violência contra a criança

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CASO 6-THAÍS
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	Objetivos de Aprendizagem
1. Compreender os tipos de violência contra a criança e as consequências para ela;
2.  Entender a Lei da Palmada e outros direitos legais, relacionando com o ECA.
3. Identificar os sinais e sintomas que sugerem violência contra a criança
4. Entender a conduta médica, relacionando com a notificação, denúncia, exames, etc. 
A violência contra crianças e adolescentes pode ser definida como atos/omissões dos pais, parentes, responsáveis, instituições ou até sociedade em geral, que redundem em danos físicos, emocionais, sexuais e morais.
Tipos de violência:
Violência dirigida a si mesmo ou autoinfligida: inclui a tentativa de suicídio, o suicídio e a automutilação;
Violência interpessoal: pode ser intrafamiliar (cometida por quaisquer membros da família) ou comunitária (cometida por pessoas conhecidas ou não);
Violência coletiva: pode ser social, política ou econômica (envolve organizações maiores, tais como grupos armados, o poder do Estado ou de governos sobre os cidadãos, entre outros).
Natureza da violência
Violência física
Abusos físicos (sevícias físicas): são atos violentos com uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou do adolescente, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima, deixando ou não marcas evidentes em seu corpo. Há vários graus de gravidade, que vão desde tapas, beliscões, até lesões e traumas causados por gestos que atingem partes muito vulneráveis do corpo, uso de objetos e instrumentos para ferir, até provocação de queimaduras, sufocação e mutilações
Há algumas formas de maus-tratos físicos bastante conhecidas pelos profissionais e equipe de saúde. Uma delas ocorre quando um adulto provoca fortes sacudidelas no bebê geralmente <6 meses, com frequência pela irritação com seu choro, ou por realizar algum ato no qual não tem domínio, que desagrada a quem cuida dele. Por isso foi chamada na literatura de síndrome do bebê sacudido e tem como resultado, a produção de lesões cerebrais, hemorragia subdural e na retina, problemas oftalmológicos, convulsões e até morte. 
Os maus-tratos físicos foram originalmente identificados na literatura médica como a síndrome da criança espancada, fenômeno que frequentemente surge para atendimento dos serviços de saúde e se refere a sofrimentos infligidos a crianças, geralmente como forma de castigo e de educar. Na verdade a vítima pode apresentar desde fraturas ósseas múltiplas/proximais/tempos diferentes/espiralada, hematomas, lesões cerebrais, queimaduras, e outros sinais de crueldade, hemorragia subdural. O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e radiológicas das lesões. 
Violência Psicológica
Toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobranças exageradas, punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas dos adultos. Prejudica-se o desenvolvimento biopsicossocial da criança e do adolescente, podendo provocar efeitos muito deletérios na formação de sua personalidade e na sua forma de encarar a vida. Pela falta de materialidade do ato que atinge, sobretudo, o campo emocional e espiritual da vítima e pela falta de evidências imediatas de maus-tratos, este tipo de violência é dos mais difíceis de ser identificado. No entanto, o olhar arguto e sensível do profissional e da equipe de saúde pode percebê-lo, frequentemente, articulado aos demais tipos de violência.
Violência sexual
Consiste em todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Apresenta-se sobre a forma de práticas eróticas e sexuais impostas à criança ou ao adolescente pela violência física, ameaças ou indução de sua vontade. Esse fenômeno violento pode variar desde atos em que não se produz o contato sexual (voyerismo, exibicionismo, produção de fotos), até diferentes tipos de ações que incluem contato sexual sem ou com penetração. Engloba ainda a situação de exploração sexual visando lucros como é o caso da prostituição e da pornografia.
Ruptura do hímen, laceração perianal, comportamento sexualizado da criança...
Negligência
Práticas de omissão de cuidado à criança (intencionais ou não) quando deixam de prover as necessidades básicas para seu desenvolvimento físico, emocional e social. Abandono é uma forma extrema. Ex: a privação de medicamentos; a falta de atendimento aos cuidados necessários com a saúde; o descuido com a higiene; a ausência de proteção contra as inclemências do meio como o frio e o calor; o não provimento de estímulos e de condições para a frequência à escola.
Para identificar, sugere-se comparar os recursos que aquela família dispõe para suas crianças com os recursos oferecidos por outras famílias de mesmo estrato social. 
No entanto, independente da culpabilidade dos pais ou dos responsáveis pelos cuidados da vítima, é necessária a notificação e a tomada de decisão a favor da proteção desse menino ou dessa menina que está sofrendo a situação de desamparo.
Síndrome de Munchausen por procuração – definida pelos médicos que a estudaram, como a situação na qual a criança é trazida para cuidados médicos, mas os sintomas e sinais que apresenta são inventados ou provocados por seus pais ou por seus responsáveis. Esses adultos acabam então, por meio de uma patologia relacional, vitimando a criança, impingindo-lhe sofrimentos físicos como, por exemplo, fazendo exigências de exames complementares desnecessários, uso de medicamentos, ingestão forçada de substâncias, entre outros; e também provocando-lhe danos psicológicos, como é o caso da multiplicação de consultas e internações sem motivo clínico por parte da vítima.
CONSEQUÊNCIAS DA VIOLÊNCIA
Quanto mais cedo e precoce começam a ocorrer os abusos piores os efeitos, pois a criança ainda não desenvolveu identidade. Mas de qualquer forma, todo tipo de violência acarretam danos na personalidade e tem consequências físicas e psicológicas.
Consequências de
Abusos psicológicos
Problemas de saúde
Obesidade
Comportamento infantil
Chupa dedo
Urina na roupa/cama
Depressão
Problemas com sono
Problemas com aprendizagem
Abusos sexuais
Dificuldades para urinar/caminhar
Dor/coceira na genitália
DSTs
Edemas
Masturbação constante
Alternância de humor
Fadiga
Tendências suicidas
Hábito de desenhar órgãos genitais
Negligência 
Fadiga
Pouca atenção
Problemas de desenvolvimento
Hiper/hipoativo
Atitudes de adulto
Atrasos na escola
O uso de drogas, suicídio e a fuga do lar também são muito presentes em crianças abusadas. A principal consequência seria a falta de confiança gerada na vítima, não apenas em relação aos outros, já que quem deveria estar protegendo não o faz, mas consigo mesma gerada pela culpa de não conseguir controlar determinadas situações. 
São várias as consequências tardias decorrentes de abuso sexual. Distúrbios psicossexuais são alguns dos mais relatados, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou aversão sexual, redução de desejo sexual e a dispareunia, depressão, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendência suicida. Problemas nas relações interpessoais também são associados, além de prostituição e homossexualidade feminina.
 
LEI DA PALMADA
A lei da palmada é um conjunto de alterações legais em textos já existentes. Estas alterações tornam criminosa a prática de punição corporal e adoção de castigos físicos em crianças e adolescentes, mesmo que sejam para suposto fim pedagógico, garantem que a integridade física não seja uma arbitrariedade dos pais da criança, que possa ser colocada de lado. A lei garante que crianças e adolescentes tenham o direito de serem educados sem castigos físicos. O mesmo é válido para correções disciplinares e iniciativas pedagógicas através de tratamentodegradante ou cruel.
Medidas aplicadas de acordo com a gravidade: encaminhamento a programa oficial ou comunitário de proteção à família; tratamento psicológico ou psiquiátrico; cursos ou programas de orientação; obrigação de encaminhar a criança a tratamento especializado; advertência.
As punições imoderadas são aquelas em que o castigo é considerado inaceitável em relação ao alto nível de violência. Neste sentido, o tratamento para a punição imoderada de crianças e adolescentes é definida pelo Código Penal Brasileiro, e não pelo Estatuto da Criança e Adolescente. O artigo 136 do Código Penal trata da exposição da vida ou a saúde da pessoa a risco, quando sob guarda ou vigilância do agressor, com a finalidade pedagógica ou de controle. Não trata apenas de violência física executada, mas privação de alimentação e outros cuidados, ou exigência de tarefas inadequadas.
Para este crime, é prevista pena de detenção ou reclusão, podendo variar de dois meses a doze anos, dependendo do resultado. O resultado divide-se em simples aplicação da regra, ocorrência de lesão corporal grave ou resultado em morte. Nos casos de violência imoderada para crianças menores de catorze anos, aumenta-se a pena em um terço, segundo a Lei da Palmada.
SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE VIOLÊNCIA
As manifestações clínicas do abuso físico normalmente se dão quando a lesão é inexplicável, inexplicada ou implausível. Se a lesão for incompatível com a história apresentada deve ser feita a notificação de suspeita de abuso, não precisando de um diagnóstico fechado para isso, uma vez que constatação de maus tratos é feita pelo Serviço de Proteção à Criança e pelos meios legais. Na anamnese, quando se há suspeita de maus tratos físicos, deve-se ficar atento em:
História incompatível com a lesão existente
Lesões incompatíveis com o estágio de desenvolvimento da criança
Relatos discordantes:
Quando o responsável é entrevistado por mais de um profissional em momentos diferentes
Quando os responsáveis são entrevistados separadamente
Quando os responsáveis e a vítima são entrevistados separadamente
Supostos acidentes ocorridos repetidamente ou com frequência acima do esperado (normalmente associados à suposta hiperatividade, má índole, desobediência...)
Demora em procurar atendimento médico após o suposto acidente
Problemas maternos relacionados à gravidez: gravidez indesejada, falta de consultas pré-natais, tentativas frustradas de aborto, pais separados...
Relato dos pais de sofrimento de maus tratos quando crianças
Família desestruturada.
Vale se lembrar que os maus tratos normalmente englobam um conjunto desses fatores e que o exame físico também deve ser feito.
Deve-se analisar lesões:
Em vários estágios de cicatrização ou cura
Em áreas cobertas e protegidas do corpo
Bilaterais ou simétricas
Violência psicológica:
Caráter subjetivo, pode causar mudanças no comportamento: enurese, constipação intestinal, dor abdominal, sonolência e apatia.
CONDULTA MÉDICA
A definição mais abrangente de notificação de maus tratos à criança e adolescente é: uma informação emitida pelo Setor Saúde ou por qualquer outro órgão ou pessoa, para o Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociossanitários voltados para a proteção da criança e do adolescente, vítimas de maus-tratos. 
O ato de notificar inicia um processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violentos no âmbito da família e por parte de qualquer agressor. Dessa maneira, a notificação não é e nem vale como denúncia policial.
 Ao registrar que houve maus-tratos, esse profissional atua em dois sentidos: 
Reconhece as demandas especiais e urgentes da vítima; 
Chama o poder público à sua responsabilidade.
Segundo o ECA em seu artigo 13, os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade de moradia da vítima. 
 Uma vez que você vai notificar ao Conselho Tutelar, estará rompendo a confidencialidade da situação. Contudo, o Conselho Tutelar tem a obrigação de continuar a garantir esta confidencialidade. É eticamente aconselhável que você converse com a família, explicando bem que ela vai se beneficiar de ajuda competente. Além do mais, aquela família precisa do seu amparo no processo de atendimento que se desdobrará após a notificação.
 Geralmente, o agressor é alguém muito próximo da criança/adolescente (mãe, pai, padrasto, entre outros familiares). A orientação educativa é fundamental nessas situações, evitando julgamentos e atribuições de culpa (o que não quer dizer que você vai aceitar a situação). Esse agressor também precisará ser alvo de atenção e ajuda. É importante orientar os familiares, explicando em linguagem apropriada as graves consequências dos maus-tratos para o crescimento e o desenvolvimento da criança/adolescente e o importante papel que eles terão em mudar essa situação.
A entrevista inicial tem como objetivo estabelecer uma relação entre o médico e os pais ou responsáveis, além de se ouvirem as queixas apresentadas. É em nome deste relacionamento que o profissional da saúde deve manter uma atitude de isenção, mesmo que haja suspeita de que um dos pais ou o responsável seja o abusador. As perguntas devem ser isentas de qualquer conotação de acusação ou de censura, embora as intenções de esclarecer a suspeita ou confirmação dos maus-tratos e de proteger a criança de novas agressões devam estar sempre presentes. A abordagem à família deve ser empática, uma vez que, na maioria das vezes, a intervenção terá como um dos objetivos a reorganização dos vínculos familiares. Algumas dificuldades e temores têm sido alegados pelos profissionais da saúde ao justificarem a falta de uma abordagem objetiva, no sentido de esclarecer sobre a intencionalidade ou não dos agravos. Entre esses receios, merecem destaque o de assumir um papel de denunciante, o de poder ser convocado para depor durante as investigações e o processo criminal, o risco de sofrer retaliações por parte da família denunciada, a insegurança para abordar o paciente e seus responsáveis, a desinformação sobre a legislação pertinente, para citar alguns. Muitos dos sinais e sintomas relacionados aos maus-tratos são inespecíficos e podem ocorrer sem que a criança ou o adolescente esteja sendo vítima de qualquer tipo de violência. Faz-se sempre necessário, portanto, contextualizar cada situação que se apresenta. Devem ser observadas as seguintes situaç
 SAÚDE DA CRIANÇA