Semiologia - resumo anamnese geral, pediátrica, gestante e idoso

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HABILIDADES II – Anamnese I
Geral
A anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra falada.
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras:
• O médico deve deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida
por muitos clínicos. O psicanalista apoia-se integralmente nela e chega ao ponto de se colocar em uma posição na qual não possa ser visto pelo paciente, para que sua presença
não exerça nenhuma influência inibidora ou coercitiva;
• De outro modo, que pode denominar-se anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema básico, conduz a entrevista mais objetivamente. O uso dessa técnica
exige rigor técnico e cuidado na sua execução, de modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas;
• Outra maneira seria o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo.
Para conseguir um bom relato do paciente, Bates (2010) sugere- que o examinador utilize uma ou mais das seguintes técnicas: apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento,
confrontação, interpretação, respostas empáticas e silêncio.
Elementos componentes da anamnese
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificação, queixa principal, história de doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas
e culturais.
Identificação: nome, idade, sexo/gênero, raça/cor, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência, nome da mãe, nome do responsável, religião, filiação a órgãos/previdências e planos de saúde.
Queixa Principal: com as palavras do paciente. Uma linha!!
HDA: Colocar para cada sintoma suas 7 características: localização; característica (dura, mole, grande, pequeno); intensidade; cronologia; forma de início; fatores agravantes; sintomas associados.
ANTECEDENTES: fisiológicos e patológicos
PESSOAIS: pré-natal, nascimento, quantos anos andou, primeira dentição, desenvolvimento, doenças na infância, menarca, ciclo menstrual, puberdade, doenças como adulto, alergias, imunizações, cirurgias, traumas, transfusões, história obstétrica.
 FAMILIARES: saúde do cônjuge, diabetes, hipertensão, causa de óbito, doenças hereditárias.
HÁBITOS DE VIDA: lembrar de perguntar se fuma e quanto fuma e se bebe e quanto bebe.
• Alimentação
• Ocupação atual e ocupações anteriores
• Atividades físicas
• Hábitos.
IS: Pode vir por último na anamnese.
• Sintomas gerais
• Pele e fâneros
• Cabeça e pescoço
• Tórax
• Abdome
• Sistema geniturinário
• Sistema hemolinfopoético
• Sistema endócrino
• Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
• Músculos
• Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
• Sistema nervoso
• Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
Habilidades II – Anamnese pediátrica e adolescente 
PEDIÁTRICA
Etapas da infância
• Recém-nascido (de zero a28 dias de vida)
• lactente (de 29 dias de vida a 2anos de idade)
• Pré-escolar (dos 2aos 7anos de idade)
• Escolar (dos 7aos 1Oanos de idade)
• Adolescente (dos 10 aos 20 anos de idade).
AMBIENTE: A sala ou local onde será realizada a entrevista deverá ser tranquila, com privacidade e com iluminação adequada. As cadeiras devem colocar pais e médico no mesmo nível de altura, permitindo visualização direta dos rostos dos interlocutores. Alguns brinquedos no consultório podem deixar a criança mais à vontade e permitir ao médico observar como ela brinca, se é criativa, se é agressiva e se reproduz situações vividas em casa. O tempo mínimo necessário para uma boa entrevista varia em torno de trinta a quarenta minutos. Quando não se dispõe de tanto tempo, deve-se estabelecer prioridades para o paciente e para o médico, ressaltando que outros aspectos não menos importantes ficarão para serem abordados numa entrevista subsequente. Quando se trata de escolares ou adolescentes, certas regras podem ser quebradas. Por exemplo, a distância entre médico e paciente, que em geral é mantida de forma a tornar a entrevista impessoal, poderá ser diminuída. Às vezes, uma escrivaninha pode inibir o paciente fazendo-o sentir-se distante do seu médico.
APRESENTAÇÃO: No primeiro contato deve-se perguntar o nome da criança e dos pais. Evitar sempre dirigir-se aos pais com expressões impessoais, tais
como: “mãe/mãezinha” ou “pai/paizinho”. Isto tende a despersonalizá-los e
colocá-los em situação de inferioridade. Com crianças maiores, perguntar
como gostam de ser chamadas ou se têm um apelido, tratando-as da forma à
qual estejam habituadas. Dar especial atenção a estes aspectos quando se
tratar de adolescentes poderá facilitar muito a relação médico-paciente.
ATITUDE E COMPORTAMENTO DO MÉDICO: Durante a consulta o médico estará sendo analisado pela criança e pelos pais. Seu modo de vestir-se pode influenciar o relacionamento médico paciente, sendo recomendável mostrar asseio, certo esmero e usar indumentária que se aproxime da neutralidade. Às vezes, uma roupa menos formal (não estar todo de branco) pode ajudar na aproximação com crianças. A comunicação com a criança e a família pode ser substancialmente alterada pelo conjunto específico de palavras ou frases usadas pelo médico ao transmitir uma mensagem, seja ela interrogativa ou de aconselhamento. É importante que o médico constantemente identifique e avalie seu arsenal próprio de frases padronizadas, tentando usar as que promovem a comunicação. Por exemplo, ao invés de perguntar: “Por que você pensa assim?”, seria mais neutro dizer: “Eu gostaria de entender suas razões para tal ideia (sentimento/comportamento). Você pode explicá-las?”
ATENÇÃO: O médico precisa saber ouvir o paciente e seus familiares. Mesmo
quando não se está falando diretamente do motivo da consulta, é importante
saber escutar e perceber nas entrelinhas problemas que às vezes são difíceis de verbalizar, observar posturas, atitudes das mãos, olhares trocados entre a criança e os pais. Há algumas situações que devem ser abordadas e trabalhadas quando surgem na entrevista. Por exemplo, quando a mãe informa já ter levado a criança a vários médicos sem ter tido sucesso com os tratamentos anteriores. É preciso esclarecer a causa de tantas trocas de médicos: será porque a criança apresenta uma doença crônica e os pais na tentativa de encontrar a cura buscam sempre a opinião de outro profissional ou será porque a criança é sadia e os pais estão convencidos de que ela é portadora de alguma patologia? Em suma, é preciso identificar claramente o que os pais estão esperando do médico, por que vieram procurá-lo e quais são as suas expectativas em relação ao problema da criança.
ABORDAGEM DE TODOS OS ASSUNTOS: Quando um determinado assunto é tabu para uma família, em geral não é trazido espontaneamente à consulta. Nestes casos, o médico deverá ser esclarecido e desprovido de preconceitos para poder ajudar a família a encarar o problema. Tratar de sexualidade, drogas, alcoolismo, depressão, doenças graves (câncer, retardo mental) e dificuldades financeiras requer maior habilidade. As famílias costumam esperar que o médico esteja tranquilo o suficiente para abordar tais assuntos e saber lhes dar orientação.
COMO CONVERSAR COM CRIANÇAS:
a. Não ser condescendente. Só porque se está tratando com criança não é necessário deixar que ela faça sempre o que lhe aprouver no consultório. É preciso saber impor limites e manter a autoridade de médico durante a consulta.
b. Não dar a impressão de que se considera a criança apenas uma “criancinha”. Deixar claro que ela é o paciente e que o médico dará importância às suas queixas.
c. Não rir delas, exceto quando ficar claro que é para rir. Às vezes, os adultos tendem a achar engraçado o modo como as crianças se expressam,o que para elas é muito desagradável. Para a criança, o modo como ela se comunica é o correto e não tem nenhum sentido cômico.
d. Não tentar ser engraçado. Não confundir tentar tornar a entrevista mais informal com fazer palhaçadas para a criança. Isto é inadequado, pois a criança sabe que veio ao médico e não a um local para se divertir.
e. Não caçoar, exceto quando já estiver estabelecido um certo clima de intimidade. Nestes casos, o médico poderá fazer alguma brincadeira com a criança, sabendo que estará dando a ela o direito de ter a mesma atitude com ele.
f. Eventualmente pode-se usar o cochicho para tratar de assuntos que digam respeito à relação privada do médico com a criança, de modo que esta se sinta especial, independentemente do resto da família.
g. Procurar discutir com a criança sintomas, diagnósticos e tratamentos
numa linguagem ao nível do seu entendimento.
h. Usar o poder da força quando necessário, porém consciente de que isto trará aspectos negativos à relação médico-paciente. Às vezes, quando é prioritário obter uma informação que a criança está negando o médico pode impor sua autoridade e a dos pais.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO RECÉM-NASCIDO
A anamnese do recém-nascido (RN) inclui as etapas anteriores ao seu nascimento. Os fatores gestacionais e as condições periparto adquirem importância fundamental para faixa etária. 
Inicia-se a avaliação pela identificação com o nome, sexo, idade, etnia, naturalidade (nesta faixa etária, geralmente coincide com a procedência), filiação, endereço.
A queixa principal e a anamnese são informadas pelo responsável, de acordo com sua capacidade de observação e de percepção do que está ocorrendo com a criança.
O médico deve estar atento ao fato de que, muitas vezes, a queixa dos responsáveis pode induzir a um falso diagnóstico, como no caso da mãe que se queixa que o RN está com dor pelo fato de o bebê estar chorando. Observa-se, porém, que ao ser amamentado, fica saciado e dorme, findando seu choro. Assim, conclui-se que a queixa de "dor" não procedia. Na verdade, o RN estava faminto!
Interrogatório sintomatológico
Geral - Informar-se sobre o sono do RN: se dorme bem (especificar quantas horas ao dia- as horas de sono diárias diminuem de aproximadamente 16,5 h de sono/dia na primeira semana de vida para cerca de 15,5 h de sono/dia ao final do primeiro mês de vida); questionar se há irritabilidade, prostração ou dificuldade para amamentar.
Sistema tegumentar - Pápulas, manchas, placas, descamações, alterações da cor da pele (icterícia, por exemplo).
Sistema cardiovascular - Dispneia ao amamentar, edema, cianose.
Sistema respiratório - Congestão nasal, coriza, tosse, cianose, esforço respiratório, roncos, sibilos.
Sistema gastrintestinal - Ritmo intestinal, características das fezes, vômitos.
Sistema geniturinário - Número de micções (estimular cuidador a observar quantas fraldas o RN molha por dia), características da urina (cor, odor, quantidade). No caso do sexo masculino, questionar se o jato urinário é forte e se ocorre projeção a longa distância ou se é fraco e curto (possibilidade de válvula de uretra posterior).
Antecedentes
Antecedentes do RN e familiares:
• Com relação à gestação: duração da gestação (se o RN foi pré-termo- menos de 37 semanas; termo- de 37 a 42 semanas; ou pós-termo - acima de 42 semanas); se
houve intercorrências (diabetes melito gestacional, infecções como, por exemplo, infecção do trato urinário poucos dias antes do parto); via do parto (natural ou cesariana); exames complementares realizados pela mãe (sorologias maternas gestacionais para toxoplasmose, hepatites B e C, HTLV, HIV I e II, citomegalovírus, sífilis, rubéola, doença de Chagas; se foi constatada alguma alteração do feto no ultrassom gestacional); tipo sanguíneo materno ABO-Rh
• Com relação ao recém-nascido: se ocorreu alguma intercorrência no parto (aspiração de mecônio, trabalho de parto prolongado); qual a condição do RN ao nascimento (verificar boletim de Apgar na caderneta de saúde da criança, se houve choro logo após o nascimento e cianose prolongada); se foram necessárias manobras de reanimação neonatal, se foi necessário oxigênio, passagem por UTI neonatal. Caso tenha sido necessária, pedir relatório detalhado de alta hospitalar da UTI neonatal. Verificar uso de antibióticos, hemoderivados, necessidade de ventilação mecânica e por quantos dias. Verificar se houve intercorrências, comorbidades, procedimentos médicos. Questionar grupo sanguíneo ABO-Rh do RN, se houve icterícia, edema. Questionar peso e estatura e idade gestacional ao nascimento. Também perguntar sobre doenças diagnosticadas até o momento, como alergias, e sobre os medicamentos em uso
• Com relação à família: identificar doenças familiares nos parentes de primeiro e segundo graus (pais, irmãos, avós, tios, primos). Questionar sobre casos de síndromes clínicas na família e doenças raras ou que sejam frequentes entre os familiares
• Imunizações/vacinação: verificar caderneta de saúde da criança. O recém-nascido deve ter recebido BCG e primeira dose da vacina anti-hepatite B no primeiro dia de vida.
- Alimentação: Verificar se o RN está em aleitamento materno exclusivo (AME), estimulando-o e parabenizando a mãe por tal conduta. Enfatizar a importância do AME para o melhor desenvolvimento do RN. Já são de senso comum os benefícios do aleitamento matemo exclusivo até o 6° mês de vida do bebê. Caso tenha ocorrido o desmame, questionar o motivo. Caso a mãe ainda tenha leite, propor um plano para retornar à lactação materna exclusiva. Caso não seja possível, identificar o leite em uso, modo de preparação (diluição, cuidados de higiene) e oferecimento.
- Vantagens do aleitamento materno
• Menor custo
• Diminuição da mortalidade infantil, principalmente por causas infecciosas,
como diarreia e infecções respiratórias, além de enterocolite necrosante. Proteção contra incidência e gravidade das diarreias, pneumonias, otite média, diversas infecções neonatais
• Proteção contra a síndrome de morte súbita do lactente, diabetes insulina dependente, doença de Crohn, colite ulcerativa, linfoma, doenças alérgicas e outras doenças crônicas do aparelho digestivo
• Lactentes em aleitamento materno exclusivo têm melhor desempenho cognitivo
• Aceleração da involução uterina, diminuindo o sangramento pós-parto. Proteção da mãe contra câncer de mama e ovário; aumento do tempo de amenorreia e aumento do intervalo de tempo entre as gestações.
- Desenvolvimento neuropsicomoto: No desenvolvimento do RN, até a 4a semana de vida, é esperado que em posição prona mantenha atitude fletida, gire a cabeça de um lado para o outro. Quando suspenso ventralmente, espera-se que a cabeça fique pendida. Na posição supina, fica geralmente fletido, um pouco rígido. Pode fixar o olhar em faces ou na luz na linha de visão. Quando vira o corpo, apresenta "olhos de boneca': Tem preferência visual pela face humana. Para a avaliação do desenvolvimento psicológico, é importante observar o estabelecimento da relação mãe-filho, que nessa fase pode ser avaliado pela maneira de a mãe relacionar-se com o bebê, tal como: a mãe fala com a criança em um estilo particularmente dirigido (manhês), propondo algo à criança e aguarda a sua reação.
ANAMNESE DO LACDENTE: as interações entre pais e filhos mudam cotidianamente, obrigando estes a se adaptar à nova realidade. Decorre daí a necessidade de explorar os compromissos, dúvidas e preocupações dos pais na anamnese. Recomenda-se avaliar o cotidiano da criança, registrando seus padrões e a adequação da alimentação, do sono, suas funções fisiológicas, sua relação com a família e os cuidados domésticos para prevenir acidentes. As principais preocupações são com o ritmo do crescimento e a aparência física do lactente. Algumas dúvidas mais frequentes estão relacionadas com os lactentes jovens e dizem respeito à cicatrização do coto umbilical, ocorrência de exantemas, primeiras enfermidades, como resfriado ou febre, erupção de dentes, uso de medicamentos e vitaminas,reações a imunizações, bem como a avaliação da visão e da audição do bebê. A constituição dos laços afetivos é ponto fundamental da consulta pediátrica para avaliação do desenvolvimento, e os pais devem ser arguidos sobre seus sentimentos com relação ao filho, por exemplo, se sentem que estão seguros para o cuidado, e sobre o reencontro da rotina de vida adequada para toda a família. Os pais devem ainda ser incentivados a relatar o temperamento do lactente- irritadiço ou calmo-, a previsibilidade do comportamento e sua reação aos comportamentos típicos da criança, por exemplo, ao choro ou à irritação.
Nos lactentes mais velhos, devem-se buscar evidências que indiquem ansiedade com a separação e insegurança diante de estranhos. Essas reações devem ser explicadas aos pais. Para avaliação dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), a abordagem começa com uma pergunta geral, como: "O que ele está fazendo atualmente?': A partir dessa pergunta, comparam-se as respostas obtidas a uma escala de padrões de desenvolvimento. O Ministério da Saúde disponibilizou, em 2002, uma ferramenta de avaliação do DNPM.
A história familiar, incluindo saúde, hábitos de vida e questões psicossociais, é tópico essencial e deve incluir os antecedentes e as condições atuais de saúde da família, a adaptação da família ao bebê, o envolvimento do cônjuge nos cuidados com a criança, a inserção do trabalho na rotina familiar, as providências para os cuidados diários e a rivalidade entre irmãos. As condições ambientais devem fazer parte do inquérito, particularmente as questões sobre tabagismo na família, no domicílio, se há umidade e ventilação da casa.
Os hábitos alimentares da família devem receber atenção especial, e os saudáveis devem ser estimulados, levando em conta que o paladar e preferências são cultivados desde os primeiros anos de vida e são fundamentais para uma vida saudável.
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE DESENVOLVIMENTO – pg 134 pdf Porto.
ANAMNESEDO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR
Esse período da vida da criança é marcado por intensa atividade motora com rápida aquisição de habilidades, linguagem e grande capacidade de aprendizagem. Por isso, é importante durante a consulta avaliar a dinâmica familiar e o estilo pessoal da criança e da família, com objetivo de promover integração e atender às necessidades da criança em desenvolvimento.
Também é o período em que se deve proceder às triagens sensoriais formais para verificar as condições para aprendizagem. Na anamnese exploram-se as dúvidas e preocupações dos pais. A partir de 3-4 anos, deve-se estabelecer também um diálogo com a criança durante a consulta.
Para avaliar o cotidiano da criança, pergunta-se sobre a alimentação, a participação nas refeições familiares, padrões de lanches e recusa de alimentos, além da conduta dos responsáveis com relação às recusas alimentares. Outros tópicos incluem padrões e preocupações com o sono, especialmente o despertar noturno perturbado, progressos e dificuldades no treinamento esfincteriano, cuidados dentários e medidas de prevenção de acidentes. As habilidades motoras e a sociabilidade também devem ser motivo de questionamentos. Nas crianças maiores, indaga-se sobre a prática de esportes e exercícios físicos na rotina diária, estimulando-as.
Sobre as preocupações com doenças, solicita-se a avaliação dos pais com relação à saúde geral da criança a infecções comuns da infância e reações alérgicas.
O desenvolvimento deve ter um enfoque especial na consulta da criança nessa faixa etária e pode ser abordado nos conteúdos afetivo e cognitivo.
No afetivo, os pais são incentivados a descrever as reações do pré-escolar que oscilam entre as manifestações de dependência e independência, evidenciada por comportamentos que alternam entre desejos de exploração do ambiente e pessoas, negativismo, ansiedade de separação e dificuldade para controlar os impulsos. Além disso, exploram-se as brincadeiras preferidas e a integração entre o pré-escolar e os demais familiares. Para o escolar, as perguntas concentram-se em descrições do estilo de comportamento (p. ex., extrovertido, tímido), adaptação ao ritmo de um ano escolar formal e interações com os colegas. A rivalidade entre irmãos e o papel da criança na vida familiar também devem ser abordados e avaliados no desenvolvimento da criança.
No cognitivo, a principal observação no pré-escolar deve ser com o conteúdo e a complexidade da linguagem. Aos 2 anos de idade, cerca de 50% da fala da criança deve ser inteligível.
Erros de articulação, como substituir "r" por "1" ou "c" por "t", são comuns e normais nesse momento. Aos 4 anos, quase toda a fala da criança deve ser compreensível. Outros tópicos incluem as evidências de curiosidade e de interesse em objetos
ou pessoas que não estejam presentes. No escolar, devem ser observados o desempenho da criança na escola, o que gosta e desgosta na escola, notas, absenteísmo e repetência.
O inquérito ainda deve incluir a história familiar, caso não seja conhecida pelo médico, e inclui antecedentes e as condições atuais de saúde da família.
ADOLESCENTES 
Ao se relacionar com o adolescente, o médico deve levar em consideração que, além das dificuldades comuns de todos os pacientes - que se sentem intimidados ou inibidos -, o
adolescente tem outras especiais. Sua luta pela conquista da própria identidade inclui necessariamente conflitos com o mundo adulto, representado por sua família. Ora o médico é visto pelo adolescente como parte desse mundo, ora como um representante da própria família. Neste momento, a habilidade do médico em estabelecer uma relação construtiva consiste, sem abandonar sua postura de adulto, em saber compreender a adolescência. Entre outras características, ela inclui crítica veemente, contestação e rebeldia em relação aos adultos, sobretudo os mais próximos, que são os pais. Por outro lado, o adolescente demonstra necessidade de que o mundo adulto o reconheça, seja continente para suas ansiedades e lhe dê limites. O médico tem uma oportunidade, às vezes inédita, de fazer isso. Portanto, é fundamental, independentemente do motivo e da organicidade da consulta, que o adolescente tenha oportunidade de falar sobre sua relação com a família, com a escola, com os amigos e sobre sua sexualidade. Muitas vezes, grandes ansiedades são diminuídas após o exame clínico com um médico que nada fez de excepcional, a não ser ouvir e dialogar. Alguns clínicos se equivocam ao pensar que relacionar-se bem com adolescentes é transformar-se em um deles. Essa postura tem efeito negativo, e há jovens que a rejeitam ostensivamente, tornando-se agressivos e se fechando em si mesmos.
Outros podem até aceitá-la aparentemente, mas deixam de se beneficiar de um verdadeiro diálogo com um adulto real, o que poderia aliviá-los de muitas tensões.
O conflito de pontos de vista é muito comum na relação entre pais e filhos adolescentes. Frequentemente, este é o motivo da consulta, traduzido por queixas vagas de nervosismo, agressividade, "fechamento'. E. comum que, especialmente nessas circunstâncias, haja certa pressão declarada ou velada para que o médico se posicione em um dos lados. E importante que o profissional esteja atento, evitando fazer
alianças. Seu papel deve restringir-se a compreender os conflitos e facilitar sua compreensão pelas duas partes, o que certamente vai colaborar para sua solução.
Anamnese
Tendo em vista os aspectos especiais da relação médico-paciente na adolescência, a realização da anamnese tem também características próprias. Uma pequena parte é
feita com o familiar que estiver acompanhando o adolescente, mas o restante é realizada apenas com o adolescente.
No primeiro tempo da consulta, são investigados os antecedentes familiares, pessoais fisiológicos (tipo de parto, peso ao nascimento, condições do nascimento, alimentação pregressa especialmente nos dois primeiros anos de vida, desenvolvimento neuropsicomotor) e patológicos e a imunização. Devem ser feitos questionamentos sobre a queixa principal e a históriada doença atual.
No segundo tempo, em que deve estar presente apenas o adolescente, a investigação da alimentação atual, dos hábitos de vida (prática de exercícios, uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas), vida escolar, relações com pais e irmãos, relações sociais: amigos, namoro, educação sexual e vida sexual, se pertinente, e trabalho. É claro que tudo isso deve ser feito com cuidado, respeitando-se a personalidade do adolescente
e levando-se em conta sua idade. Em seguida são repetidas a pesquisa da queixa principal e a história da doença atual.
Esses dois itens podem repetir o que foi dito anteriormente pelo familiar, mas algumas vezes se obtêm mais dados ou histórias diferentes, até contraditórias. Às vezes a consulta é motivada mais por preocupação da família do que do próprio adolescente. Em alguns casos, pode estar disfarçando problemas comportamentais; em outros, queixas emocionais, manifestadas somaticamente. Nessas circunstâncias, o médico tem que usar sua perspicácia e sensibilidade para captar o verdadeiro motivo da consulta. Em seguida, aplica o interrogatório sintomatológico, de acordo com as normas gerais.
Quando se inicia o segundo tempo, em que o adolescente se vê sozinho diante do médico, é comum que haja inicialmente certo grau de constrangimento, que pode
ser maior ou menor de acordo com a idade e o temperamento dele. Esse constrangimento é diminuído quando a conversa é iniciada com um assunto relativamente "neutro': como a investigação sobre a alimentação. É evidente que estariam excluídos desse esquema os casos nos quais a queixa principal previamente relatada pela família versasse sobre problemas alimentares, obesidade ou falta de apetite.
O envolvimento afetivo do médico com relação à queixa principal, especialmente quando se trata de problemas mais graves, pode levá-lo a descurar da investigação dos aspectos globais da vida do adolescente, o que seria desastroso. Isso ocorre porque as enfermidades não incidem simplesmente sobre um organismo, mas sim sobre um ser humano, inserido em uma família e em uma sociedade, principalmente no caso dos adolescentes, que vivem um momento muito especial de sua trajetória.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DA ENTREVISTA COM ADOLESCENTES
Dentro da anamnese em pediatria este é um capítulo à parte que requer atenção pela complexidade e variedade de tópicos que envolvem a entrevista com o adolescente.
Em primeiro lugar, o médico que atende o adolescente precisa ser natural, precisa gostar de adolescentes, tentar ser compreensivo e dar apoio a ele sem reproduzir o papel de pai ou censor. Por outro lado, é erro comum tentar aproximar-se fingindo assemelhar-se ao adolescente, usando seu linguajar e assumindo posturas estereotipadas, o que só serve para distanciar mais o paciente do médico, que se coloca em posição ridícula. O médico deve procurar ser ele mesmo, assumindo seu papel. Nunca ser condescendente com algo grave só porque se trata de um adolescente.
Há alguns itens que devem ser levados em conta quando da abordagem do adolescente:
a) Deixar sempre bem claro para o adolescente que é ele o paciente e não os pais. Garantir total apoio a ele, mantendo sigilo de tudo que for dito durante a consulta.
b) Procurar sempre entrevistar o adolescente sozinho. Quando este vem acompanhado dos pais, iniciar a entrevista na presença deles, pedindo depois gentilmente para que aguardem na sala de espera.
c) Procurar dar a orientação terapêutica diretamente ao paciente. Deve-se levar em conta que, às vezes, o adolescente não segue as prescrições médicas por fantasiar acerca do medicamento (que é prejudicial para a saúde) ou sobre seu corpo ter que reagir sozinho às custas de suas próprias defesas.
d) Nem sempre a queixa principal é o real motivo da consulta. Às vezes,por trás de queixas somáticas tais como cefaléia, tonturas, cansaço ou dores musculares se escondem problemas familiares, problemas com a escola ou dúvidas a respeito do desenvolvimento físico.
e) O adolescente pode ser inicialmente calado, desconfiado e hostil. Cabe ao médico quebrar essa barreira. Poderá usar a revisão de sistemas como uma forma neutra de tentar fazer o paciente falar, ou solicitar que ele fale sobre si mesmo, sobre seus hábitos, seu dia-a-dia, sua família, escola e amigos, o que mais gosta e o que não gosta de fazer.
f) Faz parte da adolescência normal a busca da identidade pessoal. Uma forma encontrada pelo adolescente é primeiro descobrindo o que ele não é, para depois descobrir sua identidade. Daí então as costumeiras atitudes estranhas, excesso de álcool ou até eventual uso de droga na tentativa de ser diferente dos pais. O médico deverá saber diferenciar esse tipo de atitude do uso sistemático de drogas e álcool, condicionando ou associado a comportamentos que já estariam prejudicando a vida do adolescente.
g) O tópico sexualidade deve ser abordado mesmo que não venha como uma queixa. Os adolescentes bem esclarecidos acerca de sexo, ciclo menstrual, masturbação, anticoncepção, doenças sexualmente transmissíveis, aborto e prostituição poderão ser elementos de divulgação de informação correta aos seus pares.
h) Ao tratar de adolescentes com problemas de ordem emocional, evitar encaminhá-los imediatamente ao especialista. A possibilidade de um futuro tratamento psicoterápico deverá ser discutida previamente com o adolescente para que este não fique com a impressão de estar sendo passado adiante.
HABILIDADES II – Anamnese da Gestantes
Os cuidados pré-natais focalizam a otimização das condições de saúde e a minimização do risco materno-fetal. Os objetivos da primeira consulta de pré-natal consistem em confirmação da gravidez, na avaliação da saúde da mãe e dos riscos de complicações e na orientação das expectativas da gestante. Nas consultas seguintes são feitas revisões dos achados específicos encontrados no exame da gestante e do feto, rastreamentos preventivos oportunos e avaliação de quaisquer possíveis alterações do estado de saúde.
Preocupações comuns:
História pré-natal inicial - As consultas iniciais devem ocorrer nas primeiras semanas da gravidez, embora algumas vezes a primeira consulta só ocorra nos estágios avançados da gravidez. A anamnese deve ser adaptada à época do ciclo gestacional na qual ocorre a primeira consulta. Deve-se perguntar se a gravidez foi confirmada: a paciente fez um exame de urina para confirmar a gravidez? Quando? Qual foi a data da última menstruação (DUM)? Ela já fez uma ultrassonografia para confirmar a idade gestacional? Explique à paciente que raramente os exames de sangue são necessários para confirmar a gravidez. A seguir, pergunta-se sobre os sinais/sintomas de gravidez. A paciente apresenta amenorreia, dor à compressão das mamas, náuseas e vômitos, fadiga ou polaciuria?
História de saúde atual e história patológica pregressa – A gestante apresenta condições clínicas agudas ou crônicas, atuais ou pregressas? Deve-se dar atenção especial a condições que influenciem a gravidez, tais como intervenções cirúrgicas abdominais, hipertensão arterial, diabetes melito, condições cardíacas (inclusive aquelas que
foram cirurgicamente corrigidas na infância), asma, estados de hipercoagulabilidade (envolvendo anticorpos anticardiolipina ou lúpicos), transtornos mentais (inclusive depressão pós-parto), infecção pelo HIV, doenças ou infecções sexualmente transmissíveis (IST/DST), resultados anormais no esfregaço de Papanicolaou e exposição in utero a dietilestilbestrol (DES).
História obstétrica – Quantas gestações a paciente já teve? 
Quantos partos a termo, partos pré-termo, abortos espontâneos ou induzidos e quantas gestações resultaram em crianças vivas? 
Durante as gestações anteriores ocorreram quaisquer complicações, tais como diabetes melito, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino ou trabalho de parto pré-termo? 
Já ocorreram complicações do trabalho de parto ou do parto, tais como macrossomia fetal (fetos grandes), angústia fetal ou intervenções deemergência? 
Os trabalhos de parto anteriores foram por via vaginal, via vaginal assistida (vácuo-extrator ou fórceps) ou por cesariana?
A paciente também deve ser questionada quanto à existência de fatores de risco para a sua saúde e para a saúde do feto: ela é tabagista, etilista ou usuária de drogas ilícitas? Ela faz uso de algum medicamento prescrito pelo médico, de medicação de venda livre ou fitoterápicos? 
Ela é exposta de algum modo a substâncias tóxicas no trabalho, em casa ou em outro local? 
Alimenta-se de modo adequado ou corre risco de problemas decorrentes da obesidade? Ela tem uma rede de suporte social e fonte de renda adequadas? 
Existem fontes incomuns de estresse no trabalho ou em casa? 
Há relato de abuso físico ou violência doméstica?
História familiar - também deve ser avaliada: há doenças geneticamente transmitidas na
família, tais como anemia falciforme, fibrose cística ou distrofia muscular? Algum bebê na família apresentou problemas congênitos?
Planos para aleitamento – promoção da saúde
Determinação da idade gestacional e da data provável do parto – Idade gestacional (IG): Para determinar a idade gestacional deve-se contar o número de semanas e dias a partir do primeiro dia de amenorreia. 
A contagem dessa idade menstrual a partir da data da última menstruação (DUM), embora biologicamente distinta da data da concepção, é o método padrão de calcular a idade fetal, resultando na duração média de 40 semanas de gravidez. Em raras ocasiões a data verdadeira de concepção é conhecida (como ocorre na fertilização in vitro); nesses casos a idade concepcional é usada e esta é 2 semanas menor que a idade menstrual. Todavia, esse valor nunca deve ser utilizado para a tomada de decisões clínicas, pois estas se baseiam na idade menstrual.
Data provável do parto (DPP). A data provável do parto é 40 semanas a partir do primeiro dia da data da última menstruação. Segundo a regra de Naegele (ou Nägele), a DPP pode ser estimada da seguida maneira: acrescentam-se 7 dias à data da última menstruação, subtraem-se 3 meses e adiciona-se 1 ano.
Conclusão da primeira consulta do pré-natal - Após o exame físico e a paciente já estar vestida, o profissional de saúde deve reafirmar seu compromisso com a saúde dela e com suas preocupações durante a gravidez. Os achados devem ser revisados e deve-se perguntar à gestante se ela ainda tem alguma dúvida. Se for necessário programar a confirmação da gravidez, fazer datação da gravidez ou solicitar exames de rastreamento, é preciso conversar com a gestante a respeito disso. É essencial reforçar a importância das consultas regulares e revisar a sequência das próximas consultas. Sempre registre tudo o que aconteceu no prontuário da paciente.
Consultas subsequentes - Embora haja poucas evidências sobre o número ideal de consultas de pré-natal, as consultas obstétricas costumam seguir um determinado padrão: uma vez ao mês até a 30ª semana de gestação, depois a cada 15 dias até a 36a semana de gestação e depois 1 vez/semana até o parto.
A anamnese deve ser atualizada a cada consulta, especialmente o relato feito pela gestante de movimentos fetais, contrações uterinas, extravasamento de líquido e sangramento vaginal.
Habilidades II – Anamnese do Idosos
Idoso: OMS – indivíduos com 65 anos ou mais. No Brasil, do ponto de vista legal, idoso 
é toda pessoa maior de 60 anos de idade (Lei nR8.842, de janeiro de 1994 e Lei n11 10.741, de outubro de 2003).
• idosos jovens (de 65 a 74 anos)
• idosos velhos (de 75 a 84 anos)
• muito idosos (de 85 anos ou mais): nos países em desenvolvimento, como o Brasil, pode-se considerar aqueles com 80 anos e mais.
*Principal causa de mortes entre idosos no Brasil – doenças cardiovasculares., neoplasias e Alzheimer, Parkinson 
Senescência – processo de envelhecimento - fisiológico
Senilidade – doenças que podem acometer o idoso – patológico
Envelhecimento: conceitua-se o envelhecimento como um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo à morte (Papaléo Netto, 2011).
Processo progressivo, gradual e principalmente variável.
Envelhecimento comum ou usual: os fatores extrínsecos como dieta, atividade física e condições psicossociais, intensificariam os efeitos do tempo sobre os órgãos e sistemas.
Envelhecimento bem-sucedido: fatores extrínsecos não existiriam ou seus efeitos seriam de pequena importância.
Modificações: é caracterizado por alterações da constituição corporal com diminuição da massa óssea, diminuição de 1 a 2% por ano da massa muscular esquelética após
os 50 anos de idade (conhecida como sarcopenia), redução da água intracelular (15 a 20%) e aumento (20 a 40%) com redistribuição da gordura corporal, que se acumula nos omentos nos lóbulos das orelhas, nas regiões paracardíaca e perirrenais.
O tecido celular subcutâneo diminui nos membros e aumenta no tronco, havendo aumento dos diâmetros da caixa torácica e do crânio.
A partir dos 40 anos, em decorrência do aumento das curvaturas da coluna vertebral e do achatamento dos arcos dos pés e dos discos intervertebrais, a estatura diminui cerca de 1 em por década.
A taxa de metabolismo basal diminui cerca de 10 a 20% no idoso, o que reduz suas necessidades calóricas.
A imunidade celular declina e a prevalência de neoplasias e infecções aumenta com a idade. Há maior predisposição à formação de autoanticorpos e o risco de doenças autoimunes é aumentado.
PELE, TELA SUBCUTÂNEA E FÂNEROS: associada a fatores externos ao organismo. Alterações do colágeno e diminuição das fibras elásticas; rede vascular torna-se mais visível. A alteração do tecido subcutâneo, a pele torna-se enrugada formando pregas no abdômen, braços e coxas.
-Cútis romboidal: aumento da espessura da pele com acentuação do seu quadriculado normal, alteração comum na nuca.
-Melanose senil: Dorso da mão afetada pela diminuição dos melanócitos apresentam manchas hipercrômicas, planas e lisas.
-Púrpura senil: ao menor trauma surgem manchas vermelhar e salientes.
-Canície: embranquecimento dos cabelos devido ao enchimento de ar da medula do cabelo fazendo o córtex a perder pigmento.
-Onicogrifose: unhas dos pés com tamanhos excepcionais, podendo dificultar a deambulação.
SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULAR: Homens a partir dos 60 anos e mulheres após a menopausa começa a perda de tecido ósseo, diminuição da espessura do osso compacto e redução das lâminas do osso trabecular.
Soldadura dos ossos do crânio (sinostose), suturas desaparecem e o crânio perde elasticidade. Ocorre anquilose das articulações costocondrais, perdendo elasticidade da caixa torácica.
-Sarcopenia: diminuição da massa muscular e de da força muscular. Ocorre redução do número de fibras.
SISTEMA NERVOSO: O peso e volume do cérebro diminuem. Ocorre nas células nervosas e outro acúmulo de uma substância chamada lipofuscina. Observa-se também o deposito de beta-amiloide e a formação de placas senis em determinadas regiões, como hipocampo – essas placas, associadas a demência caracteriza-se como Alzheimer. Ausência da fase 4 de sono, não REM, aumenta os despertares noturnos e devido à baixa velocidade de propagação do impulso nervos os reflexos patelares e os de aquileus.
SENTIDOS ESPECIAIS: Os pavilhões auriculares aumentam com a idade. As articulações entre o martelo e a bigorna e está o estribo calcificam-se diminuindo a audição.
- Presbiacusia: diminuição da audição, principalmente sons agudos. 
- Ptose palpebral: em decorrência da perda da musculatura.
Pode ocorrer opacificação do cristalino levando a catarata, presbiopia e deposição de lipofuscina na retina e humor vítreo diminui. A degeneração macular senil é uma doença exclusiva dessa faixa etária.
Os receptores olfatórios diminuem e as papilas gustatóriasatrofiam podendo ter efeito sobre o apetite.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: As artérias tornam-se enrijecidas e tortuosas devido ao depósito de cálcio, diminuição das fibras elásticas e aumento de colágeno.
O peso do coração aumenta com a idade. Paralelamente, ocorre aumento da resistência periférica e da pressão sistólica. A maior prevalência de hipertensão sistólica isolada está associada a um risco aumentado para doenças cerebrovasculares.
SISTEMA RESPIRATÓRIO: ocorre substituição da musculatura lisa por colágeno. Alguns alvéolos dilatam-se com a formação de cistos por ruptura de alguns septos interalveolares. Ocorre aumento do volume residual (VR), capacidade vital (CV) diminui com o aumento do VR. A relação ventilação/perfusão altera-se e a pressão parcial de oxigênio arterial (Pa~) diminui.
Os mecanismos de limpeza brônquica, assim como a velocidade dos batimentos ciliares, a produção de muco e a eficácia da tosse, também sofrem alterações com a idade, aumentando o risco de infecções.
SISTEMA DIGESTÓRIO: observa-se perda de dentes, doença periodontal. Há reabsorção óssea e deslocamento da mandíbula. Mucosa oral perde a elasticidade
e a resistência, tomando-se mais vulnerável aos traumas e às infecções, principalmente à candidíase.
- Glossodina: ou síndrome da ardência bucal.
A túnica muscular de todo o tubo digestivo também se atrofia por substituição das fibras musculares por colágeno, e isso compromete a motilidade.
Formação de divertículos é uma condição que pode ocorrer.
O peso do fígado e o número de hepatócitos diminuem e observam-se depósitos de lipofuscina. O volume da secreção biliar diminui e a vesícula tem tendência à discinesia, o que pode alterar a farmacocinética dos medicamentos.
Os néfrons diminuem em número, alguns glomérulos tornam-se espessados, hialinizados ou fibrosados e muitas arteríolas aferentes obliteram-se.
Quarta década de vida, o fluxo plasmático renal e a filtração glomerular sofrem redução de aproximadamente 10% por década, o que resulta na redução da depuração
(clearance) da creatinina de 8 a 10 mf /min/1,73 m 2 por década.
O idoso facilmente entra em falência renal.
As alterações tubulares renais somadas à diminuição da síntese de aldosterona e ao aumento do hormônio antidiurético são responsáveis pela diminuição da capacidade de concentração e diluição da urina (hiponatremia, hipematremia e desidratação).
A excreção de potássio diminui com a idade em decorrência da redução da filtração glomerular e da liberação de renina.
Hiperpotassemia secundária à sobrecarga desse íon ou ação de medicamentos inibidores da conversão da renina em angiotensina (IECA).
SISTEMA ENDÓCRINO: A glândula pineal involui e calcifica-se. Com isso, os hormônios hipofisários estimulantes das glândulas genitais (FSH e LH) têm sua secreção aumentada.
A secreção do hormônio do crescimento sofre alterações importantes durante todo ciclo de vida. Essa redução com o envelhecimento seria um dos fatores responsáveis pelas
mudanças da constituição corporal, com aumento da gordura e redução da massa magra tecidual.
Outra importante alteração endócrina é a redução do sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA) com a idade.
SISTEMA GENITAL FEMININO: Sofrem modificações muito mais acentuadas
do que os genitais masculinos. As mamas tornam-se flácidas e pendentes e o tecido glandular é substituído por tecido fibroso. A vagina diminui em comprimento e largura, a sua mucosa atrofia-se e torna-se ressecada. O útero perde peso e os ligamentos que o mantêm em posição afrouxam-se, favorecendo a ptose do órgão.
SISTEMAGENITAL MASCULINO: Observa-se diminuição dos testículos, das vesículas seminais e das dimensões do pênis, que perde sua elasticidade. A glândula prostática involui porém o idoso não é estéril.
PRÍNCIPIOS BÁSICOS: 
- A idade cronológica guarda pouca ou nenhuma relação com as condições clínicas e com o prognóstico do paciente. Indivíduos em idades muito avançadas podem estar em
melhores condições que idosos mais jovens.
- Envelhecer não é tornar-se criança novamente. O tratamento correto é senhor e senhora, e não "vô(ó)", "vozinho(a)", "tio(a)'~ O diminutivo velhinho(a), mesmo que usado para demonstrar carinho, deve ser sempre evitado.
- Quase sempre o médico é muito mais jovem do que seu paciente, e isso pode dificultar o estabelecimento de uma relação de confiança entre os dois. Uma postura digna e um
tratamento respeitoso por parte do médico, desde o início, evita esse problema.
- No momento de apresentar o plano terapêutico, o médico deve incluir um familiar ou o cuidador (pessoa que presta auxílio a outra em suas atividades da vida diária, que pode
ser um familiar, amigo ou alguém contratado para essa finalidade) na discussão, mas a vontade do paciente deve ser soberana. 
RECOMENDAÇÕES BÁSICAS:
- Barreiras de linguagem
- Conforto do paciente (facilitar acesso, cumprimentar o paciente logo no início, temperatura agradável, evitar salas barulhentas, conversar olhando nos olhos do paciente e evitar gritar, NÃO TER PRESSA!)
- Deficiência auditiva
- Deficiência visual
- Deficiência cognitiva
- Falta de conhecimento: O médico pode ter dificuldade em levantar a história clínica de um paciente cuja queixa principal ele seja incapaz de compreender. Esse desconhecimento pode ocasionar frustrações e fazer com que os médicos rejeitem atender pacientes idosos.
- Visita domiciliar: muitas vezes a ida ao médico é a única oportunidade de saúde do indivíduo, por isso deve-se evitar consultas domiciliares em pacientes com uma boa capacidade funcional.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: Os primeiros contatos com um paciente idoso, principalmente se frágil ou portador de distúrbios psiquiátricos, podem dar a impressão de que a relação médico-paciente será difícil e até desagradável.
Outro problema é a não valorização das queixas pelo médico. Em nossa sociedade, existe o preconceito de que os velhos são poliqueixosos, e é comum os médicos adotarem essa postura, não deixando os seus pacientes idosos falarem ou não levando em consideração suas queixas, atribuindo tudo ao processo do envelhecimento. Isso prejudica a relação médico-paciente e é um dos principais fatores que contribuem
para o insucesso terapêutico.
ANAMNESE:
A história geralmente é longa e demanda muitos encontros para ser completada. A oportunidade dada ao paciente de expressar as suas preocupações e receber atenção é comprovadamente terapêutica. Por tudo isso, o tempo da consulta deve ser cuidadosamente estruturado; não deve ser curto, pois os problemas geralmente são complexos, mas nunca muito longo que possa ser causa de desconforto e fadiga para o paciente.
Por isso, recomenda-se que os testes de avaliação da função mental sejam aplicados logo no início da entrevista.
Os pacientes idosos geralmente são portadores de múltiplas afecções crônicas e tendem a apresentá-las de maneira atípica. Portanto, o princípio de iniciar a anamnese com uma queixa principal pode não ser de grande valia nesses pacientes.
Em muitas situações, a queixa principal do paciente difere totalmente daquela informada pelos familiares. Na verdade, o que incomoda o idoso pode não ser exatamente o mesmo problema que preocupa os seus familiares ou cuidadores.
Nesse caso, é importante valorizar as duas informações, mesmo quando o paciente é portador de distúrbio cognitivo, não sendo, portanto, capaz de compreender o que se passa.
Os medicamentos que estão sendo usados e aqueles que foram utilizados recentemente pelo paciente merecem atenção especial. Os pacientes devem ser encorajados a levar
os medicamentos ou, pelo menos, uma lista por escrito.
 - Antecedentes e hábitos de vida: No que se refere aos antecedentes pessoais do paciente, pode não ter utilidade saber as condições de nascimento e doenças da infância, mas a história de tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis e intervenções cirúrgicas é de extrema importância. Nas mulheres, a época da menarca não é tão relevante quanto a épocae as condições da menopausa.
-Acatisia: palavra derivada do grego que significa permanecer sentado.
-Iatrogênia: refere-se a um estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do tratamento médico.
-Dispareunia: dor durante a penetração