Resumo Periodontia I

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Avaliação Abrangente Periodontia I
Periodonto normal consiste em tecidos de recobrimento do dente: gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. Dividido em gengiva, cuja principal função é proteger os tecidos adjacentes e o periodonto de inserção, composto pelo ligamento periodontal, cemento e osso alveolar.
Anatomia da gengiva
Mucosa oral: É dividida em 3 zonas
Mucosa mastigatória: gengiva e palato duro
Mucosa especializada: dorso da língua
Mucosa de revestimento: restante da cavidade oral
A gengiva é dividida anatomicamente em livre, inserida e papila interdental
Gengiva livre: borda que circunda o dente, rósea, opaca e firme, 1 mm de espessura, margem gengival até ranhura gengival livre
Gengiva inserida: rósea, firme, pontilhados leves como casca de laranja (Stippling), ligada ao osso e ao cemento pelas fibras de tecido conjuntivo, vai da ranhura gengival livre até a junção muco-gengival
Gengiva queratinizada: gengiva inserida e gengiva livre juntas
Papila interdental: espaço interproximal sob a área de contato interdental preenchido por papila, pode ser piramidal nos incisivos ou achatada nos molares
Área de col: gengiva logo abaixo da superfície de contato com o dente, se os dentes ficarem longe por um tempo a região vai se queratinizar, é ceratinizada
Linha mucogengival: separa mucosa mastigatória da mucosa de revestimento
Stippling gengival: entradas no epitélio que dão aspecto de casca de laranja, são cristas e papilas, nem todo mundo tem
Ranhura gengival livre: estrutura onde acaba a gengiva livre indo para a inserida, nem todos os indivíduos tem
Características microscópicas
Epitélio gengival: consiste em uma superfície contínua de epitélio escamoso estratificado e as três diferentes áreas podem ser definidas de um ponto de vista morfológico e funcional: epitélio externo ou oral, epitélio sulcular e epitélio juncional. A principal célula é o ceratinócito.
Epitélio oral: Cobre a crista e a superfície da gengiva livre e a superfície da gengiva inserida, 0.2 a 0.3 mm de espessura, pode ser ceratinizado, paraceratinizado ou os dois. O grau de ceratinização diminui com a idade e o início da menopausa. A ceratinização varia nas diferentes áreas na seguinte ordem: palato – gengiva – ventre da língua – mucosa jugal. 90% de ceratinócitos Dividido em 4 camadas 
Camada basal – divisão celular por mitose, os queratinocitos se dividem e ocorre a remoção de células, para um equilíbrio e limpeza, para que a espessura seja sempre a mesma
Camada espinhosa – fina que consiste em 10 a 20 camadas de células, estas são dotadas de prolongamentos citoplasmáticos curtos que se assemelham a espinhos, unem-se entre si por meio de desmossomos
Camada granulosa – igual a espinhosa
Camada córnea ou ceratinizada – descamação 
Membrana basal: separa o tecido conjuntivo e o epitélio. O ceratinocito leva cerca de 1 mês para alcançar a superfície externa. Ocorre um equilíbrio entre renovação e perda, nasceu 10 – morre 10. 
Lâmina densa: parte da membrana basal voltada para o tecido conjuntivo, ligadas por fibrilas de ancoragem
Lâmina lúcida: parte da membrana basal voltada para o epitélio, ligada por hemidesmossomos
Epitélio juncional: É o primeiro tecido que une a gengiva ao dente. É mais largo na parte que corresponde à coroa e mais estreito em direção à junção esmalte-cemento. Apresenta uma superfície livre no fundo do sulco gengival.
Zona eletrodensa: continuação da lâmina densa – fibrilas de ancoragem
Zona eletrolúcida: em contato com a célula – hemidesmossomo
Espaço biológico: espaço necessário para acomodar o epitélio juncional e a inserção conjuntiva – 1 mm para cada estrutura. A violação do espaço biológico pode resultar em inflamação gengival, formação de bolsa e perda óssea alveolar. É recomendado que haja, pelo menos 3mm.
Tecido conjuntivo (lâmina própria): 
Os principais componentes:
Fibras colágenas (60%)
Fibroblastos (5%)
Vasos, nervos e matriz (35%).
Células:
Fibroblastos (65%)
Produção de fibras e síntese da matriz do tecido conjuntivo
Mastócito: produz componentes da matriz
Macrófago: fagocitose e síntese
Fibras do tecido conjuntivo: 
Colágenas – componente mais importante do periodonto, dá origem às fibras gengivais que dão rigidez à gengiva, predominante no tecido conjuntivo
Reticulares – presentes na interface epitélio/tecido conjuntivo e endotélio/tecido conjuntivo
Oxitalânicas – função desconhecida, escassas na gengiva e numerosas no ligamento periodontal
Elásticas – presente apenas em associações com os vasos sanguíneos 
Fibras gengivais: Une a gengiva marginal, resiste às forças mastigatórias e adesão. São divididas em 4:
Fibras circulares: estão na gengiva livre, circundam o dente em forma de anel
Fibras dentogengivais: embutidas no cemento em direção ao tecido gengival livre
Fibras dentoperiósteas: embutidas no cemento em direção apical, sobre a crista óssea vestibular e lingual, terminando no tecido da gengiva inserida
Fibras transeptais: estendem-se entre o cemento supra-alveolar do dente vizinho
Ligamento periodontal: 
Tecido conjuntivo frouxo 
Ricamente vascularizado e celular
Circunda raízes dos dentes
Forma de ampulheta
Une cemento ao osso alveolar (1mm junção cemento-esmalte)
Faz a distribuição de forças durante a mastigação
A mobilidade dental é determinada pela largura, altura e qualidade do ligamento periodontal
Fibras colágenas do ligamento periodontal:
Fibras da crista alveolar
Fibras horizontais
Fibras oblíquas (maior quantidade)
Fibras apicais
Células do ligamento periodontal:
Fibroblastos
Osteoblastos
Cementoblastos
Osteoclastos
Células epiteliais
Fibras nervosas
Cemento radicular:
Tecido mineralizado – reveste a superfície da raíz
Não vascularizado
Formação contínua ao longo da vida
Função: inserção e reparo após danos na raíz
Tipos de terminação com o esmalte:
30% topo ao topo – ideal
10% espaço entre eles
60% sobreposição do cemento
Fibras extrínsecas: perpendiculares ao cemento (fibras de Sharpey) – produzidas pelos fibroblastos
Fibras intrínsecas: paralelas ao cemento, produzidas pelos cementoblastos – se abrem ao ligamento periodontal 
Cemento acelular de fibras extrínsecas: estão localizados na porção coronária
Cemento celular estratificado misto: Composto por fibras extrínsecas e intrínsecas e pode conter células, produzido por fibroblastos e cementoblastos
Cemento celular de fibras intrínsecas: Encontrado principalmente nas lacunas de reabsorção, contém fibras intrínsecas e cementócitos
Osso Alveolar:
Definido como as partes da maxila e mandíbula
Composto por 2 componentes:
Osso alveolar propriamente dito (circunda a raiz)
Processo alveolar
Defeitos Ósseos
Fenestração: região da raiz exposta como uma “janela” circundada por osso
Deiscência: completa reabsorção da parede óssea
Halitose
Gases odorivetores:
Compostos sulfúricos voláteis (CSU’s):
Sulfeto de hidrogênio 	
Metilmercapitana
Dimetilsulfeto
Diaminas (putrecina e cadaverina)
Indol
Escatol
Ácido butírico ou propiônico
Esses componentes resultam da degradação proteolítica de substratos:
Saliva
Epitélio descamado
Sangue
Fragmentos alimentares
Placa interdental
Fluído crevicular gengival
Gotejamento pós-nasal
Aspectos Socioeconômicos:
Halitose Transitória: 
Notado quando se acorda pela manhã em mais da metade da população. 
Ocorre devido a hipossalivação desenvolvida pelo sono, quando o fluxo salivar é reduzido ao mínimo
Pseudo-halitose: 
Pessoas que imaginam ter mau hálito quando não tem
Associado com desordens obsessivo-compulsivas ou hipocondria
Para esses pacientes a presença de um psicólogo/psiquiatra em uma consulta multidisciplinar de mau hálito é essencial
Caso ainda haja essa sensação de mau hálito após às consultas psiquiátricas, pode ser um câncer no lobo frontal
Halitose genuína: Não há nenhuma doença aparente ou condição patológica, considerando-se que esta acontece como consequência de uma infecção do tecido oral (precisa de tratamento)
Halitofobia: Pode acontecerquando houver ou não houver nenhuma confirmação física para sugerir que a halitose está presente e que pode persistir depois da terapia para halitose genuína ou pseudo-halitose
Etiologia e fisiopatologia:
Causas intra-orais da halitose:
Saliva tem importante participação no controle/expressão dos componentes do mau hálito, depois de seco o enxofre e os gases que não contém enxofre como a Cadarverina, o Escatol, o Indol, etc são liberados. pH básico na halitose 6 a 6.5
Periodontite
Gengivite
Língua saburrosa
Lesões cariosas
Próteses acrílicas
Dentes apinhados
Impactação alimentar interdental
Causas extra-orais da halitose:
Trato superior – sinusite purulenta, faringite aguda, gotejamento pós-nasal
Trato inferior – bronquite, carcinoma brônquico, pneumonia
Trato gastrointestinal – raramente são responsáveis pelo mau hálito
Divertículo de Zenker – acúmulo de alimentos e resíduos em uma bolsa no esôfago não separada da cavidade oral por um esfíncter
Hernia gástrica – quando ocorre refluxo esofágico
Produção de gás intestinal – alguns gases como dimetil sulfeto são pobremente reabsorvidos pelo endotélio intestinal e quando transportados pelo sangue podem alcançar tecidos pulmonares e ser exalados pela respiração
Insuficiência renal (uremia) 
Pancreática e hepática
Medicações como metronidazol
Diagnóstico:
Historia do paciente
Auto-exame
Cheirar a colher sem odor após raspar a língua
Cheirar um palito após introduzida numa área interdental
Cheirar saliva em copo ou colher
Lamber o punho, esperar secar e cheirá-lo
Valores organolépticos (padrão-ouro)
Sentir odor da cavidade oral
Verificar saburra lingual
Sentir odor da respiração nasal
Halímetro
Monitor portátil de enxofre
Quantifica os CSU’s (H²S e MM)
>75 ppb
Tratamento:
Redução química da carga microbiana oral
Clorexidina (0,12%)
Redução mecânica dos nutrientes e MO intra-orais
Limpeza da língua (30x)
Limpeza interdental (fio dental)
Escovação dos dentes
Raspagem periodontal
Microbiologia Oral
Periodontite
Doença inflamatória dos tecidos de suporte do dente causada por microrganismos específicos resultando em uma destruição progressiva do ligamento periodontal e osso alveolar com formação de bolsa, retração ou as duas
Perda de inserção detectável clinicamente difere periodontite de gengivite, geralmente acompanhado de bolsa periodontal e mudanças na densidade e altura do osso alveolar subjacente
Periodontite crônica: mais comum entre todas, mais prevalente em adultos mas pode ser observada em crianças, é associada ao acúmulo de placa e cálculo e tem progressão lenta a moderada com possíveis períodos de progressão rápida, aumentos na progressão da doença pode ser causados por fatores sistêmicos (doenças como diabetes e HIV influenciam na defesa do hospedeiro), locais (influenciam no acúmulo de placa) ou ambientais (cigarro e estresse alteram a resposta do hospedeiro ao acúmulo de placa), menos de 30% das áreas afetadas é doença localizada, mais de 30% é generalizada, pode ser leve (1 a 2 mm de perda de inserção clínica), moderada (3 a 4mm de perda de inserção) ou grave (igual ou maior a 5 mm de perda de inserção) com base na quantidade da perda de inserção, grande deposito de cálculo, cálculo subgengival frequentemente encontrado
Periodontite agressiva: difere da crônica:
Rápida taxa de progressão da doença observada da mesma forma em indivíduos saudáveis
Ausência de grandes acúmulos de placa e cálculo
História familiar de doença agressiva sugestiva de um traço genético
Afeta geralmente indivíduos jovens durante a 2ª ou 3ª década de vida, pode ser localizada (início da doença na fase da puberdade, doença localizada no 1º molar ou incisivo com perda de inserção proximal em pelo menos dois dentes permanentes sendo um deles o 1º molar, grave resposta de anticorpos sorológicos aos agentes infecciosos) ou generalizada (afeta pessoas abaixo de 30 anos, perda de inserção proximal atingindo pelo menos 3 dentes que não sejam os 1ºs molares ou incisivos, pouca resposta de anticorpos aos agentes infecciosos, destruição periodontal) e pode ser de progressão rápida, rápida perda de inserção e destruição óssea, pouco depósito de cálculo referente à gravidade da doença, pode ser genético, nas áreas infectadas presença de Actinobacillus e Actinomycetencomitans, há normalidades na defesa, macrófagos respondem rápido causando aumento de prostaglandina e interleucina, em alguns casos a doença para a progressão
Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas:
Distúrbios hematológicos 
Neutropenia adquirida
Leucemias 
Outras
Distúrbios genéticos
Neutropenia familiar ou cíclica
Síndromes
Doença de armazenamento do glicogênio
Outras
Não especificadas de outra forma
 
Gengivite
Está associada a microrganimos orais aderidos ao dente e, talvez, no sulco gengival ou próximo a ele, estes microrganismos são capaz de sintetizar produtos como colagenase, hialuronidase, protease, etc que causam danos à células do epitélio e do tecido conjuntivo assim como aos constituintes intercelulares como colágeno, substância fundamental e glicocálice (revestimento celular)
É dividida em 4 estágios:
A lesão inicial o tempo dela é de 2 a 4 dias, ocorre:
Dilatação vascular
Infiltração por PMNS (neutrófilos)
Perda perivascular de colágeno 
Achados clínicos ocorre fluxo de fluido gengival
Lesão precoce: de 4 a 7 dias, ocorre:
Proliferação vascular
Infiltração por PMNS (neutrófilos)
Perda aumentada de colágeno ao redor do infiltrado
Achados clínicos ocorre eritema e sangramento à sondagem
Lesão estabelecida: 14 a 21 dias, ocorre:
Proliferação vascular e para de sangrar
Infiltração por PMNS (neutrófilos) 
Igual ao estagio 2, porém mais avançada
Perda de colágeno continua
Invaginações do epitélio juncional
Achados clínicos ocorrem alterações na cor, tamanho e textura
Gengivite localizada é um dente ou um grupo de dentes, enquanto a generalizada é toda a boca
Gengivite aguda pode ter início súbito e de curta duração, sendo dolorosa
Gengivite crônica tem início lento, longa duração e é indolor, tipo observado com maior frequência
Gengivite recorrente reaparece após ser eliminada pelo tratamento ou após desaparecer espontaneamente 
Gengivite marginal envolve a margem gengival e pode incluir uma porção de gengiva inserida
Gengivite papilar envolve as papilas interdentais
Sangramento gengival à sondagem: os dois primeiros sinais de inflamação gengival anterior à gengivite estabelecida são:
Aumento de fluido clevicular gengival
Sangramento a partir do sulco gengival durante a sondagem suave
Diagnostico
É determinado pela sondagem, radiografias, testes sanguíneos e biopsias
Avaliação geral do paciente
Histórico medico e dentário
Avaliação radiográfica intraoral
Exame oral
Exame dentário
Exame periodontal
Auxilio laboratorial para o diagnostico clinico
Tratamento
Tratamento local: remoção da placa e de todos os fatores que favorecem o seu acúmulo
Terapia sistêmica (AINEs): para tratamento da condição periodontal em associação à terapia local é indicada aos pacientes com periodontite agressiva