apostila de curativo funec

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Apostila de curativo FUNEC – fundamentos II 
Profªs Cláudia, Carmem e Marilucci
Apresentação
Nos últimos anos, com os avanços tecnológicos, muitos recursos materiais, equipamentos, medicamentos e correlatos estão disponíveis no mercado para o tratamento de feridas, sendo necessária a avaliação adequada para a sua utilização. 
A avaliação do paciente portador de lesão de pele é considerada a parte integral no tratamento, inclui as condições clínicas associadas como diabetes ou doença vascular periférica, e as condições locais da ferida que são abordadas quanto ao seu aspecto, local, cor, quantidade e tipo do exsudato. A anamnese é essencial para a obtenção dos dados necessários quanto a história patológica pregressa, idade, hábitos alimentares, uso de medicamentos e condição social, consideradas fatores que podem retardar o processo de reparação cicatricial.
Na elaboração do processo assistencial no tratamento de feridas quanto a seleção de recursos, temos a necessidade do estabelecimento de critérios, exigindo-se conhecimento científico, atualização e análise crítica do profissional.
O processo cicatricial eficiente é o resultado da indicação adequada do tratamento e uma avaliação eficaz do paciente.
 O tratamento efetivo dos pacientes portadores de lesão de pele requer uma abordagem da equipe multidisciplinar, incluindo enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas e assistentes sociais.
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele é o maior órgão do corpo. Sendo a maior interface entre o corpo e o ambiente, a pele é adaptada para muitas funções específicas: proteção para estruturas internas do organismo à ação de agentes externos, constituindo uma barreira de proteção, proteção imunológica, percepção sensorial, termorregulação e o seu PH varia de 4,5 a 6,0. Mantendo a flora normal.
A pele é composta de três camadas estreitamente relacionadas:
							
Epiderme 
É a camada mais externa da pele, composta por cinco camadas de células epiteliais. O estrato córneo, camada fina e mais externa da epiderme é composta de células desvitalizadas e queratinizadas. É impermeável à água e rica na proteína protetora chamada queratina. As camadas seguintes da epiderme (estrato lúcido, estrato basal, estrato granuloso e estrato germinativo), contém células. O estrato germinativo é a camada mais profunda da epiderme, contendo as células chamas melanócitos, onde é formada a melanina que produz o pigmento à pele. A epiderme é uma camada protetora que proporciona uma barreira às lesões, à contaminação e às ondas luminosas e térmicas. Ela também evita a desidratação dos tecidos subjacentes , retém fluidos e nutrientes dentro da pele.
Derme
A derme é composta de tecidos conjuntivos fibrosos de colágeno e elastina. Estas fibras estão entremeadas dentro de uma matriz de polissacarídeos e proporcionam força e elasticidade à pele. Estão contidas na derme o plexo vascular, as fibras nervosas, os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. A derme produz pêlos, regula a temperatura corporal,
mantém a flora bacteriana normal, supre nutrientes e oxigênio e sintetiza várias substâncias químicas.
 Tecido Subcutâneo ou Hipoderme
O tecido subcutâneo é composta de tecido adiposo que proporciona isolamento térmico, suporte e amortecimento para a pele e outros tecidos, para suportar tensões e pressões e armazena também energia.
Abaixo desta camada, estão localizados a fáscia e músculos que proporcionam amortecimento adicional por sobre as estruturas ósseas.
 Anexos ou Apêndices Epidérmicos :
vasos sangüíneos- responsável pela nutrição e oxigenação;
glândulas sudoríparas- localizada no tecido subcutâneo com um ducto excretor que se abre diretamente na superfície da pele. Existem 2 tipos: 
glândulas écrinas- espalhadas por toda superfície da pele com função na regulação da temperatura corporal; glândulas apócrinas - são encontrados nas axilas, em torno dos mamilos, região periumbilical e órgãos genitais.;
glândulas sebáceas- controlam o PH da pele, mantendo em níveis normais de 5,5; inibe o crescimento fúngico e bacteriano.
vasos linfáticos- remoção do excesso de líquidos e estocam proteínas
terminações nervosas- distinguem diferenças de temperatura e sensibilidade
pêlo – estruturas constituídas por células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos;
fibras colágenas – produzem suporte, volume e força
elastina e reticulina – conferem elasticidade à pele.
 Tipos de Lesões da Pele ( MOSTRAR IMAGENS)
Mácula – uma mancha na pele sem elevação ou depressão e que pode ser de várias formas, cores ou tamanhos
eritema – uma mácula de cor vermelha, formada por vasodilatação
cianose – cor arroxeada, formada por congestão venosa e diminuição de temperatura
Pápula – lesão elevada sólida, menor que 1 cm
Nódulo – lesão elevada, de 1 a 3 cm de tamanho
Vesícula – elevação pequena da pele, cheia de líquido não purulento, de até 1 cm de tamanho
Bolha – vesícula grande, com conteúdo de líquido claro maior que 1 cm de tamanho.
Pústula – elevação dérmica que contém pus
Crosta – revestimento formado de soro, sangue ou pus ressecado na pele
Escoriações – arranhões lineares
Fissura – rachadura da pele comumente originária de acentuado ressecamento e inflamação prolongada
Úlcera – lesão formada por destruição local da epiderme e de parte da derme subjacente
Abscesso – coleção localizada de pus causada pela supuração no interior de um tecido, órgão ou espaço confinado
Hematoma – coleção de sangue na pele ou espaço subcutâneo, proeminente ou não, e de tamanho variado
Exantema – eritema localizado nas mucosas
Equimose – mancha escura, devido a hemorragia sob a pele e mucosas
2. FERIDAS
Qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas, ou órgãos, com prejuízo de suas funções básicas.
2.1 Classificação das feridas
As feridas podem ser classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliam no diagnóstico, na evolução e na definição do tipo de tratamento a ser seguido.
2.1.1 Quanto à causa:
Causas extrínsecas
Intencional ou cirúrgica
Acidental ou traumática
Causas intrínsecas
Diabetes
Doenças metabólicas
Insuficiência vascular periférica
2.1.2 Quanto ao grau de contaminação: ( MOSTRAR IMAGENS )
1Limpa – sem sinais de infecção, feira em condições assépticas e que não atingiram os tratos respiratórios, digestório, genital e urinário.
2Potencialmente Contaminada – envolvem o trato respiratório,digestório, genital e urinário; cada qual contendo população bacteriana nativa ou secreções que podem contaminar-se facilmente e desenvolver processo infeccioso.
3Contaminada – incluem feridas acidentais recentes, abertas e as cirúrgicas onde as técnicas de assepsia não foram devidamente respeitadas.
4Infectada ou suja – caracterizadas pela presença de sinais clínicos de infecção
2.1.3 Quanto à evolução: (MOSTRAR IMAGENS)
Feridas crônicas – feridas de longa duração ( superior a três semanas) ou recorrência freqüente, caracterizada por desvio na seqüência do processo de cicatrização. 
Feridas agudas – feridas traumáticas, que respondem rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem complicações(não ultrapassam de três semanas).
Feridas pós-operatórias – são as feridas agudas intencionais
2.1.4 Quanto ao nível e tecido atingido ( MOSTRAR IMAGENS)
Feridas superficiais – lesão apenas na epiderme
Feridas de espessura parcial – a epiderme e parte da derme são destruídos.
Feridas de espessura total – toda a epiderme e a derme estão destruídas, podendo atingir músculos e ossos.
.5 Quanto ao Exsudato ( MOSTRAR IMAGENS)
Quantidade – nenhuma, pouca, moderada e grande
Odor – ausente, moderado e fétido
Aspecto – seroso (soro fino e aquoso), purulento (contém pus) e sanguinolento (fluido sangüíneo constituído de eritrócitos a água), pode haver a associaçãodesse tipos de drenagem sendo denominados serossanguinolento, piossanguinolento.
2.1.6 Quanto ao tecido encontrado no leito da ferida
O aspecto do tecido presente no leito da ferida reflete a fase de sua cicatrização bem como a ocorrência ou não de complicações.
Tecido de granulação MOSTRAR IMAGENS)
Caracteriza-se pela presença de tecido vivo, ricamente vascularizado, com presença de colágeno e outras células responsáveis pela resposta de reparação tecidual.
Tecido de fibrina viável (branca) MOSTRAR IMAGENS)
Caracteriza-se pela presença de pontos esbranquiçados sobre o tecido de granulação. Nessa fase, a fibrina ainda viável mantém suas características de sustentação do tecido que está sendo formado. Portanto, sua remoção deverá ser realizada sob avaliação criteriosa. É mais evidente em úlceras venosas crônicas.
Feridas com esfacelos (slough) MOSTRAR IMAGENS)
O esfacelo é descrito como uma membrana fibrosa, composta pelo conjunto de células mortas acumuladas no exsudato, que se adere ao leito da ferida. Pode cobrir grandes áreas. É considerado um tecido inviável e deve ser removido.
Tecido necrótico MOSTRAR IMAGENS)
Presença de tecido desvitalizado acometendo total ou parcialmente o leito da ferida. Pode se apresentar em forma de escara ou de crosta necrótica de cor preta ou marrom. Feridas com necrose são mais extensas do que apresentam. Esse tecido é fonte de infecção e perdura esse processo. Portanto, deve ser totalmente removido para que a ferida volte a cicatrizar
Tecido com supergranulação ou granulação hipertrófica MOSTRAR IMAGENS)
O tecido de granulação evidencia-se em relação ao restante da pele, impedindo que as células epiteliais presentes na camada basal se espalhem pela ferida para formação do novo epitélio. Isso prolonga o tempo de reparação tissular.
Tecido de epitelização 
Presença de fino tecido epitelial, que recobre o tecido de granulação.
3. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS
A cicatrização é um processo dinâmico multifatorial que se inicia com a lesão tecidual. 
Lesão é a formação de solução de continuidade da pele, podendo ser chamada de ferida.
Os eventos que se sucedem em uma lesão, formam um processo contínuo, mas dividido em três fases:
Fase inflamatória ( exsudativa )
A fase inflamatória é uma parte importante do mecanismo de defesa do corpo, e essencial no processo de cicatrização. Esta fase engloba dois processos básicos, a hemostasia e a inflamação propriamente dita, objetivando o controle do sangramento e a limpeza da ferida. Ocorre um 3 a 6 dias. Clinicamente manifesta-se como sangramento controlado através da formação de coágulo, seguida das características típicas das reações inflamatórias, isto é, edema, eritema, calor e dor.
Fase proliferativa
Em seguida a fase inflamatória, inicia-se a fase de reconstrução, que se caracteriza pelo preenchimento da ferida com tecido de granulação e a cobertura epitelial ( 12 a 14 dias ). Abrange dois processos, a granulação e a contração da ferida. Na fase de granulação observa-se um tecido vermelho vibrante, que é gradativamente recoberto por um tecido fino e translúcido.
A formação do tecido de granulação refere-se a dois processos simultâneos e co- dependentes: a neoangiogênese que é a formação de novos vasos sangüíneos e a síntese de colágeno.
Fase de Maturação
A última fase do processo de cicatrização é a maturação ou remodelagem, que se inicia, aproximadamente, na terceira semana após a lesão, podendo prosseguir até dois anos ou mais. Sua principal finalidade é de aumentar a força tensil da lesão. Observa-se inicialmente uma cicatriz rasada e alargada que se torna, gradativamente, mais pálida, endurecida e com aspecto fibrótico, Pelo processo de cicatrização, novo colágeno é produzido enquanto o colágeno antigo é degradado. Para a formação normal de uma cicatriz, essa síntese e lise ocorre de modo balanceado. Entretanto, se a taxa de degradação excede a taxa de produção, resulta em uma cicatriz mais amolecida e menor; se a taxa de produção excede a taxa de degradação, resulta em uma cicatriz hipertrófica ou quelóide.
3.1 Tipos de cicatrização:
Primeira Intenção – é a situação ideal para o fechamentos das lesões e está associada a feridas limpas, ocorrendo quando há perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção dos bordos da lesão por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximação com reduzido potencial par infecção.
Segunda Intenção – está relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido, onde não é possível realizar a junção dos bordos , acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Este processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e , também requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz significativa.
Terceira Intenção – quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Esta situação ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.
 Fatores que interferem na cicatrização
Fatores sistêmicos
Idade( ESTUDAR)
A idade avançada é um dos fatores que propiciam incidência maior no aparecimento de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas que prejudicam o processo de cicatrização. Apresentam diminuição da migração de leucócitos, aumento da fragilidade capilar, diminuição do processo de angiogênese e diminuição do número de anticorpos naturais, predispondo às infecções.
Tabagismo ( ESTUDAR)
A nicotina age como potente vasoconstritor e aumenta a adesividade plaquetária, elevando o risco de trombose microvascular e isquemia; o Monóxido de Carbono liga-se à hemoglobina, reduzindo a saturação de oxigênio e o Cianureto de Hidrogênio inibe os sistemas enzimáticos necessários à oxidação, maximizando ocorrências hipóxicas e hipoxêmicas.
Distúrbios Hematológicos( ESTUDAR)
Alterações no processo de coagulação devem ser consideradas como uma das avaliações sistêmicas que dificultam a cicatrização à medida que é, basicamente, a coagulação que inicia essa “cascata” de eventos. Assim, pacientes com deficiência dos fatores de coagulação, por doenças ou desnutrição, ou doenças trombocitopênicas ou ainda submetidos a terapia anticoagulante, podem apresentar sangramento prolongado o que não só retarda o processo de cicatrização como contribui para a formação de hematomas e, consequentemente maior risco de infecções.
Doenças Sistêmicas
Diabetes Mellitus( ESTUDAR)
O diabetes é uma doença sistêmica que afeta o processo de restauração tissular. O controle glicêmico é fundamental, porque normalmente a glicemia se encontra elevada nos pacientes diabéticos em situações de estresse fisiológico como cirurgias, sepsis e a própria reparação tecidual. O diabetes não controlado causa a redução da síntese de colágeno, a contração inadequada da ferida e o retardo da migração epitelial. A hiperglicemia afeta também a atuação dos leucócitos, reduzindo a resposta inflamatória, causando maiores riscos de infecção. 
Insuficiência Renal
A uremia interfere na cicatrização causando dificuldade na deposição de colágeno, na formação do tecido de granulação, além da predisposição à infecção.
Imunossupressão
O comprometimento imunológico origina-se através de doenças ou drogas, como a AIDS, o câncer, a desnutrição grave e terapias imunodepressoras além da idade. A imunossupressão afeta a função dos macrófagos na fase inflamatória, deixando a lesão predisposta às infecções.
Vascularização: Oxigenação e Perfusão Tissular( ESTUDAR)
Oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a manutenção da integridade e sucesso da reparação tissular. A hipóxia reduz a proliferação e migração epitelial, reduz a síntese de colágeno, diminui a força tensil e aumenta a suscetibilidade à infecção.Terapia Sistêmica
Quimioterapia( ESTUDAR)
Inibe a proliferação celular e reduz a força tensil da cicatriz. Os efeitos colaterais como vômitos pode prejudicar o estado nutricional.
Radioterapia
A radioterapia bloqueia a mitose celular, causando efeitos desde a deterioração vascular com fibrose e destruição parenquimatosa
Antiinflamatórios
O uso de antiinflamatórios retardam a fase inflamatória, diminuindo a neovascularização, a produção de colágeno e inibem a agregação plaquetária
Estado Nutricional
O estado nutricional é considerado um co-fator sistêmico importante no processo de cicatrização. A deficiência de qualquer nutriente pode prejudicar o processo de cicatrização. A cirurgia, queimaduras extensas e lesões traumáticas iniciam um estado de estresse fisiológico no corpo, causando efeitos de hipermetabolismo e hipercatabolismo. O estado hipermetabólico necessita uma ingesta maior de energia e de outros nutrientes. Estratégias de intervenção nutricional adequada, podem evitar uma posterior degeneração tecidual e acentuar o processo de cicatrização. Os objetivos da terapia nutricional são: fornecer as necessidades metabólicas, prevenir e/ou reverter a desnutrição, promover a cicatrização de feridas, auxiliar a imunocompetência e diminuir o risco de infecção.
Para suprir as necessidades de energia criadas pelo estado de estresse fisiológico, as reservas endógenas são rapidamente consumidas. O glicogênio e os lipídeos são utilizados rapidamente, os aminoácidos são liberados das proteínas corporais e usados para a glicogênese. A reparação da ferida é também dependente de suprimento contínuo de glicose. Geralmente, o aumento nas necessidades de energia e proteína é proporcional ao grau do trauma. 
A obesidade também constitui uma alteração no estado nutricional, podendo comprometer a cicatrização pela baixa vascularização do tecido adiposo.
Os principais nutrientes necessários na manutenção dos tecidos e cicatrização são:
Carboidratos
Gorduras/ Ácidos graxos
Proteínas
Aminoácidos
Vitaminas K
Vitaminas E
Vitaminas A
Vitaminas C
Minerais
Fatores Locais
Infecção
Existem três estados microbiológicos possíveis em uma ferida: contaminação, colonização e infecção.
A contaminação é caracterizada pela simples presença de microrganismos na ferida, porém, sem proliferação. Todas as feridas independente da etiologia, são contaminadas.
A colonização caracteriza-se como presença e proliferação de microorganismos na ferida, sem, no entanto, provocar reação do hospedeiro. A colonização é um estado comum nas feridas crônicas, como úlceras venosas e de pressão, e não retarda necessariamente ao processo cicatricial.
A infecção ocorre quando as bactérias invadem tecidos sadios e continuam a proliferar causando resposta imunológica do hospedeiro. A carga biológica e metabólica da bactéria retarda ou impede a restauração tecidual. A presença da infecção prolonga a fase inflamatória, leva à destruição tissular adicional, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização, pois o microorganismo compete com as células normais , no micro ambiente para a obtenção de oxigênio e nutrientes, além de liberar produtos tóxicos. O diagnóstico é feito constatando a presença de eritema, edema, endurecimento, fragilidade tissular, pus, aumento da temperatura local e sistêmica e dor.
Presença de corpos estranhos/necrose
A presença de corpos estranhos (suturas, resíduos de cobertura), tecido desvitalizado e necrótico, prejudica a cicatrização, por dificultar a migração celular, epitelização e contração da ferida, predispondo também à colonização bacteriana e infecção. A fibrina que se forma no tecido em cicatrização quando em excesso age como corpo estranho. A necrose pode se apresentar sob a forma de uma crosta espessa, preta, marrom, cinzenta ou esbranquiçada.
Edema
O aumento de fluido no espaço intersticial pode ser caracterizada de acordo com sua distribuição e volume. O edema é muito comum na fase inflamatória. Quando exacerbado pode levar a isquemia e desnutrição tecidual.
Tensão de Oxigênio
A velocidade de cicatrização é diretamente dependente da disponibilidade de sangue e oxigênio para as células da ferida. A tensão de Oxigênio diminui no local da ferida devido a aporte sangüíneo insuficiente, inibindo a migração de fibroblastos e síntese de colágeno, predispondo às infecções.
4. PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Existem alguns princípios gerais no tratamento de feridas, para que o ambiente local da ferida seja considerado ideal e otimizar o processo de cicatrização.
Tratar a infecção
A presença de infecção afeta o processo cicatricial. Os sinais clínicos da infecção são rubor, dor, tumefação local, calor e alteração na quantidade do exsudato na ferida. A antibioticoterapia sistêmica geralmente é iniciada após a confirmação da presença de infecção, com o agente etiológico identificado.
4.2 Limpar a ferida
As técnicas de limpeza da ferida que removem fisicamente as bactérias superficiais tem função preventiva. A Solução Fisiológica a 0,9% é um agente de limpeza eficaz quando é aplicado no local da ferida com a força adequada para remover as bactérias. A irrigação é um método eficaz de limpeza da ferida. Deve-se tomar precaução para não introduzir bactérias na ferida por 
técnica inadequada. 
Desbridar tecido desvitalizado/necrótico
A cicatrização é retardada ou impedida na presença de tecido desvitalizado. A limpeza e a preparação da ferida é essencial para reduzir o risco de infecção. 
O desbridamento é a remoção de tecido necrótico e desvitalizado de uma ferida. O desbridamento pode ser: cirúrgico, enzimático, autolítico e mecânico.
O desbridamento cirúrgico é o mais efetivo, agressivo e mais rápido meio de remover grandes quantidades de tecido desvitalizado. Tecido saudável também pode ser rompido, e a dor associada com esse tipo de desbridamento requer anestesia. O desbridamento cirúrgico deve ser usado com cautela para pacientes com o uso de anticoagulante e baixa contagem de plaquetas.
No desbridamento enzimático inclui a aplicação de agentes tópicos ou enzimas. Realiza o desbridamento seletivo de tecido necrótico, pois as enzimas digerem o tecido desvitalizado e não lesam o tecido saudável.
desbridamento autolítico, certos curativos oclusivos facilitam os próprios processos autolíticos do organismo, resultando na autodigestão de tecido necrótico e liquefação de escaras por enzimas naturalmente presentes no fluido da ferida.
O desbridamento mecânico é a limpeza da ferida por fricção, com a utilização de gaze. Este tipo de desbridamento não é seletivo e remove tanto tecido viável como não viável do leito da ferida.
Proporcionar um ótimo meio para a cicatrização
A hidratação do tecido da ferida é uma condição importante para a viabilidade e proliferação tecidual. Os estudos histo-patológicos da cicatrização em meio úmido comparativamente á cicatrização em meio seco revelaram que o meio seco resulta em morte adicional tecido, denominado necrose por desidratação. Outros estudos sobre a cicatrização de feridas em meio úmido demonstraram que o líquido retido na superfície da ferida contém enzimas proteolíticas e fatores de crescimento que aceleram o processo de cicatrização.
Aliviar a dor
A dor pode afetar a reabilitação e possivelmente a cicatrização. Alguns tipos de curativos podem reduzir a dor, porém outros podem causar dor no local da ferida.
Prevenir complicações
Alguns itens são importantes na prevenção de complicações :
Prevenção da desidratação e infecção na ferida
Prevenção de reações alérgicas com a utilização dos produtos
Prevenção de ruptura da pele
Complicações gerais relacionada ao uso dos produtos
Cuidados com a pele ao redor da ferida
Alguns problemas podem ocorrer na pele ao redor da ferida se não tomar alguns cuidados: trauma na pele, devido a remoção freqüente deadesivos, alergia à fita adesiva ou ao produto utilizado e desidratação e descamação da pele na utilização de bandagens.
Mensuração da ferida
A medida feita com regularidade permite o monitoramento da velocidade da cicatrização.
Medida simples – o método é medir com o uso de uma régua esterilizada a ferida na região de maior comprimento e de maior largura, assim como sua profundidade; se houver tecido necrótico ou desvitalizado, o tamanho real da ferida só ficará evidente após a realização do desbridamento cirúrgico
Fotografias – a fotografia dá uma amostra da aparência d aferida e sugestões do seu tamanho
5. TÉCNICA DE CURATIVO
É a terapêutica utilizada em uma ferida para mantê-la limpa, protegida contra trauma e processos infecciosos, com o objetivo de favorecer a cicatrização, prevenir o aparecimento de infecção e promover conforto e higiene ao paciente.
5.1 Montagem e manutenção do carrinho de curativos
Carrinho de curativo ou bandeja de aço inoxidável
Pacote de curativo com 4 ( quatro ) pinças : anatômica, dente de rato, Kocher ou Pean e Kelly
Almotolia com tampa com Clorexidina alcoólica a 0,5% ou PVPI
Almotolia com tampa com Solução Fisiológica a 0,9 %
Ampolas de vaselina líquida – para remoção de adesivos
Adesivo de não tecido (micropore®)
Fita adesiva (crepe)
Luvas de procedimentos
Luvas esterilizadas
Ataduras de crepe
Pacotes de gazes esterilizadas
Saco plástico para desprezar material sujo
Álcool a 70% no frasco - para a limpeza do carrinho de curativo
Materiais complementares para feridas com presença de exsudato, e para retirada de pontos.
Máscaras descartáveis
Lâminas de bisturi
Óculos para proteção 
Compressas esterilizadas
Adesivo de tecido de algodão (esparadrapo)
Aventais
Pacote de material para retirada de pontos (r.p.)
Recipiente para material pérfuro-cortante
Prescrição de Enfermagem
Técnica de Curativos
Ferida limpa e seca (1º Pós Operatório – incisões fechadas)
1 -.Lavar as mãos antes do procedimento 
2 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica
3 - Com a mão embaixo do campo pegar uma das pinças pela ponta, elevando- a para que possa ser pega pelo cabo; com esta pinça pegar as outras pinças pela ponta e com a outra mão segurar pelo cabo e dispor sobre o campo de forma que fique 1/3 fora do campo dispostas da seguinte forma :
a Kocher ou Pean e a dente de rato de um lado ( a sua direita ), para retirar e desprezar o curativo sujo, e as gazes e demais pinças do lado oposto
4 - Pegar a pinça anatômica para a formação do “ bonequinho “ de gaze com o auxílio da pinça Kocher travando-o com esta última, enquanto a anatômica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinças no ângulo de 90º em relação ao campo no momento em que estão sendo manipuladas.
5 - Pegar a ampola com removedor de adesivos com a mão esquerda, umedecendo a seguir a gaze presa na pinça Kocher, sempre tendo o cuidado de não encostar a ponta da ampola na gaze e não molhar a pinça; mantenha distante do recipiente de lixo.
6 - Pegar a pinça dente de rato para a retirada do adesivo, puxando uma das bordas ao mesmo tempo em que umedece a pele no ângulo da inserção com o adesivo: pressione a gaze contra a pele com o objetivo de facilitar o descolamento e evitar desconforto e dor.
7 - Pegar a pinça anatômica com a mão esquerda, retire outra gaze do campo e coloque- a ao lado e, com a outra mão pegue a pinça Kelly, faça o”bonequinho”, com o auxílio da pinça anatômica.
8 - Pegar a almotolia com Solução Fisiológica a 0,9 % , com a mão esquerda, despreze o primeiro jato e umedeça a gaze.
9 - Limpar a ferida sempre seguindo a regra do menos contaminado para o mais contaminado ( em feridas limpas, limpe de dentro para fora, e em feridas contaminadas de fora para dentro ), utilizando os dois lados da gaze e mantendo a limpeza sempre no sentido distal para o proximal, nunca em movimentos de vai e vem, que apenas desloca e não remove os microorganismos e secreções. 
10 - Refazer o processo quantas vezes forem necessários
11 - Utilizar gaze seca para retirar o excesso da solução.
12 - Cobrir o curativo com gaze e adesivo, se necessário.
Observação :
-Todos curativos de ferida limpa e fechada, que não apresentarem exsudato, deverão ser mantidos abertos a partir do 2º pós operatório (48 horas ).
Feridas abertas ou fechadas que apresentam exsudato, tecido desvitalizado/ necrótico 
01 - Repetir os passos descritos para ferida limpa e seca até o item 10.
02 - Utilizar a modalidade de produto para curativo (descrita mais adiante) de acordo com a avaliação de ferida 
Retirada de pontos
01 - Repetir os passos citados acima até o item 10.
A retirada de pontos cirúrgicos ou de procedimentos deverão ser avaliados pelo enfermeiro.
02 - Após a retirada de pontos ,repita o procedimento com Clorexidina Alcoólica a 0,5% ou PVPI
03 - Utilizar gaze seca para retirar o excesso da solução.
Técnica de Curativos em Drenos
01 - Repetir os passos descritos para ferida limpa e seca até o item 10.
02 - Iniciar a limpeza do sítio de inserção do dreno realizando movimentos únicos de dentro para fora, ou seja, do orifício de entrada para os arredores, atingindo toda a área que circunda o sítio de inserção ( raio de 10 a 12cm ).
03 - Pegar a pinça anatômica para a formação do “ bonequinho “ de gaze com o auxílio da pinça Kelly travando-o com esta última, enquanto a anatômica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinças no ângulo de 90º em relação ao campo no momento em que estão sendo manipuladas.
04- - Pegar a almotolia com Clorexidina Alcoólica a 0,5% com a mão esquerda, desprezando o primeiro jato da solução, umedecendo a seguir a gaze presa na pinça Kelly, sempre tendo o cuidado de não encostar a ponta da almotolia na gaze e não molhar a pinça; mantenha distante do recipiente de lixo.
05 - Iniciar a limpeza do sítio de inserção do dreno realizando movimentos únicos de dentro para fora, ou seja, do orifício de entrada para os arredores, atingindo toda a área que circunda o sítio de inserção ( raio de 10 a 12cm ).
06 - Após, proceder limpeza do dreno com Solução Fisiológica a 0,9%, também com movimentos únicos iniciando na porção proximal em direção a distal, atingindo de 5 a 8cm deste seguimento;
07 - Utilizar gaze seca para retirar o excesso da solução.
08 - Cobrir com gaze e adesivo.
Realizar o curativo no orifício de dreno (pleural ou mediano) com Solução Fisiológica a 0,9% e AGE(oleosa), somente 24 horas após a retirada do dreno.
Técnica de Curativos em Cateteres Vasculares - Central
1.	Lavar as mãos antes do procedimento ;
2.	Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica
3.	Com a mão embaixo do campo pegar uma das pinças pela ponta, elevando- a para que possa ser pega pelo cabo ; com esta pinça pegue as outras pinças pela ponta e com a outra mão segure pelo cabo e disponha sobre o campo de forma que fique 1/3 fora do campo dispostas da seguinte forma :
a Kocher ou Pean e a dente de rato de um lado ( a sua direita ), para retirar e desprezar o curativo sujo, e as gazes e demais pinças do lado oposto
4.	Pegar a pinça anatômica para a formação do “ bonequinho “ de gaze com o auxílio da pinça Kelly travando-o com esta última, enquanto a anatômica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinças no ângulo de 90º em relação ao campo no momento em que estão sendo manipuladas.
5.	Pegar a almotolia com Solução Fisiológica a 0,9% com a mão esquerda, desprezando o primeiro jato da solução, umedecendo a seguir a gaze presa na pinça Kelly, sempre tendo o cuidado de não encostar a ponta da almotolia na gaze e não molhar a pinça; mantenha distante do recipiente de lixo.
6.	Iniciar a limpeza do sítio de inserção do cateter realizando movimentos únicos de dentro para fora, ou seja, do orifício de entrada para os arredores, atingindo toda a áreaque circunda o sítio de inserção ( raio de 10 a 12cm ).
7.	Pegar a pinça anatômica para a formação do “ bonequinho “ de gaze com o auxílio da pinça Kelly travando-o com esta última, enquanto a anatômica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinças no ângulo de 90º em relação ao campo no momento em que estão sendo manipuladas.
8.	Pegar a almotolia com Clorexidina Alcoólica a 0,5% ou PVPI com a mão esquerda, desprezando o primeiro jato da solução, umedecendo a seguir a gaze presa na pinça Kelly, sempre tendo o cuidado de não encostar a ponta da almotolia na gaze e não molhar a pinça; mantenha distante do recipiente de lixo.
9.	Iniciar a limpeza do sítio de inserção do cateter realizando movimentos únicos de dentro para fora, ou seja, do orifício de entrada para os arredores, atingindo toda a área que circunda o sítio de inserção ( raio de 10 a 12cm ).
10.	Após, proceder a anti sepsia do cateter, também com movimentos únicos iniciando na porção proximal em direção a distal, atingindo de 5 a 8cm deste seguimento;
11.	Utilizar gaze seca para retirar o excesso da solução.
12.	Cobrir com curativo transparente de acordo com os procedimentos descritos adiante.
Cobrir com gaze e adesivo na primeiras 24 horas após a inserção do cateter.
Ao término do curativo :
Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem.
Lavar as mãos 
Limpar o carrinho de curativo ou bandeja com álcool a 70 %, fechar o saco de lixo e desprezar na Sala de Utilidades.
Acondicionar as pinças em local adequado para encaminhamento posterior ao Centro de Material e Esterilização.
Anotação na Prescrição de Enfermagem
	
ANOTAR NA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	
Na Anotação de Enfermagem: 
Data e hora do procedimento
Local da ferida 
Aspecto da ferida 
Aspecto e quantidade do exsudato
Soluções e modalidades utilizadas
Intercorrências
 Assinatura e Carimbo
CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO CURATIVO
Lavar as mãos antes e após cada curativo 
Colocar todo o material na bandeja ou no carrinho de curativo e levar para o quarto do paciente.
Verificar a data de validade do pacote de curativo.
Colocar o paciente em posição que facilite o curativo, mantendo a privacidade e o conforto durante o procedimento.
Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado
Avaliar a lesão antes de executar o curativo, com a finalidade de obter informações básicas sobre o aspecto da ferida para realizar a seleção adequada das modalidades de produtos para curativos (descritas adiante).
Quando vários curativos forem realizados pela mesma pessoa, iniciar pelos curativos de incisões limpas e fechadas e a seguir para os curativos de feridas abertas e fístulas em geral.
A freqüência das trocas dos curativos de feridas contaminadas e abertas devem ser de acordo com a quantidade de secreção produzida ou eliminada no local e sempre que apresentar-se sujo, úmido ou solto.
Não tocar em nada além do instrumental sendo utilizado, quando estiver com a mão enluvada.
Não falar próximo a ferida e material esterilizado .
Utilizar luvas de procedimento para retirar ataduras de crepe do paciente.
Utilizar luvas esterilizadas em casos de sangramentos ou na presença de grande quantidade de secreção.
Realizar avaliação constante da ferida, trocar a modalidade se não observar evolução em uma semana e não intercalar constantemente diferentes modalidades.
Utilizar óculos de proteção na presença de grande quantidade de exsudato ou sangramento.
Trocar o saco plástico de material sujo a cada paciente.
Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho
Os curativos com deiscência de sutura devem ser protegidos durante o banho, quando os curativos não forem impermeáveis.
Manter o curativo sempre seco.
Não retirar o curativo durante o banho
Não realizar curativos de incisões limpas e fechadas, após o 3ºdia de pós-operatório.
As almotolias ou frascos das soluções devem ser mantidas com tampa e trocados a cada 7 dias.
Em caso de pacientes em isolamento todo material de curativo ( almotolia, fita adesiva, soluções ) deve ser mantido na unidade do paciente e descartados após a alta.
Quando a ferida é limpa considerar sempre o centro mais limpo que as bordas, por ser mais protegido da contaminação externa.
As soluções e anti sépticos recomendados são: 
Soluções: 
Solução salina 0,9% - utilizada na limpeza da ferida , remoção das células mortas e solução de continuidade.
Vaselina ou glicerina líquida - utilizada na remoção de adesivos
Clorexidina Alcoólica a 0,5% - formulação para anti sepsia da pele no sítio de inserção de cateteres, drenos, fio de marca passo e na ferida operatória sem deiscência, porém com exsudação.
Obs: a Clorexidina Alcoólica a 0,5% não deverá ser utilizada em feridas abertas bem como nas mucosas.
5.4 Critérios para o curativo ideal (Turner,1960,Bryant,1992)
Promover meio ótimo para cicatrização.
Manter alta umidade no espaço entre ferida e curativo.
Proteger contra infecção secundária.
Fornecer isolamento térmico.
Permitir trocas gasosas.
Ser aceito pelo paciente.
Ser fácil obtenção e de custo acessível.
Meio úmido no leito da ferida
	O meio úmido na ferida facilita a quimiotaxia (migração de células epiteliais), estimula a ação macrofagocitária e consequentemente a liberação de fatores de crescimento. Outro benefício do meio úmido no tratamento das feridas é a sensível diminuição da dor, visto que as terminações nervosas envolvidas pelo gel hidratado não ressecam e tornam-se menos sensíveis.
Classificação dos Curativos
Passivos – gazes
Interativos – hidrocolóides, Hidrogel
Bioativos – AGE, Carvão Ativado, Alginato de Cálcio, Colagenase, Papaína.
Limpeza da ferida
Solução Fisiológica a 0,9%
Coberturas
Devem promover a umidade local
Devem permitir o oxigenação
Não devem provocar pressão e aderência no leito da ferida
6. ALGUMAS MODALIDADES DE CURATIVOS
6.1 Curativo com Ácidos Graxos Essenciais (AGE ) – loção oleosa
Descrição
O curativo com Ácidos Graxos Essenciais tem sua origem nos óleos vegetais poliinsaturados, como grãos de milho, girassol, canola e linhaça. Na sua composição básica temos: ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, ácido capróico, ácido láurico, lecitina de soja. vitamina A e vitamina E.
Modo de Ação
	No tratamento da dermatite amoniacal o AGE forma uma barreira protetora da pele, impedindo sua maceração e importante ação nos processos de inflamação e proliferação celular.
Indicação
Prevenção de lesão de pele.
Tratamento da dermatite amoniacal.
Cuidados a serem observados
Observar a presença de reação alérgica ao produto, suspendendo-o imediatamente.
6.2 Loção emoliente e hidratante com Ácidos Graxos Essenciais
Descrição
É uma loção hidratante e emoliente para pele seca em cuja fórmula destacam – se os Ácidos Graxos Essenciais.
Modo de Ação
Os componentes da fórmula agem sinérgicamente, proporcionando resultados importantes na pele, desde a hidratação, proteção e prevenção de úlceras por pressão.
Modo de Utilização
	Aplicar na pele de todo o corpo, após a higienização do paciente, e a cada mudança de decúbito.
Cuidados a serem observados
 Não aplicar sobre lesões de pele: descamação com lesão epidérmica e feridas.
	Não massagear sobre áreas isquêmicas, mas somente ao seu redor. 
6.3 Curativo com Carvão Ativado e Prata
		
Descrição
É uma cobertura estéril, composto de carvão ativado puro impregnado com nitrato de prata. Consiste em 100% de carbono ativado produzido pela carbonização de um material de rayon de tecido de viscose. O tecido é selado dentro de um invólucro de não tecido poroso feito de fibras de nylon. O produto é fornecido em embalagens individuais e esterilizado por irradiação gama.
.
Modo de Açãotecido de carvão ativado remove e retém as moléculas do exsudato e as bactérias, exercendo efeito de limpeza no leito da ferida e reduzindo odores desagradáveis. O exsudato da lesão é absorvido pelo curativo secundário.
A prata exerce função bactericida complementando a ação do carvão, o que estimula a granulação e a velocidade da cicatrização.
A capacidade de adsorção do carvão permite que o curativo permaneça mais tempo no ferimento reduzindo o número de trocas.
Indicação
É indicado para cobertura de feridas infectadas com presença de grande quantidade de exsudato e com ou sem odor e ausência de tecido de necrose.
Modo de Utilização
Remover tecido necrótico e/ou fibrótico;
Limpar a ferida com Soro Fisiológico a 0,9%.
Aplicar o curativo de carvão ativado sobre o local com técnica asséptica.
Cobrir com curativo secundário ( gaze ).
Fixar com adesivo.
Cuidados a serem observados
curativo de carvão ativado nunca deve ser cortado.
curativo de carvão ativado não precisa ser removido a cada troca do curativo secundário. O curativo secundário deve ser trocado sempre que necessário (sujo, úmido ou solto ).
Não associar a outros produtos.	
6.4 Curativo com Hidrocolóide
Descrição
O curativo hidrocolóide é constituído por duas camadas :
externa : revestimento de espuma ou poliuretano , sendo flexível e impermeável a água e outros agentes externos.
interna : compostas por partículas absorventes elásticas de celulose natural, englobada em uma substância elástica e auto–adesiva.
As partículas de celulose se expandem eficazmente quando absorvem exsudato.
O curativo hidrocolóide apresenta variedade de tamanho e apresentação, sendo embalados e esterilizados individualmente.
Modo de Ação
O curativo hidrocolóide promove no leito da ferida um meio ambiente úmido, ideal à migração de células epiteliais acelerando a cicatrização. 
Promove barreira protetora e o isolamento térmico.
Quando absorve o exsudato da ferida, o curativo forma um gel amarelado, protegendo o tecido de granulação e as terminações nervosas.
Indicação
	O curativo hidrocolóide é indicado para prevenção e tratamento de úlceras de pressão, úlceras de perna, queimaduras superficiais e áreas doadoras de enxerto de pele.
Modo de Utilização
Lavar a ferida com Solução Fisiológica a 0,9% e secar a área adjacente.
Selecionar o tamanho apropriado da placa, deixando uma margem de 3 cm maior que a ferida.
Aplicar o curativo sobre a ferida.
Observação: Pode ser trocado a cada 3 dias, desde que não haja sinais de vazamento de exsudato ou exsudato purulento. Passará da coloração amarelada para esbranquiçada.
Técnica para retirada do hidrocolóide
Pressionar a pele para baixo e com cuidado levantar uma das bordas da 
placa de hidrocolóide.
Continuar ao redor até desprender todas as bordas.
6.4 Pomadas Enzimáticas 
6.4.1 Colagenase sem cloranfenicol
Descrição
	A colagenase é uma preparação enzimática obtida a partir de filtrados de culturas de Clostridium histolyticum, que contém a clostridiopeptidase A como componente principal e outras peptidases formadas durante o processo de preparação.
	
Modo de Ação
	
A colagenase é utilizada como agente desbridante em lesões superficiais, promovendo a limpeza das áreas lesadas, retirando ou dissolvendo, enzimáticamente, necroses e crostas.
Indicação
	Para limpeza enzimática de lesões superficiais, independente de sua origem e localização; em ulcerações e necrose- úlcera varicosa , úlceras de pressão; em lesões de difícil cura- lesões pós-operatórias.
Modo de Utilização
Fazer a limpeza da ferida com Solução Fisiológica a 0,9 %.
Aplicar a colagenase de maneira uniforme na área lesada, com espessura de 2 mm.
Cobrir a lesão com gaze.
Fixar com adesivo.
 
Cuidados a serem observados
O curativo deve ser trocado diariamente ou sempre que necessário.
Reação alérgica aos componentes da fórmula. Ardência, dor, irritação, eczema, rubor, e reações de hipersensibilidade ao cloranfenicol são passíveis de ocorrer com o uso do produto.
Não utilizar detergentes, sabão ou solução anti-séptica, já que esses produtos inativam a ação da colagenase.
Deve ser removido a cada troca de curativo, todo o material necrótico desprendido. 
Não associar a outros produtos
6.5 Fibrinolisina
Descrição
Emoliente formado pela associação de fibrinolisina e desoxirribonuclease, enzimas líticas de origem bovina, contendo 1% de cloranfenicol.
Modo de Ação
Age sobre a fibrina de coágulos sangüíneos e exsudatos fibrinosos.
Indicação
Limpeza enzimática de lesões superficiais;
Ulcerações e necrose formadas em úlceras varicosas, úlceras de pressão, feridas infectadas.
Modo de Utilização
Fazer a limpeza da ferida com Soro Fisiológico a 0,9%;
Aplicar a fibrinolisina de maneira uniforme, com espessura de 2mm;
Cobrir a lesão com gaze seca;
Fixar com fita adesiva.
Cuidados a serem observados
O curativo deverá ser trocado diariamente ou sempre que necessário.
Reação alérgica aos componentes da fórmula, ardência, dor, irritação, eczema, rubor, e reações de hipersensibilidade ao cloranfenicol são passíveis de ocorrer com o uso do produto.
Deve ser removido a cada troca de curativo, todo o material necrótico desprendido. 
Não associar a outros produtos
6.6 Curativo de Alginato de Cálcio
Descrição
	O curativo de alginato de cálcio é composto por fibras de não tecido provenientes de um polissacarídeo encontrado na parede celular e espaços intercelulares da alga marinha da espécie Laminari hyperbone, também conhecida como “alga marrom”. São curativos primários, absorventes, com apresentações em forma de placas e de fitas. 
Mecanismo de ação
	As fibras de alginato, em contato com o meio líquido alteram seu formato físico. Os íons de cálcio do curativo trocam de lugar com os íons de sódio da exsudação. Essa troca iônica desencadeia uma reação que faz a fibra de alginato transformar-se em gel suave, fibroso, não aderente e altamente hidrofílico que mantém o meio úmido ideal para o desenvolvimento do processo cicatricial e trocas livres de trauma para os tecidos recém – formados, oferecendo também outros benefícios como o auxílio ao processo de hemostase e a indução de agregação plaquetária.
Indicação
Feridas altamente exsudativas limpas ou infectadas;
Feridas com pequenos sangramentos,
Feridas superficiais (placa) ou profundas (fita).
Podem ser utilizadas em:
úlceras de pressão, 
úlceras arteriais, 
úlceras venosas, 
úlceras diabéticas, 
em áreas doadoras de enxertos,
feridas traumáticas .
Modo de utilização
Desbridar o tecido desvitalizado;
Limpar a ferida com Solução Fisiológica a 0,9%.
Aplicar o curativo de Alginato de Cálcio no espaço da ferida
Cobrir com curativo secundário.
Fixar com adesivo.
Cuidados a serem observados
O curativo pode permanecer até 5 dias, desde que não apresente sinais clínicos ou laboratoriais de infecção.
Nos curativos infectados, a troca deve ser realizada pelo menos uma vez a cada 24 horas;
Trocar toda vez que ocorrer um transpassamento pelo curativo secundário.
Nas feridas hemorrágicas trocar o curativo a cada 24hs;
O curativo de Alginato de Cálcio pode ser cortado de acordo com o tamanho da ferida.
O curativo de Alginato de Cálcio não pode ser utilizado como esponja cirúrgica, ou para controle de hemorragias abundantes.
6.7Curativo de Hidrogel Amorfo
Descrição
É um gel hidroativo incolor, amorfo, estéril e viscoso.
Composição
DuoDERM Gel® - Carboximetilcelulose Sódica, Pectina, Propilenoglicol e Água
Purioln Gel® - Água purificada, Carboximetilcelulose e Alginato
Intrasite Gel® - Carboximetilcelulose Sódica, Propilenoglicol e Água
SAF-GEL® - Carboximetilcelulose sódica e alginato de cálcio e sódio
Modo deAção
	O curativo com gel hidroativo promove a hidratação de áreas com necrose e tecido desvitalizado, favorecendo o desbridamento autolítico da ferida e estimulando a formação do tecido de granulação.
Indicação
	O gel hidroativo é indicado para a hidratação de feridas secas com necrose e/ou fibrina auxiliando o desbridamento autolítico.
Modo de Utilização
Lavar a ferida com Solução Fisiológica 0,9% e secar a área adjacente.
Aplicar uma camada de aproximadamente 2mm do gel hidroativo sobre toda a lesão.
Nas feridas com crosta fazer uma escarotomia para maior penetração. No caso de ferida seca e profunda, preencher com o gel hidroativo, sem ultrapassar a margem da ferida.
Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril.
6.8 Curativo de Hidrogel Placa
Descrição
Cobertura para ferimentos, estéril, composta por um gel de polivinilpirrolidona e água, sustentado por uma estrutura fibrosa e revestido nas partes interna e externa por um filme de polietileno que protege ambos os lados do curativo. Apresentado em embalagens individuais esterilizadas.
Modo de Ação
O curativo de Hidrogel proporciona um ambiente favorável à cicatrização:
Reduz a desidratação da ferida e a formação de crosta, estimulando uma epitelização mais rápida;
É não aderente, o que preserva o tecido neo-formado, não retardando o processo de cicatrização;
Absorve exsudatos, prevenindo a maceração e a desidratação do leito da ferida;
Atua como barreira bacteriana, protegendo contra contaminantes externos.
Indicação
Indicado para cobertura de feridas limpas abertas 
Lesões superficiais
Úlceras por pressão estágio II
Lacerações superficiais, cortes ou abrasões
Queimaduras de 1º e 2º grau
Áreas doadoras ou receptoras de enxertos
Modo de Utilização
Realizar a limpeza da lesão com Solução Fisiológica a 0,9%;
Remover o filme protetor interno do curativo, o mais espesso, e aplique o lado exposto diretamente sobre o leito da ferida;
Fechar as bordas do curativo com micropore, deixando 3cm aderido diretamente sobre a pele;
Cuidados a serem observados
Se for necessário cortar o curativo de Hidrogel, faça-o com tesoura estéril, antes de retirar o filme protetor
curativo pode permanecer na lesão por 72 horas, dependendo da quantidade de exsudato
Para retirar o curativo, levante as bordas e remova o excesso de gel com Solução Fisiológica a 0,9%
Se houver necessidade de utilizar várias camadas de curativo de Hidrogel para preencher uma lesão, remova além do filme protetor interno o filme protetor externo ( o mais fino ) de cada curativo, deixando o filme do último curativo
curativo de Hidrogel não é indicado para feridas de profundidade total, feridas infectadas e queimaduras de 3º grau
Cuidados a serem observados
Não é necessário curativo secundário.
É impermeável à água não sendo necessária a sua remoção para o banho.
6.8 Filme transparente
Descrição
O curativo transparente consiste de um filme delgado transparente, estéril, semi - permeável constituído por uma película de poliuretano e adesivo hipoalergênico, que adere à pele.
Modo de Ação
Permeabilidade seletiva – Permite a entrada de oxigênio e a saída de vapor úmido, essencial para a manutenção da função normal da pele sob o curativo.
Impermeável a fluidos e microorganismos – Atua como uma barreira protetora para pontos de inserção de cateteres vasculares contra agentes de contaminação externa tais como bactérias, sangue e líquidos corpóreos.
Transparente – Permite fácil monitorização das feridas e dos pontos de inserção de cateteres vasculares sem remover o curativo. A transparência proporciona completa visibilidade do local durante a aplicação.
Indicação
Fixação e proteção de cateteres vasculares
Modo de Utilização
Fixação de cateteres vasculares
Escolher o tamanho de curativo que cobrirá o cateter, assegurando de que uma margem de 2,5cm de curativo esteja aderida à pele.
Fazer a limpeza do local da inserção do cateter com Clorexidina alcóolica a 0,5% ou PVPI;
Secar o local com gaze;
Posicionar o curativo sobre o local do cateter. Envolver totalmente a conexão do cateter com o curativo, de modo a selar com segurança o acesso ao ponto de inserção
Técnica para a remoção do filme transparente
Sustente a pele com uma das mãos ao remover o curativo transparente com a outra mão. Estabilize o cateter para evitar deslocamento;
Para remover o curativo, levante uma de suas bordas e remova-o lentamente, soltando-o da pele num ângulo de 180 graus, na direção do crescimento do pêlo. Ou levante uma das bordas do curativo, segurando-a firmemente, e repuxe o curativo, esticando-o totalmente, paralelamente à pele;
Para facilitar a remoção do curativo pode ser usado vaselina líquida no adesivo exposto à medida que o curativo é removido.
Cuidados a serem observados
Não é indicado em : pontos de inserção de cateter com exsudato ou sinais de infecção; aplicação em cateteres arteriais; 
O curativo deverá ser trocado se não estiver intacto. Um curativo intacto é aquele que foi corretamente aplicado e manteve uma boa aderência no mínimo ao redor de toda a periferia do curativo. Caso o curativo seja perfurado pelos pontos ou outros dispositivos deverá ser trocado;
O local da inserção do cateter deverá ser freqüentemente observada quanto a sinais de infecção, que pode ser indicada por febre, dor local, vermelhidão, inchaço ou presença de exsudato, o curativo transparente deverá ser removido;
Cuidados para não deslocar os cateteres ou outros dispositivos ao remover o curativo;
A pele ao redor deverá estar seca e livre de resíduos de detergentes para a boa aderência;
Não esticar o curativo durante a aplicação;
Pode ocorrer trauma mecânico da pele caso o curativo seja aplicado com tensão.
Nas primeiras 24 horas após a inserção do cateter é realizado o curativo com gaze e micropore.
O curativo transparente é indicado após 24 horas da inserção do cateter e na ausência de secreções.
Curativo com Papaína
Descrição
A Papaína provém do látex do mamoeiro Carica Papaya (leite de mamão). É composta por enzimas proteolíticas e por peroxidases (papaína, quimiopapainas A e B e Papaya peptidase).
Modo de Ação
Atua como desbridante químico, provocando proteólise, ou seja, liqüefazendo todo o tecido necrótico e desvitalizado
Atua como antiinflamatório por ação direta em prostaglandinas
Tem efeito bactericida e bacteriostática
Estimula o desenvolvimento do tecido de granulação
Produz uma cicatriz com menos propensão à formação de quelóides (por alinhamento dos fibroblastos durante a síntese do tecido cicatricial)
Estimula a força tensil das cicatrizes
Indicação
Indicada para o desbridamento de tecido desvitalizado e/ou necrótico, infectado ou não.
Apresentação
A papaína é apresentada:
liofilizada (pó) de 2 gramas de cor branca, às vezes levemente amarelada, com odor característico
creme ou gel de 2% a 10%
Preparo da Solução de Papaína
É utilizada em concentrações diferentes, dependendo das características da lesão.
Utilizar recipiente de vidro (cálice esterilizado) ou de plástico (almotolia) para a diluição da papaína
Colocar Solução Fisiológica a 0,9% ou Água Destilada no recipiente
Acrescentar no recipiente a quantidade de papaína necessária para a concentração indicada, de acordo com os seguintes critérios:
Para crianças a concentração da solução de papaína não deve exceder a 2%, para todos os tipos de lesão;
Na presença de tecido de granulação, a concentração da papaína não deve exceder a 2%. Inicialmente lavar a ferida com jatos da solução de papaína e após manter gazes embebidas da mesma solução;
Em ferida exsudativa ou em necrose de liquefação, devemos lavar com jatos de solução de papaína diluída em 4% a 6% e após manter gazes embebidas desta solução;
Em feridas que apresentemnecrose de coagulação, para facilitar a penetração do produto, devemos efetuar primeiramente a escarotomia. Sendo a diluição indicada de 8% a 10%, aplicando-se gazes embebidas nessa solução e deixando-as sobre a ferida por um período de 10 a 15 minutos. Após lavar a lesão com solução de papaína a 8%.
Diluição da solução de papaína:
1grama – 100ml – 1%
1grama - 50ml - 2%
2 gramas - 50ml - 4%
3 gramas - 50ml - 6%
4 gramas - 50ml - 8%
5 gramas - 50ml - 10%
Modo de Utilização
Lavar a lesão com Solução Fisiológica a 0,9%
Remover todo o tecido desvitalizado
Colocar cobertura secundária (gazes) e adesivo
Trocar o curativo 2 a 3 vezes ao dia de acordo com as características da lesão.
Cuidados a serem observados
Após a sua preparação, a solução de papaína deverá ser utilizada no menor espaço de tempo possível, pois uma vez diluída a enzima perde a sua estabilidade
Após diluída a solução de papaína não deve ser exposta à luz
A solução de papaína não deverá ser armazenada
Diminuir a concentração da solução de papaína ou suspender, se o paciente apresentar dor no local da lesão, após a utilização da solução 
Restrições ao uso
Não utilizar em cavidades profundas ( torácicas e abdominais).
Aloe vera
Modo de Ação
Emoliente e auxilia no processo de cicatrização, sendo regenadora de tecidos; antiinflamatório e antibactericida.
Indicação
Lesões de pele secundárias à queimaduras térmicas ou químicas (1º, 2º e 3ºgraus, desde que não infectado) físicas (radioterapia). Também utilizada em alguns casos de celulite, erisipela, seborréia, psoríase, eczema.
Apresentação
Creme ou gel a 25% em embalagem de 30g e 250g.
7. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
	A Oxigenoterapia Hiperbárica é uma modalidade terapêutica que consiste na administração de oxigênio a 100% como recurso de tratamento. A aplicação é feita em câmaras especiais, individuais ou para vários pacientes.
	A Medicina Hiperbárica é reconhecida pelo Conselho Federal
De Medicina e regulamentada pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Este órgão é associado à Undersea and Hyperbaric Medical Society, órgão internacional sediado nos EUA, que orienta seus afiliados quanto às questões éticas e técnicas desta especialidade.
	A Oxigenoterapia Hiperbárica é uma técnica que extrai os benefícios da exposição ao oxigênio concentrado a 100% a uma pressão 2 ou 3 vezes maior que a pressão atmosférica normal. Esta terapêutica proporciona resultados satisfatórios, principalmente nos casos de má cicatrização e de certas infecções. Isto se dá devido à saturação de 100% da hemoglobina, além de um aumento significativo na quantidade de oxigênio livre, isto é, dissociado da hemoglobina e dissolvido no plasma. Assim obtêm-se níveis elevados de oxigênio no plasma (até 2000 mmHg), que conseguem atingir profundamente todos os tecidos do organismo.
	As câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão, podendo ser do tipo multiplace (de maior porte comportando simultaneamente várias pessoas) com a utilização de máscaras ou capuzes especiais ou monoplace (permitindo a acomodação de apenas uma pessoa).
 As câmaras monoplace são pressurizadas diretamente com oxigênio, não havendo necessidade de dispositivos especiais para a inalação deste gás. Este compartimento é selado, geralmente de formato cilíndrico horizontal. Estas câmaras possibilitam o contato visual com o paciente, através de sua estrutura de acrílico transparente; isto reduz a ocorrência de sintomas de claustrofobia. No tratamento hiperbárico conduzido em câmaras multipacientes, o médico hiperbárico monitora ao pacientes no interior do equipamento durante toda a sessão, tanto nos procedimentos de rotina quanto nas emergências. Para a segurança e o conforto do paciente, as câmaras hiperbáricas possuem um sistema de rádio que possibilita a comunicação coma equipe de OHB.
	A administração de oxigênio hiperbárico se faz por meio de aplicações diárias, sendo necessário, em média a administração de 25 sessões, com duração média de 90 minutos cada uma.
	As indicações da terapia hiperbárica, propostas pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica são:
Enxertos e retalhos cutâneos comprometidos: são os recursos de cirurgia plástica reparadora utilizados para reconstituir feridas extensas e profundas, fazendo uso de pele ou músculo retirados do próprio paciente. Nos casos de circulação sangüínea comprometida e conseqüente falta de oxigenação da pele ou do músculo transplantado, a Oxigenoterapia Hiperbárica atua evitando a necrose da região;
Feridas de difícil cicatrização: são, por exemplo, as lesões resultantes de imobilização prolongada na cama, geralmente notadas nas nádegas e nos calcanhares, e aquelas comuns nos portadores de diabetes, feridas estas que com freqüência levam à amputação do membro atingido. Geralmente decorrem de deficiência na circulação sangüínea, o que prejudica a oxigenação local, e/ou de uma infecção bacteriana;
Lesões actíneas: notam-se em pacientes com câncer que se submetem a tratamento radioterápico; podem ocorrer na pele ou em vísceras ocas, como a bexiga e o intestino grosso, ou no tecido ósseo, sendo denominada osteorradionecrose;
Lesões por esmagamento e síndrome compartimental: tais feridas se caracterizam por danos em vasos sangüíneos de maior calibre e inchaço acentuado no membro atingido, o que provoca dificuldades sérias na circulação sangüínea. Geralmente resultam de esmagamentos traumáticos de braços e pernas;
Quanto às infecções relacionam-se:
Abscesso cerebral: é o acúmulo de pus no cérebro, com necessidade de tratamento intensivo e abrangente;
Infecções necrotizantes de partes moles: atingem a epiderme, a camada de gordura subjacente e, às vezes, os músculos vizinhos. Estas enfermidades podem tanto progredir lentamente quanto se agravarem com rapidez, levando até à amputação do membro afetado;
Osteomielite crônica refratária: é a infecção crônica de ossos, que não se cura por meio de tratamento convencional (antibioticoterapia associada a cirurgias para raspagem do osso afetado). 
Para a eficácia da aplicação da Oxigenoterapia Hiperbárica no tratamento de feridas , além das sessões diárias de OHB são necessárias a realização adequada de curativos, desbridamento de material necrótico/desvitalizado e em casos de infecção a administração de antibioticoterapia específica.
 Alguns produtos de curativos derivados de hidrocarbonetos e de petróleo podem causar combustão na presença de níveis elevados de oxigênio. Para os pacientes submetidos à OHB é necessária a realização do curativo da ferida com a utilização somente de Solução Fisiológica a 0,9% antes de sua aplicação. E devido à hipersecreção na ferida após a sessão de OHB é necessária realizar novamente o curativo utilizando a modalidade de curativo indicado.
8. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO
Conceito
As úlceras de pressão são áreas infartadas na pele provocada pela interrupção do fornecimento de sangue para o local. Isso ocorre devido a pressão exercida contra os tecidos cutâneos e subcutâneos pelas proeminências ósseas e uma superfície externa por tempo prolongado.
Etiologia das úlceras de pressão
Dividem-se em :
Fatores extrínsecos ao paciente ( ambientais )
pressão 
É o fator mais comum no desenvolvimento de úlceras de pressão; quando o tecido mole do corpo é comprimido por tempo prolongado entre uma saliência óssea e uma superfície dura provocando pressões maiores do que as pressões capilares, ocorre a anoxia tecidual ou isquemia. A pressão capilar normal é considerada na margem de 40 mmHg . 
Quando ocorre pressão maior que 25 mmHg nos capilares, diminui a tensão local de oxigênio para menos de 30 mmHg, o que provoca os primeiros sinais de lesão isquêmica. Quando a pressão é aliviada, surge uma região vermelha sobre a saliência óssea. Isso se chama hiperemia reativa, e é conseqüência de um aumento temporáriodo fornecimento sangüíneo para a região, onde são removidos detritos, e trazendo oxigênio e nutrientes. É considerada uma resposta normal do organismo. Se a pressão não for aliviada, haverá a necrose do tecido.
força de cisalhamento
Podem danificar os tecidos e, consequentemente lesar os vasos sangüíneos.
fricção
A fricção ocorre quando duas superfícies entram em atrito. A causa mais comum é quando o paciente é arrastado no leito. Isso faz com que as camadas superiores das células epiteliais sejam retiradas. A umidade exacerba o efeito da fricção. 
Fatores intrínsecos ao paciente ( locais e sistêmicos )
idade
 A medida que as pessoas vão envelhecendo, a pele fica mais fina e menos elástica. Apresentam vulnerabilidade ao trauma, diminuição da resposta imunológica, diminuição da síntese de colágeno, alterações dos melanócitos da pele e diminuição do lipídio epidérmico. Ocorre também diminuição do estado nutricional devido a sinais de debilidade que vai afetar a capacidade do paciente de manter os padrões de alimentação.
estado nutricional
 	O estado nutricional inadequado prejudica a elasticidade da pele. A desnutrição está associado à depressão dos mecanismos de defesa imunológica, o que aumenta o risco de infecções. Quando ocorre a carência protéica, segue-se o balanço nitrogenado negativo, predispondo ao edema. A presença de edema diminui a elasticidade, a resistência e a vitalidade da pele, aumentando a suscetibilidade para essas lesões.
peso corporal
 Todo desvio substancial do ideal pode aumentar o risco de úlcera de pressão. O paciente magro, com redução do tecido subcutâneo e da massa muscular, apresenta pequeno acolchoamento entre a pele e o osso adjacente, aumentando a suscetibilidade do efeito da pressão. O paciente obeso, pelo maior peso está sujeito à força de compressão, são difíceis de deslocar sofrendo efeito de fricção por técnicas de levantamento incorreto.
umidade
 A incontinência urinária contribui para a maceração da pele, consequentemente aumenta o risco de fricção. Pode ocorrer também vazamentos dos curativos e do sistema de drenagem.
mobilidade reduzida
 A mobilidade reduzida pode afetar a capacidade de aliviar a pressão. Também predispõe ao cisalhamento e a fricção . Podem ocorrer em casos de : pós operatório imediato devido aos efeitos do anestésico, da dor, das infusões e drenos; nas alterações neurológicas como AVC, paraplegias, diabetes e em casos de perda de sensibilidade, quando o paciente não percebe a necessidade de aliviar a pressão, mesmo podendo fazê-lo.
Existem outros fatores como, pele sensível, infecção, febre, e fatores vasculares.
Localização mais freqüente das úlceras de pressão
sacral
calcâneos
trocânteres
glúteo
Prevenção das úlceras de pressão
Avaliação de Risco
Os pacientes devem ser avaliados através de indicadores de risco, para identificar aqueles mais susceptíveis. É necessário realizar avaliações diárias para identificar mudanças no estado que possa alterar o grau de risco.
A Agency for Health Care Policy and Research dos EUA, recomenda a utilização da Escala de Braden para avaliar os fatores de risco. São avaliados as condições física, mental, atividade, mobilidade, incontinência, estado nutricional, fricção e cisalhamento.
Cuidados com a Pele
inspecionar a pele diariamente
individualizar a freqüência da higienização
umidificar a pele com cremes hidratante cada mudança de decúbito
observar e tratar incontinência, com o uso de fraldas e coletores
manutenção de boa qualidade de higiene
manter o paciente em decúbito de 30 graus, se não houver restrições, para redistribuição do peso corporal
rotina de mudança de decúbito de 2/2h – evitar tensões musculares e posições viciosas mantendo o alinhamento corporal e registrar o horário do último posicionamento
colocar o paciente em poltronas – por períodos de 1h , considerando o conforto, a postura, distribuição do peso corporal, estabilidade e alívio de pressão
Medidas de Suporte 
usar travesseiros, espumas e lençóis para proteger áreas de contato- joelhos
sempre utilizar protetores em áreas de saliência óssea
utilizar colchão de espuma piramidal (caixa de ovo)- reduzem a pressão redistribuindo o peso do paciente de maneira mais uniforme e reduzindo a pressão em saliências ósseas; esse colchão é de espuma de poliuretano, dotado de células abertas para uma boa aeração , impedindo o aquecimento corporal, possui uma face lisa que pode ser superposta a qualquer tipo de colchão, e a outra face é formada por um conjunto de cones de 4 cm de altura
Classificação e Tratamento de Úlceras de Pressão
Segundo a classificação estabelecida pela National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP, as úlceras de pressão são classificadas em 4 estágios:
Estágio I
epiderme e derme permanecem íntegras
presença de mácula eritematosa – vermelho escura
perda discreta da sensibilidade
edema discreto
hiperemia que não regride após remoção da pressão
Tratamento
manter o paciente em decúbito de 30 graus
escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área hiperemiada
realizar avaliação de risco
utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma
avaliação diária da área hiperemiada
fazer uso de loção emoliente com AGE ou loção oleosa de AGE, não massagear áreas hiperemiadas
utilizar curativo de hidrocolóide ou hidrocolóide com disco de espuma
Estágio II
derme e epiderme rompidas
apresentam ulcerações que se estendem-se até o subcutâneo, não estando este ainda lesado
presença de flictemas –não perfurar, pois o meio úmido favorece a cicatrização, diminui a dor e o risco de infecção
Tratamento
manter o paciente em decúbito de 30 graus
escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área lesada
realizar avaliação de risco
utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma
avaliação diária da lesão
limpar a lesão com soro fisiológico e aplicar a loção oleosa de AGE
se rompidas os flictemas , limpar a lesão com soro fisiológico aplicar o AGE ou curativo de hidrocolóide
Estágio III
a derme e a epiderme são atingidas na sua totalidade, causando lesão do tecido subcutâneo
pode haver a presença de infecção local, exsudato e tecido necrótico
a fascia muscular não foi atingida
Tratamento
manter o paciente em decúbito de 30 graus
escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área lesada
realizar avaliação de risco
utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma
avaliação diária da lesão
após desbridamento do tecido necrótico, se permanecer pontos de necrose limpar a lesão com soro fisiológico e aplicar colagenase ou papaína
após desbridamento do tecido necrótico, se não apresentar pontos de necrose fazer a limpeza com solução fisiológica a 0,9% e aplicar loção oleosa de AGE; se houver presença de exsudato purulento, fazer o curativo com carvão ativado ou alginato de Ca.
		Estágio IV
a úlcera atinge a fascia muscular e pode estender-se até o osso
presença de infecção no local - secreção purulenta
presença de tecido necrótico
Tratamento
manter o paciente em decúbito de 30 graus
escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área lesada
realizar avaliação de risco
utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma
avaliação diária da lesão
após desbridamento do tecido necrótico, se permanecer pontos de necrose limpar a lesão com soro fisiológico e aplicar colagenase ou papaína
após desbridamento do tecido necrótico, se não apresentar pontos de necrose fazer a limpeza com soro fisiológico e aplicar loção oleosa de AGE
em lesões profundas com grande quantidade de secreção purulenta e ausência de tecido necrótico , limpar a lesão com solução fisiológica e utilizar o curativode carvão ativado e prata ou curativo com alginato de Ca.
Educação
Implantar programa educacional de prevenção de úlceras de pressão
Orientação domiciliar aos pacientes e familiares quanto a prevenção e tratamento de úlceras de pressão no momento da alta hospitalar
Considerações Finais
As úlceras de pressão adquiridas no hospital aumentam o tempo de internação do paciente, atrasam sua recuperação e aumentam o risco para desenvolvimento de complicações, além de provocar dor, sofrimento e diminuir a sua auto imagem.
A prevenção e tratamento das úlceras de pressão são da responsabilidade do enfermeiro.
Escala de BRADEN - Avaliação de Risco
Percepção sensorial – capacidade de responder de modo significativo ao desconforto relacionado com a pressão
Completamente limitado: não responde(não geme, reage. ou aperta) a estímulos dolorosos, devido ao nível diminuído de consciência ou sedação ou capacidade limitada para sentir dor na maioria da superfície corporal.
Muito limitado: responde somente a estímulos dolorosos. Não pode comunicar o desconforto exceto por gemido ou inquietação ou tem uma limitação sensorial que limita a capacidade para sentir dor ou desconforto sobre a metade do corpo.
Ligeiramente limitado: responde a comandos verbais, mas nem sempre pode comunicar o desconforto ou necessidade de ser movimentado ou tem alguma limitação sensorial que limita a capacidade para sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades.
Sem limitação: responde a comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limita a capacidade para sentir ou verbalizar dor ou desconforto.
Umidade – grau com que a pele é exposta a umidade
Constantemente úmida: a pele é mantida quase constantemente úmida pela perspiração, urina, etc. A umidade é detectada cada vez que o paciente é movimentado.
Muito úmido: a pele freqüentemente, porém nem sempre úmida. A roupa deve ser trocada pelo menos uma vez por turno.
Ocasionalmente úmido: a pele está ocasionalmente úmida requerendo uma troca de roupa, aproximadamente uma vez ao dia.
Raramente úmida: a pele está usualmente seca, a roupa requer troca a intervalo de rotina.
Atividade – grau de atividade física
Acamado: confinado ao leito.
Em cadeira: capacidade para andar severamente limitada ou não existente. Não pode suportar o próprio peso e / ou deve ser assistido na cadeira ou cadeira de rodas.
Anda ocasionalmente: anda ocasionalmente durante o dia mas por distância muito curtas, com ou sem assistência. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira.
Anda freqüentemente: anda fora do quarto pelo menos duas vezes ao dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada duas horas e durante o período em que está acordado.
Mobilidade – capacidade para mudar e controlar a posição do corpo
Completamente imóvel: não faz nem ligeira mudança na posição do corpo ou extremidades sem assistência.
Muito limitado: faz mudanças ligeiras e ocasionais na posição do corpo ou extremidades, mas incapaz de fazer independentemente mudanças freqüentes ou significativas.
Ligeiramente limitado: faz freqüentes ainda que ligeiras mudanças na posição do corpo ou extremidades independentemente.
Sem limitações: faz mudanças maiores e freqüentes na posição sem assistência.
Nutrição – padrão usual de ingestão de alimento
Muito mal: nunca faz uma refeição completa; raramente come mais do que 1/3 de qualquer alimento oferecido; come duas porções ou menos de proteína por dia(carne ou produtos laticínios); toma pouco líquidos; não toma suprimento dietético líquido ou está em dieta por sonda e / ou mantido em soro por mais de cinco dias.
Provavelmente inadequado: raramente come uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido; a ingestão de proteínas inclui apenas três porções de carnes ou laticínios por dia; ocasionalmente tomará suprimento dietético ou recebe quantidade menor de dita líquida ou alimentação por sonda.
Adequado: come mais da metade da maioria das refeições; come um total de 4 porções de proteínas por dia; ocasionalmente recusa uma refeição, mas usualmente toma um suplemento se oferecido ou está em dieta por sonda ou NPP que provavelmente atende a maioria das necessidades nutricionais.
Excelente: come a maior parte de cada refeição; nunca recusa uma refeição; usualmente come um total de 4 ou mais porções de carne e laticínios; ocasionalmente come entre as refeições; não requer suplementação.
Fricção “SHEAR”
Problema: requer assistência moderada para máxima na movimentação; elevação completa sem deslizar contra lençóis é impossível; freqüentemente escorrega para baixo na cadeira ou cama, requerendo reposicionamento freqüente com assistência máxima; contraturas ou agitação leva a fricção quase constante.
Problema potencial: movimenta-se fracamente ou requer assistência mínima; durante um movimento a pele provavelmente escorrega em alguma extensão contra lençóis, cadeiras, restrições ou outros dispositivos; mantém relativamente boa posição na cadeira ou cama na maior parte do tempo, mas ocasionalmente escorrega para baixo.
Sem problema aparente: movimenta-se independentemente na cama e na cadeira e tem força muscular suficiente para erguer completamente durante o movimento; mantém boa posição no leito ou cadeira durante todo o tempo.
A nota máxima é 23 pontos. A nota de corte é 16. Abaixo de 16 o paciente possui grau maior de risco.
9. FERIDAS PATOLÓGICAS MAIS COMUNS
9.1 Úlcera Venosa
	Associada à insuficiência venosa crônica, incompetência valvar, hipertensão venosa, trombose venosa profunda e disfunção da bomba muscular da panturrilha da perna.
	Os músculos da panturrilha exercem contração a fim de impulsionar o sangue dos MMII para o coração; as vavulas venosas se fecham evitando fluxo retrogrado.
	Numerosas desordens levam a incompetência valvular e ao comprometimento da contração dos músculos da panturrilha, contribuindo para que o sangue ( que deveria estar retornando ao coração ) fique acumulado na circulação dos MMII.
	O acúmulo de sangue nas veias dos membros inferiores torna a circulação mais lenta ( estase venosa ou insuficiência venosa crônica) causando danos:
Veias varicosas ( superficiais ou profundas) – são veias tortuosas e dilatadas devido á congestão sanguínea.
As veias estando dilatadas devido ao congestionamento sanguíneo, se tornam mais finas, permeáveis; permitindo o extravasamento de plasma e soro sanguíneo, levando ao edema de MMII.
Uma pigmentação acastanhada ou avermelhada pode ser observada na extremidade do membro inferior; e resulta também do congestionamento de sangue , que permite o extravasamento de células vermelhas do sangue para a pele. Tal pigmento é chamado de hemossiderina ( rico em ferro)
O eczema é uma condição muito comum que pode ser o aspecto de eritema escamoso com prurido e exsudato ocasional, que se desenvolve em resposta ao ressecamento crônico causado pela falta de oxigênio e nutrientes.
As úlceras podem surgir a partir de traumas ( mecânicos, químicos, térmicos ou decorrentes de prurido).
9.2 Úlcera Arterial 
	Causada pela perfusão arterial insuficiente, que consequentemente leva á má perfusão dos tecidos e a morte celular.
	A insuficiência arterial na maioria das vezes é causada pela doença vascular periférica; que resulta de doenças sistêmicas crônicas.
	Vários fatores genéticos e ambientais contribuem para a doença vascular periférica:
Tabagismo – reduz o fluxo sanguíneo para as extremidades e contribui para o aparecimento de arterosclerose,
Diabetes mellitus – ao longo dos anos danifica artérias, comprometendo a circulação.
Hiperlipidemia – favorece o acúmulo de placas de gorduras na parede das artérias, comprometendo a circulação,
Hipertensão arterial – acelera a aterogenese e aumenta a incidência de doença do coração e acidente vascular cerebral.
	A valiação dos pulsos periféricos ( femural, poplíteo, tibial posterior