síndromes hemorrágicas primeira metade USP 2

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SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
Profa. Dra. Natalúcia Matos Araújo
 EACH - USP
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 As situações hemorrágicas ocorrem entre 10 a 15% durante a gestação e podem estar relacionadas à complicação gestacional ou agravos ginecológicos simultaneamente ao período gravídico.
 (BRASIL, 2010) 
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CLASSIFICAÇÃO
Primeira Metade
- Abortamento 
- Gravidez ectópica 
- Mola hidatiforme
(neoplasia trofoblástica gestacional benigna) 
 Segunda Metade
 - PP
 - DPP
 - Rotura uterina, 
 - Vasa prévia 
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ABORTAMENTO
 A Organização Mundial da Saúde estabelece como limites para caracterizá-lo, a perda de conceptos de até 22 semanas completas, 500 gramas ou 16,5 cm. 
 
Hemorragias da primeira metade da gestação
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ETIOLOGIA
Fatores genéticos - aberrações cromossômicas / embriões com cromossomopatias.
Fatores imunológicos - doenças autoimunes; fatores aloimunes (falta de anticorpos bloqueadores que protegem as células embrionárias – vacina do marido).
Fatores endócrinos -Insuficiência de Corpo Lúteo, caracterizada por uma produção diminuída de progesterona.
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 Fatores hematólogicos – trombofilias hereditárias e adquiridas.
 Fatores anatômicos - malformações uterinas, pólipos uterinos, miomatose uterina, incompetência istmo cervical.
 Fatores infecciosos - clamídia, micoplasma
 Fatores ambientais – álcool, tabagismo, radiação, gases anestésicos...
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Fatores anatômicos
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DIAGNÓSTICO
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Abortamento precoce - a interrupção da gravidez se dá até 12 semanas
Abortamento tardio- acontece com mais de 12 semanas e até 22 semanas 
 Cerca de 80% dos abortamentos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação
 CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO PERÍODO DE
 OCORRÊNCIA 
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Abortamento espontâneo 
Abortamento induzido
a. abortamento induzido legal
b. abortamento induzido ilegal
 b.1. por razões não-médicas 
 b.2. por razões terapêuticas 
 (graves malformações fetais)
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À MOTIVAÇÃO
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Feto com anencefalia – (12/04/12) pode-se interromper a gravidez legalmente,sem necessidade de recorrer à Justiça. Caberá a gestante decidir se leva a gestação adiante ou realiza a antecipação terapêutica do parto. Até então, a legislação permitia o aborto somente em caso de estupro ou risco à saúde da grávida. Fora dessas situações, a mulher poderia ser condenada de um a três anos de prisão e o médico, de um a quatro anos.
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO À EVOLUÇÃO CLÍNICA
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 ABORTAMENTO EVITÁVEL
 Quando o concepto mantém a viabilidade, tem quadro clínico discreto quanto à hemorragia e dor e o orifício interno do colo permanece fechado. 
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ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Quando o produto conceptual perde a vitalidade e não existe possibilidade de evolução da gestação
A sintomatologia é mais intensa quanto a hemorragia e a dor em cólica.
O exame clínico evidencia colo dilatado, o que confirma o diagnóstico de abortamento inevitável.
 
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TRATAMENTO
Depende da idade gestacional. 
Infusão com Ocitocina
Misoprostol
Até a 12ª - 14ª semana, procede-se a aspiração a vácuo ou curetagem 
 
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 - É um procedimento médico, rápido, simples e seguro de esvaziamento uterino para o tratamento do aborto incompleto e para a biópsia endometrial. 
 - Consiste na aspiração do conteúdo uterino através de um aspirador à vácuo acoplado a cânulas de plástico semi-flexível de diferentes espessuras (de 3mm a 12mm).
AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
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AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina)
Apresenta vantagens importantes sobre a curetagem:
Dilatação Cervical requerida apenas ocasionalmente
Menor necessidade de recursos para controle da dor
Habilitação profissional simplificada
-Possibilidade de realização fora do centro cirúrgico
- Menor tempo de permanência hospitalar
- Alta eficácia no esvaziamento uterino
- Menor incidência de complicações
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ASSISTÊNCIA
Orientar repouso no leito;
Observar o sangramento vaginal, incluindo a cor, quantidade, presença de coágulos e/ou de tecidos;
Observar presença de dor semelhante às cólicas menstruais ou dor lombar baixa;
Monitorar os sinais vitais de acordo com a gravidade da situação;
Atentar para sinais como
 - inquietude, taquicardia, hipotensão, sudorese e palidez;
Monitorar o nível de Hb e de Ht;
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ASSISTÊNCIA
Verificar o tipo sanguíneo e o fator Rh;
Manter punção periférica calibrosa;
Administrar medicamentos conforme prescrição médica;
Proporcionar medidas de conforto como: trocas de posição, técnicas de relaxamento e massagem;
Aceitar a reação da paciente frente a perda. 
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Orientar abstinência sexual, principalmente o coito, o orgasmo e a estimulação do mamilo;
Orientar a não aplicação de duchas vaginais;
Enfatizar quanto à importância do acompanhamento pré-natal.
PARA O TRATAMENTO CLÍNICO DOMICILIAR: 
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
A localização mais freqüente é a tubária (90 a 95% dos casos).
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ETIOLOGIA DA GESTAÇÃO ECTÓPICA
(GE)
História de gravidez ectópica prévia; 
Cirurgia tubária prévia; 
Infecções tubárias anteriores;
Contracepção com progesterona ou DIU.
(BRASIL, 2010)
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 Aparece entre a quinta e a décima semana de gravidez
 gestação ectópica íntegra
Atraso menstrual
Sangramento vaginal irregular 
Dor de um só lado do abdomen 
Sensação de plenitude na região dos anexos 
 
SINTOMATOLOGIA DA GE
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Na gestação ectópica rota, o sangue e os produtos da concepção extravasam para dentro da pelve ou da cavidade peritoneal, tendo como complicações a hemorragia, choque e peritonite. 
 
SINTOMATOLOGIA DA GE
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 GRITO DE DOUGLAS
 Quando ocorre a rotura tubária, o sangue derramado na cavidade abdominal acumula-se no fundo de saco de Douglas e o toque vaginal profundo provoca dor aguda (grito de Douglas), designado sinal de Proust. 
 
SINTOMATOLOGIA DA GE
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Punção de fundo de saco de Douglas (culdocentese):
 
 
 
O sangue aspirado é escuro, incoagulável e viscoso. 
SINTOMATOLOGIA DA GE
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DIAGNÓSTICO DA GE
 Ultra-sonografia transvaginal 
Dosagem quantitativa da subunidade da gonadotrofina 
coriônica humana (hCG) 
Se a gestante apresenta dosagens de β-hCG superiores a 1.000 UI/ml e ausência
 de saco gestacional intra-útero ao exame de US endovaginal, a gravidez é, certamente, ectópica.
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Adotada em algumas gestantes selecionadas
Pouca dor ou sangramento;
Confiabilidade na gestante para seguimento;
Nenhuma evidência de rotura tubária;
Nível de βHCG <1.000 mUI/ml e em queda;
Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectável;
Ausência de BCF;
Estabilidade hemodinâmica.
TRATAMENTO DA GE
Conduta expectante 
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TRATAMENTO DA GE
Intervenção cirúrgica
 Methotrexate (para ectópica integra) interromper a divisão celular do embrião e este ser reabsorvido pelo corpo.
 Massa ectópica medindo 4cm ou menos.
Dose - 50mg/m2, IM em dose única 
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 Critérios para o uso de methotrexate:
Gravidez ectópica íntegra 
Embrião sem atividade cardíaca 
Estabilidade Hemodinâmica 
Ausência de doença hepática ou renal 
Consentimento informado da paciente 	
Contra-indicações: 	
Hipersensibilidade 
b-hCG maior que15.000 
BCF presente 
Líquido livre no FS
Imunodeficiência 
Doença renal, hepática, pulmonar e hematológica 
Amamentação 	
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ASSISTÊNCIA
Orientar repouso no leito;
Observar sangramento vaginal;
Avaliar a dor - qualidade, frequência, localização e intensidade; 
Monitorar os sinais vitais;
Manter punção periférica calibrosa;
Administrar medicamentos conforme prescrição médica;
Coletar sangue para classificação e prova cruzada e determinação do Rh;
Monitorar exames de sangue – Hb, Ht;
Preparar a paciente para cirurgia se necessário;
Fazer reserva de sangue;
Fornecer informações de maneira clara e direta.
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
 Sob a denominação de Neoplasia Trofoblástica Gestacional - quadro sindrômico resultante de profundas anormalidades no crescimento e diferenciação das células que compõe o tecido trofoblástico ( primeiro tecido a se diferenciar após a nidação; é a maior parte do blastocisto).
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
 Três configurações básicas:
 - Mola hidatiforme completa;
 - Mola parcial;
 - Mola recorrente.
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MOLA HIDATIFORME COMPLETA
 
Consiste na proliferação da placenta na ausência de embrião . Os vilos
 placentários assumem aspecto de “cacho de uvas”. 
A maioria tem composição cromossômica 46XX, sendo todos os 
cromossomos de origem paterna.
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MOLA HIDATIFORME COMPLETA
 
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MOLA HIDATIFORME PARCIAL
 
- Placenta molar que ocorre junto à presença do feto, que é 
frequentemente inviável
 Em geral, o cariótipo mostra triploidia – 69 cromossomos(um óvulo p/ dois espermatozoides)
É menos comum do que a mola completa e apresenta menor 
risco de recorrência
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MOLA HIDATIFORME PARCIAL
 
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MOLA HIDATIFORME RECORRENTE
 
Aproximadamente 20% das mulheres com mola completa apresentam recorrência na forma de mola que invade o miométrio, ou com o aparecimento de metástases agressivas.
São fatores prognósticos:
O nível de hCG > 100.000 mUI/mL, o útero maior que o esperado para a idade gestacional, a presença de cistos teca-luteínicos maiores que 6 cm e a idade materna maior que 40 anos. 
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
Incidência : 1:1000 a 5000 gestações.
Tem maior freqüência nos extremos da vida
reprodutiva, acentuando-se acima de 40 anos. 
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
Manifestações clínicas
 Sangramento vaginal no primeiro trimestre ou início do
segundo, geralmente escuro;
Vesículas em forma de cacho de uvas são expelidas ;
Níveis de β-hCG maiores do que os esperados (gravidez normal é de 
50.000 a 100.000 mUI/mL na 12ª semana e depois decresce);
Útero maior que o esperado para a idade gestacional, sem BCF;
 Hiperemese - elevados títulos de hCG
DHEG precoce;
 Aumento ovariano, causado pela hiperestimulação ovariana
 pelos altos níveis de β-hCG. 
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
Diagnóstico
 Fundamenta-se no quadro clínico, na positividade do
 teste de gravidez e na ultra-sonografia. 
USG- Avaliar volume uterino, imagens infiltrativas do miométrio e possíveis metástases hepáticas.
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
Tratamento
 - Esvaziamento imediato do útero ( < que 12 semanas - AMIU)
 Acompanhamento com dosagens seriadas de β-hCG (6 meses a 1 ano)
 Contracepção durante um ano
 
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
Assistência
 - Fornecer informações de maneira clara e direta;
 - Observar sangramento vaginal;
 - Monitorar os sinais vitais;
 - Manter punção periférica calibrosa;
 - Administrar medicamentos conforme prescrição médica;
 - Preparar a paciente para o esvaziamento uterino por curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU);
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL/ GRAVIDEZ MOLAR
Assistência
 - Atentar para uma possível necessidade de reposição sanguínea;
 - Orientar quanto ao acompanhamento clínico e laboratorial a fim de detectar precocemente recorrência, bem como a evolução para formas malignas da neoplasia trofoblástica gestacional;
 - Orientar quanto a importância da anticoncepção no máximo quinze dias após o esvaziamento uterino, preferencialmente com anovulatório hormonal oral de baixa dosagem.
 
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Referências bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010. 302p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) 
FUSHIDA, Koji. Moléstia Trofoblática Gestacional. In: NEME, Bussâmara (Org.). Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier, 2006. p. 341-52.
MELSON, Kathryn A. et al. Enfermagem materno-infantil: planos de cuidados. Tradução Carlos Henrique Cosendey. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002. 375 p.
NEME, Bussâmara (Org.). Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier, 2006. 1379p.
SILVA, João Luís P.; SURITA, Fernanda G. Castro. Abortamento Espontâneo. In: NEME, Bussâmara (Ed.). Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier, 2006. p. 297-305.
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