Obturação Endodôntica

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Obturação Endodôntica 
Não se deve associar o sucesso da obturação com o sucesso do canal completo, pois se tiver obturado satisfatoriamente, porém, não tiver desinfeccionado corretamente, mas microrganismos vão está presente, então a endodontia vai ser realizada com insucesso.
Além da obturação, o papel do endodontista, ao terminar a obturação, vai precisar fazer o acompanhamento do caso, para ver se vai ter sucesso ou não.
A obturação é o retrato da endodontia, quando tem um canal totalmente preenchido com a guta percha, sem espaço vazio, uma endo na qual o canal radicular antes era totalmente radiolucido no espaço vazio que aloja a polpa, não deve permitir que esse espaço fique vazio, se permitir que esse espaço fique vazio, com o passar do tempo, mesmo com a instrumentação o microrganismo vai se instalar, então, após a instrumentação, precisa realizar a obturação que precisa acompanhar a anatomia do dente. Com a endo busca-se preencher toda a área interna do dente com materiais que não sofram deformação, e sejam capazes de selar tridimensionalmente o dente, ou seja, tem que está completamente aderida a parede dentinaria, assim, o microrganismo não consegue entrar pelo forame. A partir do momento que não permite espaço vazio, vai está contribuindo para o reparo apical, então, não somente a medicação intracanal ajuda, mas a eliminação do microrganismo e a obturação efetiva vai contribuir para que o nosso corpo realize a regeneração da lesão que possa está presente.
Quando faz uma obturação que não deixa espaços vazios, evita que entre liquido no interior do canal, inviabiliza a sobrevivência dos microrganismos, pois ele não vai ter como se nutrir e entra em colapso, e favorece o sucesso pelo reparo apical que vai acontecer. 
Reparo apical: Quando se tem no final do ápice, o dente morreu, necrosou, tem uma lesão, quando o instrumento desinfecciona diminui uma quantidade grande de microrganismos, com essa obturação vai está favorecendo que cicatrize esse tecido e volte a acoplar osso naquela área que estava destruída.
Ao obturar tentar preencher ao máximo todo espaço que antes era preenchido pela polpa
 O preparo químico nem sempre elimina todos os microrganismos, a instrumentação com hipoclorito nem sempre eliminam tudo, por isso que é necessário utilizar a medicação intracanal, para favorecer o reparo tecidual, se ele não tiver fechado os fluidos tissulares podem penetrar na região intracal. O cone precisa ficar bem preso, pois impede que esses fluidos da região do osso medular consigam penetrar, então sendo assim, é preciso fazer um bom selamento apical com o cone adaptando no batendo apical e com bastante cimento.
Também tem que ser feito um selamento lateral satisfatório para que o cimento consiga obliterar todos os canais.
Selamento coronário: quando termina o acesso, instrumenta, coloca medicação intracanal, não pode ficar aberto, precisa colocar um material provisório (ionômero ou cotosol), então, não pode terminar a instrumentação ou concluir a obturação e deixar aberto, pois se cai saliva está contribuindo para a reinfecção do canal. 
Tem que ter cuidado no momento de colocar o material provisório e orientar o paciente sobre todos os cuidados, pois, esse curativo provisório não pode cair, pois se cair, dissolve o cimento da obturação e a medicação intracanal perder seu efeito.
É necessário preencher tridimensionalmente todos os espaços vazios, para que evite infiltração para o interior do canal, reinfecção, e fazendo isso consegue o processo de reparo satisfatório.
Em que momento vai obturar?
Tem que ter feito uma instrumentação adequada, tem que ter limpado, desinfeccionado e modelado o canal de forma satisfatória.
Nenhum dente que tenha feito urgência sem instrumentação pode passar pelo processo de obturação direto.
Preparo químico-mecanico tem que ser efetivo e completo e assim poder fazer a obturação.
Além disso tem que ter ausência de exudato persistente, o dente drenando secreção significa que o exsudato está persistindo.
Se tiver drenagem e secreção significa que o tratamento está sendo ineficaz e precisa fazer instrumentação novamente, ou então, o tratamento está sendo feito ou foi feito de forma inadequada, por ex: agressão física e química, o paciente chega sem ter secreção, mas no momento em que foi calcular o comprimento de trabalho, não respeitou a margem de segurança, não respeito o comprimento de trabalho, passou limas além do forame, neste caso, aconteceu uma agressão pela lima na região periapical, o paciente pode desenvolver uma periodontite apical, ou uma patologia que pode trazer dor ou apresentação de secreção.
Então, se tivermos exsudação, foi porque o dentista fez o tratamento de maneira inadequada ou o tratamento ainda não foi suficiente para o que o dente precisava, ou seja, precisa fazer a instrumentação pelo menos até o batente apical, colocar a medicação intracanal.
A umidade interfere nas propriedades físicas do material obturador, consequentemente, a deficiência do selamento. Se tiver umidade se tentar obturar além de ter contaminação, vai ter a propriedade do material prejudicadas.
Se você secar e perceber que está drenando algo, automaticamente, você percebe que, aquele não é momento de continuar a obturação. Se o paciente alegar sentir dor, o procedimento deve ser abortado. Sensibilidade a percussão: se após bater o cabo do espelho o paciente diz que está com dor ou ao bater um dente no outro, não deve obturar. Se o paciente alegar dor o tempo inteiro não pode obturar nesse momento. Ausência de odor: Quando abrir o dente tecnicamente tem que ter odor, se não tiver é um sinal que ainda há microrganismos, então aborta a obturação. Como não conseguimos ver a bactéria, iremos em busca do indicio de que possa ter. Ou seja, os indícios são odor e secreção, tendo isso, para e refaz o batendo apical.
Mesmo que o paciente não tenha dor, não tenha odor, não tenha secreção, se ele chegar no consultório sem o curativo, vai ter que passar novamente a lima memoria, passar hipoclorito e fazer novamente a obturação, pois é uma certeza de ter infecção nestes casos.
Tendo todas essas situações resolvidas, aí sim, pode realizar a obturação.
Técnica da condensação lateral
Materiais obturadores: cones de guta percha, cimentos endodônticos.
Cones de guta percha: Material sólido, pode ser principal que será usado no canal principal e pode ser acessório que vai utilizar para auxiliar o cone principal de forma secundaria. O cone principal é padronizado, igual as limas, o diâmetro, a conicidade, e o comprimento, padronizado. Ou seja: cone de 1 ª serie é igual as limas de 1ª serie. A cada 1 mm que aumenta no comprimento aumenta em diâmetro 0,02
Cones acessórios, auxiliares ou secundários: São cones que servem para preencher o espaço que o principal não atingiu, esse cone não tem conicidade padrão, é variado, pode ser fino, ou não. As pontas devem ser bastante afiadas pois tem que penetrar o mais profundo possível, para entrar na cervical, atingir o terço médio da raiz e chegar no ápice ou perto dele. É composto por oxido de zinco para promover rigidez ao cone sem perder a plasticidade da guta percha, sulfato de bário para ter ação radiopaca, e além disso possui resina, cera e corante. Antigamente utilizava cone de prata. 
Quais são as vantagens do cone guta percha: Se adaptam facilmente, são tolerados pelos tecidos periapicais, são radiopacos, podem ser facilmente plastificados, possui estabilidade tridimensional, não deforma, podem ser facilmente removidos.
Desvantagens: Pequena resistência mecânica, pouca adesividade exige complemento com cimentos, podem ser deslocados sob pressão. 
Todo cone guta percha, assim, como todo material precisa ser conservado da maneira correta, tem que conservar em local longe da luz e ambiente fresco, caso contrário, vai ficar quebradiço, ressecado. Além disso, para utiliza-lo precisa fazer o processo de desinfecção no cone, pois o canal está desinfeccionado, não pode introduzir no canal o cone sem estar desinfeccionado,o cone é desinfeccionado com o hipoclorito a 1 ou 2,5% por pelo menos 1 minuto, depois prosseguir a lavagem com solução de salina (soro)
A finalidade do cimento: ocupar os espaços entre a guta percha e as paredes do canal radicular, preencher todo espaço que o cone guta percha não preencheu. Temos cimento a base de oxido de zinco e eugenol, como exemplo temos: endofil. Cimentos a base de hidróxido de cálcio, cimentos resinosos, ou seja, ao invés de termos um liquido para fazer a obturação, teremos resina e o cimento a base de ionômero de vidro.
Cimentos a base de oxido de zinco e eugenol: O oxido de zinco está presente no pó e no liquido o eugenol, é um cimento que apresenta boa capacidade seladora, baixa permeabilidade, ou seja, não dissolve com facilidade, tem adesividade, tem baixa estabilidade, ou seja, se coloca ele em uma posição ele tende a ficar naquela posição, em compensação ele é irritativo ao periapice, e o eugenol confere o poder bactericida. Se ele atinge a região periapical na presença do eugenol irrita um pouco o periapice. 
Para obturação: Espátula 24, placa de vidro despolida, e do cimento para agregar com pó liquido até que forme o ponto de fio.
Cimento a base de hidróxido de cálcio: o benefício é a aderência do hidróxido de cálcio, pouca radiopacidade, sendo necessário colocar alguns veículos para melhorar.
Cimento a base de resina: manipular diferente, ao invés de colocar uma gota do pó colocar um pouco da resina, tem função antimicrobiana e favorece o reparo porque tem o hidróxido de cálcio, porém, junto com o hidróxido de cálcio tem também a resina que é toxica, a resina da estabilidade dimensional, adesividade, vai dar radiopacidade ao hidróxido de cálcio, baixa solubilidade, capacidade de selar, e boa adesão. 
O hidróxido de cálcio proporciona biocompatibilidade, antimicrobiano e induz a formação do tecido mineralizado, porém, apesar da resina ter todas essas características se acidentalmente ter um extravasamento muito grande do cimento, as células não vão conseguir reabsorver porque tem a resina.
Considerações sobre o cimento endodôntico: biocompatibilidade: a guta percha é tolerada pelos tecidos periapicais, o cimento a base de hidróxido de cálcio são os ideais porque são biocompativeis, em compensação todos os cimentos vão ter substancias irritantes, uns mais outros menos, os menos irritante são a base de hidróxido de cálcio. Os cimentos reduzem significativamente a infiltração de fluidos e bactérias, são incapazes de induzir ou perpetuar a lesão periapical, o fato dele ser irritativo, não significa que a lesão vai evoluir, pois são bactericidas, podem causar dor ao paciente, mas, não evolui lesão. 
O material obturador deve se ligar ao interior do sistema de canal radicular e atingir as proximidades do forame apical no comprimento de trabalho. O limite da obturação pode influenciar o sucesso do tratamento. 
A técnica da condensação lateral: é a técnica que vai ser colocada diversos cones no canal e vai condensar para o lado, para colocar mais cones, sempre cabe mais um cone.
Etapas previas da obturação: Finalizou a instrumentação e colocou a medicação intracanal, quando o paciente chegar no consultório vai tirar o curativo provisório feito com ionômero e vai ser observado se tem cheiro forte, sangue, secreção, odor, não tendo pode obturar, vai irrigar e aspirar, pegar a lima memória e fazer a remoção do hidróxido de cálcio que ficou lá dentro, irrigando e aspirando com a lima memoria, depois passa novamente o edta para remover o que ficou, dessa vez não queremos que a medicação intracanal penetre nos túbulos dentinarios, queremos apenas que o cimento penetre no canal, por isso vai usar o edta, que vai servir para remover o resto residual, lama de dentina, utiliza o edta por 3 minutos, e agora não coloca mais medicação, neutraliza o edta irrigando com soro, hipoclorito ou solução de newton, seca e em seguida escolhe o cone principal que será utilizado, o cone principal juntamente com o cimento vai ser responsável pela obturação e profundidade, ou seja o cone principal vai até o ápice, enquanto que os cones acessórios serão responsáveis pela obturação em lateralidade preenchendo as áreas que não conseguimos alcançar . Escolhe o cone e coloca em hipoclorito por 1 minuto depois seca em uma gaze estéreo, o primeiro cone tem que ter o mesmo número da lima memoria, se a lima for 30 vai pegar o cone 30, o cone tem que entrar no canal o suficiente para atingir o comprimento de trabalho, para a escolha do cone principal será feito três testes: prova visual, prova radiográfica e prova tátil. Primeira coisa que sabemos é que o cone principal tem que ser o correspondente a lima memoria, vai pinça-lo e medir na régua, se o tamanho do comprimento de trabalho for 21 vai medir 21 e avaliar se o cone vai entrar os 21, se entrou a prova visual foi feita com sucesso. A prova tátil o cone entrou folgado, não está ideal, tem que entrar e ficar preso. Depois que consegue o cone, radiografa para confirmar se está tudo ok. 
Caso o cone correspondente a lima memoria esteja folgado demais, significa que talvez tenhamos usado a lima memoria exageradamente ou o cone não está padronizado. Quando temos dificuldade de escolher o cone pode trabalhar com o corte da ponta do cone em 1 mm que corresponde a 0,02 com lamina de bisturi estéril e testa até o cone travar.
O tratamento do cone não assegura sua correta adaptação apical porque nem todo canal é circular, nesses casos sendo preenchido com cimento e cone acessório. Após escolher o cone principal, vai secar o canal com um cone de papel absorvente estéreo. Depois da escolha do cone principal, manipula o cimento, na placa de vidro despolida coloca o liquido ou a resina e manipula o pó até não tem mais grãos e ficar com aspecto de fio de bala, uma mistura lisa, brilhante e homogênea, se fizer duro demais vai endurecer mais rápido e o trabalho terá que ser feito novamente. Depois de manipular o cimento, vai melar as paredes do canal com o cimento, pega a lima memória ou o próprio cone no comprimento de trabalho mela com o cimento, coloca e deixa lá, em seguida, pega o espaçador digital para espaçar o canal, o ideal é trabalhar com o vermelho pois é o intermediário e vai calibrar no comprimento de trabalho menos 1, pois ele vai ser introduzido do lado do cone principal e empurra para as paredes( movimentos de lateralidade) e vai ficar um orifício para ser colocado os cones acessórios, tira o espaçador, mela o cone acessório no cimento com a pinça e coloca o cone, até que não tenha mais espaço para nenhum cone. Em seguida, faz outra radiografia para ver se a quantidade de cone foi o suficiente, se tiver faltando cone, coloca mais. Em seguida, após a condensação está boa, calca o cone com o calcador Paiva aquecido, pega a lamparina e pega o calcador e aquece, escolhe o calcador em função do tamanho do dente, e corta até que a guta percha fique só no canal, ou seja, vai cortar no colo do dente, depois, pegar o calcador Paiva SEM AQUECER, e calca no sentido vertical, ou seja, empurrar o cone guta percha para dentro, para que todo cimento escoe por todas as áreas. Em seguida, limpa a câmara pulpar que está suja de cimento, pega o álcool com a bolinha de algodão e limpa, desinfecciona, para que a coroa não fique escura, por último vai fazer uma restauração provisória com ionômero e faz a radiografia final que tem que ser igual a inicial para poder fazer a comparação, ortorradial e com posicionador.