Tratamento cirúrgico das patologias maxilomandibulares

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Tratamento cirúrgico das patologias maxilomandibulares
Pseudocistos e cistos
Um cisto é definido como uma cavidade patológica revestida por epitélio e preenchida por material fluido ou semissólido. São oriundos da abundância de células epiteliais residuais, e seu crescimento eventualmente está relacionado a um processo inflamatório.
Os cistos são conhecidos por destruírem grandes porções dos ossos gnáticos e por deslocarem dentes para áreas remotas (ex: condilo mandibular, processo coronóide, etc). São, normalmente, assintomáticos (a não ser que se tornem infeccionados), e são descobertos por radiografias de rotina.
Fragmentos residuais da membrana cística deixados no organismo tendem a produzir recidivas, de forma que ela deve ser excisada completamente no momento da cirurgia.
O revestimento epitelial dos cistos, ainda que raramente, podem sofrer alterações ameloblásticas ou malignas e, portanto, todo cisto excisado deve ser encaminhado para o exame histopatológico.
Enucleação
Enucleação é um processo através do qual se consegue a remoção total de uma lesão cística – por definição, é a remoção de toda a lesão cística sem sua ruptura. A enucleação so é viável porque há uma camada de tecido conjuntivo entre o epitélio e a parede óssea – ela permite que haja um plano de clivagem para separar o cisto da cavidade óssea.
A enucleação deve ser realizada com intuito de remover o cisto em peça única, sem fragmentação, pois haverá redução da chance de recidiva. Contudo, isto pode ser difícil, principalmente para os casos de Ceratocistos Odontogênicos.
A vantagem reside na possibilidade do exame histopatológico do cisto por inteiro e não está associado aos cuidados necessários da marsupialização.
Geralmente, se realiza a técnica após a exodontia, pois não é possível se diferenciar radiograficamente um cisto de um granuloma. Entretanto, se o dente for passível de restauração, o tratamento endodôntico seguido de acompanhamento deve ser realizado para avaliação da reparação óssea periapical – caso não haja regeneração óssea e/ou a lesão se expandir, trata-se de um cisto, que deverá ser excisado.
A enucleação pode ser realizada através do alvéolo dentário, utilizando curetas de pequena dimensão. Deve-se ser cauteloso em casos de dentes com proximidade a estruturas anatômicas importantes, como o feixe vasculonervoso alveolar inferior e o seio maxilar. Para cistos grandes, pode-se realizar um retalho mucoperiosteal vestibular e rebatê-lo, tendo acesso ao cisto pela vestibular. Com a cureta, faz-se clivagem da camada de tecido conjuntivo que une cisto ao osso. Feixes vasculonervosos podem estar situados em um lado da cavidade, e deve-se ter cautela na sua manipulação. Deve-se realizar irrigação seguida por secagem da cavidade cística, o que facilita a busca por remanescentes – estes deverão ser curetados. 
Marsupialização
Marsupialização, descompressão e Operação de Partsch referem-se à criação de uma janela cirúrgica na parede do cisto, com o esvaziamento do seu conteúdo e com manutenção da continuidade entre o cisto e a cavidade oral, seio maxilar ou a cavidade nasal. A única parte do cisto que será removida é aquela necessária para fazer a janela.
A marsupialização contribui para diminuição da pressão intracística, promovendo sua diminuição e o preenchimento ósseo.
Ela pode ser utilizada como terapia única ou como tratamento preliminar à enucleação.
A marsupialização é indicada quando:
A proximidade de um cisto com estruturas vitais pode conduzir a sacrifício desnecessário se a enucleaçao for aplicada.
Se o acesso ao cisto estiver dificultado, e há maior possibilidade de o cirurgião deixar resíduos epiteliais na cavidade cística, implicando em recidiva.
Se um dente não-irrompido, necessário ao arco dentário, estiver envolvido com um cisto, a marsupialização poderá permitir seu irrompimento na cavidade oral.
Em paciente não-saudável ou debilitado, a marsupialização é uma alternativa, pois é mais simples e menos debilitante ao paciente.
Em cistos muito grandes, há grande chance de fratura óssea mediante a enucleação. Pode ser melhor fazer a marsupialização prévia, adiando a enucleação até que haja considerável preenchimento ósseo da cavidade.
A principal desvantagem associada à marsupialização é que o procedimento deixa tecido patológico no local, sem análise histopatológica do espécime na integra. Também está associada a complicações de manutenção, pois requer limpeza frequente para evitar infecções – ou seja, o paciente deverá irrigar a cavidade todos os dias. Além do mais, o tratamento poderá levar vários meses, a depender do tamanho da lesão e da capacidade de regeneração óssea.
A técnica cirúrgica consiste na anestesia local da região, seguida por aspiração do material. Caso a aspiração confirme uma lesão cística, realiza-se uma incisão (a depender do tamanho da lesão, poderá ser de parstch ou de newmann). Se o osso estiver adelgaçado devido ao cisto, a incisão inicial pode se estender através do osso em direção à cavidade cística. Se o osso for espesso, cria-se uma janela óssea com brocas e pinça-goiva. Daí, o cisto é incisado para remover a janela do seu revestimento, que é enviado ao histopatológico. Retira-se todo o conteúdo do cisto e, se possível, realiza-se inspeção visual de remanescentes. Deve-se realizar irrigação para remover quaisquer resíduos – áreas de ulceração ou espessamento podem indicar a presença de displasia ou neoplasia da parede cística, devendo ser realizada uma biopsia incisional da área. Daí, se a parede cística for espessa o suficiente, deve-se suturá-la à mucosa oral. Caso contrario, preenche-se a cavidade com uma gaze impregnada com creme antibiótico, que agirá como curativo por 10 a 14 dias, evitando que a mucosa se cicatrize sobre a janela cística.
Crioterapia, Ostectomia periférica/de parede, Tratamento com Solução de Carnoy
Os métodos de crioterapia, ostectomia periférica e tratamento com solução de carnoy são empregados quando a lesão em questão está bastante associada a recidivas. Todos são métodos que buscam necrosar a parede da lesão, que, embora não acometida pela patologia, pode abrigar restos celulares que poderão gerar recidivas.
A crioterapia é caracterizada pela deposição de nitrogênio líquido na cavidade;
A ostectomia periférica é realizada, geralmente, por brocas, e consiste no desgaste das paredes da cavidade;
A solução de carnoy é rica em compostos como formaldeído, que agirão, também, induzindo necrose da parede da cavidade.
Tumores
Marsupialização seguida por enucleação
Crioterapia, Ostectomia periférica, Solução de Carnoy
Ressecções
Quando se sabe que uma lesão é agressiva, por determinação histopatológica ou por seu comportamento clínico, ou sua consistência é tal que a enucleação, curetagem, ou ambas, é dificultada, a remoção pode ser facilitada pela ressecção da lesão com as margens ósseas adequadas.
Como principio geral, o espécime resseccionado deveria incluir a lesão e 1cm das margens ósseas ao redor dos limites da patologia – se isto puder ser realizado mantendo intacta a base da mandíbula, trata-se de uma ressecção marginal. A reconstrução, então, será limitada à substituição do osso perdido, incluindo o alvéolo. 
Se a lesão estiver próxima à margem inferior, toda a espessura da mandíbula deve ser incluída no espécime, o que leva à interrupção de sua continuidade – trata-se de uma ressecção parcial. No caso, a reconstrução é muito dificultada.
A técnica para ressecção é bastante simples. Realiza-se um retalho mucoperiosteal de espessura otal, que será separado do osso que será removido. Utiliza-se de serras ou brocas cirúrgicas para seccionar o osso nos locais planejados e, finalmente, remove-se o segmento.
Sempre que lançar mão de ressecção marginal ou parcial, o cirurgião deve determinar se o tumor perfurou as corticais ósseas e invadiu tecidos moles adjacentes. No caso, torna-se necessário a realização de sacrifício de uma camada de tecido mole para erradicar o tumor – trata-se de uma ressecção composta.