Aula Tornozelo e Pé 2014

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Avaliação Fisioterapêutica do Tornozelo e Pé
Profa. Dra. Ana Paula Ribeiro
Disciplina: MFT-0377 Métodos de Avaliação Clínica e Funcional
Programa de Pós-Graduação, Mestrado em Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro - UNISA
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INTRODUÇÃO
Função primária tornozelo/pé
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ANATOMIA
Retropé:
Articulação tibiofibular inferior (distal);
Articulação talocrural (tornozelo);
Articulação subtalar (talocalcânea).
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ANATOMIA
Mediopé:
Articulações: Talocalcaneonavicular; Cuneonavicular; Cuboideonavicular; Intercuneiformes;Cuneocubóidea; Calcaneocubóidea
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Antepé:
Artic. Tarsometatarsais: sinoviais planas. Função: regular a posição dos metatarsos e das falanges durante á tomada de peso no solo.
Artic. Intermetatarsais: sinoviais planas. Função: flexão/extensão
Artic. Metatarsofalângicas: sinoviais condilóides com 2 graus de liberdade. Função: flexão/extensão, associado: inversão, eversão, abdução e adução.
Artic. Interfalângicas: sinoviais em dobradiça com 1 grau de movimento. Função: Flexão/extensão.
ANATOMIA
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HISTÓRIA CLÍNICA
Histórico do paciente
Sinais de dor, edema, 
calor e rubor
Que tipo de sapato utiliza
 mais frequentemente?
Mecanismo de lesão
Os sintomas estão: 
pior, melhor ou sem 
Alteração?
Realiza alguma 
atividade física? Qual?
Quais os locais e a 
Intensidade da dor?
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OBSERVAÇÃO E TRIAGEM
Avaliação das articulações adjacentes - postura global;
Observação geral: edema, crepitação e estalido;
Avaliações com e sem sustentação de peso.
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INSPEÇÃO
Avaliar vistas anterior, posterior e lateral.
Verificar a coloração da pele, edema, escaras, cicatrizes, trofismo muscular, alterações vasomotoras (perda de pêlos nos pés e alterações nas unhas) e o tipo dos sapatos, bem como o contorno e a forma geral dos pés.
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PALPAÇÃO
Tensão e textura dos tecidos;
Textura da pele e unhas;
Edemas intracapsular ou extracapsular;
Anormalidades ou deformidades;
Dor;
Variações de temperatura;
Ressecamento ou umidade excessiva;
Sensibilidade anormal.
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PALPAÇÃO
Vista anterior e ântero-medial:
Vista ânterior e Ântero-lateral:
Vista posterior:
Superfície Plantar:
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PALPAÇÃO MÚSCULO-TENDÍNEA
Músculos;
Tendões;
Ligamentos;
Associar a mobilização. 
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MOBILIZAÇÕES
Movimentos ativos:
Quando e em que amplitude ocorre o início de dor;
O movimento aumenta a intensidade da dor;
A quantidade de restrição observável;
O padrão de movimento;
O ritmo e a qualidade do movimento.
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MOBILIZAÇÕES
Movimentos passivos:
Quando e onde o início de dor;
O movimento aumenta a intensidade da dor;
O padrão de limitação do movimento;
A sensação final do movimento;
O movimento das articulações associadas;
A amplitude de movimento disponível.
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GONIOMETRIA
Determinar a presença ou não de disfunção;
Estabelecer o diagnóstico e os objetivos do tratamento;
Direcionar a fabricação de órteses;
Avaliar a melhora ou recuperação funcional;
Modificar o tratamento;
Realizar pesquisas para recuperação das limitações articulares.
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Flexão Plantar
Plano sagital;
Amplitude: 0°-45° (Marques,2003; Palmer & Epler,2000) e 0°-50° (Magee, 2002);
GONIOMETRIA
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PRECAUÇÕES
Evitar a movimentação das artic. do quadril e do joelho;
Evitar a flexão do antepé;
Evitar a inversão e a eversão.
GONIOMETRIA
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Dorsiflexão 
Plano sagital;
Amplitude articular: 0°-20° (Marques, 2003; Magee, 2002 e Palmer & Epler, 2000). 
GONIOMETRIA
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PRECAUÇÕES
Evitar a movimentação das artic. do quadril e do joelho;
Evitar a inversão e a eversão;
Manter o joelho semifletido para diminuir o ação do compartimento posterior da coxa.
GONIOMETRIA
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INVERSÃO
Supinação Mediotársica-Subtalar (Inversão)
Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o navicular e o calcâneo e o cubóide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal.
Amplitude articular: 0°-40° (Marques, 2003), 0°-45/60° (Magee, 2002) e 0°-30°(Palmer & Epler, 2000). 
GONIOMETRIA
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PRECAUÇÕES
Evitar a rotação medial do quadril e a extensão do joelho;
Evitar a rotação lateral e a abdução do quadril;
GONIOMETRIA
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EVERSÃO
O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal.
Amplitude articular: 0°-20° (Marques, 2003), 0°-15/30° (Magee, 2002) e 0°-25° (Palmer & Epler, 2000). 
PRECAUÇÃO:
Evitar a rotação medial e a abdução do quadril.
GONIOMETRIA
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Flexão/extensão dos dedos
GONIOMETRIA
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Movimento do Jogo Articular
Determina a integridade da cápsula;
Deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.
Articulações:
Artic. Talocrural: decoaptação, deslizamento posterior e anterior;
Artic. Subtalar: decoaptação e deslizamento distal;
Artic. Mediotársica e artic. Talonavicular: deslizamentos dorsal e plantar;
Artic. Calcaneocubóide: deslizamentos dorsal e plantar.
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Teste do Comprimento Muscular
Flexibilidade do tornozelo – músculos sóleo e gastrocnêmio.
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Testes Musculares Manuais
Tornozelo:
Músculos Gastrocnêmio e Plantar;
Músculo Solear;
Músculo Tibial Anterior;
Músculo Tibial Posterior;
Músculos Fibular Longo, Curto e Terceiro.
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Testes Musculares Manuais
Dedos
Músculos Flexores Curto e Longo do Hálux;
Músculos Flexores Curto e Longo dos Dedos;
Músculos Extensores Curto e Longo do Hálux;
Músculos Extensores Curto e Longo dos Dedos;
Músculos intrínsecos do Pé (Abdutor e Adutor do Hálux, Lumbricais e Interósseos plantares e Dorsais e Abdutor do Dedo Mínimo).
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AVALIAÇÃO DINÂMICA
Amplitude articular dos movimentos;
Fase de apoio e balanço;
Parâmetros como largura e comprimento de passo e cadência realizada.
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TESTES CLÍNICOS ESPECIAIS
Teste de Gaveta;
Teste de estresse em Varo;
Teste de estresse em Valgo;
Determinação da torção tibial.
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Métodos de Avaliação Quantitativo
Avaliação Estática:
Tornozelo – Fotogrametria
Kapandji (1990):
 - Normal (0º e 5º): 
 - Varo (< 0°);
 - Valgo (> 5°).
(Edington, Frederick, Cavanagh 1990;Cornwall, Mcpoil 2004; Buchanan, Davis 2005)
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Avaliação Dinâmica do Tornozelo 
Cinemetria;
Eletrogoniômetro;
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Avaliação dos Tipos de pés – Arco longitudinal plantar
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Avaliação dos Tipos de pés – Arco longitudinal plantar
Raio X;
Goniômetro;
Paquímetro;
Pedígrafo;
Podoscópio.
(Salomão et al. 1993; Hunt et al. 2000; Baraúna et al. 2005; Souza et al. 2007; Ribeiro et al. 2006)
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ÍNDICES DE CLASSIFICAÇÃO DO PÉ
Clarke (1933);
Chipaux (1940);
Staheli et al. (1987);
Cavanagh e Rodgers (1987);
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Clarke (1933)
Baseia-se em 5 classificações:
Normal: > ou = 42°;
Intermediário: 35° - 41°;
Baixo: 30° - 34,9°;
Plano: 0° - 29,9°.
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Baseia-se em 5 categorias de classificação:
Arco alto: 0%;
Normal: 0,1 – 29,9%;
Intermediário: 30 – 39,9%;
Baixo: 40 – 44,9%;
Plano: > ou = 45%
Chipaux (1940)
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Staheli et al. (1987)
Baseia-se em 3 categorias:
Normal: 0,31 – 0,99;
Cavo: 0 – 0,3;
Plano: > ou = 1.
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Cavanagh e Rodgers (1987)
Baseia-se em 3 categorias de classificação:
Normal: 0,22 – 0,25;
Cavo: < 0,21;
Plano: > 0,26.
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Caso Clínico
PS, sexo masculino, 30 anos, pratica corrida com uma frequência de três vezes por semana. Há 2 semanas encontra-se sem praticar suas atividades esportivas, devido uma torção em tornozelo direito. Ao passar no médico foi realizado imobilização do segmento com tala. Apesar de orientação médica de imobilização com tala e sem descarga de peso no membro por 21 dias, o paciente refere ter tirado a tala por conta própria no décimo dia de imobilização. Ao voltar a prática esportiva refere muita dor e edema o que a impossibilitou
de continuar a prática esportiva. A paciente relata que sempre presta muita atenção onde pisa, mas tem a sensação de instabilidade constante no tornozelo direito, não sentindo “confiança no tornozelo”durante a deambulação e a corrida. 
Quais os questionamentos importantes a ser realizado para com esta paciente? Baseado na sua avaliação qual seria o possível diagnóstico fisioterapêutico?
Que tipo de orientações devem ser realizadas? 
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Caso Clínico
N.V.S. A., 56 anos, apresenta-se no consultório de fisioterapia com queixa álgica em calcanhar medial do pé esquerdo. A paciente relata que a dor piora ao ficar muito tempo em pé e após realizar longas caminhadas. Ao realizar consulta médica foi confirmada pelo raio X a presença de um esporão de calcâneo. Ao final da consulta o médico aplicou uma injeção de hidrocortisona e anestésico local, para produzir alívio da dor, o que pode durar cerca de 40 dias. Houve encaminhamento para a Fisioterapia. A paciente chega a sessão de fisioterapia em cerca de trinta dias após a consulta médica, com muita dor, edema e processo inflamatório na superfície plantar do pé esquerdo. 
Quais os questionamentos importantes a ser realizado para com esta paciente? Baseado na sua avaliação qual seria o possível diagnóstico fisioterapêutico?
Que tipo de orientações devem ser realizadas? 
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OBRIGADA!
apribeiro@usp.br