Tabagismo

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Tab����mo
● tabagista toxêmico crônico = SpO2 basal mais baixa que normal
Fis���a��l��i�
● doença crônica epidêmica
EPIDEMIOLOGIA
● maior causa isolada evitável de morbimortalidade precoce no mundo
● considerado problema de saúde pública
● VIGITEL 2021
○ fumantes 18a ou mais: 9,1%
○ homens: 11,8%
○ mulheres: 6,7%
FATORES DE RISCO
● idade inicial do fumo - prevalência mais alta em adolescentes de idades maiores
● baixo rendimento escolar/baixo nível de escolaridade
● trabalho remunerado na adolescência
● nível socioeconômico baixo
● uso da substância por familiares/companheiro
● grupo de amigos fumantes na adolescência
● curiosidade
● influência da mídia/redes sociais
ETIOLOGIA
● multifatorial
● combinação de vulnerabilidade e suscetibilidade ocasionadas por fatores biológicos, psicológicos e
sociais - epigenética
PATOGÊNESE
● formas de consumo
○ inalado
○ mastigado
○ aspirado
METABOLISMO
● possuir 4720 substâncias tóxicas conhecidas— 50-60% pode causar câncer
● cada tragada introduz no organismo 4 trilhões de radicais livres
● principais substâncias tóxicas
○ CO
■ ligação com hemácias de forma permanente - impede transporte eficaz de oxigênio
■ pode gerar IAM e prejudicar o feto durante a gestação
○ amônia
○ cetonas
○ formaldeído
○ acetaldeído
○ acroleína
● principais substâncias cancerígenas
○ arsênio
○ níquel
○ benzopireno
○ cádmio
○ chumbo
○ resíduos de agrotóxicos
○ substâncias radioativas
● nicotina
○ droga psicoativa
○ gera dependência
● alcatrão
○ produto líquido, viscoso, de coloração preta
○ mistura complexa de aprox 4 mil compostos químicos formados durante a queima
○ coloração castanha escura do pulmões
○ manchas em pele e dentes
○ relacionado diretamente ao câncer - pulmão, bexiga, VA
○ subprodutos do alcatrão induzem o metabolismo enzimático hepático (princip CYP2A6) - pode
gerar múltiplas potenciais interações medicamentosas
● alta temperatura fumaça
○ queima toda a VA - lesionando pela amônia
○ gera reação inflamatória
PATOGÊNESE
● aumenta/agrava inúmeras doenças
● droga psicoativa estimulante - por conta da nicotina
● ao atingir o SNC a nicotina se propaga por todas as áreas interagindo com receptores colinérgicos
presentes nas membranas de neurônios - agora nAChRs (receptores nicotínicos-acetilcolínicos)
sendo distribuídos nas regiões periféricas e centrais do cérebro
● receptores nicotínicos liberam diversos neurotransmissores
○ dopamina - mais importante por grande liberação - forte sensação prazer e euforia
○ acetilcolina
○ epinefrina
○ norepinefrina
○ serotonina
○ beta-endorfina
○ vasopressina
○ GABA
BENEFÍCIOS AO PARAR DE FUMAR
● após 20min PA e pulsação normalizam
● após 2h não há mais nicotina circulante
● após 8h nível de oxigênio no sangue normaliza
● após 12-24h pulmões funcionam melhor
● até 2d olfato e paladar ficam mais sensível
● após 3 semanas respiração mais fácil e melhora da circulação
● após 1 ano risco de morte por IAM reduzido pela metade
● após 5-10 anos risco de IAM igual ao de quem nunca fumou
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● aumento da PA - por estimular a produção de catecolaminas
● diminuição sensibilidade olfato e paladar
● diminuição síntese de colágeno e outras substâncias que protegem a pele
○ deixa a pele e mucosas mais vulneráveis
○ envelhecimento precoce
○ úlceras gástricas DRGE - nicotina também estimula produção HCl
ABSTINÊNCIA
● cefaleia
● tontura
● irritabilidade
● agressividade
● alteração do sono
● dificuldade de concentração
● tosse
● indisposição gástrica
COMPLICAÇÕES
● câncer
○ todo sistema respiratório - boca-pulmão
■ 90% dos casos de câncer de pulmão são em fumantes
○ bexiga
○ colo de útero
○ ovário
○ fígado
○ rim
○ pâncreas
○ esôfago
○ estômago
○ leucemia
● DCV
○ coronarianas - angina, IAM
■ jovens possuem maior chance de desenvolver
■ tabagismo responsável por 45% morte homens e 40% morte mulheres < 65a por
doença coronariana
○ HAS
○ aneurismas
○ AVC
○ tromboses
● doenças sistema respiratório
○ enfisema pulmonar
○ bronquite crônica
○ asma
○ infecções respiratórias
○ DPOC
FUMANTES PASSIVOS
● exposição por curto período
○ rinite
○ tosse
○ conjuntivite
○ exacerbação de asma
● exposição por longos períodos - adultos
○ DPOC
○ enfisema pulmonar
○ bronquite crônica
Di�g�ós�i��
● tabagista: indivíduo que faz uso regular de pelo menos um dos produtos do tabaco fumado,
independentemente do tempo em que fuma
● tabagismo passivo: inalação da fumaça de derivados do tabaco por indivíduos não fumantes que
convivem com tabagista e inalam substâncias tóxicas que o tabagista inala
● classificação DSM-IV e CID-10
● necessário realizar cálculo de carga tabágica
○ anos-maço
○ cada maço possui 20 cigarros
○ fórmula = n maços diários x anos de tabagismo
■ n maços diários = n cigarros diários/20
● se dificuldade para quantificar perguntar quanto tempo dura uma carteira de cigarro
RASTREIO
● GRAU A: todos os indivíduos
AVALIAÇÃO NÍVEL DE DEPENDÊNCIA
TESTE DE FAGERSTROM
● mede grau de dependência a nicotina
● 0-2: muito baixa
● 3-4: baixa
● 5: média
● 6-7: elevada
● 8-10: muito elevada
● tratamento sem farmacoterapia: 1 ou +
○ ausência sintomas abstinência
○ cigarros diários ≤ 5
○ primeiro cigarro do dia em 1h ou mais após acordar
○ teste de Fagerström ≤ 4
Tra����n�o
● uso de TCC
● abordagem mínima
○ durante a rotina de atendimento dos profissionais da saúde
○ duração de 3-5min a cada contato
○ etapas
■ perguntar para todos os pacientes se é fumante
■ resposta positiva - avaliar grau de dependência física e motivação
■ aconselhar e preparar para deixar de fumar
■ acompanhar em consultas subsequentes - prevenção recaída
● abordagem intensiva
○ em locais específicos para tratamento do tabagismo
○ sessões periódicas - preferência grupos de apoio
○ mínimo 4 sessões de 90 min ideal para obter resultados satisfatórios
MÉTODOS
● parada abrupta
● parada gradual por redução: escolher um dia para parar de fumar — diminuir gradualmente o
número de cigarros diários até parar definitivamente
● parada gradual por adiamento: parar de fumar em 8 dias — adiar em 2hrs (ideal - pode ser 1h) o
horário do primeiro cigarro do dia até parar
○ ex.: se o 1o cigarro costuma ser 8h — 1odia: 1o cigarro aceso 8h - 2o dia: 1o cigarro aceso 10h
- 3o: 12h - 4o: 14h - 5o: 16h - 6o: 18h - 7o: 20h - 8p: sem cigarro
○ caso tabagista não consiga nos primeiros 8 dias tentar novamente - NÃO passar de 2 semanas
NÃO FARMACOLÓGICO
● interessante investir em exercícios físicos e hobbies para distração
● vitamina C: absorção diminuída em 30% — ingerir frutas cítricas - laranja, limão, abacaxi
● ingesta hídrica adequada
● EVITAR café e bebida alcóolica - gatilhos para fumar
○ álcool faz o corpo eliminar nicotina mais rapidamente
● manter consigo petiscos para não sentir vontade do cigarro - cenoura em palitos, cristais de
gengibres, cravos, frutas
● água gelada/gelo reduzem vontade de fumar
FARMACOLÓGICO
● possível bupropiona isolada OU TRN isolada OU bupropiona + TRN
● indicações: além de participarem da abordagem intensiva do tabagismo apresentam grau elevado de
dependência
○ mín 10 cigarros/dia
○ Fagerstrom ≥ 5
○ fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente sem êxito por sintomas da síndrome de
abstinência
○ a critério clínico NÃO havendo contraindicações clínicas
CLORIDRATO DE BUPROPIONA
● antidepressivo atípico - pode ser utilizado para fumantes SEM história de depressão
● mecanismo de ação
○ inibe a recaptação neuronal de dopamina e norepinefrina (maior intensidade) - serotonina
(menor intensidade)
○ pode antagonizar os receptores nicotínicos
○ reduz os sintomas da síndrome de abstinência
● comprimido de 150mg
○ 1-3º dia: 1cp manhã
○ 4-12º dia: 1cp manhã + 1cp após 8hrs
■ dose máxima 300mg/dia
○ se carga tabágica baixa: 15 dias 1cp — a partir do dia D 2cps/dia
● necessário determinar uma data para interromper o fumo com ajuda do médico — começar a usar
enquanto estiver fumando e parar de fumar no 8º dia de tratamento
● interromper uso de inibidor da MAO (se em uso) por pelo menos 15 dias antes do início da
bupropiona
●necessário receituário de controle especial em 2 vias
● efeitos colaterais
○ insônia
○ sono entrecortado
○ boca seca
○ cefaleia
○ risco de convulsão
● contraindicações absolutas
○ hipersensibilidade aos componentes
○ risco de convulsão: história pregressa de
■ crise convulsiva
■ epilepsia
■ convulsão febril na infância
■ anormalidades eletroencefalográficas
○ etilistas em fase de retirada do álcool
○ uso de benzodiazepínico ou outro sedativo
○ uso de outras formas de bupropiona
○ gestação
○ amamentação
○ doença cérebro-vascular, tumor de SNC, bulimia e/ou anorexia nervosa
● contraindicações relativas
○ uso de carbamazepina
○ uso de cimetidina
○ uso de barbitúricos
○ uso de fenitoína
○ uso de antipsicóticos
○ uso de antidepressivos
○ uso de teofilina
○ uso de corticoesteróides sistêmicos
○ uso de pseudoefedrina
○ DM em uso de hipoglicemiante oral ou insulina
○ HAS não controlada
TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA (TRN)
● maior eficácia combinação nicotina liberação lenta e rápida
● iniciada somente ao parar de fumar - EVITAR fumar após utilizar o remédio
● 1mg de nicotina para cada cigarro— 21mg = 21 cigarros
○ máx 42 mg/día
● adesivo transdérmico: nicotina de liberação lenta
○ liberação de 7/14/21 mg em 24h
○ esquema Fagerstrom 8-10 e/ou mais de 20 cigarros/dia
■ semana 1-4: adesivo 21mg a cada 24h
■ semana 5-8: adesivo 14mg a cada 24h
■ semana 9-12: adesivo 7mg a cada 24h
■ duração total do tratamento: 12 semanas
○ esquema Fagerstrom 5-7 e/ou mais de 20 cigarros/dia
■ semana 1-4: adesivo 14mg a cada 24h
■ semana 5-8: adesivo 7mg a cada 24h
■ duração total do tratamento: 8 semanas
○ retirar 7mg a cada semana - avaliar sintomas de abstinência
○ devem ser trocados diariamente - a cada 24h— absorção 75% nicotina do adesivo
○ mais indicado por ter menos efeitos colaterais
○ redução da dose progressiva— pode durar até 1 ano
○ orientações
■ rodízio do local de aplicação a cada 24h
■ mulheres: evitar colocar no seio
■ homens: evitar locais com pelos
■ região deve estar protegida da exposição direta ao sol
○ efeitos colaterais
■ mais comum: irritação local - pode chegar em eritema infiltrativo
■ náuseas
■ vômitos
■ hipersalivação
■ diarreia
■ menor incidência
● palpitações
● eritema
● urticária
● raro: FA reversível e reações alérgicas (ex.: angioedema)
○ contraindicações absolutas
■ hipersensibilidade aos componentes
■ portadores de fenilcetonúria
■ pacientes no período de 15 dias após IAM
■ gestação
■ amamentação
○ contraindicações relativas
■ DCV
● goma: nicotina de liberação rápida
○ 2-4 mg
○ média de consumo de 10 gomas/dia - pode chegar até 20 gomas/dia
○ absorção em picos pela mucosa oral - varia conforme mastigação
○ aprox 2-3 min para nicotina atingir o cérebro
○ posologia para 2mg
■ semana 1-4: 1 goma a cada 1-2h (máx 15 gomas)
■ semana 5-8: 1 goma a cada 2-4h
■ semana 9-12: 1 goma a cada 4-8h
■ duração do tratamento de 12 semanas
○ orientações
■ mascar a goma com força até sentir o gosto do tabaco
■ parar de mastigar
■ repousar a goma entre a bochecha e a gengiva por alguns minutos
■ voltar a mastigar com força
■ repetir o ciclo por 30min
○ quase NÃO utilizada pelos efeitos colaterais
○ efeitos colaterais
■ irritação da língua e da cavidade oral
■ vertigem
■ cefaleia
■ náuseas
■ vômitos
■ desconforto gastrointestinal
■ soluços
■ dor de garganta
■ dor bucal
■ aftas
■ dor muscular na mandíbula
■ hipersalivação
○ contraindicações absolutas
■ hipersensibilidade aos componentes
■ incapacidade de mastigação
■ alteração patológica ativa da ATM (articulação temporomandibular)
■ pacientes no período de 15 dias após IAM
■ portadores de úlcera péptica
○ contraindicações relativas
■ gestação e amamentação
● exceto quando risco do tabagismo maior que risco do uso da goma conforme
avaliação médica
■ DCV
● pastilha: nicotina de liberação rápida
○ 2-4 mg
○ absorção pela mucosa oral - 100% nicotina absorvida — se deglutida absorção de 80-93% da
nicotina
○ posologia para 2mg
■ semana 1-4: 1 pastilha a cada 1-2h (máx 15 gomas)
■ semana 5-8: 1 pastilha a cada 2-4h
■ semana 9-12: 1 pastilha a cada 4-8h
■ duração do tratamento de 12 semanas
○ orientações
■ mover a pastilha pela boca até que dissolva - 20-30min
○ quase NÃO utilizada pelos efeitos colaterais
○ efeitos colaterais
■ irritação da língua e da cavidade oral
■ náuseas
■ vômitos
■ vertigem
■ cefaleia
■ sensação parestésica na língua e boca
■ dor epigástrica
■ soluços
■ dor de garganta
■ tosse
■ boca seca
■ disfagia
■ eructação
○ contraindicações absolutas
■ hipersensibilidade aos componentes
■ portadores de fenilcetonúria
■ pacientes no período de 15 dias após IAM
■ portadores de úlcera péptica
○ contraindicações relativas
■ gestação e amamentação
● exceto quando risco do tabagismo maior que risco do uso da pastilha conforme
avaliação médica
■ DCV
GRUPO DE TABAGISTAS
● bupropiona ofertada no SUS somente para tabagistas em grupo de tabagistas — ofertada para
ansiedade independemente
● caso o grupo de tabagistas da UBS do paciente NÃO esteja ativo - pode ir em outro bairro
● diversos conteúdos abordados em rodas de conversa, palestras, dinâmicas, atividades físicas e
terapias — mistura de teoria e prática com dinâmicas para entreter mais os participantes
● realizado por equipe multidisciplinar - varia conforme UBS
○ psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, dentistas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticas,
fonoterapeutas, fisioterapeutas, enfermeiras e auxiliares de enfermagem
● sessões: no total geralmente 16 sessões
○ 4 sessões iniciais: preferencialmente semanais
○ sessão 1: entender por que se fuma e como isso afeta a saúde
○ sessão 2: os primeiros dias sem fumar
○ sessão 3: como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar
○ sessão 4: benefícios obtidos após parar de fumar
○ 2 sessões quinzenais: garantir que não tenha recaída com a abstinência
○ 1 sessão mensal (até completar 1 ano): para prevenção de recaída
■ temas podem ser propostos pelos pacientes
■ ex.: maneiras de controlar a ansiedade, parar de fumar sem engordar, melhorar a
respiração e o sono