Borreliose de Lyme

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Borreliose de Lyme
 As borrelioses fazem parte de um grupo de doenças infecciosas decorrentes de espiroquetas do gênero Borrelia, sendo a de Lyme causadora da doença de Lyme , doença gerada a partir de espiroquetas pertencentes ao complexo Borrelia burgdorferi , que tem como principal forma de transmissão a picada do carrapato do gênero Ixodes. O quadro clínico apresenta um amplo espectro , variando – se entre manifestações cutâneas , articulares , neurológicas e cardíacas.
Histórico
 Os primeiros achados de casos de borreliose de lyme são de Afzelius, Suécia e Áustria respectivamente. Sendo os casos , descritos com pacientes apresentando placas eritematosas, únicas ou múltiplas de crescimento centrífugo, aos quais denominaram eritema crônico migratório. Em 1977 na cidade de Lyme , foram descritos vários casos de pacientes jovens com artrite e lesões cutâneas idênticas ao ECM. A partir disto , surgiu a doença denominada borreliose de Lyme, uma associação entre a artrite e o ECM.
 Seu agente etiológico permaneceu desconhecido até o ano de 1982, quando foi – se observada a presença de espiroquetas no intestino de carrapatos da espécie Ixodes dammini.
Epidemiologia
 A Borreliose de Lyme apresenta uma distribuição variada estando presente em todos os continentes , sendo considerada endêmica em determinados países. Nos EUA , é considerada um problema de saúde pública, ocorrendo em média 20.000/ano. Já no Brasil , os três primeiros casos de eritema migratório foram relatados no ano de 1987, na região metropolitana de Manaus. Posteriormente outros 12 novos casos de EM foram relatados , também em Manaus. Após estes episódios, outros casos de EM, com achados histológicos sugestivos e sorologia positiva para borrelia sp., foram identificados em outras regiões do Brasil, porém diante da impossibilidade de identificação do agente etiológico, esses casos passaram a ser chamados de borreliose – símile.
Agente etiológico
 O agente etiológico da BL é a borrelia burgdorferi Sensu Lato, sendo este complexo responsável por englobar 14 espécies, salientando que 4 destas estão relacionadas com a BL. Os principais vetores da B. burgdorferi Sensu Scrito são carrapatos do gênero Ixodes, sendo que no Brasil já foi demonstrada a presença de borrelia sp. em carrapatos dos gêneros Amblyomma e Rhipicephalus, mas, ainda, sem a demonstração da participação desses vetores na transmissão da BL. 
 Os carrapatos infectam-se durante o repasto sanguíneo em animais portadores da B. burgdorferi. Nos Estados Unidos, os principais reservatórios são os cervos de cauda branca e os camundongos. Títulos sorológicos elevados de anticorpos específicos para B. burgdorferi já foram encontrados em gado bovino, caprino e em cães, o que sugere que esses animais também possam atuar como reservatórios. No Brasil, os reservatórios ainda não foram identificados, embora já tenham sido detectados anticorpos anti-B. burgdorferi em cães, marsupiais, equinos e búfalos, sem, contudo, ter sido elucidada a participação desses animais na transmissão da doença. A duração média do ciclo de vida dos carrapatos varia de um a três anos e seu desenvolvimento inclui quatro estágios evolutivos: ovo, larva, ninfa e adulto. Em todos os estágios evolutivos, os carrapatos podem estar infectados, embora as ninfas e os carrapatos adultos sejam os principais transmissores da B. burgdorferi.
Modo de transmissão
 As espiroquetas alojam – se nas microvilosidades e espaços intercelulares do epitélio intestinal médio dos carrapatos e sua transmissão ocorre durante o repasto sanguíneo, pela inoculação da saliva infectada. Na maioria dos casos a infecção é adquirida através de picadas das ninfas , as quais são indolores , o que justifica o fato de muitos pacientes não identificarem a presença de carrapatos. A infecção pode evoluir para a cura espontânea ou para manifestações iniciais da borreliose e/ou quadros tardios , com distúrbios neurológicos , cardíacos, oftalmológicos, articulares ou cutâneos.
Quadro clínico
 A doença pode ser classificada em 3 estágios , começando a partir de lesões predominantemente cutâneas, progredindo para manifestações articulares , neurológicas , cardíacas e oftalmológica, podendo ainda haver manifestações reumatológicas e cutâneos crônicos caracterizando o terceiro estágio , apesar destes estágios é possível observar concomitantemente as manifestações dos diversos estágios. Clinicamente, ela caracteriza-se, inicialmente, por máculas ou pápulas eritematosas, que aumentam de tamanho, formando placas isoladas ou múltiplas, com bordas descontínuas e centro claro, cianótico e/ou descamativo, que se expande centrifugamente, podendo atingir grandes diâmetros. Dias ou semanas após o início das manifestações cutâneas, podem surgir novas lesões de EM, resultantes da disseminação hematogênica ou linfática das espiroquetas. Essas lesões podem aparecer na vigência da lesão primária ou após o seu desaparecimento. Além disso , podemos destacar outra manifestação cutânea importante da fase inicial da BL , é o linfocitoma cutâneo , também denominado linfadenose cutânea benigna ou linfocitoma cútis , clinicamente caracterizado por nódulo ou placa eritematosa, única de um a cinco cm de diâmetro. Na fase aguda podem ocorrer ainda manifestações sistêmicas, tais como astenia , artralgia, mialgia, rash cutâneo, adenopatia, esplenomegalia e sinais de irritação meníngea.
 No comprometimento articular, o quadro inicial caracteriza-se por oligoartrite soronegativa, com edema e dor, principalmente, nas grandes articulações, em particular, nos joelhos. Tardiamente, podem ser observadas artrites crônicas e erosivas, que, se não tratadas, levam à destruição progressiva da cartilagem e do osso. Entre os comprometimentos cardíacos podemos destacar bloqueios atrioventriculares , miopericardite e disfunção ventricular esquerda. Entre os neurológicos , os distúrbios mais comuns são: encefalites, paralisias de nervos cranianos, meningites e mielites. Além disso existem as manifestações oftalmológicas , entre as quais estão presentes as conjuntivites , neuropatia do nervo óptico , iridociclite e pan – oftalmite , podendo – se apresentar também a diplopia e alteração da mobilidade ocular. Além destas manifestações clínicas , na fase tardia da borreliose, pode surgir alteração cutânea característica, denominada acrodermatite crônica atrófica.
Doenças dermatológicas associadas à infecção por borrelia
A esclerodermia em placa é uma doença inflamatória do tecido conjuntivo, pertencente ao grupo das colagenoses e clinicamente caracterizada por placas com esclerose e atrofia. Pode ser desencadeada por traumas físicos, alterações imunológicas ou infecções.
O LE é uma doença cutânea pouco frequente, que se manifesta por lesões esbranquiçadas, papulosas, escamosas e atróficas. É mais comum no sexo feminino, localizando-se, comumente, nas regiões perianal e genital.
A anetodermia caracteriza-se por lesões ovalares, atróficas, com aspecto enrugado, localizadas, principalmente, no tronco. Consiste em alteração das fibras elásticas por mecanismo desconhecido, admitindo-se a possibilidade de causas genéticas, autoimunes e infecciosas, entre as quais está a infecção por B. burgdorferi.
Diagnóstico
 O diagnóstico da BL baseia-se nos aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. O laboratorial fundamenta – se , em provas sorológicas e/ou no encontro do agente etiológico, sendo importantes também os exames histológico , imunohistoquímico , a PCR e cultura.
 A detecção de anticorpos IgM ou IgG anti-B. burgdorferi é comumente utilizada para o diagnóstico sorológico e a investigação epidemiológica. Entre os principais exames sorológicos estão o ELISA e a imunofluorescência indireta , entretanto estes resultados podem apresentar resultados falso – positivos, em vista da reação cruzada com outras enfermidades, tais como colagenoses , leishmaniose e sífilis , dessa forma em áreasnão endêmicas , o diagnóstico definitivo necessita da realização de um exame para que o agente seja explicitado.
 No caso da observação de infiltrados inflamatórios perivasculares , superficiais e profundos , é necessária a utilização da coloração pela hematoxilina – eosina dos cortes histológicos. A FFM é uma técnica que consiste em examinar a lâmina em vários planos, simultaneamente sendo estes horizontal e vertical, aproximando – se e distanceando a objetiva do microscópio com aumentos de até 400x, sob uma forte iluminação , para que possa ser facilitada a observação. Apesar de a técnica da PCR detectar sequências de ácido nucleico da Borrelia com alta especificidade, a sensibilidade desse método é variada , enquanto que na cultura utilizando – se o método BSK, ou variações dele , apresenta especificidade de 100%, mas sua sensibilidade é relativamente baixa.
Tratamento
 O tratamento da B.L , pode ser realizado com fundamento no estágio em que a doença se encontra. No caso do eritema migratório, linfocitoma cútis e outras manifestações iniciais , o tratamento é realizado com doxicilina , enquanto que em crianças com menos de 12 anos é utilizada amoxicilina. Em caso de manifestações cardíacas , neurológicas ou oftalmológicas , deve – se utilizar cefitriaxona por via endovenosa , tendo como outras opções terapêuticas a cefotaxima EV , ou penicilina. Em caso de manifestações articulares , utilizar doxicilina usada também para acrodermatite crônica atrofiante.