20 Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação_

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20. Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação 
· Uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto 
· Aumento da morbimortalidade materna e perinatal 
· Aumento de partos operatórios 
· Atinge cerca de 3% das gestações 
· Associada a altos índices de prematuridade 
· Busca imediata ao PS 
· Exame clínico é fundamental! 
· Especular 
· Evitar toque vaginal inicialmente 
Causas 
· Principais causas de hemorragia, com risco de vida: 
· Placenta prévia 
· Descolamento prematuro de placenta 
· Rotura uterina 
· Rotura de vasa prévia 
· Sangramento do colo no trabalho de parto 
· Cervicites 
· Pólipo endocervical 
· Ectrópio 
· Câncer de colo de útero 
· Trauma vaginal 
· PLACENTA PRÉVIA X DPP 
Placenta Prévia 
Placenta prévia é definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, após 26-28 semanas de gestação. 
- Normal: placenta → bebê → colo. 
- PP: bebê → placenta → colo 
#PEGADINHA 
Classificação do Ministério da Saúde: 
· Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi- lo 
· Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri- lo 
· Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero 
Classificação Mais Atual 
Placenta Prévia: anteriormente denominada PP centrototal ou centroparcial 
· Recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo uterino 
Placenta de Inserção Baixa: anteriormente denominada de PP marginal 
· A borda placentária está inserida no segmento inferior do útero em um raio de 2 cm do orifício interno, sem atingi-lo. 
Incidência 
· 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre - só pode bater o martelo quando estou acima de 26 semanas, antes disso não se pode falar que é uma placenta prévia ou placenta de inserção baixa, pois existe o fenômeno de migração placentária. 
· “migração” placentária - o útero é um músculo que distende; quando o embrião nida, o útero vai crescer e a área onde desenvolveu a placenta irá subir. Ou seja, a placenta sobe por conta da distensão do útero até suas 26-28 semanas. 
· 5x mais comum em multíparas 
Fatores de Risco 
· Parto cesárea anterior 
· Idade materna avançada 
· Multiparidade 
· Cicatrizes uterinas prévias- miomectomia
· Quanto mais cesáreas anteriores tiverem, maior a chance de ter placenta prévia 
· Curetagens anteriores 
· Endometrite 
· Miomatose 
· Tabagismo 
· Técnicas de reprodução assistida 
· Gemelaridade - ou a placenta é maior quando é uma massa placentária única ou duas placentas que podem estar em locais diferentes. 
· História pregressa de placenta prévia 
· ENDOMÉTRIO DESFAVORÁVEL OU “LESIONADO”- quando o embrião procurar lugar para nidação, ele irá procurar um lugar onde tenha um maior aporte vascular para poder crescer e desenvolver. 
Fisiopatologia 
· Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar 
· Em geral, a placenta se encontra no fundo uterino: mais vascularização 
· “nidação tardia” - segmento inferior. 
Observação: deficiência na vascularização endometrial na região fúndica do útero ocasionadas por infecção, curetagens ou gestações anteriores poderiam fazer a placenta se estabelecer em um local com uma vascularização adequada. 
Modalidades Anatômicas 
Quadro Clínico 
· Sangramento genital indolor - sempre
· Qualquer gestante acima de 24 semanas com sangramento vaginal indolor deve levar a suspeita de placenta prévia. 
· 3° trimestre 
· Reincidente, progressiva, quantidade variável 
· Sem causa aparente 
· Início e término súbito 
· Coloração: vermelho vivo (rutilante) 
· Tônus uterino normal 
· Vitalidade fetal preservada 
Ex. paciente chega no PS e fala que está sangrando. E começou do nada. Sangramento vivo. Estava tranquila, pois o bebê estava se mexendo. E, em geral, o sangramento para do nada. 
· A associação a acretismo placentário é usualmente encontrada. 
Diagnóstico
· História clínica 
· Exame Físico: 
· BCF pode estar normal (dependendo da intensidade da hemorragia materna) 
· Exame especular pode determinar origem, intensidade do sangramento e as condições do colo 
· Toque vaginal deve ser evitado ou realizado com extremo cuidado, já que pode causar intensa hemorragia 
· Tônus e volume uterino normais 
· Avaliação da cor das mucosas, pulso e PA para diagnóstico de algum comprometimento hemodinâmico 
· A rotura prematura de membranas ovulares e as apresentações fetais anômalas estão associadas a placenta prévia 
· Exame especular - visualiza o sangue 
· NÃO realizar toque vaginal, se suspeita - pois introduz o dedo, chega no colo do útero, toca e pode descolar essa placenta. Então, pode-se transformar a PP em DPP. 
· USG obstétrica (com componente transvaginal, se possível) - exame de escolha 
· RNM (sem contraste para avaliar o nível de invasão ou não dessa placenta): acretismo placentário 
Mostra uma placenta que tem relação com o orifício interno do colo uterino
Observação: no segundo trimestre, o diagnóstico de PP deve ser feito com bastante cuidado, pois com o progresso da gestação, o útero aumenta de tamanho e há tendência de a placenta subir, afastando-se do orifício interno do colo (segmento inferior do útero), ocorrendo a migração placentária. A migração ocorre porque a placenta tende a deslocar-se para regiões de maior vascularização endometrial e a porção placentária de regiões de menor fluxo tende a atrofiar. Se houver suspeita de PP antes da 28a semana em uma paciente assintomática, outra USG deverá ser realizada após a 32a semana. 
Conduta 
Depende: 
IDADE GESTACIONAL 
ESTABILIDADE FETAL - normalmente, é normal. 
ESTABILIDADE MATERNA 
Observação: 
- Orientar a gestante sobre a patologia e que ela deve procurar atendimento toda vez que tiver um sangramento e evitar exercícios físicos e relação sexual. 
- Toda a gestante Rh negativa deve receber imunoglobulina anti-D se apresentar sangramento. 
Gestações Pré- Termo com Sangramento Controlável 
· Internação 
· Estabilização materna e fetal 
· Exames laboratoriais - controlar hemoglobina e hematócrito, avaliação renal e coagulograma e averiguar o tipo sanguíneo 
· Fazer corticoterapia (24 a 34 semanas) 
· Pede reserva de sangue para essa paciente 
· Investigação com exames de imagem 
· Repouso 
· Reposição de ferro 
· Medidas para prematuridade - corticoterapia, neuroproteção se for abaixo de 32 semanas 
· Interrupção na maturidade fetal: 36-37 semanas - paciente não pode entrar em trabalho de parto, é indicação absoluta de cesárea quando tem uma placenta prévia. 
· Hemorragia incontrolável e instabilidade materna e alteração na vitalidade fetal são sinais de interrupção da gestação. 
Observação: em alguns casos bem selecionados, pode-se realizar o controle domiciliar após 72 horas sem sangramento com paciente estável, vitalidade fetal preservada) se paciente bem esclarecida. 
Feto a Termo (37 semanas ou mais) 
Parto: 
· Placenta prévia completa ou centro total: 
· Resolução com cesárea programada 
· Radiologia intervencionista em caso de suspeita de acretismo (encaminhar para um serviço quaternário com radio intervencionista para balonar as aa. uterinas. pois tem chance maior de histerectomia puerperal). 
· Sempre será cesárea se a placenta estiver passando completamente ou parcialmente o orifício interno do colo uterino. 
· Parto vaginal é possível desde que: 
· Se a placenta for 2 cm/ inserção baixa - é possível ser parto normal 
· Bom controle de sangramento 
· Sala cirúrgica de fácil acesso 
· Amniotomia precoce - polo cefálico desce, faz pressão e diminui a chance da placenta descolar. 
Observação: durante o parto, deve-se sempre ter reserva de sangue e hemoderivados disponíveis. 
- Extração placentária tem que ser manual. 
- Em casos de sangramento deve-se tentar ocitócitos, a compressão da região com compressas e, caso necessário, a aplicação de pontos hemostáticos (capitonagem). Nos casos mais graves, outras opções consistem na ligadura das aa. uterinas ou hipogástricas e na histerectomia. 
Feto Morto 
Parto:· Placenta prévia completa ou centro total: cesárea 
· Demais casos individualizados 
Conduta na Placenta Prévia 
Complicações 
· Aumento do risco de hemorragia pós- parto, intraparto e anteparto 
· Alterações neonatais: prematuridade, anemia, hipóxia e restrição do crescimento fetal. 
· Apresentações anômalas 
· RCF - restrição de crescimento fetal 
· RPMO - romper a bolsa antes do tempo 
· Sofrimento fetal 
· Hemorragia do 3 e 4 períodos (atonia uterina) 
· Acretismo placentário 
· Mortalidade perinatal 
#IMPORTANTE 
Acretismo Placentário 
Conceito 
· *IMPORTANTE: é a aderência anormal da placenta no miométrio, apresentando ausência parcial ou total da decídua basal. 
· Placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua basal e penetração patológica no útero. Resumindo, a placenta irá grudar em um local que não é tão adequado, começa a invadir o tecido uterino/decídua uterina, mas não consegue a vascularização adequada para conseguir formar de maneira adequada, então, o trofoblasto continua invadindo - sem a barreira da decídua basal - invade o miométrio, pode chegar até a serosa e pode invadir órgãos adjacentes. Procura vasos para conseguir formar uma placenta adequada. 
· Varia de acordo com a profundidade de penetração da placenta: 
- Normal: placenta que descola completamente. 
1. Placenta Acreta: quando as vilosidades coriônicas se aderem ao miométrio (de uma maneira mais intensa), sem invadi-lo - essas placentas até saem, a curagem mantém o sangramento. 
2. Placenta Increta: quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio parcialmente. 
3. Placenta Percreta: quando as vilosidades coriônicas invadem toda a espessura do miométrio até a serosa, podendo chegar a órgãos adjacentes 
Observação: pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones - acretismo total - , de alguns - acretismo parcial- ou de um ou parte de um deles - acretismo focal. 
Fatores de Risco
· Cesárea anterior - o principal 
· Observação: quanto maior o número de partos cesáreos maior o risco de acretismo. 
· Curetagem uterina 
· Miomectomia 
· Cirurgia vídeo-histeroscópica 
· Irradiação pélvica 
· Idade materna acima de 35 anos 
· Multiparidade 
· Ablação endometrial 
· Embolização uterina 
Diagnóstico 
· *IMPORTANTE: deverá ocorrer suspeita de acretismo placentário quando houver placenta prévia em pacientes com cesariana anterior e/ou placenta prévia sem sangramento de segundo e terceiro trimestre. 
· USG transvaginal com Doppler - padrão ouro 
· RNM de pelve: quando têm acessível no seu serviço. 
· Método complementar a USG em casos difíceis. A sensibilidade e a especificidade da RNM são comparáveis à USG. 
Tratamento 
· Maternidade com estrutura: 
· Banco de sangue 
· UTI materna/ fetal 
· Programar parto 36- 37 semanas 
· Radiologia intervencionista: oclusão temporária das ilíacas internas 
· Cesárea + histerectomia total 
· No parto, há risco de sangramento maciço na tentativa de dequitação da placenta acreta, com choque hipovolêmico. Assim, faz-se a oclusão temporária das ilíacas internas durante o parto, que deverá ser cesárea. Deve-se realizar histerotomia corpórea ou fúndica, com extração fetal, sem lesar a placenta também. Em seguida, inicia-se ocitocina e procede-se a tensão leve no cordão para verificar dequitação. Se esta não ocorrer, significa acretismo placentário. Nesse caso, faz-se a histerorrafia com a placenta dentro do útero, insufla-se o balão presente nas ilíacas internas e efetua-se a histerectomia. 
Observação: quando retira o bebê numa cesárea com acretismo ou uma placenta prévia completa anterior (placenta na frente do útero) - a cesárea faremos no segmento inferior - pode ser que tenha que fazer a retirada do bebê por via transplacentária → sangra muito. Pode abrir, encontrar a placenta e descolar a placenta, retirar o bebê e ir estabilizando a paciente. Ou pode fazer uma extração fetal pelo fundo do útero. 
Observação: se fizer o toque vaginal pode fazer a transformação para DPP. 
Vasa Prévia 
· Os vasos umbilicais cursam através das membranas sobre o orifício interno do colo e a frente da apresentação fetal, desprotegidos da estrutura placentária e do cordão umbilical. 
· *IMPORTANTE: a perda sanguínea é de origem fetal, portanto as taxas de mortalidade fetal são altas em torno de 50%. 
· Fatores de Risco para Vasa Prévia: 
· Fertilização in vitro 
· Placenta sucenturiada/bilobada 
· Placenta prévia no segundo trimestre 
· Manifestações clínicas e diagnóstico: 
· Sangram no 3°trimestre da gestação 
· Após a ruptura das membranas, há um sangramento indolor que leva a exsanguinação fetal, com bradicardia fetal, seguido de morte fetal. Hemorragia de apenas 100 mL é suficiente para provocar morte fetal. 
· Diagnóstico pode ser realizado no início do trabalho de parto por meio da pulsação dos vasos fetais no toque vaginal ou na presença de um sangramento mais escuro acompanhado de alteração na vitalidade fetal. 
· Diagnóstico pré-parto pode ser realizado por USG Doppler. A via transvaginal favorece a observação de vasos sobre o colo e na frente da apresentação fetal. 
· Tratamento: 
· Hospitalização com 30 a 34 semanas 
· Corticoterapia a partir de 32 semanas 
· Interrupção da gravidez entre 34 e 37 semanas por cesariana. 
· Diagnóstico Diferencial: DPP, PP, raramente, rotura uterina e rotura do seio marginal placentário 
Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) 
· É a separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 - 22 semanas (antes disso é abortamento) 
· É a separação da placenta normalmente inserida no corpo uterino, em gestação com IG superior a 20 semanas antes da expulsão do feto. 
· A porção descolada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes - feto é comprometido. 
· 1% a 2% das gestações 
· Alta morbimortalidade maternofetal 
· Descola um pedaço da placenta e o sangue começa a se acumular dentro da cavidade uterina. 
Fatores de Risco 
· Síndromes hipertensivas (50%) - hipertensão crônica 
· Traumas abdominais (automobilísticos) 
· RPMO- rotura prematura de membranas ovulares - quando tem um útero aumentado,, polidrâmnio, gemelar. 
· Trombofilias - invasão inadequada da placenta 
· Descompressão uterina abrupta 
· Tumores uterinos - placenta grudada na frente de um mioma, sua decidualização não será correta. 
· Tabagismo - endométrio ruim/ anóxico. 
· Uso de drogas (cocaína) - pico de pressão e vasoconstrição importante que se tem 
· Histórico de DPP 
· Idade materna avançada (35 anos ou mais) e abaixo de 20 anos 
· Paridade maior ou igual a 3 
· Etnia negra 
· Uso de álcool 
· Infertilidade de causa indeterminada 
· Hiper-homocisteinemia 
· Diabetes pré- gestacional 
· Hipotireoidismo 
· Anemia 
· Malformações uterinas 
· Corioamnionite 
· Oligoidrâmnio/polidrâmnio 
· Placenta prévia 
· Gestações múltiplas 
· Amniocentese/cordocentese 
· Cesárea anterior, abortamento, pré- eclâmpsia, natimorto - fatores de risco em gestações anteriores 
Observação: quanto maior for a área placentária descolada, maior será o risco de comprometimento fetal. 
Fisiopatologia 
Evento Único: trauma (20%) X Alterações na evolução da interface útero placentária 
Fragilidade vascular
O sangramento intrauterino leva a liberação de tromboplastina e a produção de trombina. Concomitantemente a hipóxia leva a um aumento do fator de crescimento endotelial (VEGF) que age nas células endoteliais produzindo mais trombina. A trombina tem uma grande ação uterina produzindo contrações e hipertonia. Além disso, aumenta a expressão de citocinas inflamatórias que vai ocasionar lesão tissular e degradação da matriz extracelular. A liberação em grande quantidade de tromboplastina faz a produção de trombina ser superior ao que os mecanismos conseguem compensar instalando-se a CIVD. O choque hipovolêmico ocasiona a baixa perfusão renal e a necrose tubular aguda com IR. Se o estado hipovolêmico se mantiver, poderá levar a resposta inflamatória sistêmica com disfunção respiratória,posterior falência de órgãos e óbito. 
#IMPORTANTE 
Quadro Clínico 
· Sangramento vaginal escurecido (80%) 
· Dor abdominal súbita e intensa - aumenta muito a pressão intrauterina, útero contrai 
· Hipertonia uterina - não consegue identificar as partes fetais 
· Vitalidade fetal prejudicada - sangramento é do feto, pode-se ter bradicardia. 
· Bolsa das águas tensas 
· Hemoâmnio - amnioscopia 
· Aumento da altura uterina - aumento progressivo 
· Contrações frequentes e intensas 
· SINAL DE MELLO E FIGUEIREDO - a paciente prefere o decúbito lateral homônimo ao lado da implantação placentária. 
· Hemorragia externa ou formação de coágulo retroplacentário 
· Palidez cutâneo- mucosa e hipotensão 
· Sudorese, taquicardia e pulso fino 
· Diminuição do DC 
· Sinais de CIVD: petéquias, equimoses e hematomas 
· Palpação: útero lenhoso e doloroso; aumento do tônus uterino 
Hemorragia Externa (80%) 
Hemorragia Oculta (20%) 
· Coágulo Retroplacentário - hematoma grande e progressiva - às vezes, só está com dor e não sangra, então, demora mais para procurar o PS e fazer o diagnóstico. 
Classificação 
Classificação no Descolamento Prematuro de Placenta 
· Por que há sofrimento fetal? Porque a porção descolada da placenta é incapaz de nutrir o feto, levando a hipoxemia. Se o descolamento for pequeno, com hemorragia venosa de baixa pressão periférica, o restante da placenta pode ser capaz de manter o aporte de oxigênio adequado. Se o descolamento de placenta for maior com hemorragia arterial de alta pressão central, o acometimento fetal e o comprometimento materno serão maiores. 
· *IMPORTANTE: “Útero de Couvelaire” é uma complicação que corresponde a hemorragia e equimose em útero, tubas, ovário e ligamentos largos, que ficam com coloração azulada, cor de mármore. Esta complicação pode cursar com atonia uterina e hemorragia pós- parto. 
Fisiopatologia Miometrial
 
· Descolamento Prematuro de Placenta Crônico: ocorre quando há hemorragia venosa de baixa pressão. Quadro clínico mais leve, sem acometimento materno fetal. 
· Não há distúrbios de coagulação 
· USG: hematoma retro membranoso 
· Quando associado a oligoidrâmnio - prognóstico ruim. 
· Nas situações de manifestações de insuficiência placentária, no termo recomenda-se a interrupção da gestação e abaixo dessa IG a conduta seria internação, controle clínico e laboratorial materno regular e avaliação diária da vitalidade fetal. Entre 24a a 34a semanas pode ser administrada a corticoterapia. 
#IMPORTANTE 
Ultrassom? 
· Observação: diagnóstico - sangramento escurecido, fator de risco que atrapalhe a invasão da placenta, acompanhado de dor, hipertonia uterina (sangue está interno, aumenta a pressão intrauterina e sangue invade o miométrio, inclusive invade a cavidade amniótica - terá heminioamnio, musculatura irritada - que contrai e causa muita dor). Pode ter bradicardia, feto imóvel, alteração da vitalidade fetal. 
· Diagnóstico é CLÍNICO. 
· Pode ajudar em casos muito duvidosos 
· Identifica a localização da placenta e possibilita o diagnóstico diferencial com placenta prévia. 
· Prematuros extremos? 
· Aumento da espessura placentária 
· Elevação da placa coriônica 
· Coágulos no estômago fetal 
· Alteração na ecogenicidade placentária 
· Achados: 
· Coágulo retroplacentário: embora possa estar ausente à USG, sua ausência não exclui a possibilidade de DPP. 
· Hematoma marginal 
· Hematoma subcoriônico 
· Hematoma intra- amniótico 
· Elevação da placa coriônica 
· Aumento heterogêneo da espessura da placenta 
· Útil para avaliação da vitalidade fetal 
Observação: 
- Cardiotocografia 
- Avaliação Laboratorial: hemograma, FR (ureia, creatinina, potássio), coagulação na suspeita de CIVD (coagulograma, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina) e tipagem ABO Rh. 
· Na presença de sangramento difuso por cateteres e acessos, petéquias, equimoses, IR, plaquetas abaixo de 100.000/mm³, coagulograma alterado, fibrinogênio menor ou igual a 200 mg/dL e produtos de degradação da fibrina acima de 20 ug/mL, suspeitar de CIVD. 
Diagnóstico Diferencial 
 
Tratamento 
· Estabilização hemodinâmica materna 
· Reposição volêmica 
· Exames: 
· Hemograma com contagem de plaquetas 
· Tipagem sanguínea ABO Rh - transfusão sanguínea 
· Coagulograma 
· Exames de rotina para doença hipertensiva, se apropriado 
· Hipertensão e pico pressórico - mais dá DPP 
Observação: o rompimento de bolsa das águas reduz a compressão da VCI, melhora a hipertonia uterina, coordena as contrações, reduz a pressão intrauterina, diminui a instalação de coagulopatias, reduz a hemorragia, dificulta a ampliação da área de descolamento, evidencia o hemoâmnio, induz ou acelera o trabalho de parto. 
Tratamento quando feto vivo e viável 
· Acima de 26 a 28 semanas (maior ou igual a 23 semanas de viabilidade) - amniotomia precoce e ao parto pela via mais rápida. 
· Resolução da gestação 
Via de Parto 
VIA MAIS RÁPIDA 
· Cesárea na maioria das vezes 
· Vaginal é possível: 
· Se feto sem sinais de sofrimento 
· Se gestante estável 
· Amniotomia precoce - romper bolsa - diminuição da pressão intracavitária do útero e isso faz com que tenha mais tranquilidade. Diminui a progressão do descolamento da placenta. 
· Uterotônicos 
· Monitorização fetal contínua 
· “parto taquitócico”- parto que evolui muito rápido. Maior dificuldade na contração uterina depois, pois o útero está ativo que a musculatura cansa e fica em atonia. Ou o útero foi tão infiltrado pelo sangue que não consegue contrair. A paciente que tem parto de DPP, independente de cesárea ou vaginal tem maior risco de atonia uterina e sangramento pós- parto. 
Tratamento quando feto morto 
Resolução da gestação pela via com menor risco materno. 
· Parto vaginal se: 
· Menor que 6 horas de evolução 
· Sem sinais de coagulopatia - diferentemente da placenta prévia em que o sangue consegue sair via vaginal, mas o DPP, o sangue fica intracavitário, forma coágulo que vai consumindo fatores de coagulação. Pode ter CIVD. 
· Indica-se cesárea frente a risco materno iminente 
· Feto morto ou com IG abaixo da viabilidade (menor que 23 semanas), deve-se repor volemia e fator de coagulação, realizar amniotomia, restaurar o equilíbrio metabólico e aguardar o parto vaginal 4 a 6 horas, na ausência de instabilidade materna e na ausência de hipertonia acentuada; do contrário, o parto deve ser feito pela via mais rápida. A coagulopatia é mais frequente quando há óbito fetal, geralmente sendo necessária a transfusão de hemoderivados. 
Observação: 
- Histerectomia deve ser realizada em casos de atonia uterina, com sangramento vaginal incoercível e não responsivo ao uso de ocitócito, uso de misoprostol, massagens, cirurgia de B- Lynch e ligadura das aa. hipogástricas. 
- Se houver instabilidade hemodinâmica, usar 2 acessos venosos calibrosos com infusão de 1.000 mL de solução cristalóide: 500 mL infundidos em 10 minutos, seguidos de 250 mL/h. Manter débito urinário acima de 30 mL/h. Sempre é indicado parto cesariano, independente da vitalidade fetal (morto ou vivo). 
- Quando houver diagnóstico de CIVD, deve ser realizada transfusão de CH e plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado. 
- Puerpério: cuidados intensivos até a estabilização clínica da paciente. Observar possíveis distúrbios hidroeletrolíticos e contratilidade uterina pelo risco de atonia uterina e sangramento. Na presença de contração uterina ineficaz, podem ser utilizados metilergonovina (exceto pacientes hipertensas) ou misoprostol. Algumas pacientes poderão necessitar de internação em UTI.
Tipos de Descolamento Prematuro de Placenta 
 
(A) Descolamento pré-placentário ou subamniótico 
(B) Marginal ou subcoriônico
(C) Retroplacentário 
Complicações 
· Útero de Couvelaire - “útero que levou um monte de soco”; o sangue por conta da pressão invade as fibras miometriais, o útero não consegue contrair de maneira adequada (atonia); pode ter histerectomia puerperal. 
· Apoplexia útero placentária 
· Invasão do miométrio 
· Pelo sangramento retroplacentário 
· Leva a disfunção contrátil ehipotonia uterina 
Dor abdominal: presente - ausente 
Hipertonia: persistente - ausente 
Condições Fetais: sofrimento ou óbito - sem alteração 
Complicação grave: útero de couvelaire - sangramento persistente 
Conduta: sempre resolutiva - gestação pré- termo: expectante/ gestação termo: resolutiva
Condutas no DPP, de acordo com a classificação de Sher 
Tratamento do DPP 
Rotura Uterina e Rotura de Vasa Prévia 
Rotura Uterina 
Conceito 
· É definida como uma solução de continuidade da espessura total da parede do útero e peritônio sobrejacente. 
· Durante a gestação ou durante o parto* 
· Completa: há total rutura da parede uterina. Sintomática e muito grave. 
· Incompleta: o peritônio parietal permanece intacto (deiscência oculta) - paciente assintomática 
· *IMPORTANTE: a rotura uterina é a abrupta abertura de todas as camadas da parede uterina, incluindo serosa superficial associada a sangramento volumoso das bordas da lesão. 
· O quadro causa extrusão parcial ou completa do feto do útero, com descolamento da placenta e hemorragia materna, levando a síndrome hipóxico- isquêmica neonatal. 
Epidemiologia 
· 0,03- 0,08% das gestações
· 0,3 - 1,7% gestantes com cicatriz uterina → Parto cesárea (enfraquecimento da parede uterina pela presença de cicatrizes de cesáreas - predispõe a sua ocorrência)
#VOCÊ SABIA
- O Brasil está em 2° lugar em partos cesarianas. 
- África está abaixo do que é recomendado pela OMS em partos cesáreos
· Trauma abdominal: acidentes automobilísticos → pode ter rotura uterina 
· Distocias de trajeto - ex. paciente tem um mioma/tumor benigno muito grande na região do segmento inferior, com isso, o polo cefálico não consegue vencer durante o trabalho de parto, com isso, o útero começa a aumentar as contrações para ver se o feto consegue chegar ao nascimento. Uma desproporção cefalopélvica, um feto macrossômico, uma defletida de 2°grau que não se insinua = fatores de risco para rotura. 
· Parto obstruído ou bloqueado: desproporção cefalopélvica, macrossomia fetal, gemelaridade, apresentações anômalas, tumores prévios ou malformações uterinas. 
· Uso inadequado de uterotônicos - ocitocina/misoprostol - fazendo uma indução de trabalho, paciente tem muitas contrações e isso é fator de risco para rotura uterina. 
· O uso inadvertido de ocitócicos pode ocasionar taquissistolia e hipersistolia, predispondo também a ruptura do segmento inferior do útero. 
Fatores de Risco 
· CICATRIZ UTERINA PRÉVIA 
· Miomectomias 
· Endometriose
· Adenomiose 
· Áreas de degeneração ou necrose 
· Acretismo placentário - fragilidade do miométrio do útero dependendo do grau de invasão da placenta. 
· Manobra de Kristeller - empurra o fundo uterino → PROIBIDO. 
· Malformações uterinas 
· Doença Trofoblástica Gestacional - principalmente na mola invasora 
· Hiperdistensão Uterina (polidrâmnio, macrossomia) - útero está super distendido e começa a ter contração e é mais fácil de romper. 
· Traumatismo ou fraqueza congênita adquirida da parede muscular uterina 
Complicações 
Maternas: 
· Hemorragia/choque hemorrágico 
· Lesão de órgãos adjacentes - manobra de Kristeller → além da ruptura uterina pode-se fazer uma ruptura hepática. 
· Histerectomia 
· Morte materna - por choque hipovolêmico, principalmente. 
Fetais: 
· Hipóxia 
· Acidemia 
· Distúrbio respiratório neonatal 
· Óbito fetal 
#IMPORTANTE 
Quadro Clínico 
· Sinais de iminência de rotura uterina 
· Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior, formando um anel entre o segmento e o corpo uterino. 
· Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos redondos (esticados)
· Síndrome de Bandl- Frommel: útero em formato de ampulheta 
· Tem que parar de forçar essas contrações quando verifica esse formato do útero. Útero está mostrando que irá romper. 
- Taquicardia materna profunda e hipotensão: sangrando para dentro da barriga. 
- Subida da apresentação: esse feto vai para cavidade abdominal e não consegue mais palpar as partes fetais uterinas e sim o abdome por completo. 
· Sinal de Clark: enfisema subcutâneo 
· Sinal de Laffont: dor aguda no ombro - sangue na cavidade abdominal
· Sinal de Reasens: subida da apresentação 
Observação: 
- Antes da rotura ocorre a síndrome de Bandl-Frommel, bradicardia fetal (abaixo de 110 bpm) e um aumento da dor no segmento inferior deixando a paciente agitada. 
- No momento da rotura, a mulher frequentemente relata dor súbita, de forte intensidade, na região do baixo-ventre. Após a rotura, o trabalho de parto é imediatamente interrompido, há uma melhora da dor e partes fetais podem ser palpadas no abdome da mãe. Ao toque vaginal, a subida da apresentação é o sinal mais importante; os batimentos cardíacos fetais frequentemente são inaudíveis (óbito fetal). 
Tratamento 
· *IMPORTANTE: o objetivo do tratamento é estabilidade hemodinâmica e a correção cirúrgica da lesão que levou ao choque. 
· A reposição volêmica deve ser realizada com administração de 30 mL/kg de soro fisiológico ou Ringer Lactato com pinça aberta. 
· Laparotomia emergencial 
· Parto + Rafia das lesões/histerectomia
· Parto cesárea de urgência 
· Durante o procedimento cirúrgico são encontrados: hemoperitônio, mecônio em cavidade peritoneal e o feto total ou parcialmente exposto. O feto e a placenta deverão ser rapidamente retirados e deve-se inspecionar a lesão uterina. A conduta cirúrgica pode variar desde uma simples rafia uterina até a histerectomia, dependendo da extensão da lesão, do estado clínico da paciente e de sua paridade. 
· Principais complicações maternas: choque hipovolêmico e infecções, internação em UTI, lesões do trato urinário e raramente óbito materno. 
· Principal conduta é a profilaxia 
· Uso de uterolíticos pode controlar as contrações uterinas quando necessário, evitando a ocorrência de ruptura uterina. 
· Em razão da gravidade do quadro, mulheres com antecedente de ruptura uterina prévia devem ser submetidas a cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. 
 
Rotura de Vasa Prévia 
Vasa Prévia 
· Anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se à frente da apresentação. 
· Correlação com inserção velamentosa do funículo umbilical. 
#DESCOMPLICANDO 
Placenta 
· Normal: 
· Discóide 
· Hemocorial - o sangue materno e o sangue fetal não se comunicam; tem uma barreira placentária. 
· Deciduada - sai junto da placenta 
Normal 
· Face materna: cotilédones - adquirida na decídua uterina 
· Face fetal: inserção do cordão umbilical - central ao disco placentário 
Sucentoriada 
· 2 lobos 
· Esses vasos do meio só estão protegidos pela membrana amniótica 
Inserção Velamentosa do Cordão 
· O cordão está inserido na própria membrana amniótica. 
Conceito
· Vasa Prévia: designa uma variante anatômica que configura a passagem de vasos fetais ao longo das membranas amnióticas, sobre o orifício interno do colo. O polo cefálico fica em contato direto com esses vasos, que não tem proteção. 
· A vasa prévia é uma entidade rara, com incidência estimada de 1: 2.500/3.000 gestações. 
Fatores de Risco 
· Fertilização in vitro 
· Gestações gemelares 
· Placenta de inserção baixa 
· Inserção velamentosa do cordão 
· Placenta sucentoriada 
Diagnóstico 
· Sangramento fetal 
· Em geral, após amniorrexe - ruptura da bolsa. 
· Indolor 
· Mãe: assintomática! 
· Sofrimento fetal agudo e rápido 
· Chance de óbito fetal elevada 
Conduta 
· Parto de emergência 
#IMPORTANTE 
Outras causas de sangramento da 2a Metade da Gestação nas Provas 
Rotura de Seio Marginal 
· Local que circunda a placenta e representa um dos sistemas coletores do sangue venoso materno 
· Sangramento mais comum no intraparto 
· Hemorragia de pequena intensidade 
· Indolor 
· Ocorre independente de esforços ou traumatismos 
· Tônus uterino: normal