Esquizofrenia: Análise do Comportamento

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Denis	Roberto	Zamignani
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Ricardo	Correa	Martone
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Contribuições para d Construção dd Tcorid do 
Comportdmento
Volume 10
O rtfiin i/iii/o por h iclio José C/uilfhmfi
M iirn i lk \it riz Itürbosü Pinho M d d i Pdtrícid PUizzon Queiroz 
M iiru i C 'iiroliihi Scoz
Hélio José Guilhardi «Almir Del Prette • Amauri Gouveia Jr • Ana Lúcia Cortegoso • Ana Maria Ló Sónechal- Machado • Angélica Capelari • Armando R. das Neves Neto • Donald M. Baer • Cacilda Amorim • Cilene Rejane Ramos Alves • Denis Roberto Zamignani • Denise Cerqueira Leite Heller • Edwiges Ferreira de Mattos Silvares • Eliane de Oliveira Falcone • Érica Maria Machado Santarém • Gimol Benzaquen Perosa• José Antônio Damásio Abib • Joselma Tavares Frutuoso • Laércia Abreu Vasconcelos • Letlcia Furlanetto• Lúcia Cavalcanti de A. Williams • Makilim Nunes Baptista • João Vicente de Sousa Marçal • MarceloBeckert • Maria Amalief Andery • Maria da Graça Saldanha Padilha • Maria Tereza Araújo Silva • Marilza Mestre • Neury José Botega • Neuza Corassa • Nilza Micheletto • Patrícia Piazzon Queiroz • Paulo Sergio T. do Prado • Rachel Rodrigues Kerbauy • Renata F. Bazzo • Renério Fráguas Júnior • Ricardo Corrôa Martone • Rosana Righetto Dias • Sandra Leal Calais • Solange L. Machado • Suely Sales Guimarães • Tereza Maria de Azevedo Pires Sério • Vanise Dalla Vecchia • Vera Regina L. Otero • Yara K. Ingberman • Zilda A. Pereira Del Prette_____________________________________________________________
ESETec
Editores Associados 2002
( 'opyright desta edição:
F.S
Guilhardl, Hélio José, et al.
Sobre Comportamento e Cogniçflo: Contribuições para a Construção da Teoria do Comportamento. - Org. Hélio José Guiihardi. 1* ed. Santo André, SP: ESETec Editores Associados, 2002. v.10
410 p. 24cm
1. Psicologia do Comportamento e Cognição2. Behaviorismo3. Análise do Comportamento
CDD 155.2 CDU 159.9.019.4
ISUN -
ESETec Editores Associados
Coordenação editorial: Teresa Cristina Cume Grassi-Leonardi Assistente editorial: Jussara Vince Gomes Capa original: Solange Torres Tsuchiya Projeto gráfico original: Maria Claudia Brigagão Equipe de preparação: Maria Eloisa Bonavita Soares Piazzon, Noreen Campbell de Aguirre RJtSntBO Orat^gramaçào: Erika Horigoshi
Revisão ortográfica e gramatical: Maria Rita J. Martini Del Guerra
Tcl. ( I I )
Esquizofrenia: a Análise do Comportamento tem o que dizer?
Ricardo Corrêa Martone' Penis Roberto Zamignanit
Ente capitulo tem como objetivo apresentar um breve histórico das explicações analltlco-comportamentais sobre a esquizofrenia e comportamentos classificados como psicóticos e analisar as propoBtas do tratamento decorrentes dessas explicações. Artigos recentes que apresentam análises tendo como referencial os operantes verbais skinnerianos sAo discutidos e. a partli dolos, novas possibilidades de interpretação e de maneio dos padrões comporlamenUils relacionados ao diagnõstlco de esquizofrenia são sugeridas
Palavras Chava: Comportamento psicótico; esquizofrenia, terapia analltico-comportamental, anAliso do comportamento.
This chapter aims to present a brief historie of the behavior analysts' explanations about schizophrenia and bohaviors classified as psychotic Also It alms to discuss the treatments decurrent of them Recent papers that present analysis based on Skinner's verbal operants are discussed. From this point, new possibilities of Interpretation and management of the behavioral patterns related to the schizophrenia diagnosis are suggested
Key words psychotic Behavior; schizophrenia, analytical-behavioral therapy, analysis of the behavior
Os padrões comportamentais denominados psicóticos, em especial aqueles associados ao diagnóstico de esquizofrenia, são fonte de intenso sofrimento para o indivíduo que o apresenta e para a familia que com ele convive. O ônus de tal problema para a sociedade, tanto no que se refere ao tratamento, quanto à indisponibilidade do paciente para a vida produtiva, é bastante elevado. Segundo Mari (1989), a incidência de pessoas com o diagnóstico de esquizofrenia no Brasil está entre 1 e 7 novos casos a cada 10.000 habitantes por ano, semelhantemente à encontrada em outros palses.
Embora o problema venha sendo estudado há muito tempo por diferentes abordagens teóricas na psicologia, ele continua sendo fonte de especulação, mais que de achados significativos, seja no que se refere a seus determinantes, seja a procedimentos de tratamento. A análise do comportamento, embora tenha se destacado por apresentar modelos e achados experimentais consistentes sobre comportamentos psicóticos, principalmente até o final da década de 70 (Kazdin, 1978), parece ter priorizado a partir de
' Paicólogo clinico-An«l»l«doComport*m*nto MMtrmxto P»i00l0Qm Fxp*rim*nim Anál** do Comport«m«nlo P»l» PUC SP Email: rtc*rdonu»rtone©holmflilcom1 Ptloólogo clinico- Annlltt* do Comport*m#nto t mail d/*migQi*rr« com br
Sobrr C omportamento e Co#mç<lo 3 0 5
então outras áreas de investigação, abandonando paulatinamente este tipo de problema (Álvarez, 1996).
Para o analista do comportamento, algumas perguntas que seriam importantes para o entendimento da esquizofrenia permanecem sem resposta ou com respostas parciais: sob controle de que variáveis ocorrem esses padrões comportamentais? Quando estes padrões merecem “tratamento"? Existem “tratamentos’' eficientes? E nós, analistas do comportamento, temos o que dizer/fazer?
Como se caracteriza a esquizofrenia?
De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV (APA, 1994)3, a esquizofrenia é classificada como um transtorno psicótico e apresenta como aspecto definidor a presença de sintomas psicóticos. O termo psicótico tem sido definido de diversas maneiras, embora nenhuma delas tenha conquistado ampla aceitação. No DSM-IV (APA, 1994), o termo 'psicótico' refere-se a delírios, alucinações, discurso desorganizado e comportamento desorganizado ou catatônico. Nos pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, encontra- se um misto de manifestações classificadas em duas grandes categorias - positivas e negativas - que estiveram presentes durante um mês e com alguns dos sinais persistindo por pelo menos seis meses. Os sintomas estão necessariamente associados a um grande comprometimento social ou ocupacional.
Os sintomas positivos (APA, 1994) caracterizam-se por distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado), e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico).
Por sua vez, os sintomas negativos (APA, 1994) compreendem restrições quanto à amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento afetivo), na fluência e produtividade do pensamento (alogia), e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).
Conforme o DSM IV (APA, 1994), o diagnóstico de esquizofrenia ó organizado em cinco subtipos, de acordo com as características do quadro apresentado à ópoca da avaliação. São eles: (1) paranóide - com prevalência de delírios ou alucinações auditivas e relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto; (2) desorganizado - com prevalência de djscurso e comportamento desorganizados e afeto embotado ou inadequado; essa desorganização pode implicar em uma grande dificuldade na execução de tarefas (preparar refeições, tomar banho, vestir-se, etc.); (3) catatônico - com maior evidência
de perturbações psicomotoras, tais como atividade motora excessiva ou imobilidade, mutismo, ecolalia ou ecopraxia.; (4) indiferenciado - não preenche os critérios para nenhum outro subtipo; (5) residual - apresenta resíduos de um episódio esquizofrênico anterior, com presença de sintomas negativos ou sintomas positivos em menor grau.
De acordo com estudos epidemiológicos, o início do transtorno é mais precoce nos homens do que nas mulheres, e nestas o curso do transtorno ó mais brando, levando a um melhor prognóstico e maior possibilidade de adaptação (Mari, 1989).
1 Fxi»l*m inúmero« critério« diagnú«tiooa pura * Mqulzofranl«. raflatindo difaranta* conoapçO#« acarca do trarwtomo Nmla trabalho optamoa pai«de«aiçAo da Mquliofranui d« ncordo com 0« crHéflo« diagnártico« Mlab*l«cido« no DSM IV, Já qua alilaralura vem demonstrando uma lendAncln maiorpara a utilUaçio d*Ma manual em trabalho« dlnlco« (Shrakawa, 1W2)
3 0 6 Ricurdo Corrcd Mdrtonc c Pcnis Robrrto 7<imitindm
As descrições apresentadas nos manuais de psiquiatria sobre os problemas comportamentais forneçam subsídios úteis e relevantes para o inicio de uma avaliação, além de permitirem a padronização e a troca de informações entre profissionais, e guiarem a pesquisa. A predição de alguns padrões comportamentais também é possível a partir das descrições apresentadas pelos manuais psiquiátricos, bem como o delineamento de algumas estratégias iniciais de tratamento (Cavalcante e Tourinho, 1998). Entretanto, devemos ressaltar os limites destas descrições, devido ao seu caráter estritamente topográfico e construído sob critérios estatísticos de 'normalidade' (Banaco, 1999a). Além disso, as categorias diagnósticas apresentadas nestes manuais apresentam os padrões comportamentais como sintomas de mecanismos (biológicos ou psicodinâmicos) subjacentes, o que, do ponto de vista da análise do comportamento, não é suficiente como explicação4.
Do ponto de vista da análise do comportamento, aquilo que é chamado de sintoma pela literatura psiquiátrica é compreendido como comportamento, e como tal deve ser analisado. Nesse sentido, qualquer padrão de comportamento deve ser considerado tendo em vista a interação de três níveis de seleção do comportamento: o nivel filoqenético - que se refere a características herdadas no processo evolutivo da espécie e a características genéticas individuais; o nível ontoqenético - que diz respeito ao repertório de comportamentos adquirido pelo indivíduo ao longo de sua história de aprendizagem; e o nível cultural - que envolve as práticas culturais de determinado grupo social e sua relação com o comportamento de cada integrante deste grupo. Assim, o que vai determinar se um dado padrão de comportamento será considerado patológico ou não é a interação do indivíduo com variáveis ambientais disponíveis num determinado grupo social, numa determinada cultura, num determinado tempo.
Pessoas diagnosticadas com esquizofrenia diferem enormemente entre si em seus problemas comportamentais e capacidades adaptativas (mesmo entre pacientes que são diagnosticados com o mesmo subtipo do transtorno), sendo o diagnóstico apenas um aspecto a ser considerado no planejamento do tratamento. Devemos levar em consideração as condições ambientais (condições de privação - social ou material, estimulação aversiva, reforçamento, etc.) que podem participar, em conjunto com variáveis biológicas e culturais, da instalação, manutenção, e mesmo do agravamento dos comportamentos psicóticos.
Diversos autores, partindo desses pressupostos, tentaram desenvolver uma análise do comportamento esquizofrênico. Segundo Skinner (1959/1961), o comportamento psicótico é somente uma parcela do comportamento do indivíduo diagnosticado como esquizofrênico, que é regida pelos mesmos princípios que governam qualquer outro tipo de comportamento. Não se pode dizer simplesmente que o comportamento problemático seja anormal ou não adaptativo, mas sim investigaras circunstâncias que o mantêm. De acordo com esse autor, quando se deseja explicar o comportamento dentro dos parâmetros de uma ciência natural, o ambiente deve desempenhar, necessariamente, um papel primordial (enquanto ambiente selecionador de padrões comportamentais em cada nível de seleção). Sendo assim, para se entender a doença mental, deve-se descrever o comportamento individual como um todo e ser capaz de explicá-lo em termos de condições
Explicações da Esquizofrenia baseadas na análise do comportamento.
4 Sdbamoa qua. no datanvofv imanto d« c m m d* aaquttofranla. a datarmlnaçío Motógnu daaampanhn um papal Importanla Noaaa experiência oom «ujertos qua GomportomanK» pwoàUuot t«m («vatatJo • importância do iratamanto (annaoOtògtoo adequado para qua o t prooedtmenU» larapftuUootpoeaam apraaant* algum auoaaao Eaaa lato. lodavia, nâo anuta a naoaaatdada da uma anAUao cuidadoaa daa oonUngêodaa nmttaotatt raaponeéve» paln manutenção a por parta da inatalaçAo do problema
Sobre Comporlcimcnlo c t'o#niç<1o 3 0 7
e fatores ambientais (operações de reforçamento, extinção, punição, discriminação e generalização; controle de estímulos, etc.).
Para Lundin (1961/1974), as principais expressões comportamentais ligadas à esquizofrenia seriam o retraimento excessivo (fuga/esquiva), e marcadas desorganizações do comportamento (incluindo alucinações e ilusões). Ele evidenciou o caráter cultural destas manifestações comportamentais, afirmando que o comportamento fabulatório dos psicóticos reflete os acontecimentos da época, salientando as influências dos estímulos discriminativos do ambiente... "Atualmente, os psicóticos fabulatórios acreditam estar sendo afetados por poeira atômica, ondas de televisão ou raios-X"( pág. 590), eventos em destaque no contexto cultural dos Estados-Unidos no momento em que o livro foi escrito.
Ao defender os pressupostos da teoria da aprendizagem, em oposição ao modelo médico5, Ullmann & Krasner (1965) apontaram que o comportamento não é patológico em si, mas é considerado inapropriado por pessoas-chave na vida do sujeito (colegas, família, empregadores, vizinhos), que controlariam a maioria dos reforçadores a ele dispensados. O indivíduo cujo comportamento foge aos padrões do grupo com o qual convive está sujeito à retirada de reforçadores importantes ou à apresentação de estímulos aversivos, e ó este mesmo grupo social que será responsável pela classificação do seu comportamento como normal ou anormal. Partindo destes princípios, os autores defendiam a adoção de programas de modificação do comportamento, que seguiam basicamente os seguintes passos:
"... o trabalho do terapeuta comportamental deve necessariamente responder a três questões: (a) qual comportamento è mal-adaptado, ou seja, quais comporta-mentos do sujeito deveriam ter sua freqüência aumentada ou diminuída; (b) quais contingências ambientais atuais mantêm o comportamento do sujeito (ou mantêm seu comportamento indesejável ou reduzem a probabilidade do de-sempenho de uma resposta mais adaptativa); (c) quais mudanças ambientais, usualmente estímulos reforçadores, devem ser manipulados para alterar o com-portamento do sujeito" (Ullmann & Krasner, 1965, págs, 1-2).
Podemos observar o caráter incipiente das propostas behavioristas desta época. Embora os modificadores de comportamento defendessem uma análise de contingências, esta análise era restrita a respostas isoladas, que eram então caracterizadas como adaptativas ou não adaptativas - algo muito semelhante a 'normal' ou 'anormal'. Decorria disso um modelo de intervenção ainda bastante restrito, visando apenas mudar ou eliminar estas respostas não-adaptativas. A disseminação deste modelo de aplicação nos anos 60 e 70, nas mais diversas áreas, acabou por desencadear uma série de críticas à análise do comportamento, que passou a ser vista pela cultura como uma abordagem simplista, incapaz de explicar o comportamento de uma forma ampla.
As primeiras extensões da Análise do Comportamento ao comportamento humano.
A extensão dos princípios operantes
ao comportamento humano, ocorrida durante os anos 50, afirmou a abordagem comportamental como uma alternativa e uma reação ao modelo médico e ao modelo intrapsíquíco (Ullmann & Krasner 1965; Kazdin, 1978). Sustentados
' Segundo Skmner (1953/1094), as explicações tradicionais do comportamento humano, de bete médica ou intrapslquica, teriam se pautado em ficçôe* explicativa**0 próprio comportamento nâo tem «do aoeUo por si só como otyeto de eetudo. mas apenas conx> uma mdtceçèo de que hé alguma coita errada em algum outro lugar Dií-se que a tarefa da terapia é remediar uma doença interna da qual ae manrfestaçóes oomporta menta» U o meroe tinloma» < ) {o quej tem encorajado o petcotarapeuta a evHar a eepecfflceçto do comportamento a aer oorrioWo ou a demonatreçAo do porquê i desvantajoso ou perigoso * (pAgs 352 153, grifos do autor)
3 0 8 Ricdrdo Corrêd M.ir1onr Pfn i* Roberto Zdmlgn<tni
pelos princípios da teoria da aprendizagem e enfatizando o comportamento como objeto de estudo, os trabalhos a partir deste período permitiram um debate em tomo da determinação do comportamento psicótico, apontando suas possíveis variáveis ambientais mantenedoras.
O estudo realizado por Skinner, Solomon e Lindsley nos anos 50, com pacientes psicóticos, marcou o início da extensão dos princípios operantes, observados inicialmente em animais, para os sujeitos humanos (Kazdin, 1978). Essas pesquisas ainda não tinham sido planejadas para tratar desses pacientes, demonstrando apenas um caráter metodológico; seu objetivo era verificar em que medida os conceitos e o método experimental poderiam ser aplicados ao comportamento humano.
Skinner (1959/1961) descreveu um experimento realizado por ele, H. Solomon, e O.R. Lindsley, em 1954, por meio do qual os autores pretendiam demonstrar que, mesmo com a suposta ‘‘não-consciência” do comportamento do psicótico, ele seria sensível às operações de reforçamento. Nesse trabalho, indivíduos que apresentavam comportamentos psicóticos eram colocados em uma sala, com um aparato que dispensava balas, cigarros, comida, fotos, contingentemente à resposta de puxar uma alavanca. A resposta do paciente de operar o dispositivo era reforçada em vários esquemas em relação a estes estímulos. O comportamento era registrado numa curva de frequência acumulada. Skinner afirmou que, embora no experimento a história de vida do paciente não tenha sido investigada, pôde-se observar que suas respostas mudavam em função das condições de reforçamento e motivação.
Lundin (1961/1974) apontou algumas características das respostas dos pacientes psicóticos colocados sob controle experimental neste estudo. Entre elas: 1) o registro das respostas mostrava irregularidade em esquemas de reforçamento intermitente (que tipicamente produzem freqüência de responder regular, com uma pausa típica em seguida ao reforçamento) - os indivíduos apresentavam longas pausas entre as respostas operantes, durante as quais era maior a freqüência de comportamentos psicóticos”; 2) os pacientes apresentavam freqüência baixa ou irregular no responder, sugerindo diminuição ou ausência de função reforçadora dos estímulos utilizados para este fim7; 3) havia grande resistência á extinção, quando o reforçadorera retirado. Muitos pacientes continuavam a responder, às vezes, por dias seguidos, após a retirada do reforçador.
Desde este primeiro experimento, o que surge como diferencial no comportamento do paciente caracterizado como psicótico é uma alteração importante no padrão do responder com relação ao responder típico de humanos. As explicações sobre as variáveis (ambientais e orgânicas) responsáveis por esta diferença, entretanto, permanecem até os dias de hoje pouco conclusivas.
A partir das pesquisas de Skinner, Solomon e Lindsley, uma série de trabalhos começou a ser desenvolvida descrevendo a utilização de técnicas operantes que visavam à modificação de comportamentos específicos de pacientes psicóticos.
No final dos anos 50 e início dos anos 60, as pesquisas sobre condicionamento verbal foram alcançando maior relevância. Nesta linha de pesquisa, foram realizados estudos nos quais as verbalizações bizarras de pacientes psiquiátricos eram conseqüenciadas de
apontar qu» m u Irrwgularidad* ara intarpwüKHi como uma medida do gnu do dmtúrho, Mo», oomo » quanf Jdada da dMoryanlzaçAo ou d#larior»ç*o do cofnportamanio (Lundin. 1001/1074. p SM) Sando «Mim, fica avktonta qua, ambora o* auloraa aftrmaaaam qua o objetivo do axparlmanto aarla damonatrar a aplicabiMdada doa prlncfptoa oparantaa ao comportamanto palcódco, quando comporta manto n*o oorraapondia a aata objallvo - apra- •entando padrôaa n*o compallvata com oa dadoa da outroa axpartmantoa - ata era rBlwaonado t gravidada da doança, uma axpkcaçAo qua implica, am certa madlda, numa parapactlva aalrulurahata' f-oram utiluadoa dooaa, fotograflaa da mulbaraa a homana nua. moadaa a acaaao à poawtxMada d« al imantar um gato oom leita (aata último oona»idarado um raforçador aocial) Novamanta, a Irragularidada no raapondar kx atribuída i gravidada do quadro
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diferentes formas, de modo a levar à extinção deste tipo de verbalização e aumento de freqüência de verbalizações socialmente aceitas (Kazdin, 1978). Estes estudos demonstraram que alterações nas falas psicóticas eram conseguidas por meio de técnicas derivadas do condicionamento operante (por exemplo, Ayllon & Haughton, 1964; Ullmann, Krasner& Edinger, 1964).
Nos anos 60 e 70, destacaram-se também os procedimentos que utilizavam punição ou time-out (Kazdin, 1978) na tentativa de suprimir comportamentos bizarros ou verbalizações delirantes (por exemplo, Haynes e Geddy, 1973; Bucher e King, 1977).
Em 1968, Ayllon e Azrin publicaram um livro intitulado: The Token Economv: A Motivational System for Therapy and Rehabilitation. no qual descreveram um sistema motivacional que visava a um tratamento em larga escala, utilizando um programa operante de reforçamento em settings de tratamento. As fichas eram utilizadas como reforçadores generalizados condicionados. Os pacientes hospitalizados as ganhavam quando se engajavam em atividades dentro do hospital - como, por exemplo, o autocuidado, interações sociais mais adequadas e engajamento em trabalhos manuais - e poderiam trocá-las por uma gama imensa de eventos reforçadores. Kazdin (1978) caracterizou o trabalho de Ayllon e Azrin como um marco no desenvolvimento da análise aplicada do comportamento, estendendo-se a outras populações como crianças em idade escolar, presidiários e pessoas ‘mentalmente’ comprometidas. O autor ainda afirmou que a economia de fichas era empregada na maioria das aplicações que lidavam com pacientes psiquiátricos institucionalizados. A economia de fichas parece ter sido a grande contribuição da análise do comportamento á abordagem dos chamados transtornos psiquiátricos, principalmente durante os anos 60 e 70 (ver Fig. 1).
Uma importante característica de todas as aplicações desse período era o setting utilizado. As técnicas operantes eram aplicadas dentro de enfermarias de hospitais psiquiátricos, possibilitando ao aplicador o controle das variáveis ambientais em operação (Ayllon & Michael, 1959).
Na mesma medida em que crescia a difusão dos tratamentos comportamentais de psicóticos até a década de 70, foram crescendo as criticas - dentro e fora da abordagem comportamental - aos procedimentos utilizados. As críticas mais contundentes recaíam sobre os procedimentos aversivos utilizados, a limitação do alcance das técnicas - todas elas visavam á alteração de respostas discretas -, limitações do setting no qual elas eram aplicadas - contingências artificialmente construídas em ambientes institucionais - o que dificultaria a generalização para além da instituição (Guedes, 1993; Holland ,1978).
Holland (1978) desenvolveu algumas críticas referentes à prática de arranjar contingências artificiais como forma de modificar comportamentos específicos de pessoas institucionalizadas. A principal delas referiu-se
ao uso indiscriminado de técnicas de modificação do comportamento sobre uma resposta específica, não (evando em consideração as contingências naturais dos comportamentos dos sujeitos.
Álvarez (1996) enumerou algumas razões para o declínio da economia de fichas, questionando-se sobre a possibilidade de ter havido uma supervalorizaçào de sua efetividade. Haveria, segundo o autor, uma discrepância entre os reforçadores artificiais dispensados aos pacientes psiquiátricos e as contingências naturais de seus comportamentos, sendo a ocorrência da generalização fruto de um mero acaso.
Esse argumento também foi utilizado por Schock, Clay & Cipani (1998) ao enfatizarem que contingências de reforçamento dispensadas arbitrariamente não levariam
3 1 0 KlCtinio Corréd Mdrtonc Prni* Roberto Zdmign<ini
a resultados desejáveis. Estes autores defenderam uma análise funcional do comportamento individual na tentativa de identificar variáveis mantenedoras dos comportamentos problema, e entâo, a prescrição de um tratamento efetivo.
As criticas enfrentadas pelos procedimentos utilizados levaram, a partir dos anos 80, a uma diminuição acentuada no seu uso e a uma retirada de programas comportamentais de instituições psiquiátricas públicas e privadas (Álvarez, 1996; Wong, 1996). No que se refere ao tratamento de pacientes psicóticos, as criticas não geraram a busca por métodos mais eficientes; pelo contrário, a pesquisa e o desenvolvimento de tecnologias para lidar com este tipo de transtorno foram sendo, paulatinamente, abandonados por analistas do comportamento (Álvarez, 1996).
Um levantando parcial da literatura behaviorista radical sobre esquizofrenia, nos periódicos Journal of Applied Behavior Analysis. Journal of the Experimental Analvsis of Behavior e Behavior Research and Therapy demonstra a diminuição de publicações ocorrida nos últimos 20 anos, como mostra a Figura 1.
Figura 1: Total de publicações sobre psicose/esquizofrenia
De acordo com a Figura 1, houve uma queda brusca no número de artigos publicados nos periódicos analisados nas décadas de 80 e 90, se comparado ao número de artigos publicados nas décadas precedentes.
Uma análise de artigos mais recentes sugere que, a despeito dos avanços no estudo do comportamento verbal e do comportamento humano complexo, a maioria dos procedimentos atuais propostos pouco difere daqueles aplicados pelos modificadores de comportamento e pela análise do comportamento aplicada. Ou seja, não se caminhou no sentido do desenvolvimento de estratégias de tratamento mais abrangentes, permanecendo a ônfase sobre a mudança de respostas discretas e, talvez, não tão relevantes. Alguns trabalhos ainda demonstram a preocupação com a redução de respostas isoladas, tais como verbalizações estereotipadas (por exemplo, Wong, Terranova, Bowen, Zarate, Massel & Liberman, 1987).
Álvarez (1996) chamou a atenção para o fato de que as soluções comportamentais para os transtornos psiquiátricos estão muito mais voltadas para uma modificação de certos comportamentos do que para uma terapia. Esse autor enfatizou que as modificações conseguidas são, na maioria das vezes, em respostas discretas e não definidoras do transtorno - em suas palavras, “um êxito mais local do que global"(pág. 45). Não haveria também, segundo esse autor, modelos comportamentais específicos para estes transtornos psiquiátricos que pudessem fornecer novas soluções, frente às concepções de outras
Sobre Comporfdtncnlo Cofjniçüo 3 1 1
abordagens para os transtornos. Álvarez ressaltou ainda a incapacidade da análise do comportamento em abordar o paciente externo (náo internado), permanecendo limitada ao paciente interno (sobre o qual pode se exercer um controle considerável). Talvez seria esta uma das razões para a redução da demanda por tratamento da esquizofrenia por analistas do comportamento e, conseqüentemente, para o abandono das pesquisas sobre o tema.
O comportamento verbal: uma possibilidade de avanço no entendimento do problema
Em defesa de uma análise de contingências mais abrangente, alguns autores buscaram compreender os padrões comportamentais característicos da esquizofrenia, tendo como referência a análise do comportamento verbal proposta por Skinner (Burns, Heiby & Tharp, 1983; Layng & Andronis, 1984). Todas as características apontadas pelos autores na caracterização dos comportamentos psicóticos reforçam a posiçáo extemalista e funcionalista para a compreensão desses padrões comportamentais.
Layng & Andronis (1984) apresentaram uma análise das possíveis contingências envolvidas na instalação e manutenção de comportamentos alucinatórios e falas delirantes, enfatizando a necessidade de compreendê-los a partir dos operantes verbais skinnerianos. Para estes autores, o comportamento alucinatório é operante e sua freqüência ou taxa é uma função de suas conseqüências - mudanças no comportamento verbal da comunidade do indivíduo - razão pela qual seria mais adequado classificá-lo como comportamento verbal. 0 que faz com que tais comportamentos sejam classificados como "anormais" e “paradoxais" não são seus atributos estruturais específicos, mas sim estas relações funcionais, da mesma forma com que ocorre com outros comportamentos verbais. Esses autores apresentaram algumas discussões sobre as contingências mantenedoras do comportamento psicótico que, levadas a efeito, podem sugerir novos rumos no manejo deste tipo de problema.
O primeiro aspecto apontado diz respeito às conseqüências responsáveis pela manutenção do comportamento delirante/alucinatório. Segundo os autores, as conseqüências obtidas por meio desse padrão de responder são múltiplas e suas relações com o comportamento-problema são altamente complexas e confusas, incluindo eventos reforçadores positivos e negativos e estímulos aversivosfl. Além disso, os reforçadores que mantêm a resposta podem ser atrasados, não estando disponíveis no momento em que a resposta é emitida. Layng & Andronis (1984) afirmaram que, em alguns casos, pode ser ‘vantajoso’ para o indivíduo que ele esteja submetido a contingências aversivas durante boa parte do tempo, de forma a ‘legitimar’ a sua condição de ‘doente’ e evitar assim a punição social; os reforçadores (positivos ou negativos) obtidos nesse tipo de esquema de reforçamento seriam necessariamente ocultos ao observador, de forma que a relação observada seria aparentemente ‘insensata’.
Os estímulos discriminativos sob controle dos quais estas respostas verbais seriam emitidas podem também não ser diretamente acessíveis ao ouvinte. As contingências que controlam verbalizações delirantes e comportamentos alucinatórios envolveriam configurações de estímulos e condições de privação e estimulação aversiva, dificilmente acessíveis ao observador, dando a este a noção de uma fala desconexa e bizarra. Já que tais verbalizações ocorreriam sob controle de propriedades específicas dos eventos antecedentes, por meio de relações bastante idiossincráticas entre eles, a resposta verbal e o reforçamento, elas são analisadas pelos autores como operantes verbais do tipo tato estendido - extensão metafórica, conforme definido por Skinner em 1957.
3 1 2 Ricdrdo Corrtd Mdrtone e Peni* Robírto Zdmiflndni
Também ó possível considerar, a partir da análise dos operantes verbais formulada por Skinner (1978/1957), a possibilidade deste tipo de resposta caracterizar-se como um tato distorcido. Segundo esse autor, um tato pode ser distorcido de formas particulares por uma enorme variedade de eventos, tais como condições antecedentes de privação ou estimulação aversiva e conseqüências diversas que podem controlar a resposta verbal, enfraquecendo a sua relação com os estímulos presentes anteriormente à sua emissão. Dessa forma, pode ocorrer o que Skinner (1978/1957) denominou ‘mando disfarçado de tato’, uma resposta que, em sua topografia, sugere estar sob controle de eventos antecedentes, mas que, de fato, tem a função de ocasionar o engajamento do ouvinte em respostas que proporcionariam ao falante reforçadores
específicos.
A emissão do comportamento ‘bizarro’ pode também caracterizar-se como um retorno a um padrão comportamental eficaz no passado, quando o indivíduo está frente a uma condição para a qual não há repertório de manejo ou o seu repertório atual não produz reforçamento.
Podemos encontrar boa parte dos aspectos levantados acima por Layng & Andronis (1984), em um caso descrito pelos próprios autores. Uma jovem de 19 anos foi admitida em uma unidade fechada de tratamento. Nas áreas comuns da unidade observou-se que ela se comportava de forma curiosa, chamando muito a atenção-dançava em círculos, dava risadas estereotipadas e cantava incessantemente uma pequena canção: “Rei dos corações, Rainha dos corações, há um 'cubba' no quarto"9. Segundo os autores, os comportamentos aparentemente irracionais permaneceram até o momento em que se pudesse abordar seu conteúdo metafórico. Descobriu-se que uma das amigas da cliente tinha, recentemente, ganhado um concurso de beleza, recebendo o título de ‘Rainha da beleza’. Descobriu-se também que o namorado dessa amiga tinha como apelido “Cubba". Os profissionais da unidade observaram que as situações nas quais ocorriam as danças e a canção envolviam a presença de homens jovens que também estavam internados. Layng & Andronis (1984) interpretaram os comportamentos da jovem da seguinte forma: a canção "Rei dos corações, Rainha dos Corações" parecia referir-se à sua amiga, a ‘Rainha da Beleza’ e ao seu namorado. A verbalização "Há um ‘cubba’no quarto"estaria tateando a presença de um homem jovem pelo qual a cliente se sentia atraída. Na verdade, a cliente estaria dizendo o seguinte: “Eu quero ter um relacionamento como o da minha amiga e seu namorado e há alguém nesse quarto que me atrai", evidenciando assim, uma contingência de mando. Os autores argumentaram que a distorção da verbalização da jovem poderia indicar o efeito de contingências sociais aversivas por falar livremente sobre relacionamentos íntimos.
Um exemplo que envolve características semelhantes foi observado por nossa equipe no atendimento de am paciente, em ambiente natural. O paciente em questão era diagnosticado como esquizofrênico, e apresentava períodos de alucinações e delírios intensos, seguidos por períodos de remissão parcial destes padrões de comportamento. Em um dado período, um dos autores observou que o paciente passou a apresentar aumento da freqüência de verbalizações delirantes e manifestar hostilidade com relação ao profissional. Esse padrão se repetiu por algumas sessões, nas quais aumentou o número de recados do paciente solicitando a atenção do profissional. Este, incomodado com o excesso de ligações, passou a não responder a todos os recados, aumentando, por sua vez, a hostilidade do paciente. Em uma sessão de supervisão na qual foram discutidos e analisados os eventos recentes da relação terapêutica, pôde-se identificar que, na última sessão anterior ao início deste padrão de
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comportamento, o terapeuta havia comentado com o cliente que havia prestado a seleção para o ingresso em um curso de mestrado. Este mesmo paciente havia sido atendido anteriormente por um profissional que, quando ingressou no mestrado, interrompeu o trabalho terapêutico com o cliente e o encaminhou para o atual terapeuta, alegando que esta atividade tomaria muito tempo, impedindo o seu deslocamento até o local no qual o cliente era atendido. A hipótese levantada foi de que a mudança de comportamento do cliente era uma resposta à possibilidade de abandono por parte do terapeuta, sinalizada pelo seu relato de haver prestado o mestrado. Tanto o comportamento hostil quanto o aumento das ligações do cliente para o terapeuta, solicitando maior atenção, poderiam estar sendo emitidos como efeito da contingência de (sinalização da) retirada de reforçamento. O padrão delirante poderia caracterizar também um retomo a um padrão comportamental anteriormente reforçado (por meio de atenção do grupo social). O terapeuta, por sua vez, mostrava-se frustrado com a ocorrência de uma nova ‘recaída’ aparentemente sem sentido e apresentava alguns sinais de insatisfação na relação com o cliente devido à sua hostilidade. Essa insatisfação era observada na diminuição da disponibilidade do terapeuta para o atendimento, o que só reforçava, para o cliente, a sinalização de abandono.
A análise das contingências permitiu que o terapeuta identificasse as variáveis possivelmente responsáveis pelo comportamento do cliente, diminuindo as suas respostas emocionais de frustração e ressentimento. Também foi possível, a partir de então, planejar contingências da relação terapêutica que proporcionassem ao paciente maior segurança de que o abandono não ocorreria. Por último, a análise permitiu identificar déficits de repertório social do paciente, que impediam o manejo desta possível situação de abandono de forma mais adequada e, decorrente disso, planejar o desenvolvimento destas habilidades.
Pela retomada de uma linha de investigação.
A prática do analista do comportamento esteve, pelo menos no seu início, atrelada à tentativa de modificar comportamentos de populações marginalizadas, colocando-se como uma alternativa às práticas psicodinâmicas tradicionais. A possibilidade de desenvolver procedimentos efetivos para o atendimento a populações psiquiátricas, crianças com problemas de desenvolvimento, pessoas encarceradas, diferenciava a análise do comportamento das abordagens psicológicas presentes até então.
Nessa trajetória inicial, foram produzidos dados extremamente relevantes, que apontavam uma nova direção no tratamento de problemas até então entendidos como ‘refratários’ para a psicologia. No que se refere aos comportamentos psicóticos, foram muitos os avanços, em se considerando a gravidade e a cronicidade dos quadros.
É fato reconhecido que nessa história foram cometidos equívocos e excessos, contra os quais as agências de controle dentro e fora da comunidade trataram de se impor. Passado esse período de ascensão e queda, entretanto, nota-se que não houve um novo investimento em alternativas aos procedimentos da modificação do comportamento. Desde esse período, foram poucos os avanços, salvo alguns poucos trabalhos, na proposição de um modelo comportamental para lidar com essa população. No entanto ainda há a possibilidade de desenvolvimento de estratégias bastante promissoras para o manejo do problema. A retomada das pesquisas e publicações por analistas do comportamento é necessária, visto que se trata de um problema socialmente relevante e para o qual as soluções até então encontradas são, no mínimo, insatisfatórias.
3 1 4 Ricardo Corrt.i Murtonc c [>rnis Robcrlo Zami^nuni
As palavras de Skinner (1974/2000) sintetizam aquela que deveria ser a postura de uma ciôncia do comportamento frente a fenômenos de difícil acesso e manejo:
"Numa análise behaviorista, conhecer outra pessoa 6 simplesmente conhecer o que ela faz, fez ou fará, bem como a dotação genética e os ambientes passados e presentes que explicam porque ela o faz. Nâo se trata de uma tarefa fácil porque muitos fatores relevantes estão fora de alcance e cada pessoa 6 indubitavelmente única. Mas nosso conhecimento de outrem è limitado pela acessibilidade, não pela natureza dos fatos. Não podemos conhecer tudo o quanto existe para ser conhecido, assim como não podemos saber tudo aquito que gostaríamos de saber acerca do mundo da física e da biologia; isso nâo significa, poróm, que aquilo que permanece desconhecido seja de natureza diferente. Como ocorre em outras ciências, freqüentemente carecemos das informações necessárias para previsão e controle e devemos
satisfazer-nos com a interpretação, mas nossa interpretação terá o apoio da previsão e do controle que foram possíveis em outras condições" (pág. 152).
O desenvolvimento das pesquisas sobre comportamento verbal e sobre comportamento humano complexo nutre a abordagem com informações cada vez mais aprofundadas sobre relações comportamentais e sociais. Estas áreas de pesquisas têm subsidiado a construção de estratégias terapêuticas clínicas de grande complexidade e efetividade para uma enorme variedade de problemas comportamentais. Paralelamente a isso, os avanços na psiquiatria biológica permitem o auxílio na busca de uma melhor qualidade de vida para aquele paciente que se nos apresenta em busca de um alívio de seu sofrimento, proporcionando uma parceria sem precedentes na história da psicologia.
Ba naco (1999b), ao retomara pergunta de Skinner (1978) "Podemos nos beneficiar das descobertas da Ciência do Comportamento?", afirmou que temos uma história de achados experimentais confiáveis e gritantes, mas que, em certa medida, vai contra as contingências e metacontingências mais tradicionais de nossa cultura. Tal divergência, entretanto, passa a ser menos importante quando apresentamos práticas efetivas, sustentadas por dados confiáveis, meta que necessita ser retomada, de modo a sermos coerentes com a origem da análise do comportamento enquanto ciência aplicada.
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