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ATENDIMENTO EMERGENCIAL DO PACIENTE CRÍTICO M.V Isabella santana Aprimoranda em anestesiologia e terapia intensiva da universidade de franca MEDICINA VETERINÁRIA INTENSIVA Medicina Veterinária intensiva em crescimento Paciente crítico: risco de morte, fisiologicamente instável e descompensados. EQUIPAMENTOS E SALA PREPARADA Sala limpa Equipamentos disponíveis Equipe treinada PRIMEIRO CONTATO Recepção: treinamento pessoal. Atendimento emergencial direcionando o tutor. - Avaliação da triagem. Treinada para guiar o proprietario no que seguir, direcionar o atendimento, descrever o modo que o proprietario irá trazer na clinica. Falar sobre os exemplos 4 SISTEMA DE TRIAGEM SHORT Separação rápida somente pela observação. START (Simple Triage and Rapid Treament) Três observações: Respiração, Circulação e o estado de consciência. CRAMS Escala profunda, determina a pontuação e classifica em leve e grave em função das variáveis. SISTEMA DE TRIAGEM : focando o risco de morte do paciente, estabelecendo qual será a sequência de atendimento, realizando a escolha entre um paciente ou outro, pela gravidade do quadro apresentado START (Simple Triage and Rapid Treament) Três observações: Respiração, Circulação e o estado de consciencia observada por pessoas treinadas de no maximo 15 segundos por pessoa treinada Pacientes ambulatoriais e responsivos são identificados pela cor verde e são classificados como menos graves. • Pacientes que não podem deambular têm alteração de consciência, mas respiram sozinhos, são identificados com a cor amarela, classificados como medianamente graves e que merecem atenção, pois podem descompensar. • Pacientes que não respiram, mas possuem vias aéreas permeáveis, ou aqueles que respiram, mas possuem taquipneia ou alteração circulatória (tempo de preenchimento capilar aumentado, redução do nível de consciência, aumento do delta Tcp, mucosas pálidas, hipotensão arterial, por exemplo) são identificados com a cor vermelha, pois são mais graves e merecem atenção. CRAMS função das variáveis circulatórias (tempo de reperfusão capilar e a pressão arterial), da frequência respiratória, da dor abdominotorácica, e da capacidade de movimentação e comunicação do doente. 5 SISTEMA DE TRIAGEM START (Simple Triage and Rapid Treatment) Universidade de Hope (EUA), baseia-se em três observações: a respiração, circulação e o estado de consciência do paciente SHORT é um sistema de separação rápida de pacientes baseado somente na observação. CRAMS pode ser utilizada. Ela determina uma pontuação e classifica o paciente de grave a leve 6 ANAMNESE C ENA Descrição do acontecimento. Como, onde, quando, com quem? A LERGIA O paciente é alérgico a algum fármaco? P ASSADO/PRENHEZ Há histórico de doenças, cirurgias ou internamentos prévios? Há possibilidade de gestação? U LTIMAREFEIÇÃO O que e quando o animal se alimentou pela última vez? M EDICAÇÃO EM USO Há algum fármaco em uso que possa interagir com a medicação a ser utilizada? Anamnese rápida e exame físico Adaptado: Rabelo 2012 Anamnese breve em conjunto . 7 ABORDAGEM PRIMÁRIA A- “Airway”: estabelecimento de uma via aérea Examine as vias aéreas, aspire e libere, examine com laringoscópio. Procedimentos a serem treinados: Intubação orotraqueal Cricotireoideotomia Traqueotomia Punção cricóide B- “Breathing”: ventilação, respiração Checar SpO2 e Capnografia, Garantir boa respiração e ventilação. Procedimentos a serem treinados: oxigenioterapia, toracocentese e tubo torácico C- “Circulation”: restabelecimento da circulação sanguínea, compressão cardíaca Controle as hemorragias, garanta um acesso vascular, verifique se há choque, prepare a reposição volêmica. Procedimentos a serem treinados: punção vascular percutânea e por dissecação, contrapressão abdominal, autotransfusão. Massagem cardíaca: 100 a 120 bpm D- “Desfibrilação e drogas ”: Desfibrilação, uso de fármacos e terapia definitiva. DROGAS • adrenalina 0,01 - 0,2 mg/kg • atropina 0,04 mg/kg • Amiodarona 5 mg/kg • lidocaína 2 mg/kg • vasopressina 0,8 UI/kg • Fluidoterapia • Cálcio / Potássio / Magnésio????? • Bicarbonato de Sódio EXAMES LABORATORIAIS E MONITORIZAÇÃO Exames de fácil realização Avaliação da gravidade do atendimento Exames: Lactato, hematócrito, proteínas totais e glicemia. Hemograma.. Bioquimicos... 14 LACTATO Produzido em condições anaeróbicas Valor prognóstico na sobrevivência Marcador de microcirculação Resultado rápido Hipoglicemia: valor falso Clearence Sepse: diminuição de 20% em 2 h Chegada do paciente AFERIÇÃO Estabilização paciente Diminuição 60% Após 20 minutos Observar clareamento 20% Meta < 3,2 Após 2 horas Óbito NÃO Repetir o lactato duas vezes a cada 8 horas SIM = internamento Aferição seguida de novas aferições a cada 12 horas Após 24horas EM SEPSE: Diminuição 20% Após 2 horas Clareamento 63% Meta 3,2 Após 24horas Prognóstico ruim NÃO Após 20 min GLICEMIA Glicemia de estresse Filhotes e idosos Manter os níveis de 70 a 110 mg/dL Suplementação: 0,5 a 1 ml/kg lento Infusões continuas de glicose a 2,5% e 5% pós-traumáticas são caracterizadas pelo hipermetabolismo com aumento do gasto de energia e do catabolismo proteico, resistência à insulina associada a hiperglicemia, intolerância à fome, inquietude, fraqueza, tremores, taquicardia, apatia, fasciculação muscular, ataxia, incoordenação motora, déficit de visão, colapso e convulsões glicose e elevados níveis de insulina plasmática (“diabetes do trauma”). 17 DEBITO URINÁRIO Avaliação da função renal Débito urinário: Volume de urina em mL / Peso (kg) / tempo (h) DU: 1 a 2 ml /kg/h – sem fluidoterapia DU: 4 a 6 ml/kg/h- com fluidoterapia ABORGAGEM SECUNDÁRIA A AR (cheque novamente e constantemente as vias aéreas). B Boa respiração (garanta a oxigenação e a ventilação sempre). O Oxigenação R Retroperitônio (sempre suspeite de hemorragias, use o FAST em todo trauma). D Desidratação e Dor (avaliar a reposição volêmica e manter analgesia) A Abdome (ausculte, palpe, percuta). G Glicemia (cheque o nível glicêmico). E Nível de consciência – Glasgow M Monitoramento Radiográfico Adaptado: Rabelo 2012 BOA RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO Inicialmente: 10 ml/kg SpO2 - porcentagem de saturação de oxigênio no sangue arterial (SpO2) ( valores) Fornece algumas características hemodinâmicas Métodos: máscara, fluxo direcional, cateter nasal e etc. Determina a porcentagem de saturação de oxigênio no sangue arterial (SpO2). Ela não fornece dados sobre a entrega de oxigênio (DO2) e nem sobre o seu consumo (VO2). • A amplitude é produto da descarga sistólica e da resistência periférica. Aumento da onda: Vasodilatação Diminuição da Amplitude: Vasocontrição. Área abaixo da curva ABC: Representa o volume de sangue escaneado pelo transdutor no tecido Curva dicrotica: Representa o momento de fechamento da válvula aórtica. Vasodilatação (declínio da incisura): Vasoconstrição (ascensão da incisura). 20 RETROPERITÔNIO E ABDÔMEN FAST – Focused assesment sonography of trauma Foco: Busca de sinais de trauma (Abdomen e tórax) AFAST Recesso hepato-diafragmático (HD) Recesso esplenorrenal (SR) Recesso vesical ou cisto-cólico (CC) Recesso hepatorrenal (HR) US- a beira leito ou a pé do leito Evitar laparotomia exploratoria Decubito lateral direito Exames seriados pós trauma Especifico e sensível para liquido livre Hemoperitonio Uroperitoneo Liquido livre 22 AFS - Abdominal Fluid Score AFS - Quantificação de líquido livre em decúbito lateral direito AFS altos – laparotomia Localização - % HIDRATAÇÃO Melhora da dinâmica vascular e equilíbrio ácido-base Restabelecimento circulatorio Pressão hidrostática X pressão coloidosmótica melhora direta da perfusão microvascular (otimizando o transporte e a entrega de oxigênio às células). objetivo de repor volume para obter a máxima perfusão e aumentar a sobrevida. refere à perda de líquidos intersticiais e a segunda se refere à perda de volume intravascular. pressão hidrostática (PH), responsável por empurrar o líquido para fora do compartimento e depende do débito cardíaco e da resistência vascular periférica Coloidosmostica – albumina, fibrinogenio e globulina principal força 25 METAS 26 Prova de Carga : 10 ml/kg em 5 a 10 minutos Prova de Carga : 10 ml/kg em 3 a 5 minutos METAS 3X Filhotes, gatos, idosos Lembrar felinos não tem boa capacidade de acomodar volume em grandes velocidade, Além disso, sob baixas temperaturas, o sistema simpático deixa de funcionar bloqueando a resposta adrenérgica adequada nas situações de choque, acomodando melhor o volume na ausência de vasoconstrição. No momento em que os valores de temperatura se normalizam, o sistema simpático volta a ativar-se, e haverá uma vasoconstrição compensatória. Se o volume oferecido durante a reanimação foi elevado, o excesso se deslocará para o circuito de baixa pressão e provavelmente será criado um ambiente de edema agudo de pulmão de difícil controle. 27 % Desidratação sugerida Parâmetrose quadros clínicos 5% Históriacompatível com perda de líquido, mas não há alteração ao exame físico. 7% Alteraçõescompatíveis com choque (fase hiperdinâmica) sustentada por vasoconstrição periférica associada ahiperlactemia. 10% Alterações compatíveiscom choque severo (fasehipodinâmica) (hipotensão, hipotermia central e alteração do níveis de consciência EXEMPLO Cão adulto: 10 ml /kg 10 x 10ml = 100 ml em 3 minutos ou seja 33 ml por minuto Como administrar? MONITORIZAÇÃO DA FLUIDOTERAPIA Pesagem do paciente Monitorização: PA, DU e hemogasometria Sinais de hipervolemia: secreção nasal espumosa, ascite, edema de membros e edema pulmonar. O animal não pode ganhar mais que 10 % do seu peso. 31 SOLUÇÃO HIPERTÔNICA Sol. Hipertônica 7,5% - Mobilização do líquido intersticial para intravascular Curta duração: 20 a 30 minutos Contraindicação Associações Contraindicação: Desidratação e 32 COLÓIDES Expansor plasmático Naturais e sintéticos Contraindicação Duração: 24 horas Dose: 20 a 30 ml/kg/dia Macromoléculas incapazes de atravessar a barreira endotelial permanecendo no espaço intravascular. 33 ANALGESIA Controle da dor: modalidade esquecida Consequência da dor Sinais de dor Avaliação constante Infusão de Fármacos: dor severa Liberação O aumento nos níveis de cortisol, secundário à dor, pode prejudicar a cicatrização de feridas e diminuir a capacidade de ação adequada do sistema imune (BIEBUYCK, 1990). A dor ativa o sistema neuroendócrino e causa a liberação de catecolaminas, glucagon, insulina e somatostatina, contribuindo para o aparecimento da caquexia. leva à ativação do sistema reninaangiotensina, que eleva a pressão arterial e diminui a perfusão renal (LESTER; GAYNOR, 2000) aumento da pressão sanguínea - aumento da frequência cardíaca - vasoconstrição periférica (membranas das mucosas esbranquiçadas) - aumento da frequência respiratória, podendo ocorrer tensão muscular se a dor se localizar no centro do tórax 34 NÍVEL DE CONSCIÊNCIA AVDN: Alerta; Verbalmente responsivo; - Dor responsivo ou não responsível. Escala de prognóstico 35 CASO CLINICO Cão, fêmea, 7 anos peso 15 kg. Histórico de fogo artificio em boca (ligação) Apresentava edema em toda face, sangramento nasal e dispneia. Indução e intubação Oxigênio 100% alguns minutos Hidrocortisona 50 mg/kg IV Falar, que pediu para trazer com pescoço esticado 37 2º passo Aferição de todos os parâmetros Etco2 37 mmHg SPO2 – 97% Animal hipotenso PAS 84mmHg – Acesso venoso: 1 º prova de carga irresponsivo 2° prova de carga – responsivo Coleta de Exames: HT, P. Bioquímico, Lactato, Hemogasometria, glicemia. 3º passo Analgesia e Antibioticoterapia Acesso arterial – Aferição de PAM e coleta de hemogasometria arterial Redução do lactato Sedação para manutenção de vias aéreas – IC - Propofol 0,3 mg/kg/min Exame de imagem Fratura de mandíbula Sem lesão pulmonar 3° passo Retirada da sonda endotraqueal Intubação realizada novamente Raiox 5º passo Traqueostomia temporária Sondagem esofágica para alimentação Sedação, manutenção e limpeza das vias aéreas 6º Passo Retirada do traqueotubo ALTA! CUIDADOS E CARINHO “ Lembre-se: seu paciente não é uma máquina “ Limpeza e organização. Carinho e atenção! OBRIGADA!
