VCM
3,3 – 4,4 milhões/mm³
32 – 55
23 – 31
≤ 85 dL – anemia microcítica
> 95 dL – anemia macrocítica
AST (mU/mL) 4 – 12
ALT (mU/mL) Até 22
Proteínas totais 6 – 7 g%Triglicerídeos < 150 mg/dL
HDL colesterol >50 mg/dL
LDL colesterol < 160 mg/dL
Ureia 10 – 20 mg%
Plaquetas 75 – 320 mil/mm³
Retinol sérico ≥ 1,05 µmol/mL
Urina Ausente
Bactérias (por campo) Ausente
Corpos cetônicos Ausente ou traços
Glicose Até 5
Hemácias (por campo) Traços: repetir em 15 dias
Proteínas Traços + hipertensão e/ou edema: pré-natal de alto risco
Maciça: referir pré-natal de alto risco
10
Orientações nutricionais para sinais e sintomas
digestivos - Náuseas e vômitos: relacionados ao
aumento do estrogênio, podem levar a anorexia. Se
manifestam até a 12ª-20ª semana, preferencialmente
pela manhã (Chemin). 70% das mulheres relatam
náuseas e 50% relatam vômitos no 1º trimestre (Vitolo e
Chemin).
Tranquilizar a gestante que esse fato não vai
prejudicar a nutrição do bebê, pois nessa fase a
condição nutricional anterior que terá mais impacto
(Vitolo e Chemin)
Evitar frituras e alimentos gordurosos e com odor
forte e/ou desagradável ou que causem desconforto
/intolerância (Chemin e Dan 09)
Evitar uso de temperos picantes nas preparações,
preferir os suaves (Chemin e Dan 09)
Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em
glicídios ou carboidratos (ex. cream cracker, torradas,
geléias e iogurte)
 Ingerir salgados tipo cream cracker logo após se
levantar pela manhã (Vitolo). Devem ser ingeridos sem
líquidos antes do café da manhã. Quando esta tentativa
for infrutífera, deve-se optar pela nutrição enteral ou
parenteral (Dan 09).
Ingerir alimentos secos pela manhã ricos em
sacarídeos (Chemin)
Refeições pequenas, frequentes e secas, de
alimentos contendo carboidratos facilmente digeríveis
(Krause).
Refeições pequenas e frequentes = dieta fracionada
e em menor volume (Vitolo: 8 vezes ao dia) (Accioly: 5 a
6 refeições/dia) (Accioly e Chemin)
Algumas mulheres não toleram gorduras devido ao
aspecto olfativo de comidas quentes, alimentos em
temperatura ambiente contendo gordura como batata
chips e alimentos tipo lanche podem ser preferidos
(Krause)
Ingerir líquidos nos intervalos das refeições.
Preferir frutas com caldo (Accioly e Chemin)
Evitar monotonia alimentar para prevenir a anorexia
(Accioly e Chemin)
Evitar deitar-se após grandes refeições (Accioly e
Chemin)
Aconselhar a ingerir o máximo possível quando não
estiver com náuseas (Krause)
Comer o que deseja todas as vezes que sentir fome
(Chemin)
Tratamento com vitamina B6 (suplementação de
25mg 3 vezes ao dia – Krause e Vitolo)
Consumir gengibre ou produtos que o
contenham (Vitolo e Chemin)
Aliviar angústias e tensões (Chemin)
Preferir alimentos com baixo teor de gordura e
abrandados (tipo purê) (Vitolo)
Também podem aumentar as náuseas os
movimentos, barulhos (incluindo mascar chicletes e
aparelhos de som), luzes brilhantes e condições
climáticas adversas (Krause).
Cheirar limões têm sido utilizado para auxiliar no
bloqueio de odores de fundo nocivo (Krause).
Outras terapias utilizadas incluem (Krause):
 Gomas de mascar anti-náuseas
 Pirulitos especiais
 Folha de framboesa vermelha
 Elixir de gengibre enriquecido com ácido fólico
 Redução de barulho
 Acupuntura
 Longas chuveiradas
 Hipnose
Hiperêmese gravídica: vômito persistente e
prolongado. Provoca alteração no balanço
hidroeletrolitico, perda de peso acima de 5%, cetose e
cetonúria, distúrbios neurológicos, lesão hepática, lesão
renal e hemorragia retiniana (Dan).
É necessário hospitalização para reposição
intravenosa de fluidos e eletrólitos para impedir a
desidratação e prevenção de cetose (Krause e Chemin).
Em caso de hiperêmese, referenciar a gestante
para o serviço de assistência pré-natal de alto risco
(Accioly). Inicialmente, no quadro agudo, as pacientes
não devem ingerir líquidos ou alimentos (Dan).
Dan: A alimentação enteral tem mais sucesso nas
mulheres em que a náusea e vômito estejam
relacionados ao consumo de comida. Nos demais
casos, independente da ingestão, a nutrição parenteral
periférica e enteral devem ser combinadas.
Existe uma resistência a introdução de nutrição
enteral ou parenteral, em maternidades, provavelmente
pela pequena experiência dos profissionais com o
método. No entanto, após a introdução da nutrição
enteral, os sintomas de náusea e desconforto abdominal
logo diminuem. A nutrição enteral é preferível,
entretanto ela deve ser contraindicada caso persistam
náuseas e vômitos, devido risco de aspiração.
Pirose ou azia ou refluxo gástrico: possivelmente
relacionada ao aumento da progesterona que leva a
hipotonia do esfíncter esofagiano e maior taxa de
esvaziamento gástrico. Pode levar ao surgimento de
hérnia de hiato diafragmática nas últimas semanas
gestacionais, em geral essa hérnia regride após o parto
(Chemin). É comum na última fase e com frequência
ocorre a noite (Krause). Ocorre mais comumente após
as refeições devido a pressão do útero sobre o
estômago, com sensação de desconforto e queimação
(Vitolo).
Orientações:
Evitar café, chá, mate, álcool, frituras, pastelarias,
fumo e doces
Excluir/substituir alimentos que provoquem
desconforto/intolerância
O leite deve ser incluído no planejamento dietético,
evitando sua utilização com função de tamponamento
gástrico (Accioly)
Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6
refeições/dia) (Accioly e Krause)
Os pratos do jantar podem ser trocados por pratos
de lanche (Krause)
 Fazer refeições pequenas, comer devagar, mastigar
bem e evitar o estresse (Chemin)
 Não ingerir líquidos nas grandes refeições (Chemin)
 No início da gestação, os antiácidos devem ser
evitados, pois nessa época a acidez gástrica está
reduzida. Após essa fase eles devem ser usados
somente com orientação médica (Chemin)
 NÃO se deve restringir alimentos ácidos (Vitolo)
Sialorreia ou ptialismo (salivação excessiva):
Orientar para deglutir a saliva;
Aumentar a ingestão de líquidos;
Estimular o consumo de frutas com caldo;
Orientações semelhantes à indicada para náuseas
e vômitos;
11
Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6
refeições/dia).
Fraquezas e desmaios: relacionados à hipotensão
arterial ou hipoglicemia. São sintomas comuns no início
da gestação.
Orientações:
Evitar jejum prolongado e intervalo grande entre as
refeições;
Orientar para utilização normal do sal na dieta,
exceto em casos de hipertensão arterial grave (Accioly e
Chemin);
Indicar dieta fracionada e em menor volume (Accioly
e Chemin);
Evitar a inatividade (Chemin).
Plenitude: é comum na gestação de gemelar e no
último trimestre de gravidez pela compressão gástrica
pelo útero aumentado. Repercute em ingestão alimentar
insuficiente (Chemin).
Orientações:
Aumentar o fracionamento da dieta e nos casos
mais graves alterar a consistência para pastosa (jantar e
ceia);
Ajustar a alimentação conforme a tolerância,
evitando grandes volumes por refeição;
Reduzir o volume das refeições e aumentar a
densidade calórica utilizando óleo e açúcar e se o VET
não estiver sendo alcançado usar complemento
nutricional ;
Evitar deitar-se após a refeição;
Orientar o uso de roupas amplas e confortáveis.
Constipação intestinal e flatulência: relacionados à
ação da progesterona, erros alimentares, baixa ingestão
hídrica (e de fibras – Chemin) e sedentarismo (Accioly e
Dan). É a pressão no intestino pelo útero aumentado
(Krause e Chemin) e pela suplementação de ferro
(Chemin). Mais de 40% das mulheres se queixam de
constipação em algum momento da gravidez (Dan).
Definição: esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou
síbalos, sensação de evacuação incompleta em mais de
25% das evacuações, menos de 3 evacuações por
semana e peso das fezes inferior a 35g/dia (Dan).
Orientações:
Aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas
(como ameixa e figo), e com bagaço e vegetais (de
preferência crus) (Todos). Ingerir bastante líquido
(Chemin)
Estimular o consumo de farelode trigo ou aveia (até
2 col sopa/dia, com líquidos e fora das grandes
refeições). Accioly: iniciar com uma colher de chá e
aumentar conforme a tolerância, pois são descritos
casos de distensão abdominal no início do tratamento. A
gestante deve ser informada que o efeito da fibra pode
não ser imediato, pois não é medicamento, mas seu uso
prolongado é eficaz;
Dar ênfase a frutas secas no lanche (Chemin);
Observar tolerância a alimentos flatulentos. São
eles: alho, batata doce, brócolis, cebola, couve, couve-
flor, ervilha, feijão, milho, ovo, rabanete e repolho (ricos
em enxofre – Chemin);
Orientar para o atendimento ao estímulo retal e criar
o hábito sanitário diário, de preferência após o café da
manhã (Accioly e Chemin);
Aumentar a ingestão de líquidos – mínimo de 4
copos de água/dia (Krause);
Mastigar bem os alimentos, evitar falar durante as
refeições e comer devagar;
Fazer as refeições em ambiente calmo
NÃO é recomendado o uso de laxantes (Chemin);
Quando estes não apresentam bons resultados,
pode ser indicado o uso de laxativos, entretanto muitos
são contra indicados durante a gestação (Dan).
Fazer caminhadas regulares mínimo de 3 vezes/semana
(Vitolo)
Hemorroidas: surgem como complicações da
constipação intestinal e pela compressão do intestino
grosso pelo útero aumentado. O peso do feto e a
pressão para baixo sobre as veias também pode levar a
hemorróidas (Krause).
Orientações:
Dieta para evitar constipação intestinal
Fazer higiene perianal com água e sabão neutro
após a defecação e evitar papel higiênico colorido ou
áspero (Chemin).
Cãibras
Orientações:
Reduzir o consumo de leite e suplementar com sais
de cálcio não fosfato X uso de cálcio para tratar cãibras
nas pernas durante a gravidez não é apoiado apesar de
ser muito utilizado (Krause)
A suplementação com magnésio pode aliviar as
cãibras nas pernas porque a gravidez e a lactação
podem levar a deficiência de magnésio, caracterizada
por: tremor muscular, ataxia, tetania e cãibras (Krause).
Alguns autores sugerem o uso de citrato ou lactato de
magnésio para aliviar a cãibras (Krause).
12
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Na gestação o atendimento das recomendações
nutricionais maternas tem grande influência no ganho
ponderal e no resultado obstétrico – peso ao nascimento
e idade gestacional ao nascer (Accioly).
Accioly:
O requerimento energético está aumentado na gravidez
são necessários para:
 Promover adequado ganho de peso gestacional
 Promover adequado desenvolvimento fetal
 Para o desenvolvimento da placenta e dos tecidos
maternos
 Para atendimento das demandas metabólicas
 Para manutenção do peso materno, composição
corporal e atividade física
 Permitir constituição de reservas para a lactação
 Atividade física materna. Na maioria das vezes a
gestante diminui seu ritmo de atividade, por outro lado, o
exercício em excesso, combinado com uma ingestão
energética inadequada pode levar a um baixo ganho de
peso materno e crescimento fetal precário (Krause)
A restrição calórica no 1º trimestre pode levar a um
aumento de prematuridade, mortalidade perinatal e
maior incidência de má formação do sistema nervoso
central e nos segundo e terceiro trimestres, restrição de
crescimento uterino (Dan).
Acredita-se que a mãe desnutrida é
proporcionalmente menos afetada que o feto (Krause).
Accioly:
Evidências atuais revelam que o ganho de peso
gestacional, mesmo nas fases iniciais da gestação tem
impacto representativo nas condições do concepto,
podendo modificar o peso ao nascer e o índice ponderal
do mesmo.
A restrição energética durante a gestação pode
intensificar a lipólise, com produção excessiva de corpos
cetônicos, levando à cetose materna e cetonúria, o que
pode levar à lesão neurológica do feto por conta dos
corpos cetônicos produzidos.
O custo energético de uma gestação é dividido em
(Dan):
- energia depositada no concepto pela formação de
novos tecidos (± 4780kcal)
- energia depositada como gordura em mulheres bem
nutridas (± 35.800kcal)
- energia requerida para manutenção de novos tecidos
(± 35.800kcal)
Adicional energético:
A FAO/OMS sugere que o custo energético total da
gestação seja de 80.000Kcal para ganho de peso de
12,5kg, com recém-nascido de 3,0kg e menores índices
de complicações (Vitolo).
O adicional energético total recomendado para um
ganho de peso de 12kg, é de 77.000kcal, ou seja, para
1 kg de ganho ponderal gastam-se 6.417kcal (Accioly ).
No primeiro trimestre a gestante deve manter sua
ingestão energética semelhante ao período pré-
gestacional. Já no final da gravidez, aquela que
necessite de repouso absoluto ou esteja internada deve
receber seu metabolismo basal, considerando-se o peso
real (Vitolo).
Cálculo das exigências energéticas:
Accioly:
1º passo: avaliar o estado nutricional pré-gestacional ou
inicial e determinar o ganho de peso até a 40ª semana
gestacional
2º passo: calcular o VET, iniciando pelo cálculo do gasto
energético (GE), a partir da estimativa da TMB, segundo
idade materna.
VET = gasto energético (GE) + adicional energético da
gestação
GE = TMB x NAF
Cálculo da TMB, segundo a idade:
 18 a 30 anos:
TMB (kcal/dia) = 14,818 (kg) + 486,6
 30 a 60 anos:
TMB (kcal/dia) = 8,126 (kg) +845,6
Nível de atividade física:
OBS: Para gestantes COM:
 Peso normal→ usar o peso desejável ou o peso pré-
gestacional
 Baixo peso pré-gestacional → usar o peso desejável
 Sobrepeso ou obesa → usar o peso pré-gestacional
Peso = IMC x Est2
*P aceitável (Accioly)= emprega-se IMC de 18,5 a 24,9
ou adoção da mediana de 21 kg/m2 (Vitolo: Escolher
IMC entre 19 e 24)
13
Adicional energético:
Referência: Adicional:
Chemin e
Vitolo
285 / 250 Kcal/dia
Desde o 1º trim
FAO com ativ
física
200 Kcal/dia
Desde o 1º trim
FAO sem ativ
física
Chemin e
Vitolo
300 Kcal/dia
A partir do 2º trim
RDA
Accioly 1º trim:
85 kcal/dia
FAO 2004
2º trim:
285 kcal/dia
3º trim:
475 kcal/dia
Krause
Dan
Chemin
2º trim:
340 a 360kcal/dia
DRI 2002
3º trim:
+ 112 kcal/dia =
452 kcal/dia
 Chemin: RDA  em caso de adolescentes ou baixo
peso, esse adicional é utilizado desde o 1º trimestre, e
no caso de sobrepeso ou obesidade, não se emprega o
adicional.
 Accioly: FAO Se a mulher não iniciar o
acompanhamento nutricional no 1º trimestre, o adicional
requerido para o segundo semestre deve ser de
85kcal/dia recomendados para o 1º, mais, os
285kcal/dia recomendados para o 2º trimestre,
totalizando um adicional de 360 kcal/dia.
 Dan:
- 30 kcal/kg de peso para mulheres eutróficas
- 24 kcal/kg para mulheres com peso pré-gestacional >
120% do peso ideal
- 36 a 40 kcal/kg para mulheres abaixo de 90% do peso
ideal
- quando associada a uma condição hipermetabólica:
usar as fórmulas tradicionais destas situações e
acrescentar de 200 a 300 kcal pela gestação.
Vitolo:
 36 kcal/kg de peso IDEAL pré-gestacional e
acrescentar 300kcal (a partir do 2º trimestre);
 Se a gestante apresentar obesidade e mais um fator
de risco (p ex. hipertensão), deve-se utilizar 25 a 30
kcal/kg de peso ideal – hipocalórica
 Para adolescentes, o valor energético vai variar de
acordo com a idade cronológica, idade da menarca,
intervalo entre a menarca e a gestação. Quanto mais
fatores de risco presentes, maior deve ser o valor
energético recomendado, que pode variar de 40 a 50
kcal/kg do peso ideal.
Utilizar o IMC médio de 22 para calcular o peso
ideal pre gestacional.
Recomendação segundo as DRIs
Cálculo de adicional energético - individualmente
(Accioly):
1º passo Avaliar o estado nutricional pré-
gestacional (IMC) e determinar o peso que se ganhou
até o dia da consulta e o ganho de peso restante por
semana recomendado até a 40ª semana gestacional.
Exemplo:
Data da consulta: 15ª semana
Ganho até a consulta: 2,1 kg
Supondo IMC normal:faltam 25 sem x 0,42kg = 10,5 kg
Ganho de peso total da gestação será: 2,1+10,5kg
=12,6 kg
2º passo Cálculo do gasto energético
GE = TMB (pré-gestacional) x fator atividade física
3º passo Cálculo do adicional energético
12,6kg -----77.000kcal
1 kg --------6.417 Kcal
X kg que faltam -------Y Kcal
Exemplo: Faltam 25 semanas x 0,42kg = 10,5kg
10,5kg x 6.417 = 67.378,5kcal
4º passo Dividir Y pelo número de dias que faltam
para completar 40 semanas = adicional diário
Exemplo: Faltam 25 semanas = 25 x 7 = 175 dias
67.378,5kcal / 175dias= 385kcal/dia
5º passo GET final = GE + adicional diário individual
VET = 2342, 97 + 385 = 2728 kcal
Recomendação de proteínas
Funções proteicas:
Síntese de proteínas teciduais
Fornecem aminoácidos essenciais para construção
e manutenção epitelial
Formação enzimática, hormonal e de líquidos e
secreções corpóreas
Envolvidas no sistema imune
Participam do transporte de lipídios e de vitaminas
lipossolúveis no sangue
Contribuem para a homeostase através da
manutenção da pressão osmótica normal
Contribuem para o equilíbrio ácido-base do sangue
e tecido
A gestação é um período de intenso crescimento e
desenvolvimento onde a necessidade proteica
aumentada visa incluir as necessidades associadas à
deposição de tecidos ou à secreção de leite.
Durante a 2º metade da gestação existe aumento
dos tecidos fetais, placentários e dos tecidos e sangue
maternos, assim a retenção é maior, na ordem de 50%.
Pelo maior crescimento do feto, expansão acelerada do
volume sanguíneo e aumento dos anexos fetais
(Chemin).
14
A eficiência da utilização de proteína na gestante e
no bebê é cerca de 70% e as necessidades atingem um
pico no 3º trimestre (Krause). E vão de 0,6g no 1º
trimestre a 6,1g no 3º (Vitolo).
A restrição proteica pode levar a redução do
crescimento durante a blastogênese e levar a um feto
pequeno para idade gestacional (Dan).
 Krause e Dan:
A RDA atual é de 71g, que é 25g a mais que a RDA
de mulheres não grávidas. Ela baseia-se em 1,1g/kg/dia
utilizando-se o peso pré-gravídico.
 Krause 10: 0,66 g/kg/dia na primeira metade da
gestação
Krause 13: 0,8 g/kg/dia na primeira metade da
gestação
 Chemin:
Segundo a OMS a recomendação é de: 0,75 g/kg/dia
com digestibilidade de 82% = 0,91 g/kg/dia
(considerando o peso pré-gestacional).
 Vitolo:
Adicional recomendado:
 FAO0,75 a 1g/kg peso + 6g
Vitolo: São 10g adicionais, totalizando 60g/dia, sendo
50% de alto valor biológico
 Accioly:
 ANVISA: 71g/dia para gestantes de todas as idades.
 Em 2007 a FAO passou a recomendar:
 1 g de proteína/kg PPG/dia+ Adicional:
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
1g 9g 31g
Deve-se utilizar alimentos habituais, dispensando o
uso de complementos proteicos. A dieta hiperproteica
(34%) associada ao uso de suplementos nutricionais
durante a gestação está associada ao óbito neonatal
(Accioly).
No caso de gestação gemelar de 2 fetos, a exigência
é de adicional proteico de 50g/dia a partir da 20ª
semana gestacional e um adicional energético de 1000
kcal/dia, além das recomendações previstas para as
mulheres de gestação de feto único (Accioly). No caso
de gestações múltiplas para cada feto adicional, outros
25g de proteína são recomendados (Krause e Dan).
Gestantes com estresse moderado ou grave podem
necessitar de até 2,2g/kg/dia (Dan).
Recomendação de carboidratos e fibras:
A necessidade média estimada (EAR) é de 135g/dia
e a ingestão adequada (AI) é de 175g/dia. Essa
quantidade recomendada de 135 a 175g/dia é suficiente
para prevenir a cetose e manter os níveis de glicose
apropriados durante a gravidez (Krause).
A DRI de fibras durante a gravidez é de 28g/dia
(Krause).
Recomendação de fibras: > 25g/dia (Accioly)
O açúcar de adição deve ser inferior a 10% do VET
(Accioly).
Recomendação de lipídios:
Os lípidios não devem representar além de 30% das
calorias diárias da gestante, dando bastante ênfase à
gordura poliinsaturada (Chemin).
Recomenda-se de 15 a 30% do VET e deve-se
evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol
(Accioly).
Não há DRI específica, mas o IOM (2002) propôs
uma AI de 13g/dia para ácidos graxos poliinsaturados
ômega 6 (linoléico) e uma AI de 1,4g/dia de ômega 3 (α-
linolênico) na dieta (Krause).
A ingestão materna de ácidos graxos essenciais tem
sido associada com crescimento fetal e maturação
pulmonar. A suplementação de DHA tem demonstrado
proteção no processo visual e no desenvolvimento do
cérebro (Dan). O ômega 6 e 3 são importantes para o
funcionamento do sistema uteroplacentário e
desenvolvimento do sistema nervoso e retina fetal
(Chemin).
A recomendação na gravidez é de pelo menos
200mg de DHA, que pode ser alcançado com 1 a 2
porções de peixe de água salgada por semana (Dan).
Accioly:
Distribuição de macronutrientes em relação ao VET
recomendados para a população adulta que pode ser
adotados para a gestante:
CHO 55 a 75%
PTN 10 a 15%
LIP 15 a 30%
Água 3 L/dia
Recomendação de água:
Aproximadamente 15% das mulheres com gestação
normal apresentam edema generalizado e ganho de
peso adicional de 2,5kg sobre os 12kg de ganho médio
(Vitolo).
O principal indicador de hidratação é a osmolaridade
plasmática que diminui de 8 a 10mOsm/kg durante a
gestação normal, período que é caracterizado pela
diminuição da tonicidade corporal (Vitolo).
A AI para água total de mulheres grávidas (14 a 50
anos) é de 3,0L por dia, sendo que 2,3L devem ser
ingeridos em forma de líquidos (água e bebidas) (Vitolo)
x A recomendação de água é de 3L/dia (Chemin).
Beber de 8 a 10 copos de líquidos de qualidade
diariamente, principalmente água. A hidratação
subótima predispõe as mulheres à contrações
prematuras e volume de líquido amniótico reduzido
(Krause).
A hidratação ideal tem benefícios de reduzir os
riscos de infecções do trato urinário, pedras no rim e
constipação (Krause).
Recomendação Accioly e Chemin: 3 litros/dia.
Recomendações de vitaminas e minerais:
O uso rotineiro de suplementos é necessário em
gestações de alto risco em mulheres subnutridas,
mulheres fazendo uso abusivo de certas substâncias,
mães adolescentes, mulheres com intervalo curto entre
gestações, mulheres com história de nascimento de um
bebê BPN e gestações múltiplas (Krause).
Quanto mais comprometido o estado nutricional da
mulher, maior será o benefício para o êxito da gravidez
com dieta melhorada e suplementação nutricional
(Krause). As necessidades de riboflavina, tiamina, vit
B6, niacina e cobalamina aumentam de 30 a 40%
(Chemin).
Vitamina A
15
Funções: Papel na visão, reprodução e desenvolvimento
fetal, na função imune, na regulação da proliferação e
diferenciação celular, na manutenção do tecido
esquelético, formação de esperma e manutenção da
placenta. É indispensável para o crescimento e
desenvolvimento fetal normais, constituição da reserva
hepática fetal, para o crescimento tecidual materno e
participa da síntese de hormônios esteróides.
Deficiência:
 Má formação congênita ou teratogênica
 Defeitos no SNC
 Reabsorção de embriões
 Morte fetal
 Contribui para baixa reserva de vit A na criança
 Aumenta chance de infecções e morte materna
 Diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e
anorexia
 Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
 Anemia e baixo peso dos bebês (Vitolo)
 Maior vulnerabilidade dos recém-nascidos aos
efeitos do estresse oxidativo do nascimento, que pode
causar dano ao sistema respiratório (Vitolo).
 Maior susceptibilidade a infecção por HIV durante a
gestação (Vitolo- transmissão vertical do HIV) e aos
processos infecciosos associados com o HIV
 RCIU (Chemin e Dan 09)
 Alterações visuais (Dan 09)
Orientações para a cegueira noturna (Accioly):
Pode-se indicar a suplementação de vitamina A
dentro do limite considerado seguro para as mulheres
em idade fértil e gestantes em qualquer períododa
gestação, que é de 10.000UI/dia ou 25.000UI/semana.
Recomendar consumo de 1 bife pequeno de fígado,
com frequência de 1 vez/semana em uma das refeições.
Estimular o consumo de alimentos fonte de vit A –
derivados de leite integral, ovos, folhosos verde-escuros
e vegetais alaranjados; e de alimentos fortificados.
Excesso Doses ≥ 10.000UI (Krause 13  3000 mcg)
de vit A aumentam o risco de DTN (Krause 10). O
potencial teratogênico é relatado em doses >
25.000UI/dia nos primeiros meses gestacionais (Chemin
e Vitolo). Doses muito altas (> 30.000 UI) podem
aumentar o risco de defeitos da crista neural.
Deve-se ter cuidado com o uso de cremes cutâneos
a base de ácido retinóico e derivados (Chemin).
Mulheres que tomam o análogo de vit A, Accutane,
para acne e engravidam estão em risco extremamente
elevado de anomalias fetais (Krause).
Segundo a OMS sua suplementação traz benefícios
como a redução da mortalidade materna desde que em
doses que não aumentem os riscos teratogênicos, além
de melhoria da anemia podendo estar associada ao
ferro e ao tratamento de verminoses (Chemin).
A suplementação de vitamina A está associada ao
aumento de progesterona, trazendo benefícios para o
desenvolvimento fetoplacentário, além de estar
associada a redução da morbimortalidade, prevenindo
os agravos infecciosos de maior gravidade.
Alimentos-fonte: retinol - fígado de boi, azeite de dendê,
leite e derivados integrais e queijos amarelos;
carotenóides - couve, agrião, espinafre, brócolis,
bertaha, abóbora, cenoura, manga, mamão, caqui,
pequi.
Vitamina C
Funções: Síntese e manutenção do colágeno, ação
antioxidante, atua na função dos linfócitos, na melhora
da resposta imune e da reação alérgica, importante no
metabolismo do ácido fólico, na oxidação da fenilalanina
e da tirosina e na redução do ferro férrico a ferroso.
Deficiência (Accioly):
 Ruptura prematura de membrana
 Parto prematuro (Accioly e Chemin)
 Pré-eclâmpsia (Accioly e Vitolo)
 Pior resposta à infecções (Accioly e Vitolo)
Seu consumo deve ser frequente, pois não se
formam reservas. Os níveis plasmáticos maternos estão
reduzidos de 10 a 15% devido aos ajustes hormonais e
expansão do volume sanguíneo (Accioly e Chemin). E
também devido a passagem para o feto (Vitolo 14).
Um adicional de 10mg/dia é recomendado para
mulheres grávidas (Krause 10 x Krause 13: não há
recomendações que sugiram a vitamina C
complementar para prevenção da ruptura prematura de
membranas e toxemia pré-eclâmptica).
A recomendação total de 80 a 85mg/dia é atingida
pela dieta se 5 porções de frutas são consumidos/dia
(Krause).
Gestantes que fumam mais de 20 cigarros por dia
necessitam de 2 vezes mais de vit C do que as não
fumantes e têm os níveis no sangue e no líquido
aminiótico menores desta vitamina (Vitolo).
Para alcançar essa recomendação basta ter na
alimentação diária a presença de pelo menos 1 alimento
fonte, mas o consumo tem que ser diário pois não há
reserva desta vitamina (Vitolo).
Quantidade de alimento necessário para o
fornecimento de bom aporte de vitamina C: Fruta – 1
porção (Vitolo).
Lembrar que cerca de 70 a 90% da ingestão de
vitamina C é absorvida pelo organismo quando a
quantidade ingerida está na faixa de 30 a 180 mg/dia,
mas quando a quantidade é cerca de 1g, a absorção
reduz para 50% (Vitolo).
O consumo máximo de vit C é de 2g/dia (DRI- Vitolo)
para o frnecimento de bom aporte de vitamina A
(consumir pelo menos 1 vez na semana em dias
alternados): Fígado de boi (1 bife médio); cenoura
(1unid); manga (1unid) e batata doce (3 col de sopa)
(Vitolo).
Alimentos-fonte: acerola, goiaba, morango, manga,
laranja, mamão, pimentão, bertalha, espinafre, couve
refogada, couve-flor cozida.
Folato ou Ácido fólico
Funções: requerido para crescimento normal, formação
de anticorpos, co-enzima no metabolismo de
aminoácidos, síntese de purinas e pirimidinas, de DNA e
de RNA. É vital para divisão celular e síntese proteica e
participa na conversão da homocisteína para cisteína.
Causas da deficiência:
Necessidades aumentadas em resposta às
demandas de eritropoiese materna, crescimento fetal e
placentário. E para prevenção de defeitos do tubo neural
(DTN) (Krause)
Dieta inadequada
Hemodiluição fisiológica
Alterações hormonais
16
Drogas que podem causar sua insuficiência
antagonistas de folato anticonvulsivantes ou
antiepiléticos (dilantin, fenitoína, carbamazepina e
difenilidantoína), anticoncepcionais orais e alguns
antibióticos (trimetoprin e triantereno) (Krause)
Consumidoras de bebidas alcoólicas em quantidade
moderada ou grande (Krause)
Usuárias de drogas (Krause)
Mulheres com deficiência de B12 reduz a
captação de ácido fólico
Deficiência:
 Ligada a defeitos do tubo neural ou malformações
congênitas (Krause) anencefalia, hidrocefalia,
espinha bífida, defeitos no SNC (quando no início da
gestação)
 Anemia megaloblástica (quando no final da
gestação)
 Aborto espontâneo
 RCIU e BPN
 Parto prematuro
 Descolamento de placenta (Vitolo)
 Hipertensão específica da gravidez (Vitolo)
Prevalência de DTN:
Foi estimada em 0,1% e o risco de recorrência é de
2 a 5%. Por outro lado, os DTN podem acometer, em
95% dos casos, casais considerados de baixo risco
(Accioly). Mulheres que dão à luz a lactentes com DTN
têm de 2 a 10% de chance de ter outro filho com DTN
(Krause). X Apresentam a incidência de 2 a 3 por 1000
recém-nascidos vivos e risco de 3 a 5% de recorrência.
(Vitolo).
Defeitos no tubo neural (DTN – Vitolo):
Defeitos no fechamento do tubo neural produz
anencefalia (ausência total ou parcial do cérebro -
incompatível com a vida), espinha bífida e encefalocele
(o cérebro e as meninges se projetam para fora através
de defeitos na calota craniana). Os DTN causam graves
conseqüências: 50% dos afetados morrem no 1º mês de
vida e os que sobrevivem apresentam limitações físicas
e /ou mentais.
Prevenção da ocorrência de DTN:
Segundo estudos a suplementação de folato antes
da concepção, pode estar relacionada ao aumento
significativo de gestações gemelares, o que pode ser
causado pelo ácido fólico ter ação direta sobre a
embriogênese e por ele favorecer a sobrevivência de
embriões gemelares (que normalmente tem maior
mortalidade). O baixo nível de B12 também é um fator de
risco independente para DTN.
O CDC recomenda que todas as mulheres em idade
fértil devem aumentar sua ingestão de ácido fólico, pois
o tubo neural se fecha em torno dos 28 dias de
gestação, antes da maioria das mães saber que está
grávida (Krause).
FDA: 0,4mg/dia de folato para todas as mulheres em
idade fértil; para atingir essa dose recomendada, indica-
se a utilização de alimentos fonte, alimentos fortificados
ou suplementação medicamentosa, fora do horário das
refeições. Também determinou-se que produtos de
grãos como pão, arroz e massa fossem enriquecidos
com ácido fólico (Krause). O Brasil determinou a
suplementação das farinhas na dose de 150μg de ácido
fólico por 100 g de farinha (Accioly e Vitolo).
Suplementação:
No contexto da avaliação concepação, o Ministério
da Saúde recomenda a administração oral preventiva de
folato no período pré-gestacional para a prevenção de
defeitos do tubo neural, especialmente em mulheres
com história de má-formação.
 Dosagem de 5 mg/dia, no período de 60 a 90 dias
antes da concepção (Accioly).
Na assistência pré-natal é recomendada a
suplementação diária simultânea de ferro e ácido fólico
para a prevenção de anemia gestacional a partir da 20ª
semana de gravidez. A dose recomendada para
prevenção ou tratamento é de 400 µ/dia.
Segundo as novas recomendações, mulheres em
idade fértil devem consumir 400μg/dia de ácido fólico
através de suplementos e/ou alimentos fortificados além
de uma dieta com fontes naturais de folato e mulheres
grávidas devem consumir 600μg/dia (Vitolo).
A APP tem recomendado a dosediária de 4 a
5mg/dia pelos menos 1 mês antes e nas primeiras 8
semanas para gestantes consideradas de alto risco para
DTN, como por exemplo as que tiveram ocorrência
deste tipo na família, o uso destas quantidades
indiscriminadas podem levar ao câncer (Vitolo).
É necessária a suplementação até a 12º semana
gestacional e a dose recomendada é de 0,6mg/dia,
iniciando se possível antes da gestação (Dan).
A folacina não é estável ao calor e por isso o
processamento de alimentos à temperaturas elevadas
resulta em perdas consideráveis de ácido fólico (cocção
reduz 50% seu teor) (Dan).
A oferta de 600μg/dia por meio de ingestão alimentar
e suplementação reduz em 70% os casos recorrentes e
em 50% os casos primários, o que tem melhor resultado
se combinado com vit B12, havendo redução de 90%
(Chemin).
Recomenda-se que todas as mulheres em idade
reprodutiva tenham o hábito de ingerir de forma regular
frutas e vegetais e que lactantes e gestantes sejam
suplementadas com 200μg/dia (Chemin).
 Vitolo
Alimentos que devem fazer parte do esquema alimentar
diário para fornecerem boa qualidade de ácido fólico:
- Opção 1: feijão: 1 concha média (200) + brócolis: 3
ramos (50) + laranja: 1 unidade média (47) + abacate: 5
colheres de sopa (16) + espinafre: 2 colheres de sopa
(53) = 413.
- Opção 2: lentilha: 1 concha média (235) + beterraba
cozida: 1 unidade pequena (60) + couve-flor cozida: 3
colheres de sopa cheias (39) + laranja: 1 unidade média
(47) = 382.
-Opção 3: mamão-papaia: 1 unidade média (84) +
fígado de boi: 1 bife pequeno (169) + grão-de-bico: 1
concha média (206) = 460.
Alimentos-fonte: vegetais verde-escuros e folhosos,
leguminosas, suco de laranja, soja, germe de trigo,
amendoim e amêndoas, levedo de cerveja, fígado de boi
e repolho cru.
Vitamina D ou calciferol
Funções: Homeostase do cálcio e fósforo, essencial
para o crescimento ósseo, como fator imunológico e
está envolvido na reprodução humana e na imunidade
17
(Chemin e Accioly). Também participa do
desenvolvimento cerebral (Krause).
As mulheres com risco de engravidar tendo baixo
nível de vitamina D são as com IMC > de 30 e as que
usam muito protetor solar (Krause 13).
Deficiência:
 Afeta crescimento fetal
 Causa tetania neonatal
 Hipocalcemia neonatal
 Hipoplasia de esmalte
 Osteomalácia materna
 Ganho de peso insuficiente na gravidez (Vitolo)
 Afeta crescimento fetal e reduz a mineralização
óssea (Krause) = massa óssea e aumenta o risco de
fraturas nas crianças (Vitolo)
 Pré-eclâmpsia (Krause)
Excesso pode causar hipercalcemia infantil
(Krause)
Essa vitamina e seus metabólitos atravessam a
placenta e por isso mantêm-se a mesma concentração
no sangue fetal e materno. Lactentes nascidos de mães
com deficiência de vit D com frequência têm baixas
concentrações desta vit, isto ocorre com frequência em
pessoas de pele escura e naquelas que usam véu ou
cobrem seus corpos (Krause).
Alimentos-fonte: arenque fresco, salmão, sardinha
enlatada, fígado de frango e gema de ovo. E atum e
óleo de peixe (Vitolo)
Vitamina E ou tocoferol
Funções: protege às membranas celulares da ação dos
radicais livres, antioxidante biológico e previne a
peroxidação dos PUFAs.
Deficiência (é rara):
 Anemia hemolítica em prematuros
 Anormalidades neuromusculares
 Falhas na reprodução
 Maior ocorrência de aborto (Chemin)
 DHEG (Chemin)
Alimentos-fonte: óleo de milho, óleo de soja, óleo de
girassol, leite de vaca, abacate, salmão e damasco.
Vitamina K
Funções: Síntese de protrombina e fatores de
coagulação.
A deficiência tem sido relatada em mulheres com
hiperêmese gravídica, doença de Crohn e bypass
gástrico (Krause 13).
A dieta típica fornece uma quantidade adequada de
vit K, entretanto recentemente fez-se associação entre a
vit K e a saúde óssea, por isso a ingestão materna
adequada é apoiada (Krause).
Na criança:
Deficiência:
 Doença hemorrágica do recém-nascido - contribuem
para o desenvolvimento desta doença dificuldade
na transferência placentária, reduzida flora intestinal da
criança, baixa concentração no leite materno e
imaturidade do fígado para síntese de protrombina.
Recomendação: administração de dose profilática
parenteral imediatamente após o nascimento.
Alimentos-fonte: couve, espinafre, brócolis, alface,
repolho, couve-nabiça, agrião, ervilha verde, fígado
bovino, queijos e manteiga.
Vitamina B1 ou tiamina (anti-neurítica)
Funções: necessária no metabolismo de proteínas,
ácidos nucleicos, gorduras e carboidratos e tem funções
essenciais no sistema nervoso.
Deficiência: prejuízo no desenvolvimento cerebral
Alimentos-fonte: farinha de aveia, flocos de cereais,
macarrão com ovos, amendoim, avelã, castanha do
pará, gergelim, feijão fradinho, lentilha, alho, açaí,
tamarindo, coração, carne de porco, rim e guando.
Vitamina B2 ou riboflavina
Funções: faz parte da FAD (componente da cadeia
respiratória e necessária para conversão do triptofano
em niacina), e do FMN (conversão da piridoxina em sua
co-enzima funcional), formação das células vermelhas e
regulação de enzimas tireoidianas e no processo da
neoglicogênese.
Deficiência (em estudos experimentais):
 BPN
 Morte fetal
 Defeitos congênitos
Pelo seu envolvimento no metabolismo energético,
ela é necessária em quantidades proporcionais ao
aumento do requerimento energético.
Alimentos-fonte: flocos de cereais, castanha portuguesa,
amêndoa, avelã, castanha de caju, feijão fradinho,
lentilha, couve, carne seca, fígado, ovo de codorna e
galinha, queijo minas, prato, requeijão, folha de
mandioca, taioba, rim e couve nabiça.
Vitamina B3 ou niacina ou nicotinamida ou ácido
nicotínico
Funções: Componente da NAD e NADP (participam de
processos metabólicos como glicólise, respiração
tecidual).
Pode ser sintetizado pela flora intestinal e/ou a partir
do triptofano. Equivalente de niacina = 1mg de niacina
ou 60mg de triptofano.
Deficiência:
 Incomum, pois parece que a gestante tem
capacidade aumentada de converter triptofano em
niacina.
Alimentos-fonte: arroz integral, flocos de cereais,
macarrão com ovos, pão integral, amêndoa, amendoim,
ervilha grão, jabuticaba, carne bovina, fígado, frango,
peru, bacalhau, língua, miolo, queijo minas, rim, abiu,
coelho e enchova.
Vitamina B6 ou piridoxina
Funções: participa do metabolismo proteico, conversão
de triptofano em niacina, conversão de ácido graxo
linoléico em ácido graxo araquidônico e
desenvolvimento do SNC. Essa vitamina ajuda a
gestante a sintetizar os aminoácidos não essenciais
necessários para o crescimento e sintetizar a vit B6
dependente de niacina a partir do triptofano (Krause).
Suplementaçãotratamento de hiperêmese
gravídica (25mg 3 vezes/dia) e náuseas (Krause) e
melhora do índice de apgar.
18
Tanto a deficiência quanto o excesso estão
relacionadas com SHG, diabetes gestacional,
convulsão, hiperêmese gravídica, parto prematuro,
natimorto, RNBP, baixo apgar, malformações (Chemin).
Todas as formas de B6 atravessam a placenta e
alcançam o sangue fetal com concentrações de 2 a 5
vezes mais altas que o sangue materno, mecanismo
chamado de deficiência bioquímica de B6. Por participar
do metabolismo proteico o aumento da ingestão desse
nutriente eleva sua necessidade (Accioly e Chemin).
Alimentos-fonte: fígado, cereais integrais, leguminosas,
frango, banana, aveia, carne de porco e batatas.
Vitamina B12 ou cianocobalamina
Funções: conversão da homocisteína em metionina e
regeneração da forma ativa de ácido fólico.
Accioly: A vitamina B12 é encontrada em alimentos
ligada a outros compostos, a ação da cocção e do suco
gástrico e/ou da tripsina libera a vitamina para ser
absorvida. A vitamina livre se liga ao fator intrínseco,
formando um complexo que se une aos receptores no
íleo, liberando a vitamina para ser transportada pela
circulação portal. A vit B12 é excretada na bile, sendoa
maior parte reabsorvida pela circulação entero-hepática.
O fígado é o principal órgão de armazenamento
comportando até 80% da reserva orgânica da vitamina
B12.
Os vegetarianos têm níveis similares a indivíduos
portadores de má absorção desta vitamina. Devem fazer
uso de leite de soja enriquecido com a vitamina e
suplementos (Chemin).
Deficiência:
 Anemia megaloblástica.
 Distúrbios neurológicos pelo acúmulo de
homocisteína (não são solucionados mesmo com a
reversão da anemia megaloblástica)
Alimentos-fonte: produtos de origem animal, como leite
e derivados, carnes, ovos, frutos do mar e vísceras.
Fósforo
Funções: 85% do fósforo encontra-se nos ossos e nos
dentes, o restante é constituinte do RNA, DNA e ATP,
das membranas celulares. Está envolvido em reações
de fosforilação/desfosforilação e ativação /inativação de
enzimas.
O desequilíbrio da relação Ca/P causa declínio de
Ca2+ sérico que está associado a cãibras durante a
gestação, por isso, para a correção das cãibras, tem-se
sugerido a suplementação de cálcio não fosfatado.
Sua deficiência é rara, pois é encontrado em uma
ampla variedade de alimentos. Concentrações baixas de
fósforo podem ser encontradas em mulheres com
hiperêmese gravídica e a hipofosfatemia pode
representar risco a vida, uma vez que ele é um
componente da ATP (Krause).
Alimentos-fonte: carne bovina, peixe, ovos, leite e
derivados, nozes e leguminosas, cereais e grãos
Cálcio
Funções: cerca de 99% do cálcio encontra-se nos ossos
e dentes, o restante participa da contração e
vasodilatação vascular, contração muscular,
transmissão nervosa e secreção glandular.
No 3º trimestre, 300mg de Ca são transportados/dia
para o feto.
Durante a gestação aproximadamente 25 a 30g de
Ca são transferidas para o feto, principalmente no 3º
trimestre (Krause e Accioly).
Alterações hormonais da gestação aumentam a
absorção de cálcio, assim, a partir do 2º trim há
aumento da taxa de absorção intestinal por ação do
hormônio paratireóideo, aumento e do turnover do Ca
ósseo por ação da somatotropina coriônica e diminuição
da reabsorção óssea pelo estrógeno e aumentoda
reabsorção renal (Chemin, Accioly e Krause).
A taxa de absorção intestinal aumenta de 27% para
54% a partir do 5º ou 6º mês de gravidez. Também se
observa aumento da calciúria devido ao aumento da
TFG (Accioly).
Esses efeitos ocorrem antes da mineralização
esquelética para atender às necessidades do esqueleto
fetal crescentes de mineralização (Krause).
A recomendação é a mesma de mulheres não
grávidas!! 1000mg/dia para adultos e 1300mg/dia para
adolescentes. A ingestão diária de 2 copos de leite, 1
copo de iogurte e 30g de queijo proporciona alcance das
necessidades (Chemin).
No guia de alimentação, proposto por Krause, 3
porções de 1 xíc de leite ou o equivalente fornecem 24g
de proteínas, 900mg de cálcio e um adicional de
270kcal se for desnatado ou 480kcal se for integral.
Deficiência:
 Prejuízo no crescimento e desenvolvimento fetal
 Altera permeabilidade da membrana e excitabilidade
 Afeta pressão sanguínea
 Propicia contrações uterinas prematuras
 Osteomalácia materna (Krause)
Suplementação de 2g/dia - protege o esqueleto fetal,
aumentando a densidade óssea e em adolescentes
reduz a incidência de RNBP.
Está relacionada com prevenção de SHG,
amenização da hipertensão pré-existente, menor risco
de parto prematuro e melhora das queixas de cãibras,
entretanto, avaliar o risco de nefrolitíase (Chemin).
A suplementação de cálcio e magnésio tem
demonstrado aumento na duração da gestação e
redução da prematuridade (Dan).
Alimentos-fonte: leite pasteurizado e derivados,
sardinha, ostras, salmão e feijão de soja.
Ferro
Funções: síntese de hemoglobina, participa da
distribuição de O2 e da síntese de enzimas ferro-
dependentes.
Importância na gestação:
 Repor perdas basais maternas (nas fezes e
descamação das mucosas)
 Expansão da massa de hemácias
 Suprir necessidades para o crescimento do feto, da
placenta e perdas de sangue no parto
O requerimento total de ferro na gestação é de 700 a
1400mg (1000mg – Chemin), ele aumenta de 0,8mg/dia
no início da gestação até 6,3mg/dia durante o 3º
trimestre. As reservas fetais chegam a 290mg (Chemin).
Ou 340mg ao nascimento (Vitolo).
A absorção de ferro intestinal pela mãe aumenta de
10 a mais de 50% durante o último trimestre de
gestação (Accioly e Chemin). A eficiência na absorção
de ferro está aproximadamente triplicada (Chemin).
19
De um modo geral, as demandas materno e fetal
são maiores após a 20ª semana de gestação, por isso
prematuros têm maiores chances de ter anemia, pois há
um encurtamento da aquisição das reservas (Accioly e
Chemin).
Até a primeira metade da gravidez, a demanda de
ferro não é muito significativa e a alimentação é
suficiente para suprir a perda basal de 1 a 2mg por dia.
Já na segunda metade da gravidez, a necessidade de
ferro aumenta e a suplementação se torna importante
(Dan).
A OMS recomenda que todas as gestantes
suplementem 40mg/dia no último trimestre (em outro
capítulo se refere a 30 a 40mg – Vitolo). Não deve
ultrapassar 45mg/dia (Vitolo e Chemin).
Deficiência:
 Aumenta a mortalidade perinatal
 BPN
 Prematuridade (Accioly e Dan)
 Morte materna
 Gestante torna-se menos capaz de tolerar
hemorragias (Krause)
 Gestante torne-se mais propensa a desenvolver
infecção puerperal (Krause)
 RCIU (Dan)
 Alterações no sistema imune (Chemin)
 Prejuízos no crescimento e desenvolvimento fetais
(Chemin)
 Quando os níveis estão < 6 a 7g/dl insuficiência
cardíaca de alto débito (Vitolo)
ANEMIA MATERNA:
Estima-se que acometa cerca de 40 a 50% de
grávidas no mundo em desenvolvimento (Accioly).
Causas: baixo consumo dietético, baixas reservas
de ferro pré-concepcionais, necessidade aumentada de
ferro para formação de tecidos. Predispõe ao
aparecimento de anemia ferropriva (Dan):
 Gestações múltiplas;
 Gestações sucessivas com intervalo inferior a 2
anos;
 Perda crônica de sangue antes da gravidez por
problemas ginecológicos ou parasitoses, com
diminuição do ferro corpóreo total.
Pontos de corte: hemoglobina <11g/dl e/ou
hematócrito < 33% (Accioly) ou hematócrito < 32%
(Krause).
Suplementação reduz a prevalência de anemia e
melhora estoques de Fe durante a gestação, já que
raramente as mulheres engravidam com estoques de
ferro suficientes e os requerimentos da gestação são
difíceis de serem alcançados pela dieta.
Mulheres no pós-parto ou pós-aborto devem receber
60mg de Fe elementar/dia até o 3º mês (Accioly).
Chemin - 60 a 120mg de ferro elementar em duas
doses diárias. Para Krause, essa dosagem deve ser
feita em doses divididas durante todo o dia.
É aconselhável a suplementação de cobre (2mg) e
de zinco (15mg), quando a prescrição de ferro
elementar for maior que 60mg, pois a absorção destes
nutrientes fica prejudicada (Chemin e Vitolo).
A ferritina sérica materna deve ser rotineiramente
avaliada para dar mais suporte à correta suplementação
(Chemin).
Em caso de anemia grave deve-se repetir a
dosagem de Hb em 30 dias (Chemin).
Recém-nascidos de mães deficientes podem
desenvolver anemia no 1º ano de vida (Accioly) x
Mesmo nos casos em que a gestante está anêmica ou
desnutrida, o feto consegue extrair a quantidade
necessária para fazer suas próprias reservas de ferro,
20
utilizando as reservas maternas o que agrava o estado
da gestante (Chemin).
Quantidade excessiva de ferro deve ser evitada
devido a sua implicação na patogênese de pré-
eclâmpsia e diabetes gestacional. Concentrações
elevadas de hemoglobina (> 13,2g/dl) estão associadas
a risco fetal aumentado e hipertensão materna e
frequentemente são observadas em gestantes fumantes
(Krause).
Diversificação alimentar:
Orientações nutricionais (Accioly):
• Estimular a ingestão de vitamina C junto às grandes
refeições
• Estimular consumo