Politrauma gestante

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Atendimento Inicial a GestanteTraumatizada
 
 Profª Ms. Adriana Sanchez Pedrolo
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Definição
Trauma: agravo provocado por força ou agente externo.
Politraumatizado: indivíduo que apresenta mais de uma lesão decorrente de trauma, em diferentes segmentos corporais.
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Mecanismo do trauma
 Traumas: podem ser classificados usualmente em aberto e fechado. 
 
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Politrauma
A vítima de traumatismo deve ser considerada como um paciente prioritário, pela potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo, uma vez que o trauma freqüentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo de acidente e da região anatômica do organismo que foi atingida.
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Mortalidade nos traumas
Primeiro pico de morte
Segundo pico de morte 
Terceiro pico de morte
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Trauma na Gestante/mortalidade
Gestantes vítimas de trauma tem sido um problema cada vez mais comum nas estatísticas de morbimortalidade em especial nos grandes centros urbanos em geral ligadas a acidentes autobilísticos e uso de armas de fogo. 
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Objetivos do atendimento inicial ao Politraumatizado
Avaliar as condições do paciente.
Estabilizar as condições respiratórias, ventilatórias e hemodinâmicas.
Evitar morbimortalidade por condutas indevidas durante a fase de estabilização.
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Etapas do atendimento inicial ao traumatizado
I) Planejamento
II) Triagem
III) Avaliação primária (ABCDE)
IV)Reanimação
V) Avaliação secundária e história
VI) Reavaliação
VII) Tratamento definitivo
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Planejamento
O planejamento ocorre em dois cenários diferentes:durante a fase pré-hospitalar, todos os eventos devem ser coordenados em conjunto com a equipe do hospital que irá receber o doente.
E na fase intra-hospitalar, devem ser feitos os preparativos necessários para facilitar uma rápida reanimação do doente traumatizado.
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Avaliação Primária
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo da lesão. 
Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma seqüência lógica de tratamento de acordo com as prioridades e baseada na avaliação geral do doente.
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Avaliação Primária
O tratamento do doente deve consistir de um exame primário rápido, reanimação das funções vitais, um exame secundário mais pormenorizado e, finalmente, do início do tratamento definitivo. Este processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado.
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Avaliação Primária
Airway Vias Aéreas
Breathing Respiração
Circulation Circulação
Disability Aval.neurológica
Exposition Exposição
 
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Avaliação Primária/Gestante
O mecanismo do trauma nas gestantes é similar ao das pessoas não gr[ávidas e algumas diferenças devam ser ressaltadas: 
 volume uterino aumentado;
 aumento do volume sanguíneo; 
 FC e débito cardíaco aumentado;
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Avaliação Primária
A- Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
Durante o exame primário do doente traumatizado, as vias aéreas devem ser avaliadas em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade.
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Avaliação Primária
A- Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
Identificar corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas, que podem resultar em obstrução das vias aéreas.
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Avaliação Primária
A- Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
Chin Lift: levantamento do queixo.
Jaw Thurst: projeção da mandíbula. 
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Avaliação Primária
A- Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
A primeira medida é o levantamento do queixo ou a anteriorização da mandíbula.
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Avaliação Primária
A- Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
A proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização (colar cervical e protetor lateral de cabeça).
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Avaliação Primária
B- Respiração e Ventilação
A permeabilidade das vias aéreas, por si só, não significa ventilação adequada. Uma troca de gases adequada é necessária para que seja possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono. 
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Avaliação Primária
B- Respiração e Ventilação
Avaliação do estado respiratório:
 1- Inspeção: expansibilidade e simetria, presença de lesões, hematomas, fraturas;
2- Ausculta: fluxo de ar;
3- Percussão: ar? sangue? 
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Avaliação Primária
B- Respiração e Ventilação
As lesões que podem prejudicar de imediato a ventilação são o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto.
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
1- Volume sangüíneo e débito cardíaco
A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis através de um rápido tratamento a nível hospitalar. 
A hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada como hipovolêmica até prova em contrário. 
Os elementos clínicos que oferecem informações importantes em poucos segundos são o nível de consciência, a cor da pele e o pulso.
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
A) Nível de consciência:
Quando o volume sangüíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência.
B) Cor da pele: pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico.
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
Um doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Pelo contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades exsanguinadas são sinais evidentes de hipovolemia.
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
C) Pulso:
Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, freqüência e regularidade. Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares, são, usualmente, sinais de normovolemia. 
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia. Uma freqüência normal de pulso não é garantia que o doente esteja normovolêmico. Quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca. 
A ausência de pulso central indica PCR e requer reanimação imediata.
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
2- Sangramento
Hemorragias externas são identificadas e controladas no exame primário.
Uma rápida perda sangüínea externa é controlada exercendo pressão manual direta sobre o ferimento. Uma tala inflável transparente também ajuda no controle da hemorragia. 
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
2- Sangramento
Hemorragias dentro do tórax e do abdome, nas partes moles ao redor de fraturas graves de ossos longos, no espaço retroperitoneal em decorrência de fratura pélvica ou como resultado de ferimentos penetrantes do tronco são as causas mais comuns de perdas ocultas de sangue.
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Avaliação Primária
C-Circulação com controle da hemorragia
2- Sangramento
Reconhecer e tratar o choque
Reposição volêmica
Controle da hipotermia
Monitorização eletrocardiográfica
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Avaliação Primária
D-Incapacidade (Avaliação neurológica)
No final do exame primário, realiza-se uma avaliação neurológica rápida, estabelecendo o nível de consciência, o tamanho e reação pupilar.
A- alerta
V- resposta ao estímulo verbal
D- só responde a dor
I- irresponsivo
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Avaliação Primária
D-Incapacidade (Avaliação neurológica)
Se não for realizada a Escala de Coma de Glasgow na avaliação primária, deverá
ser feita na secundária.
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Avaliação Primária
D-Incapacidade (Avaliação neurológica)
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou na perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica em necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da oxigenação e da perfusão.
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Avaliação Primária
D-Incapacidade (Avaliação neurológica)
Álcool e outras drogas podem alterar o nível de consciência do doente
Deve-se realizar avaliação neurológica freqüentemente.
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Avaliação Primária
D-Incapacidade (Avaliação neurológica)
Avaliação das pupilas:
1- Reatividade a luz
2- Tamanho
3- Simetria
Avaliação da força motora.
 
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Avaliação Primária
E-Exposição / Controle do Ambiente
Só deve ser realizada se o exame do ABC estiver completo e a vítima reanimada. 
Cortar as vestes( prevenir hipotermia).
Exame físico completo e sinais vitais.
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Avaliação Primária
Decisão pelo transporte
Para onde levar???
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Avaliação Primária
Decisão pelo transporte
É utilizada a Escala Revisada de Trauma – RTS no APH com a finalidade de auxiliar na triagem para o hospital de destino.
 Escala de base fisiológica que avalia a gravidade do trauma através da análise da repercussão sobre a função circulatória, respiratória e neurológica. 
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Avaliação Primária
Decisão pelo transporte
Escala Revisada de Trauma – RTS 
- PAS: 0-4 pontos
- FR: 0-4 pontos
- Glasgow:0-4 pontos
 Total:0-12 pontos
 Queda dos 3 indicadores é sinal de alerta!!!
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Reanimação
A adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões potencialmente fatais, à medida que são identificadas, são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente.
A- vias aéreas
B- Respiração/ventilação/oxigenação
C- Circulação
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 Reanimação
A - Vias Aéreas
A via aérea deve ser protegida em todos os doentes especialmente quando existe a possibilidade de seu comprometimento. O levantamento do queixo ou a manobra de anteriorizar a mandíbula podem ser suficientes. Em doentes conscientes, o uso de uma cânula nasofaríngea pode garantir a permeabilidade da via aérea.
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 Reanimação
A - Vias Aéreas
Se o doente está inconsciente e não tem o reflexo de deglutição, deve-se usar uma cânula orofaríngea.
Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade da sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva.
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 Reanimação
B- Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
 O controle definitivo da via aérea é obtido através da intubação endotraqueal por via nasal ou oral. Este procedimento deve ser realizado com proteção da coluna cervical.
Caso a intubação esteja contra-indicada, deve-se obter uma via aérea cirúrgica.
Em caso de pneumotórax hipertensivo, descomprimir o tórax imediatamente.
 Sempre fornecer oxigenioterapia suplementar.
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 Reanimação
C- Circulação
 Controle o sangramento por pressão direta ou por intervenção cirúrgica.
Inserir dois cateteres venosos 14G
Dar preferência a veias dos membros superiores
Retirar amostras de sangue para tipagem sangüínea e prova cruzada, teste de gravidez para todas mulheres em idade fértil e outros exames.
Infundir RL de 2 a 3 L aquecidos de 37 a 40C
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 Reanimação
C- Circulação
 Se o doente não apresentar uma resposta à infusão rápida de fluidos, deve-se administrar sangue tipo específico, caso não esteja disponível, administrar O-.
Se a perda de sangue continua, deve ser controlada por intervenção cirúrgica.
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Monitoração
Monitorização cardíaca/ SSVV/ BCF
SVD, SNG
Ventilação Mecânica coleta de gasometria arterial.
Exames laboratoriais
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Avaliação Secundária
História:
S - Sintomas
A - Alergia
M - Medicamentos de uso habitual
P - Passado médico/Prenhez
L - Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma.
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Avaliação Secundária
Exame Físico:
Cabeça
Face
Coluna cervical e pescoço
Tórax
Abdome
Períneo/reto/vagina
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Avaliação Secundária
Exame Físico:
Sistema músculo-esquelético
Sistema nervoso
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Tratamento Definitivo
Os critérios de triagem inter-hospitalar ajudam a determinar o grau, o ritmo e a intensidade do tratamento inicial.
Estes critérios levam em consideração o estado fisiológico do doente, a presença de lesões evidentes, os mecanismos de trauma, as doenças associadas, e outros fatores que podem alterar o prognóstico do paciente.
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Trauma na Gestante
As prioridades do tratamento da gestante(mãe) é a chave para a sobrevivência da mãe e do filho
Tratamento correto da mãe, tratamento adequado do feto
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Cesariana pós morte
Deve ser realizada somente nos casos de mãe moribunda ou em óbito
O feto deve ser viável(após a 26 semana)
A mãe é mantida com RCP e o feto deverá ser retirado o mais rápido possível
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Cesariana pós morte
O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana
De 0 a 5 minutos - excelente
De 5 a 10 minutos – razoável
De 10 a 15 minutos – ruim
Acima de 15 minutos - péssimo 
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Bom dia