DPOC: Definição e Epidemiologia

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Fis���a��l��i�
● doença pulmonar obstrutiva crônica
DEFINIÇÃO
● condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e limitação
persistente, irreversível e até progressiva ao fluxo aéreo ligados a anormalidade nas vias aéreas
(bronquite e/ou enfisema) - também afeta alvéolos
○ doença inflamatória sistêmica
● limitação persistente: NÃO completamente reversível com uso de broncodilatador a partir dos
critérios avaliados na espirometria - menor/nenhuma reversibilidade
EPIDEMIOLOGIA
● afeta 10% da população mundial
● alta morbimortalidade - aumento nos últimos 20a
● mais comum em homens - aumentando prevalência em mulheres
● prevalência a partir 40a
● 25-45% pacientes com DPOC não possuem história de exposição ao cigarro
● 15-25% dos tabagistas desenvolvem DPOC — até 80% casos DPOC secundários ao tabagismo
● principal causa de mortalidade em DPOC descompensação infecciosa
● 3ª causa de morte no mundo
FATORES DE RISCO
● tabagismo - PRINCIPAL — princip ativo mas também passivo
○ diferenças entre tabagistas com mesma carga tabágica - sugere que fatores intrínsecos
modificam o risco de desenvolver DPOC
● outros poluentes - produtos químicos, poeira, pó de carvão, combustíveis e fumaças
● fatores genéticos influenciam no desenvolvimento e apresentação clínica — EPIGENÉTICA
alfa1-antitripsina = inibidor da elastase neutrofílica (antiprotease), cuja principal função é proteger os
pulmões da destruição tecidual mediada pela protease
ETIOPATOGÊNESE
● limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias -
frequentemente fumaça de cigarro
● resposta predominantemente neutrofílica— IL-8, TNF-a, leucotrienos
● envolve bronquite obstrutiva crônica e/ou enfisema pulmonar
● bronquite obstrutiva crônica - brônquios
○ estado hipersecretor
○ hipertrofia e hiperplasia das glândulas secretoras de muco
○ aumento das células caliciformes da mucosa
○ redução do lúmen das VA distais devido ao espessamento da parede brônquica
○ quando afeta bronquíolos = bronquiolite
● enfisema pulmonar - parênquima pulmonar
○ degradação elastina = redução capacidade expiratória
○ destruição do parênquima pulmonar + hiperinsuflação pulmonar, limitação do fluxo aéreo e
aprisionamento de ar
○ alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos decorrente da destruição
progressiva dos septos alveolares
○ consequente perda da superfície de contato respiratória
○ deficiência AAT (genética) - dosagem AAT
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● pink puffer: "soprador róseo" - enfisematoso — magros
● blue bloaters: "azul inchado"/pletórico/cianótico - bronquítico — severa hipoxemia e hipercapnia,
edema periférico por falência de VD
● principal: dispneia crônica e progressiva
○ relacionada à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico
● tosse seca ou produtiva - 30% casos
○ contínua ou intermitente
○ pode preceder dispneia ou aparecer simultaneamente a ela
○ tosse produtiva ocorre em 50% tabagistas - “pigarro do fumante” - muitas vezes indivíduo
não relaciona com outra condição além do tabagismo
○ exacerbação - geralmente produtiva
○ tosse produtiva maioria dos dias da semana - duração total de pelo menos 3 meses em 2 anos
consecutivos - bronquite crônica
● exame físico: MV reduzidos e sibilos difusos - variações ao longo do dia
○ sibilos: obstrução VA inferiores — resultam da vibração do som nas paredes brônquicas
○ redução expansibilidade torácica
○ uso da musculatura acessória
○ cianose
○ redução SpO2
● doença grave e avançada: fadiga, perda de peso, anorexia
○ pior prognóstico
○ pode indicar outras doenças concomitantes - câncer, tuberculose
○ comum cefaleia pela manhã por hipoxemia e hipercapnia = retentores crônicos
● redução da capacidade de exercício
● recorrência de infecções respiratórias
● espessamento esternocleidomastoideo
● exacerbações = piora abrupta (< 14d) dos sintomas respiratórios que necessita de tratamento
adicional
● expiração com lábios semicerrados - enfisema
COMPLICAÇÕES
● HAP e cor pulmonale - avaliar com ecocardiograma
Di�g�ós�i��
também avaliar quando infecções recorrentes trato respiratório inferior
> 50a com história
● PRÉ-DPOC: indivíduos com sintomas respiratórios e/ou alterações estruturais ou funcionais
detectáveis porém SEM DVO na espirometria
● PRISm (Preserved Ratio Impaired Spirometry): indivíduos com índice de Tiffeneau normal porém
VEF1 e/ou CVF < 80% do valor de referência após broncodilatador
● pré-DPOC e PRISm maior risco desenvolver DPOC
ESPIROMETRIA
● PADRÃO-OURO - antes e após administração broncodilatador
● espirometria com prova broncodilatadora
● diagnóstico: DVO (distúrbio ventilatório obstrutivo) com pouca/nenhuma resposta ao broncodilatador
(necessário mais tempo para expiração forçada)
● reversibilidade normal: adultos aumento ≥ 12% e 200mL VEF1 15 minutos após BACA (ex.
salbutamol 400mcg) — em alguns casos por prova terapêutica 2-4 semanas com corticosteroides
orais (prednisona/prednisolona 30-40mg/dia)
● limitação fluxo aéreo: índice de Tiffeneau < 70% após uso broncodilatador
índice de Tiffeneau = VEF1/CVF - quantidade de ar expirado em 1 seg em relação a todo o ar expirado
durante a manobra
VEF1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo
CVF - capacidade vital forçada
DVR - distúrbio ventilatório restritivo
MONITORAR QUANDO ÍNDICE DE TIFFENEAU ≥ 0,7
EXEMPLO
● DVO sem resposta a broncodilatador com diminuição CVF
OUTROS EXAMES
● RX PA + Perfil = afastar outras doenças pulmonares
● TC indicada em situações especiais = suspeita bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção
cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume
● RX enfisema pulmonar
○ hiperinsuflação pulmonar manifestada pela retificação do diafragma
○ atenuação dos vasos hilares
○ bolhas (radiolucências > 1 cm circundadas por sombras lineares delgadas e arqueadas)
○ aumento do espaço aéreo retroesternal
○ sombra cardíaca estreita
○ aumento diâmetro AP pela perda elasticidade pulmonar - aumento complacência — tórax em
tonel
○ retificação arcos costais + cardiomegalia
● GSA quando SpO2 < 90%
● dosagem alfa1-antitripsina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● tuberculose
● IC
● DRGE
● asma: melhora entre espirometria simples-após broncodilatador
● possível utilizar TC para diagnóstico diferencial
CLASSIFICAÇÕES
TAXONOMIA
● criada pois há falha em elucidar outros mecanismos além do tabagismo que podem contribuir para
apresentação clínica da DPOC
CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE GOLD
● global initiative for chronic obstructive lung disease
● varia de 1-4 conforme gravidade limitação do fluxo aéreo
● valor prognóstico
● avaliado valor após uso do broncodilatador
CLASSIFICAÇÃO COMBINADA DOS SINTOMAS - GOLD ABE
● classificação de acordo com morbidade e risco de exacerbação
● classifica conforme sintomas atuais e gravidade exacerbações no último ano
● utilizado para orientar tratamento
QUESTIONÁRIO CAT (COPD Assessment Test)
● avalia impacto dos sintomas DPOC na vida do paciente
● CAT 1-10 = pequeno
● CAT 11-20 = médio
● CAT 21-30 = grande
● CAT 31-40 = muito grande
GRAVIDADE EXACERBAÇÕES
Tra����n�o
● BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure — mantém vias aéreas pérvias e auxilia musculatura
respiratória a encher os pulmões de ar
NÃO FARMACOLÓGICO
● cessar exposição de risco - tabagismo, poluentes — não recupera função, somente evita piora
● exercício físico
● dieta - alvo IMC normal
○ sobrepeso e obesidade pioram dispneia
○ desnutrição, caquexia e sarcopenia indicadores de pior prognóstico
● imunização - principais exacerbações do DPOC são infecciosas
○ influenza anualmente
○ vacina pneumocócica 23-valente em todos os pacientes adultos e idosos com DPOC -
revacinação indicada somente 1x (5 anos após a dose inicial)
○ COVID-19 doses e reforços
○ herpes-zóster
○ coqueluche
● manejo de outras comorbidades
● reabilitação pulmonar
○ metas = reduzir sintomas + melhorar a qualidade de vida e o grau de independência para as
atividades da vida diária
○ treinamento físico, intervenções nutricionais, sessõeseducacionais e suporte psicológico,
voltadas para o automanejo e mudança de comportamento
○ indicação: pacientes com VEF1 < 50% do previsto ou pacientes grupo B e E
ESQUEMA TERAPÊUTICO FARMACOLÓGICO
● classificação GOLD ABE orienta escolha terapêutica
● pacientes com história de asma (DPOCa) ou eosinófilos ≥ 300 combinação LABA + ICS (corticoide
inalatório) pode ser 1ª escolha
○ se internação prévia por exacerbação de DPOC trial com ICS
● considerar retirada CI se aumento frequência pneumonia, resposta clínica insatisfatória ou indicação
inicial não apropriada
● LABA e LAMA muito similares em controle de sintomas e eficácia geral - em estudos LAMA melhor
para evitar futura exacerbação
● avaliar adesão do paciente - preço, adaptação com o dispositivo
● necessário sempre deixar prescrito medicação de resgate (SABA ou SAMA) caso descontrole de
sintomas
● DPOC refratário
○ muita dispneia
■ dispositivo - trocar tipo, avaliar se uso correto do dispositivo, combinar no mesmo
inalador se 2 inaladores separados
■ escalonar terapia não farmacológica
■ investigar outras causas de dispneia
○ OU continua exacerbando
■ inibidor da fosfodiesterase 4 - roflumilaste
● considerar quando VEF1 < 50% E bronquite crônica (tosse 3 meses por ano em
2 anos não necessariamente consecutivos)
■ se DPOC tabágico - terapia antimicrobiana azitromicina 500mg 3x/semana ou 250mg
1x/dia (macrolídeo) - supressão carga microbiana para evitar exacerbações -
anti-inflamatório e imunomodulador
○ mucolíticos para pacientes muito refratários com muita secreção
■ evidências extremamente conflitantes - sem recomendações exatas
■ acetilcisteína VO dose mín 1,2g até 3g (máximo de segurança) - inalatório pode
desencadear broncoespasmo NÃO utilizar
LABA + ICS
FARMACOLÓGICO
● terapia farmacológica com impacto na mortalidade da DPOC
farmácia básica
BRONCODILATADORES
● B2-AGONISTAS
○ broncodilatação por ação direta sobre receptores b2-adrenérgicos da musculatura lisa +
inibição liberação mediadores mastócitos e TNF-a de monócitos + aumento remoção muco por
ação ciliar
○ aerossol, pó ou solução nebulizada - alguns VO ou parenteral
○ LABA - long action
■ administrados por inalação
■ duração 8-12h
■ salmeterol - seretide
■ formoterol - alenia, symbicort, vannair, foraseq
■ efeitos adversos - tremor, taquicardia, arritmia
○ SABA - short action
■ administrados por inalação
■ efeito máximo em 30 min - duração 3-5h
■ salbutamol - aerolin, aerodini, clenil
■ fenoterol - berotec, bromifen, fenate
■ terbutalina - bricanyl
● METILXANTINAS
○ teofilina e aminofilina (etilenodiamina de teofilina - SUS 100) 30-100 umol/L
○ mecanismo de ação
■ efeito relaxante sobre musculatura lisa por inibição isoenzimas fosfodiesterase com
resultante aumento AMPc e/ou GMPc
○ efeitos colaterais - insônia, nervosismo
● ANTICOLINÉRGICOS/ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS
○ sistema parassimpático regulador do tônus broncomotor: estimulação receptores M1 e M3
media efeito broncoconstritor — estimulação M2 antagoniza efeito broncoconstrição - inibe
liberação acetilcolina (competição com acetilcolina)
○ início de ação mais lento e menos efeito sobre função pulmonar que agonistas B2
○ LAMA - long action
■ afinidade prolongada receptores M1 (14,6h inibição) e M3 (34hrs) + rápida dissociação
M2 (4h) — considerado inibidor seletivo M1 e M3
■ brometo de tiotrópio - spiriva
○ SAMA - short action
■ ação 3-6h
■ brometo de ipratrópio - atrovent
○ efeitos colaterais: xerostomia, retenção urinária e cefaleia
CORTICOIDES
● uso inalatório (CI/ICS) ou VO (sistêmico) conforme necessidade
● efeito colateral local CI - irritação da garganta, disfonia, candidíase oral (necessário lavar a boca
após)
○ aumento incidência de pneumonia - mais preocupante
■ princip se eosinófilo < 100 maior risco
● efeitos colaterais sistêmicos
○ ganho de peso - retenção líquidos e aumento apetite
○ hiperglicemia
○ elevação PA
○ osteoporose - longo prazo
○ maior predisposição a infecções por supressão sistema imune
○ alterações de humor e insônia
● descalonamento ICS = quem se beneficia
○ piora quando início ICS (princip incidência pneumonia)
○ sem melhora no padrão de exacerbação - acompanhar
● equivalência doses corticóides inalatórios
● DPD: dispositivo pressurizado dosimetrado
● FF: furoato de fluticasona - atividade anti-inflamatória
● VI: vilanterol
● NS: névoa seca
OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA - ODP
● > 15h/dia
● critérios de indicação GSA
○ PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88% em repouso, fora de exacerbação, em ar ambiente, em
vigília OU
○ PaO2 entre 56 e 59 mmHg ou SatO2 de 89% com evidência cor pulmonale ou policitemia
(hematócrito acima de 55% - pode indicar paciente com hipoxemia crônica = retentor crônico =
hipercapnia crônica)
● a decisão do uso de ODP deve ser avaliada com base em duas medidas de saturação em um
intervalo de três semanas no paciente estável (fora da exacerbação)
● pacientes com saturação de oxigênio menor ou igual a 92% na oximetria de pulso, medida em
repouso no ar ambiente e fora de exacerbação, devem ser encaminhados a pneumologia para
avaliação de ODP
MANEJO DA EXACERBAÇÃO
● diagnóstico clínico
● definição: evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração, com piora dos
sintomas nos últimos 14 dias, que pode estar acompanhado por taquipneia e/ou taquicardia, e
frequentemente está associado com inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou
outro insulto à via aérea
● SINAIS DE GRAVIDADE - considerar encaminhamento a emergência se qualquer um dos
parâmetros abaixo
○ FR > 30 irpm OU SpO2 < 88% OU cianose
○ uso da musculatura respiratória acessória
○ movimentos torácicos paradoxais
○ edema periférico
○ instabilidade hemodinâmica ou deterioração do estado mental
○ exacerbações frequentes
○ presença de outras comorbidades cardiorrespiratórias graves
○ resposta inadequada ao manejo inicial da exacerbação
○ idade avançada
○ apoio domiciliar insuficiente
● TRATAMENTO
○ oxigenoterapia = meta 88-92%
■ > 92% pode haver maior exacerbação pelo DPOC ser retenção crônica CO2
■ aumento O2 - áreas com enfisema recebem sangue (reversão vasoconstrição
fisiológica da área) = aumento perfusão áreas que ventilam mal = aumento espaço
morto
■ efeito Haldane = muita saturação O2 hemácia = liberação CO2 da hemoglobina no
sangue = aumento pCO2
○ AUMENTO dose broncodilatadores B2-adrenérgicos (SABA e/ou LABA) e/ou ACRÉSCIMO de
anticolinérgicos (SAMA e/ou LAMA) — utilizar curta duração
○ cursos de curta duração de corticosteroides sistêmicos em exacerbações
moderadas-graves
■ prednisona 40mg — 20 mg 2cp 1x/dia OU 1cp 2x/dia por 5 dias
○ ATB se infecção respiratória bacteriana presumida — 5-7 dias
■ se aumento purulência expectoração + piora dispneia (e.: VM) e/ou aumento volume
expectoração
■ se basear preferencialmente em culturas e testes de sensibilidade prévios
■ amoxi + clav
O tratamento não farmacológico da DPOC envolve: cessar exposição de risco (tabagismo,
poluentes), exercício físico, dieta, imunização (influenza, COVID-19, pneumocócica 23-valente, coqueluche,
herpes-zóster) e reabilitação pulmonar se GOLD B ou E ou VEF1 < 50% do previsto.
O tratamento farmacológico é baseado na classificação GOLD ABE. Pacientes do grupo A: SABA
e/ou SAMA se necessário quando sintomas esporádicos e LABA ou LAMA fixo para os demais. Pacientes do
grupo B: LABA e/ou LAMA e SABA ou SAMA para resgate. Pacientes do grupo E: LABA + LAMA, SABA
e/ou SAMA de resgate, corticoide inalatório (ICS) se indicado (história de asma, eosinófilos ≥ 300).
Em DPOC refratário se progressão dispneia: avaliar dispositivo, escalonar terapia não
farmacológica, investigar outras causas de dispneia. Se continuação exacerbações: Roflumilaste se VEF1 <
50% e bronquite crônica ou Azitromicina 500mg 3x/semana ou 250mg 1x/dia.
Também pode ser indicada a oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), sendo que os critérios de
indicação envolvem a GSA: 1 - PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88% em repouso, fora de exacerbação em ar
ambiente, em vigília OU; 2 - PaO256-59 mmHg ou SpO2 de 89% com evidência de cor pulmonale ou
policitemia (Ht > 55%).
Em exacerbações, considerar encaminhamento a emergência se: FR > 30 irpm OU SpO2 < 88% OU
cianose; uso da musculatura respiratória acessória; movimentos torácicos paradoxais; edema periférico;
instabilidade hemodinâmica ou deterioração do estado mental; exacerbações frequentes; presença de outras
comorbidades cardiorrespiratórias graves; resposta inadequada ao major inicial da exacerbação; idade
avançada; apoio domiciliar insuficiente. O tratamento envolve aumento da dose de B2-adrenérgicos e/ou
acréscimo de anticolinérgico; cursos de curta duração de corticoides sistêmicos em exacerbações
moderadas-graves com Prednisona 20mg 2cp 1x/dia ou 1cp 2x/dia por 5 dias. Se infecção respiratória
bacteriana presumida (aumento purulência expectoração + piora dispneia e/ou aumento volume
expectoração), ATB por 5 dias.
Os broncodilatadores são divididos em: B2-agonistas que agem por broncodilatação por ação direta
sobre receptores b2-adrenérgicos da musculatura lisa; divididos em LABA (long action), com duração de
8-12h, sendo Salmeterol e Formoterol como representantes, os efeitos colaterais envolvem tremor e
taquicardia; e SABA (short action), com duração 3-5h, sendo os representantes Salbutamol, Fenoterol e
Terbutalina. Os anticolinérgicos são divididos em LAMA (long action) - brometo de tiotrópio e SAMA (short
action) - brometo de ipratrópio.
Sobre os ICS, o principal efeito colateral é o aumento da incidência de pneumonias, principalmente se
eosinófilos < 100.