Obturação Endodôntica

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OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA
OBJETIVOS
- Impedir que bactérias lesem os tecidos periapicais - vendando a região com a obturação
- Preencher o espaço vazio
- Permitir o processo de reparo - após o PQM
- Estimular o selamento biológico
MOMENTO DA OBTURAÇÃO
Nós devemos entender que há o momento certo de obturar. A obturação do canal radicular é o foco de segurança de toda a sequência operatória da técnica endodôntica e deve ser realizada no momento oportuno.
Após o PQM nós temos dois momentos para obturar, e esses momentos vão variar de acordo com o diagnóstico: se for uma polpa viva eu posso obturar na mesma sessão, mas se for um polpa morta o ideal é que seja colocada uma medicação intracanal e finalizar em outra sessão.
Na polpa viva não há contaminação completa de todo o sistema de canais radiculares. A contaminação está mais restrita onde teve processo carioso, talvez mais restrita ao terço coronário. Então, nesse caso, não é necessário utilizar uma medicação intracanal entre as sessões, logo de feito o PQM e ter tempo nós vamos ver quais são os requisitos para obturação. Se foi feito o PQM e há tempo para obturar, é possivel realizar a obturação naquela mesma sessão
Nos casos de polpa morta nós vamos ajudar o nosso dente inserindo uma medicação intracanal porque não se consegue esterilizar o dente. Apesar de utilizar a clorexidina como substância irrigadora, deve ser colocada a medicação intracanal para tentar diminuir o número de bactérias de dentro do canal, e só depois, numa outra sessão, deve ser feita a obturação.
MOMENTO DA OBTURAÇÃO
- Obturar sempre depois do PQM 
- Os canais têm que estar secos
Ex.:no caso de necrose, porém o paciente tem um exsudato, logo ainda possui número de bactérias fazendo com que aquela infecção persista e consequentemente o exsudato. Se eu secar os canais radiculares com cone de papel absorvente e o canal não estiver seco pode ser que seja um exsudato persistente, purulento ou erro na odontometria por estar indo além do ápice, saindo um pouco de sangue no cone. 
Então quando isso acontece deve-se investigar se ou erro na odontometria ou em casos de necrose se realmente aquele dente diminuiu o número de bactérias. Se  foi feito o PQM e na secagem para obturação tem alguma secreção (principalmente se for uma secreção purulenta ou exsudato) o indicado colocar uma nova medicação intracanal para que consiga melhorar ação antibacteriana dentro do canal radicular e só assim obturar.
-  O paciente deve estar assintomático
Se depois de feito o PQM o paciente ainda relata uma sensação dolorosa o ideal é que se coloque uma medicação intracanal. Se foi feito o PQM e usado uma medicação à base de óxido de cálcio  e o paciente voltou depois de 15 dias relatando dor significa que ainda há bactérias ativas causando inflamação no terço periapical. Então deve-se refazer o PQM e ver se realmente atingiu todos os terços do canal radicular e refazer uma nova medicação.
LIMITE DA OBTURAÇÃO
Existe um limite para obturar o canal. A odontometria serve para saber até onde deve-se colocar as limas. Então não se deve obturar, ou seja, inserir o material dentro do dente sem saber até onde deve ir aquele material obturador
- Se o cone for colocado 2mm aquém do ápice, a chance de sucesso é 68% do tratamento endodôntico. 
- Se o cone de guta-percha estiver além do ápice em 2mm há 78% de chance de sucesso 
- Se eu faço a obturação 1 mm aquém do comprimento real de trabalho há 94% de chance de sucesso, então por isso que a gente vai trabalhar com um milímetro aquém do ápice. Isso quer dizer que se o comprimento real de trabalho foi 22mm quando obturar deve-se recuar 1mm, deixando 21mm eu vou misturar mesmo.
- Se fizer do mesmo tamanho comprimento é pior o resultado? No mesmo tamanho acontece o seguinte: o material que nós utilizamos, principalmente a guta-percha ela não é reabsorvível, então se houve extravasamento ela não reabsorve, então como medida de segurança, para  não correr o risco de extravasar, nós trabalhamos com 1mm aquém.
DO QUE DEPENDE A QUALIDADE DA OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA?
Temos 4 pontos importantes:
1 - O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO BEM FEITO 
Se o PQM não estiver bom o cone não vai descer porque foi mal feito, porque vai depender do preparo se o cone de guta-percha vai descer. O ideal é só terminar o PQM ou não então a gente só termina o preparo químico mecânico quando a a lima de finalização ela sai folgada de dentro do canal e vai ser a partir dela que é calibrado o cone.
2-  HABILIDADE PROFISSIONAL
Com o tempo vai aprendendo cada vez mais, ficando mais experiente na técnica e tornando o processo endodôntico mais fácil e rápido 
 
3-  MATERIAIS OBTURADORES
	Independente se eles têm forma de pasta ou de bastão eles vão exercer uma ação tanto física quanto química e biológica na região onde será inserida
PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
Para escolher o melhor material, deve-se ter todas essas propriedades. Nem sempre é possível conseguir todas, mas ainda sim o ideal é escolher o material que mais se encaixa em todas essas propriedades:	
	- Facilidade de inserção
- Ser plástico no momento da inserção, tornando-se aólido após  obturação
- Bom tempo de trabalho
- Permitir selamento adequado
- Não contrair após a presa
- Ser impermeável
- Possuir bom escoamento
- Possuir viscosidade e aderência adequada
- Não ser solubilizado no interior do canal
- Ser radiopaco
- Não manchar as estruturas dentais
- Ser de fácil remoção
PROPRIEDADES BIOLÓGICAS
O material tem que ser o mais biocompatível possível, não podendo induzir uma resposta inflamatória muito intensa na região, então se as seguintes propriedades em um material, este será o material de escolha para a obturação.
- Tolerância tecidual
- Ser reabsorvido no periápice em casos de extravasamento
- Estimular ou permitir a deposição de tecido de reparação (fibroso ou mineralizado)
- Ter ação antimicrobiana
- Não desencadear resposta imune nos tecidos periapicais
- Não ser mutagênico ou carcinogênico
QUAIS SÃO ESSES MATERIAIS?
Entre esses materiais temos os materiais semi sólidos, que são conhecidos como guta-percha; as pastas, mais usadas na odontopediatria; e os cimentos na endodontia. São mais usados o cimento e os semi sólidos.
SEMISSÓLIDOS
Os cones principais tem conicidade 02, assim como as limas K e os cones acessórios tem conicidade variável. Atualmente na nossa lista são usados os cones acessórios FM (fine-medium), que tem uma conicidade diferente (maior) e permite um ajuste melhor quando utiliza as Limas da Easy, por isso eles foram pedidos. Quando era feita a técnica manual propriamente dita (mais antiga) eram usados os cones principais de guta-percha que são da mesma conicidade das Limas K de primeira série e segunda série, com a conicidade 02. Porém as limas que usamos trabalha hoje tem conicidade 05, então não é recomendado usar os cones principais porque vai ficar um espaço muito vazio dentro dos canais.
Eles são feitos de uma planta da família das sapotáceas e foram introduzidas na endodontia em 1827. Desde então nós usamos os cones de guta-percha para obturar e por ele ser uma espécie de pasta eles não são reabsorvidos. Por isso, não pode ultrapassar esses cones além do ápice e também por isso que a gente trabalha 1 mm aquém do comprimento real do dente.
Percebam que eles começam fininho lá na ponta e vão se alargando conforme o comprimento aumenta. Exemplo: se eu pegar uma de 05 com a pontinha 30, mas com o caminhar para sentido cervical se encaixando melhor do que os cones que são semelhantes às limas K, por isso utilizamos os cones FM.
Propriedades:
- Boa adaptação dos canais radiculares
- Boa tolerância tecidual
- Estabilidade físico-química
- Facilidade de remoção se necessário
Obs: antigamente utilizava-se cone de prata para obturar os canais e era super difícil remover e ele não tinha uma boa adaptação, então hoje utilizamos os cones de guta-percha.
CIMENTOS 
Tem vários tipos de cimento, de variados preços, uns mais biocompatíveis que os outros, como os citados abaixo:
- À base de óxido de zinco/eugenol- À base de resinas
- À base de hidróxido de cálcio
- À base de agregado trióxido mineral
- À base de biocerâmicos
Na Ufal, nós utilizamos um cimento que tem um bom custo-benefício, não sendo tão caro, mas possui boas propriedades, que é o cimento a base de óxido de zinco e eugenol (Endofill), ou seja, ele vem em pó e líquido para que o dentista possa manipular o cimento até a consistência ideal, para então inseri-lo dentro dos canais radiculares.
IMPORTÂNCIA DA LIMPEZA FINAL 
Depois de fazer o PQM deve-se irrigar com EDTA (etilenodiaminotetracético - permite melhor adesão dos cimentos obturados) para remover a smear layer que formou. Na obturação deve-se fazer seguindo esses passos: em sessão única faz-se o PQM, irriga com EDTA e obtura; em sessão múltipla é feito o PQM, passado o EDTA e colocado a medicação intracanal, para quando o paciente voltar, remover a medicação intracanal com uma lima e depois passar novamente o EDTA para então obturar.
Nessa foto há túbulos dentinários repletos de material de raspa de dentina. 
Depois de passar o EDTA, removendo o smear layer, os túbulos dentinários ficam expostos para que se tenha uma boa ação da medicação intracanal e do material obturador. Então é importante não esquecer de fazer a limpeza final com o EDTA.
4 - TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO
Há várias técnicas de obturação, como as citadas abaixo:
- Técnica da condensação lateral
- Técnica do cone único
- Técnica da condensação lateral com plug apical de hidróxido de cálcio
- Técnica de Schilder
- Técnica de MacSpadden
- Técnica híbrida de Tagger
Na UFAL usamos uma técnica que em cerca de 90% dos casos é possível resolver e é uma técnica fácil, que não requer tanta habilidade e nem material extra,que é a técnica do cone único. Os cone utilizados nessa técnica têm uma conicidade variável que normalmente coincidem com a conicidade da lima usada. Então se utilizar um cone único irá preencher todo o espaço vazio do canal radicular. 
TÉCNICA DO CONE ÚNICO
Antes de iniciar a obturação deve-se levar em consideração alguns pontos:
- Há tempo suficiente? Se não houver tempo, deve-se usar uma medicação intracanal e realizar a operação numa próxima sessão
- Assintomático? Se o paciente ainda sente dor, o ideal é repassar o PQM para saber se está correto, conferir novamente o comprimento real de trabalho para saber se está correto, inserir uma medicação intracanal novamente e o paciente volta em outra sessão para obturar.
- Tem sangramento? se sim, não deve ser obturado
- Canal seco? Se houver exsudato, não deve ser obturado, mas se o canal estiver completamente seco pode realizar a obturação. 
Se foi feito esse check list e deu tudo certo, então pode-se obturar. Para a obturação irá precisar:
1° PASSO: SECAR O CANAL RADICULAR
- Pega um cone de papel absorvente, calibra no comprimento real de trabalho e insere o cone dentro do canal radicular.
- O primeiro Cone vai sair todo molhado, depois deve colocar mais alguns cones até que ele saia completamente seco. Se ele sair com a coloração da primeira foto, o canal ainda possui exsudato e ainda existe bactéria ativa dentro do canal. Se sair seco como na segunda é porque está pronto para obturar.
2º PASSO: ESCOLHA DO CONE PRINCIPAL
- Esses cones são feitos à mão, então nem sempre ele vi chegar no local correto. Por isso, para a escolha do cone há 3 métodos para ter certeza se ele foi escolhido corretamente: visual, tátil e radiográfico
Deve-se pegar um cone FM e calibrar na régua endodôntica, onde tem uns buraquinhos. O cone FM serve para todos os casos, porém é necessário fazer uma individualização desse cone calibrando conforme a medida da última lima usada no canal. 
Ex: A última lima usada (M2) foi a Easy 40-05 e 21mm de CRT. Para obturar o dente, tem que lembrar que o cone deve estar 1mm aquém do CRT e para que a ponta do cone se encaixe exatamente 1mm aquém, é necessário que aumente em 10 a largura da ponta em relação a lima. Logo, o cone deve estar com 20mm e com largura 50.
O segundo e terceiro método vai confirmar se o cone chegou exatamente no ponto certo. Como a instrumentação é rotatória em 360°, nem sempre vai ficar no mesmo eixo, então por isso que a radiografia é necessária para ver se o cone está bem adaptado.
Primeiro é feito o corte no cone no orifício referente à largura 50, nesse caso, cortando com uma lâmina de bisturi como na foto. Dessa forma, esse cone só pode ser usado em canais finalizados com lima 40. Não pode ser feito com tesoura porque ela masca o cone.
Feito isso, seguimos para o método tátil inserindo o cone no canal como na imagem, ou seja, a 1mm aquém do ápice. . Se não estiver travado é porque não foi calibrado da forma correta, mas se sentir que o cone está travado, dando uma resistência ao puxar, deve ir para o terceiro método e fazer a radiografia para confirmar se o cone está no lugar correto.
Ao realizar a radiografia é saber se ele não está dobrado e se está 1mm aquém. Então perceba que no primeiro dente da imagem um dos cones está além do CRT, já no segundo dente os cones estão corretos. No cone que está calibrado de forma incorreta deve cortar 1mm para estar no comprimento real de obturação.
3º PASSO: MANIPULAÇÃO DO CIMENTO 
Depois que o cone é definido, é feita a manipulação de cimento, lembrando que usamos o cimento à base de óxido de zinco e eugenol. Para a manipulação deve-se usar placa inteira com a proporção de 2 conchinhas de pó para 1 de líquido, mas o importante é que após a manipulação é necessário formar um fio de 2 a 3 cm sem quebrar quando a espátula é levantada. Se quebrar significa que está muito fluido.
4º PASSO: CONE PRINCIPAL COM CIMENTO E PROVA DO CONE
Nesse passo, deve-se pegar o cone com a pinça (a pinça deve estar apoiada exatamente no ponto de referência - se o CRT é 21mm a pinça deve apertar a 20mm da ponta do cone), depois coloca o cimento no cone e insere dentro do canal radicular e tira uma nova radiografia para ver se o cone se adaptou corretamente e para corrigir prováveis erros. Nessa imagem todas as obturações estão a 1mm aquém, então passamos para o próximo passo.
5º PASSO: USO DOS CALCADORES
A obturação deve ser feita no canal radicular e não dentro da coroa. Então, o próximo passo é tirar o excesso de cone com os calcadores de Paiva.
Há 2 formas de usar esses calcadores: frio e quente. A técnica quente, em que se usa a lamparina/isqueiro/maçarico para esquentar essa pontinha, serve para cortar o excesso. Primeiro esquenta o calcador de Paiva e num golpe único no sentido da coroa eu corto o excesso de guta-percha. Depois disso, utiliza a técnica fria, fazendo uma calcação no sentido vertical para evitar possíveis bolhas dentro do canal.
Lembrando que esse é um material obturador de canal e não de coroa, então tem manter somente dentro dos canais radiculares, porque se eu deixar esse material na coroa o dente vai escurecer pois o resto de material ficou impregnado dentro dos túbulos dentinários, pigmentando o dente. Depois de tirar o excesso com o calcador quente, é necessário limpar a coroa com uma bolinha de algodão e álcool para deixar bem limpinha e para que não tenha escurecimento da coroa.
Obs.: Se depois de finalizado, houver um pouco de cimento na região periapical não tem problema, mas se o cone não estiver travado ele vai ultrapassar o ápice do dente depois que o calcador frio comprimir o cone, e como ele não é reabsorvível, pode haver complicações.
6º PASSO: RADIOGRAFIA FINAL
E termina tirando a radiografia final. Tudo o que deve estar radiopaco é o cone e o cimento, somente nos canais radiculares.
7º PASSO: SELAMENTO
Depois de finalizado o tratamento é necessário restaurar o dente sempre com CIV ou resina composta (coltosol não). Se não for restaurado, pode ocorrer uma infiltração de bactérias e saliva, contaminando o canal novamente. Ou seja, finalizada a obturação, restaura o dente de forma provisória com CIV. A restauração coronária de boa qualidade aumenta significativamente a probabilidade de sucesso
ERROS NA OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA
- Cone não adaptado:odontometria errada, CRT errado e consequente comprimento real de obturação errado, cone não está travado e não foi feita a radiografia prova do cone
- Obturação aquém: pode acontecer caso o terço apical estar calcificado, mas deve escrever na ficha que isso aconteceu.
- Condensação insuficiente: caso o dente obturado é muito amplo e tiver espaço sobrando dentro do canal radicular e que ele pode fazer colocou o cone principal colocou cimento e mesmo assim tem um espaço, pode ser colocado um cone acessório.