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TEP – Luciano – Pneumo – por Sabrina Duarte
TEP (trombo embolismo pulmonar) – para ter TEP precisa ter um coágulo, geralmente em veias profundas. Pode ter tbm embolia gasosa, embolia gordurosa, embolia aminiótica, por corpo estranho, por substâncias oleosas, por parasitas (ex endocardite que faz êmbolo séptico), e tumores tbm podem dar embolia (cél neoplásicas).
Vamos falar principalmente do TEP á cavaleiro na artéria pulmonar.
Aula baseada na diretriz de cardiologia europeia.
- 25% dos pacientes com TEP falecem antes de conseguirem chegar ao hospital. E quem já teve embolia pulmonar sofre risco de morte nos 3 meses subsequentes. 30% dos óbitos são relacionados à gravidez e ao parto (mal estar súbito, síncope, parada). Na gestação temos um aumento do volume sanguíneo, aumento da pressão hidrostática, dificulta o retorno venoso.
Fatores de risco para TEP:
Aumento da viscosidade sanguínea;
Estase;
Lesão endotelial;
(tríade de Virchow acima)
O TEP ocorre devido a TVP principalmente em pelve e terço superior da coxa.
50% das TVP são assintomáticas.
Principais sintomas da TVP:
Sinal da bandeira;
Dor a palpação da panturrilha;
Pode acontecer tbm em MMSS quando do uso de cateter por exemplo, fratura, que leva a trombose do MMSS.
Fatores de risco MAIOR para TVP: (CAI NA PROVA)
Fratura de fêmur ou quadril
Prótese de joelho ou quadril
Cirurgias maiores abdominais e pélvicas
Poli trauma com trauma raque medular
Trauma Do joelho
Reposição hormonal
Anti concepcional oral
Neoplasia (porque além de formar êmbolos de células neoplásicas, ela deixa o sangue mais viscoso)
Pós parto
TEV prévio
Trombofilia (doença genética que altera a viscosidade sanguínea) – fator V de Leiden, proteína S, C.
Viagens prolongadas, independente da classe.
Quanto maior a idade, mais chance de ter embolia.
È um trombo que sai dos MMII, passa pelo coração direito (AD, VD), passou a artéria pulmonar e pode parar no fim dela, ou em seus ramos, aumentando a pressão as artéria pulmonar, o que leva a uma Hipertensão pulmonar que leva a um aumento da pós carga do VD, fazendo com que ocorra a dilatação do VD, e desvia o septo do VE, causando um core pulmonale.
Então temos a disfunção sistólica do VD, aumento da tensão da parede do VD, isquemia do VD, e diminuição do sangue que chega no VE, hipoperfusão de coronária, e isquemia do VE. Levando a dor anginosa e diminui a fração de ejeção, diminuindo o débito cardíaco e levando a hipotensão e choque, o que leva a morte súbita.
Essa é a fisiopatologia da embolia pulmonar.
O que mais causa morte por embolia pulmonar?
É a disfunção do VD, que leva a uma maior chance de óbito.
O que causa a disfunção do VD é o tamanho do trombo, a isquemia pré existente e uma doença cardio pulmonar pré existente. Se o paciente já é um core pulmonale e faz uma embolia, isso faz com que o paciente tenha muito menos chance de vida. Se ele é um DPOC, tem aterosclerose, as chances de morte são maiores.
O que acontece então quando se tem uma embolia?
Um desequilíbrio da relação ventilação perfusão V/Q que é um pulmão bem ventilado e mal perfundido, ou seja com um espaço morto; depois de 24h temos um infarto pulmonar.
Se o paciente escarrar sangue na embolia, isso significa que a embolia já aconteceu de 1 a 2 dias atrás, e ele já sobreviveu a um primeiro evento. As chances de óbito nas primeiras 24h se vc não anti coagular o paciente é muito grande.
A gravidade da embolia depende do tamanho do embolo e do estado cardio pulmonar prévio do paciente.
Quais os sintomas que o paciente com embolia tem?
Tosse seca
Dispneia súbita
Dor torácica súbita
Dor pleurítica (pode inflamar a pleura)
Dor esternal
Pode ter febre
Pode ter hemoptíase
Sincope
Sinais de TVP
Acontece de forma súbita já com dor torácica, dispneia e tosse. Dor anginosa, e pode ser pleurítica tbm. O paciente aponta o local da dor no tórax, é localizada e não irradia.
Vendo um paciente assim existe os testes de apoio e os testes diagnósticos:
Testes de apoio:
Dímeros D (produtos de degradação da fibrina), para medirmos se o paciente está coagulando muito ou não.
Gasometria arterial (porque o paciente tem dispneia)
Raio x de tórax PA/perfil (para fazer diagnóstico diferencial)
BNP (não está disponível em qualquer hospital porque é caro)
Troponina
ECG (pode apresentar qualquer tipo de arritmia, sobrecarga de VD, VE) e padrão S1Q3T3 que acontece em menos de 30%, o ECG em geral é inespecífico.
ECO
Toda vez que o paciente tem dor torácica vc precisa pedir o ECG.
O que faz o diagnóstico hoje em dia de embolia pulmonar?
É a angio TC pulmonar (angio CT) – injeta contraste e corta o pulmão em 3D. Cortes finos de 1mm a 3 mm com especificidade muito alta e valor preditivo positivo e negativo muito alto tbm.
A angio TC ultrapassou a cintilografia.
A arteriografia tbm é um teste de confirmação diagnóstica.
Angio TC
Arteriografia
Cintilografia
 O dímeros D é para excluir. Ele é alto valor preditivo negativo, porque em gestação, traumas, doenças crônicas, neoplasias tbm aumentam dímeros D. Então só serve para excluir, não serve para diagnóstico.
Sinais que podemos achar no raio X:
sinal de westermark (área de diminuição vascular)
Sinal de Palla (que é o sinal de ingurgitamento hilar – o hilo fica proeminente), pode acontecer bilateral ou unilateral.
Sinal de Hampton (pirâmide de base pleural que aponta para o hilo), é um triângulo que se forma mostrando que ouve destruição arterial ali. Acontece em menos de 30%. Esse ECG vai Ter S1Q3T3.
Quando fazemos o ECO e a relação VD/VE está maior que 0,9, isso indica maior mortalidade.
Na tomografia consegue-se separar o VD e o VE direitinho. Se a relação tbm for maior que 0,9 tbm indica maior mortalidade.
Troponina – se tiver positiva indica que a chance de morte e 5x maior.
BNP – se tiver tbm a mortalidade é alta.
Hipotensão - mortalidade tbm é alta.
Antigamente se pedia o Dopler de MMII, mas ele só serve mesmo para ver a TVP, não serve para ver embolia, mas se o paciente tiver uma probabilidade clínica alta, e vc não tem nada mais para fazer diagnóstico e o dopler de MMII vier positivo para trombo, já vai tratar TEP.
Na TC a gente vê a relação VD/VE.
A cintilografia foi deixada de lado. Tem que fazer a ventilação e a perfusão. A ventilação vai estar normal, mas a perfusão vai ter falhas. Isso é uma cintilografia de embolia. Se tiver diminuição da ventilação e da perfusão ai seria uma área enfisematosa, área de cicatriz, não é embolia.
Arteriografia é invasiva, passando cateter por veia jugular ou veia braquial, ou veia femoral, passa dentro do coração direito (AD, VD), sobe pela artéria pulmonar e injeta o contraste ali. 
Para ajudar a fazer o diagnóstico de embolia propuseram scores de diagnósticos clínicos que é o score de Wells e o de Genebra que vê:
FC
FR
Saturação
Gasometria
Ai vai pontuando em probabilidade baixa, intermediária, e alta. E a partir disso desenvolveram um algorítimo de investigação para fazer o diagnóstico de embolia. 
Na suspeita de embolia é necessário ver:
se tem choque ou não. 
Se tem choque é alto risco (alta probabilidade para TEP).
Ai já pede angio TC
Se der negativa vou procurar outras coisas.
Se tiver fator de risco baixo ou intermediário faz Dímeros D
Diméros D positivo faz angio TC
Se o paciente está em choque e tem possibilidade de fazer angio TC faz, e se confirmar, beleza!
Se não tem faz Eco na beira do leito ( Se tiver disfunção de VD faz terapia de reperfusão primária – terapia trombolítica com dose química ou mecânica, no SUS usa o ATplase), streptoquinase não se usa mais.
Se fizer o Eco e tiver a chance ainda de fazer a angio TC, faz e confirma! Se não tiver faz direto a terapia de reperfusão primária.
Na suspeita de TEP já começa a anti coagulação. Paciente idoso, com problema renal, caquético, com doença grave, usa HNF (Heparina não fracionada). Em paciente normal pode fazer os ACO novos (Dabigatrana, Edoxabana, Rivaroxabana, Apixabana), AAS não coloca junto.Ìndice de gravidade da embolia:
Sexo (masculino pontua mais)
História Câncer pontua mais
História de ICC pontua mais
História Doença pulmonar crônica pontua mais
FC >110 pontua mais
Sistólica abaixo de 100 pontua mais
FR acima 30 pontua mais 
Temperatura abaixo de 36 pontua mais
Alteração do estado mental pontua mais
Saturação abaixo de 90 pontua mais (saturação periférica em ar ambiente).
Fizeram isso porque viram que o PESI classe 3 e 4 estava relacionado a mortalidade precoce. O que eles viram que levava a mortalidade precoce?
PESI classe 3 e 4 estava relacionado a mortalidade precoce.
Sinais de disfunção de VD;
Bio marcadores cardíacos (troponina, BNP) – não uso a troponina para diferenciar a dor do infarto e do TEP porque o paciente está tendo um infarto de toda forma. A clínica que diferencia.
Então se o paciente tá em choque a gente já sabe como vai fazer: Se o paciente está chocado faço Eco, peço angio CT, e depois já faço uma terapia de reperfusão primária.
Na baixa e intermediária faço Dímeros D, faço angio CT, angio positiva eu trato, mas eu faço o PESI antes:
Pesi baixo: dar anti coagulante oral ou HBPM (heparina de baixo peso molecular) subcutânea;
PESI (índice de gravidade de embolia) alto classe 3 – 4, se tenho alteração de ECO com disfunção de VD, ou relação VD/VE > 0,9, ou se tem algum bio marcador elevado, faço trombólise. Se não tiver faz ACO (anti coagulante oral).
Revisaram que “meias” não adiantam nada! 
Se é trombose venosa superficial não precisa tratar, só acompanhar com ultra som por 2 semanas, o risco de embolia por trombose superficial é muito pequeno, então só trata a trombose venosa profunda com anti coagulante tbm.
A disfunção do VD é o principal responsável pela morte por embolia, então deve-se reverter isso com trombolítico.
Objetivos do tratamento da embolia:
Prevenir a morte principalmente no evento agúdo
Prevenir a Hipertensão pulmonar (que leva ao core pulmonale), que leva a ICC.
Temos riscos com a anti coagulação:
Sangramento maior (central e de retro peritônio)
Existe contra indicação para fazer trombólise que é:
AVE hemorrágico em qualquer tempo
AVE isquêmico nos últimos 6 meses
Neoplasia de SNC
Trauma ou cirurgia recente
Sangramento atípico.
Conversa com a família sobre os riscos e benefícios.
Usar filtro de cava inferior em pacientes de alto risco (stent em guarda-chuva que segura os trombos). E anti coagula o paciente!
Paciente chocado que tem contra indicação de trombólise pode fazer uma embolectomia cirúrgica a céu aberto. É uma cirurgia de alto risco, e precisa ser com profissionais treinados.
A Warfarina é um anti vit K, e ela é muito ruim de mexer pq qualquer medicação pode aumentar ou diminuir a potência dela, e qualquer alimento que tenha vit K (geralmente vegetais verde escuros) alteram tbm a potência desse medicamento. Tem que deixar o INR entre 2 e 3 .
Nas provas não cai nada além do que eu falei!!!!!! (palavras do prof Luciano).