vacinação infantil

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CASO 10- THAÍS
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	Objetivos de Aprendizagem:
(1) Listar quais vacinas são dadas ao longo da vida relacionando a cada idade e suas vias de administração.
(2) Diferenciar os tipos de vacina relacionando com as respostas imunológicas que elas geram.
(3) Entender os efeitos adversos e as contraindicações de cada vacina.
(4) Diferenciar soro e vacina associando com suas respectivas indicações.
Oficiais: compreender o calendário vacinal, conhecendo a composição principal de cada vacina, vias de adm., intervalo entre as doses e efeitos adversos
Compreender a profilaxia antitetânica e antirrábica, explicando indicações
Vias de administração
VIA
Oral: é usada para substâncias absorvidas no TGI na forma líquida ou de drágeas, cápsulas e comprimidos. São exemplos a poliomielite 1,2,3 (atenuada) e vacina rotavírus humano.
- pólio, rotavírus
Parenteral: a maior parte dos imunobiológicos ofertados pelo PNI é administrada por via parenteral. 
Não precisa assepsia da pele do usuário para administração de vacinas, quando tiver sujeira, usa água e sabão ou álcool a 70%. Quando usar álcool a 70% pra limpeza da pele, espere 30 segundos pra secar a pele para evitar interferência do álcool. A administração de vacinas por via parenteral não requer paramentação especial para a sua execução. A exceção se dá quando o vacinador apresenta lesões abertas com soluções de continuidade nas mãos.
A administração de soros por via endovenosa requer o uso de luvas, assim como a assepsia da pele do usuário. 
Via intradérmica (ID) a vacina é introduzida na derme, proporcionando uma lenta absorção. O volume máximo é 0,5mL. Ex: vacina BCG (administrada na inserção do deltoide direito para identificação da cicatriz vacinal) e a da raiva 
Via subcutânea (SC) a vacina é introduzida na camada subcutânea. Volume máximo é 1,5mL. Ex: vacina para sarampo, caxumba e rubéola e febre amarela (atenuada).
Regiões usadas: a região do deltoide no terço proximal; a face superior externa do braço; a face anterior e externa da coxa; e a face anterior do antebraço.
Via intramuscular (IM) o imunobiológico é introduzido no tecido muscular, sendo apropriado para a administração o volume máximo até 5 mL. Ex: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis/coqueluche, Haemophilus influenzae b (conjugada) e hepatite B (recombinante); vacina adsorvida difteria e tétano adulto; vacina hepatite B (recombinante); vacina raiva (inativada); vacina pneumocócica 10 valente (conjugada) e vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada). 
As regiões anatômicas selecionadas para a injeção intramuscular devem estar distantes dos grandes nervos e de vasos sanguíneos, sendo que o músculo vasto lateral da coxa e o músculo deltoide são as áreas mais utilizadas. 
• A região glútea é uma opção para a administração de determinados tipos de soros (antirrábico, por exemplo) e imunoglobulinas (anti-hepatite B e varicela, como exemplos). 
• A área ventroglútea é uma região anatômica alternativa para a administração de imunobiológicos por via intramuscular, devendo ser utilizada por profissionais capacitados. 
O músculo vasto lateral da coxa, por exemplo, devido à sua grande massa muscular, é o local recomendado para a administração simultânea de duas vacinas (2,5cm de distância), principalmente em crianças menores de 2 anos de idade.
Via endovenosa (EV) permite a administração de grandes volumes de líquidos e de soluções contraindicadas para as demais vias por sofrerem ação dos suco digestivos ou por serem irritantes. Ex: soros antidiftérico, antibotulínico e os soros antiveneno. Usa-se as veias periféricas superficiais. A escolha da veia é feita mediante a observação dos seguintes aspectos: 
• acessibilidade; 
• mobilidade reduzida; 
• localização sobre base mais ou menos dura; 
• ausência de nervos importantes.
Tipos de vacina e respostas imunológicas que elas geram
Classificação quanto à composição
Viva atenuada: compostas de micro-organismos vivos atenuados em laboratório com capacidade de multiplicação no hospedeiro, em geral, não é capaz de causar doença.
Febre amarela/sarampo
Intervalo de 4 semanas entre 2 vacinas atenuadas. Febre amarela e cólera, 3 semanas. VOP não precisa de 4 semanas.
Inativada: micro-organismos inativados em laboratório, sem capacidade de multiplicação.
Conjugada: coloca outro antígeno junto dos antígenos que vc quer para uma resposta mais eficiente, intensificando a resposta
Recombinante: a partir de engenharia genética, coloca gene na bactéria
Adjuvantes: substancias que vão estimular o sistema imune
A resposta imune é principalmente HUMORAL.
Calendário vacinal
BCG: obtida a partir de bactéria viva atenuada sob a forma liofilizada. É aplicada por via intradérmica de preferência no braço direito. É necessária somente uma dose da vacina ao nascimento {na maternidade} e o Ministério da Saúde recomenda uma dose de reforço de seis a dez anos. Fornece proteção contra as formas graves da tuberculose e os principais sintomas são febre ao final do dia, tosse, fraqueza, cansaço e perda de peso.
É contraindicada em: 
Casos de reações de hipersensibilidade observados na primeira dose ou quando há história de hipersensibilidade a algum componente da vacina; 
Gravidez
Usuários a partir dos 5 anos de idade portadores de HIV. 
(Deve ser adiada quando a criança apresentar peso inferior a 2 kg, por escassez do tecido cutâneo; e lesões cutâneas).
Hepatite A: Vacina inativa recomendada para 1-2 anos em duas doses com intervalo de 6 meses pela SBP, mas o PNI alterou pra uma dose única entre 15 meses e antes dos 5 anos. A vacina é administrada por via IM (apresentação líquida). Efeitos adversos: 
Em 10% dos vacinados ocorrem: irritabilidade, dor de cabeça, cansaço, dor e vermelhidão no local da aplicação.
Entre 1% e 10% dos vacinados apresentam perda de apetite, sonolência, diarreia, náusea, vômito, inchaço, mal-estar, febre baixa, endurecimento no local da aplicação.
Entre 0,1% e 1% dos vacinados relatam sintomas respiratórios, rinite, vertigem, erupções na pele, dor muscular, rigidez muscular.
Em 0,01% a 0,1% houve diminuição da sensibilidade, dormências, coceira, calafrios.
Hepatite B: é apresentada sob a forma líquida inativa. Toma-se 4 doses, a primeira é ao nascer e as demais estão dentro da pentavalente (2,4 e 6 meses) A via é intramuscular, podendo ser subcutânea em caso de discrasia sanguínea.
Em recém-nascidos de mães portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina ser administrada no máximo até 7 dias de vida.
DTP/DTPa: Difteria, Tétano e Pertussis/coqueluche (tríplice bacteriana). É indicada para a vacinação de crianças menores de 7 anos de idade como dose de reforço do esquema básico da vacina penta. A vacina DTPa (acelular) quando possível deve substituir a DTP (células inteiras) pois tem eficácia similar e é menos reatogênica. Ela é administrada por via IM profunda sob apresentação líquida. 
Esquema: três doses, administradas aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, com doses de reforço administradas aos 15 meses e aos 4 anos de idade. 
A vacina (DTP) é contraindicada em situações gerais (hipersensibilidade e imunossupressão) e para crianças que tenham manifestado choque anafilático, convulsão (após 72 horas) e encefalopatia após a primeira dose e que possua mais de 7 anos
Toxoide: difteria e tétano, suspensão celular inativada: Pertussis, 
Vacina tetravalente: aplicação intramuscular no vasto lateral (crianças <2 anos) ou na parte superior do braço (crianças >2anos) para difteria, tétano, coqueluche e meningite por haemopilhus tipo b {Hib}. Em 3 doses, com intervalo de 60 dias entre cada uma. Toma aos 2, 4 ,6 meses, aos 15 meses toma reforço com DTP e aos 10/11 anos com a vacina dupla adulto (difteria e tétano). Evitar salicilatos até 6 semanas.
Penta: vacina adsorvida difteria, tétano, hepatite B (recombinante), coqueluche e haemophilus influenzaeb (complementar), administradas aos 15 meses e aos 4 anos de idade, reforço.
Tríplice viral: injeção via subcutânea para sarampo, rubéola e caxumba, deve-se tomar com 12 meses e em campanhas de seguimento para vacinação contra o sarampo.
Tetra viral: vacina atenuada de sarampo, rubéola, caxumba e varicela. Antes, até 2 anos tomava varicela, agora é até antes dos 5 anos.
Efeitos e eventos adversos: febre alta, erupções na pele semelhantes às do sarampo (5-12 dias depois), menos de 0,1% de reações locais, 
22% febre. Esse percentual cai para 15% quando da aplicação das vacinas em separado. O risco de convulsão febril é discretamente mais alto após a primeira dose, quando é feita com a vacina SCR-V, em comparação com as vacinas separadas, o que equivale a um caso a mais para cada 2.500 crianças vacinadas. Na segunda dose de SCR-V, essas diferenças não acontecem e a quantidade de eventos adversos é a mesma após a vacinação com uma ou outra apresentação.
Em 3% dos vacinados aparecem erupções na pele semelhantes às do sarampo. Esses sinais se instalam de cinco a 12 dias após a vacinação e desaparecem em poucos dias sem deixar sequelas.
As reações locais acontecem menos de 0,1% dos vacinados e incluem: ardência, vermelhidão, dor e formação de nódulo.
Febre alta (maior que 39,5⁰C), que surge de cinco a 12 dias após a vacinação, com um a cinco dias de duração, pode ocorrer em 5% a 15% dos vacinados. Nesse caso, crianças predispostas podem apresentar convulsão febril, sem consequências.1
Em 0,5% a 4% dos vacinados também ocorrem dor de cabeça, irritabilidade, febre baixa, lacrimejamento e vermelhidão dos olhos e coriza, de cinco a 12 dias após a vacinação.
Manchas vermelhas no corpo, sete a 14 dias após a vacinação, durando em torno de dois dias, aparecem em 5% dos vacinados.
Gânglios inchados aparecem em menos de 1% dos vacinados entre sete a 21 dias após a vacinação.
Todos estes sintomas gerais ocorrem principalmente após a primeira dose da vacina.
Inflamação das meninges (meningite), em geral benigna, pode ocorrer entre o 11º e o 32º dia após a vacinação. Inflamação do cérebro (encefalite) pode surgir entre 15 a 30 dias após vacinação em um a cada 1 milhão a 2,5 milhões de vacinados com a primeira dose.
A associação da vacina SCR com autismo está descartada.
Manifestações hemorrágicas (púrpura trombocitopênica) foi descrita na proporção de um caso para 30 mil a 40 mil vacinados, com evolução benigna entre 12 a 25 dias após a vacinação, mas sua ocorrência contraindica doses subsequentes.
Dor articular ou artrite surge em 25% das mulheres após a puberdade, de um a 21 dias depois da vacinação. Essa reação é transitória, benigna e não contraindica outras doses da vacina.
Inflamação das glândulas parótidas ocorre em 0,7% a 2% dos vacinados, de dez a 21 dias após a vacina.
A anafilaxia é muito rara e ocorre com mais frequência nos primeiros 30 minutos, o que contraindica doses subsequen es.
VIP/VOP (vacina poliomielite 1, 2 e 3): são trivalentes e contêm os vírus da poliomielite dos tipos 1, 2 e 3, obtidos em cultura celular e inativados por formaldeído (VIP), e atenuados (VOP)*contraindicada em pacientes com hipersensibilidade, imunodeficiência e internados em UTI*. A VIP possui administração por via IM, ou subcutânea, e a VOP é administrada por via oral. Essa vacina é indicada para prevenir contra a poliomielite causada por vírus dos tipos 1, 2 e 3, sendo, pois, recomenda a vacinação de crianças a partir de 2 meses até menores de 5 anos de idade, como doses do esquema básico: três primeiras doses, aos 2, 4 e 6 meses, devem ser feitas obrigatoriamente com a vacina Pólio inativada (VIP). A recomendação para as doses subsequentes é que sejam feitas preferencialmente também com a vacina inativada (VIP). É aceitável o esquema atual recomendado pelo PNI que oferece três doses iniciais de VIP (2, 4 e 6 meses de idade) seguidas de duas doses de VOP (15 meses e 4 anos de idade). 
Vacina meningocócica C (conjugada) (Meningo C): Foca crianças menores de 2 anos. O esquema corresponde a duas doses, administradas aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses e mínimo de 30 dias. O reforço deve ser feito entre 12 e 15 meses (preferencialmente aos 15 meses). Em crianças entre 12 e 23 meses de idade sem comprovação vacinal ou com esquema incompleto, administre uma única dose. O volume da vacina a ser administrado é de 0,5 mL. A vacina é administrada exclusivamente por via intramuscular.
Vacina febre amarela (atenuada): É composta de vírus vivos atenuados da febre amarela derivados da linhagem 17 DD. Está indicada para prevenir contra a febre amarela em residentes ou viajantes que se deslocam para as áreas com recomendação de vacinação (ACRV) e países com risco para a doença, a partir dos 9 meses de idade, e para profissionais que trabalham com a manipulação do vírus. O esquema vacinal com a vacina febre amarela corresponde à administração de uma dose a partir dos 9 meses de idade. Uma dose deve ser administrada a cada 10 anos 
Influenza: apresentada sob suspensão injetável por via IM e composta por diferentes cepas do vírus Myxovirus influenzae inativado, fragmentado e purificado. 
É contraindicada, além das situações gerais, para indivíduos menores de 6 meses de idade ou que apresentaram hipersensibilidade imediata após dose anterior. 
Esquema: prescrita anualmente para grupos elegíveis, sendo recomendado para crianças de 6 meses a 8 anos 2 doses com intervalo mínimo de 3 semanas e para indivíduos acima de 9 anos, dose única. 
HPV: apresentada sob forma de suspensão injetável por via IM constituídas por proteínas do HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (HPV 4). É indicada para jovens do sexo feminino de 9 a 13 anos de idade, a fim de prevenir contra câncer do colo do útero, vulvar, vaginal e anal, lesões pré-cancerosas ou displasicas, verrugas genitais e infecções causadas pelo HPV. 
Esquema: três doses (0, 6 e 60 meses) – esquema estendido. A terceira dose foi retirada do SUS. 
 
Mudanças no calendário:
Meningocócica C: disponibilização pra adolescentes de 12-13 anos
Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola): 2ª dose para 20-29 anos
Tetra viral (+varicela): 15 meses-4 anos
DTPa adulto: 20ª semana de gestação, mulheres não vacinadas na gravidez recebem 1ª dose no puerpério
Hepatite A: crianças até 5 anos
HPV: meninas de 12-13 anos, homens de 9-26 anos imunodeprimidos
Efeitos adversos e contraindicações
FATORES QUE INFLUENCIAM A RESPOSTA IMUNE
Relacionados ao vacinado
Idade: é recomendada o mais cedo possível para que o primeiro contato seja com o antígeno vacinal. Filhos de mães que tiveram a doença/foram vacinadas no período anterior à 6 meses não são vacinados pra sarampo, visando não sofrer interferência dos anticorpos maternos.
Gestação: não recebem vacinas vivas por risco de malformação/aborto/prematuridade. Recomenda-se DT (se já tomou 3 doses, o reforço é com 10 anos da última dose, em caso de gravidez/ferimento grave, 5 anos), hepatite B {recombinante}, influenza {fragmentada}, raiva humana. Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela, sarampo, rubéola e caxumba por serem vacinas virais vivas. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, por exemplo, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina. 
Amamentação: não há contraindicação de aplicação de vacinas virais atenuadas para as mães que estejam amamentando, pois não foram observados eventos adversos associados à passagem desses vírus para o recém-nascido. No entanto, a vacina febre amarela não está indicada para mulheres que estejam amamentando, razão pela qual a vacinação deve ser adiada até a criança completar seis meses de idade. 
Reação anafilática: A reação ocorre nas primeiras duas horas após a aplicação e é caracterizada pela presença de urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, podendo evoluir com hipotensãoe choque anafilático. Geralmente, a reação anafilática ocorre na primeira vez em que a pessoa entra em contato com o referido imunobiológico. Neste caso, as próximas doses estão contraindicadas.
Pacientes imunodeprimidos
Relacionados à vacina
Via de administração
Dose e esquema de administração
Contraindicações gerais: reação anafilática prévia a qualquer componente da vacina. Reações de início retardado 48-96h após a administração não constituem contraindicações. Vacinas produzidas com vírus ou bactérias atenuados não devem ser administrados em gestantes e imunossuprimidos {portadores de AIDS, em quimioterapia, transplantados...}. São elas:
BCG
MMR/SRC- tríplice viral
Varicela
Contra a febre amarela
Algumas pessoas podem ter alergia à alguns componentes das principais vacinas. Reações como dor, febre baixa e mal estar após as vacinas podem surgir. Deve-se consultar um alergologista para avaliar gravidade das reações em casos de pessoas com alergia:
Grave a ovo: influenza, febre amarela, SRC
A gelatina: influenza, febre amarela, SRC, raiva, varicela, DTP 
Reações adversas
As reações locais são as mais comuns, incluindo dor, edema e eritema no local da injeção. Geralmente são leves e auto-limitadas.
As reações sistêmicas incluem febre, mal-estar, rash cutâneo, mialgias, cefaleia e anorexia. Usualmente, ocorrem 1-2 semanas após a administração de vacinas vivas atenuadas.
As reações alérgicas são as mais graves, mas são raras
Diferenciar soro e vacina e suas indicações
Soros e vacinas são produtos de origem biológica (chamados imunobiológicos) usados na prevenção e tratamento de doenças. A diferença entre esses dois produtos está no fato dos soros já conterem os anticorpos necessários para combater uma determinada doença ou intoxicação, enquanto que as vacinas contêm agentes infecciosos incapazes de provocar a doença (a vacina é inócua), mas que induzem o sistema imunológico da pessoa a produzir anticorpos, evitando a contração da doença. Portanto, o soro é curativo, enquanto a vacina é, essencialmente, preventiva.
Os soros são utilizados para tratar intoxicações provocadas pelo veneno de animais peçonhentos ou por toxinas de agentes infecciosos, como os causadores da difteria, botulismo e tétano.
Reações adversas
As reações locais são as mais comuns, incluindo dor, edema e eritema no local da injeção. Geralmente são leves e autolimitadas.
As reações sistêmicas incluem febre, mal-estar, rash cutâneo, mialgias, cefaleia e anorexia. Usualmente, ocorrem 1-2 semanas após a administração de vacinas vivas atenuadas.
As reações alérgicas são as mais graves, mas são raras
 Profilaxia antirrábica e antitetânica
TÉTANO
Vacina adsorvida difteria e tétano – dT (dupla adulto): 
A vacina dT é uma associação dos toxóides diftérico e tetânico, apresentada sob forma líquida e administrada por via IM profunda. É indicada para a prevenção contra o tétano e difteria, incluindo o tétano neonatal (administração em mulheres em idade fértil). 
Esquema: administradas nos maiores de 7 anos para reforços ou usuários não vacinados/de esquema incompleto. Com o esquema vacinal completo, deve-se administrar uma dose a cada 10 anos; com o esquema incompleto é preciso completa-lo; e sem comprovação vacinal deve-se administrar 3 doses, com intervalos entre doses de 60 dias, com mínimo de 30 dias. Com a reincidiva de pertussis, a dose reforço (3ª dose) é feita com a DTPa. 
*lembrar que: antes dos 7 anos, a profilaxia antitetânica é realizada pela administração da DTP/DTPa. 
RAIVA
A vacina é produzida em culturas distintas de células com cepas de vírus inativados. Ela se apresenta sob forma liofilizada acompanhada do diluente e é administrada por via IM. Ela é indicada em casos de: 
Pré-exposição: indivíduos que estão expostos ao risco da infecção pelo vírus, permanente ou ocasional, como médico veterinário, biólogos, turistas que viajam para áreas de raiva não controlada. Nesse caso, o esquema é feito em 3 doses (dia 0, 7º e 28º dias). 
Pós-exposição: indivíduos que sofreram mordedura, arranhadura e lambedura de mucosa provocada por animais transmissores da doença. 
Reexposição: indivíduos que já tenham recebido profilaxia anteriormente. Para o esquema, as doses anteriores devem ser consideradas. 
 SAÚDE DA CRIANÇA