Avaliação Neurofuncional

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Avaliação Neurofuncional no Idoso
Queixa principal fraqueza nas pernas, dificuldade para andar, não consigo tomar banho sozinho, não saio mais de casa – indicam incapacidades e restrições do paciente, que requer uma avaliação funcional;
Avaliação funcional – mede o grau de independência de uma pessoa, o que ela realiza sem ajuda;
Paciente neurológico – caminhar e ser independente;
Paciente idoso – ser independente; paciente neurológico e idoso = ter menos restrições
Estado mental: memória e orientação
- memória recente: fornecer três palavras e pedir para repetir imediatamente e após 5 minutos;
- memória passada: informações sobre data e local de nascimento, data do casamento, escola, etc;
- orientação: pessoa – qual seu nome e sobrenome? quantos anos? data de nascimento?
	 lugar – onde está? que cidade mora? estado? endereço?
	 tempo – dia do mês? dia da semana? ano?
Sensibilidade
- toque e pressão – estesiômetro;
Força muscular
- quando força muscular = zero investigar contração muscular reflexa
	0 – plegia
	1 a 4 – paresia	
	5 – FM normal
1 Nenhuma ADM disponível com gravidade eliminada e existe um leve tremor palpável ou observável de uma contração muscular.
0 Nenhuma ADM disponível com gravidade eliminada e nenhuma contração muscular palpável ou observada;
2 - Mais de metade da ADM disponível com gravidade eliminada;
2 ADM plena disponível com gravidade eliminada;
1 + Menos da metade da ADM disponível com gravidade eliminada;
3 - Mais de metade da ADM disponível contra a gravidade;
3 Mais da metade da ADM disponível contra a gravidade;
2 + Menos de metade da ADM disponível contra a gravidade; 
4 - Mais a metade da ADM disponível contra a gravidade e contra resistência moderada;
4 ADM plena disponível contra a gravidade contra resistência moderada;
3 + Menos da metade da ADM disponível contra a gravidade contra resistência moderada;
5 ADM completa disponível contra a gravidade e contra resistência máxima;
Teste de sentar e levantar da cadeira em 30s – força de MIS.
Flexibilidade
Teste do ângulo poplíteo – flexibilidade de isquiotibiais;
Equilíbrio
BERG – 14 tarefas pontuadas entre 0 a 4 pontos – máximo 56 pontos e abaixo de 36, 100% risco de queda;
ROMBERG – avaliar coluna dorsal – permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo, olhos fechados por um minuto;
	positivo quando se observa paciente balançar irregularmente ou cair – ataxia de natureza sensorial;
Escala de Eficácia de Quedas
TUG – 11 a 20 segundos são consideradas dentro dos limites normais para idosos frágeis e pessoas com incapacidade;
acima de 20 segundos é indicativo de mobilidade funcional comprometida;
Avaliação da marcha
Teste de Caminhada de 10 metros – verificar velocidade de marcha;
	- paciente caminha 10m, cronometra-se o tempo, velocidade de marcha normal e rápida;
	> 1 m/s – bom
	< 0.40 m/s – ruim
Categoria de Deambulação Funcional
nível 0 - o indivíduo não pode andar ou requer auxílio de duas ou mais pessoas;
nível 1 - o indivíduo precisa de suporte continuo de uma pessoa que ajude com seu peso e equilíbrio;
nível 2 - o indivíduo é dependente com suportes contínuos ou intermitentes com uma pessoa auxiliando no equilíbrio ou coordenação;
nível 3 - o indivíduo precisa de apenas supervisão verbal;
nível 4 - a ajuda é requerida para escadas e superfícies irregulares;
nível 5 - o indivíduo pode andar independentemente em qualquer lugar.
Teste de Marcha Estacionária de 2 minutos – dois minutos de step no mesmo lugar;
- número de passos/elevação do joelho numa altura mínima sem deslocamento – avalia capacidade aeróbica - substitui o TC6 – correlação entre TC6 e TUG;
Grau de Independência Funcional
BARTHEL - Mede o grau de assistência exigido por um indivíduo em 10 itens de AVD, envolvendo mobilidade e cuidados pessoais. Pontuação: conforme independência ou necessidade de ajuda para executar a atividade.
	- alimentação, banho, higiene pessoal, vestimenta, intestino, bexiga, transferência, deambulação e escadas;
	< 60 pontos – dependente completo;
	entre 61 e 81 – parcialmente independente;
	> 80 pontos – independente;
	100 pontos – totalmente independente; 
Escala de Lawton e Brody - < ou = 5 dependência total > 5 < 21 dependência parcial = 21 independência
Avaliação das AVDs segundp Pfeffer – quanto menor a pontuação, maior independência;
Escala Ambiental de Risco de Quedas
Escala de Depressão Geriátrica – > 5 é suspeita de depressão
Avaliação do nível de Ansiedade e Depressão (HAD)
Inventário de Depressão de Beck - menor que 10 = sem depressão ou depressão mínima;
 de 10 a 18 = depressão, de leve a moderada;
 de 19 a 29 = depressão, de moderada a grave;
 de 30 a 63 = depressão grave.
Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)
Síndrome locomotora
- a disfunção motora é uma causa importante na perda da independência nas AVDs em idosos;
- descreve o risco de dependência na mobilidade funcional e AVDs causada por várias desordens do aparelho locomotor;
- a preservação/manutenção do aparelho locomotor atualmente é uma atenção a ser tomada na população de meia-idade e geriátrica;
- designar condições sob as quais os idosos que, por problemas em órgãos locomotores, passam a necessitar de cuidados ou encontram-se em alto risco de necessitá-los no futuro;
Fisioterapia no Paciente com AVC
- pacientes hemiparéticos apresentam uma diminuição da função durante as atividades de caminhar e subir escadas, atribuído ao déficit de desempenho muscular;
- além da alteração de tônus, no AVC há fraqueza muscular, que se dá pela diminuição da capacidade de recrutamento de unidades motoras durante a atividade física;
- devido ao controle motor, equilíbrio e força muscular prejudicados, a capacidade da marcha é limitada, os músculos enfraquecidos e a perda coordenação afetam o passo e diminuem o condicionamento cardiorrespiratório e isso afeta a performance nas AVDs.
- redução do equilíbrio devido a fraqueza muscular, ao déficit de sensibilidade que somados à idade avançada levam os indivíduos a terem maior risco de quedas;
- principais problemas na análise de marcha:
- fase de apoio – perna afetada por falta de extensores de quadril, flexão controlada de joelho, desvio horizontal lateral excessivo da pelve (instabilidade);
	- fase de balanço – por falta de flexores de joelho quando artelhos deixam solo, flexão de quadril, extensão de joelho e dorsiflexão no toque do calcanhar;
	- perda da combinação dos padrões de movimento no final do apoio extensão de quadril, flexão de joelho e extensão de tornozelo;
	- dificuldade em seletivas os movimentos, coordenar;
	- passos menores e velocidade de marcha menor – menor tempo em apoio unipodal;
Antes de treinar a marcha em pacientes hemiplégicos é preciso praticar e obter algum controle na posição em pé com os pés paralelos no apoio do passo e na sustentação de peso unilateral de cada perna;
- o tônus aumentado – espasticidade nos músculos antigravitacionais – influencia na qualidade do movimento;
- espasticidade grave: movimentos são difíceis e por vezes impossíveis devido à contração muscular contínua;
- espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com esforço e coordenação anormal;
- espasticidade discreta: os movimentos grossos dos membros são possíveis, enquanto os movimentos finos da mão são difíceis;
Escala NIHSS – avalia 11 itens do exame neurológico comumente afetados pelo AVC;
- nível de consciência, desvio ocular, paresia facial, linguagem, fala, função motora e sensitiva, ataxia, negligência;
- pontuação: 0 (sem evidência de déficit neurológico) a 42 (paciente em coma e irresponsivo);
	< 5 déficit discreto
	5-17 déficit moderado
	17-22 déficit grave
	> 22 déficit muito grave
Escala de Rankin – avaliação funcional 
0 sem sintomas
1 nenhuma incapacidade significativa –conduz todos os deveres e as atividades habituais;
2 leve incapacidade – incapaz de realizar todas as atividades prévias, porém independente para cuidados pessoais;
3 incapacidade moderada – alguma ajuda, mas caminha sem assistência ou com bengala/andador;
4 incapacidade moderadamente severa – incapaz de caminhar e atender as próprias necessidades sem assistência;
5 deficiência grave – confinado a cama, incontinente, cuidados e atenção da enfermagem;
6 óbito
Tratamento 
Estágios sequenciais da recuperação na hemiplegia – Twitcchell e Brunnstrom
Estagio I – A recuperação na hemiplegia se dá em uma sequência estereotipada de episódios, que começa com um breve período de flacidez imediatamente após o episódio agudo. Não e possível realizar nenhum movimento dos membros.
Estagio II – A medida que a recuperação começa, os sinergismos básicos do membro, ou alguns de seus componentes, podem surgir como reações associadas ou então pode haver respostas de movimento voluntário mínimo. Nesse ponto, a espasticidade começa a se desenvolver.
Estagio III – Deste ponto em diante, o paciente obtém controle voluntário dos sinergismos de movimento, embora não ocorra necessariamente o desenvolvimento de toda a série de componentes do sinergismo. A espasticidade aumenta mais e pode tornar-se grave.
Estagio IV – Algumas combinações de movimentos que não seguem nenhum sinergismo são dominadas, primeiramente com dificuldade e, em seguida, com mais facilidade. A espasticidade começa declinar.
Estagio V – Se a evolução continuar, o paciente aprende combinações mais difíceis de movimentos, a medida que os sinergismos básicos do membro perdem o domínio sobre os atos motores.
Estagio VI – Com o “desaparecimento da espasticidade”, tornam-se possíveis os movimentos de articulações individuais e a coordenação se aproxima do normal. Deste ponto em diante, como última etapa da recuperação, recupera-se a função motora normal. Entretanto, nem todos chegam a esse estágio final, já que o processo de recuperação pode se estagnar em qualquer estágio.
Escala de Brunnstrom
Estágio 1: imediatamente após a lesão: flacidez total. Nenhuma atividade no membro;
Estágio 2: início da recuperação, aparecimento dos sinergismos flexores e extensores, pode haver movimento voluntário mínimo. Aparece a espasticidade;
Estágio 3: a espasticidade aumenta mais e o paciente tenta controlar a espasticidade e o sinergismo, mas é difícil, Atividade dentro dos padrões sinérgicos;
Estágio 4: paciente começa a ativar músculos seletivamente. Movimentos fora dos padrões sinérgicos;
Estágio 5: são adquiridas combinações mais difíceis. A espasticidade diminui e atividade muscular mais seletiva e independente das sinergias;
Estágio 6: com o desaparecimento da espasticidade, movimentos seletivos são observados, com restauração da função motora normal;
*Quatro fases pós-AVC:
- hiperaguda ou fase aguda - 0-24h
- fase inicial de reabilitação - 24h-3 meses
- fase tardia de reabilitação – 3-6 meses
- fase crônica – mais de 6 meses
FASE AGUDA
Mobilização precoce
- realizada no ambiente hospitalar, ainda nas primeiras 24hrs e nos 14 próximos dias ao menos 2x ao dia, 6x por semana, mostrou-se segura e confiável, não apresentando risco para o paciente, mesmo em casos mais graves;
- mobilização passiva precoce, iniciada na primeira semana, durante 45 minutos, 5x por semana, por 4 semanas mostrou-se eficaz no ganho de independência nas AVDs;
Controle de tronco
- exercícios específicos de controle de tronco associados a reabilitação convencional não geram resposta significativa no paciente em fase aguda;
- melhora o controle e equilíbrio no sentar e levantar;
Orientações de cuidados e exercícios domiciliares
- orientações são tão efetivas para a melhora das capacidades físicas e AVDs quanto um programa de reabilitação;
FASE CRÔNICA
Terapia com contenção induzida – recuperação funcional do MS
- recomendação – 10 a 15 dias de contensão, restrição do MS acometido por 90% do dia, 2h a 6h por dia de treino intensivo, repetitivo e padronizado; 
 Recuperação funcional do MS acometido;
Uso de órteses de MS
- recomendação – resultados positivos na prevenção da diminuição da ADM de punho, preservação de arco de movimento e redução de espasticidade de flexores de punho e dedos; 
 Depende: tipo de órtese, tempo de uso e fase de recuperação do AVC;
*órtese estática: posicionamento de dedos e punho em neutra;
Treino de marcha em esteira com ou sem suporte de peso corporal
- treino em esteira em hemiparéticos comparado ao treino em solo melhora significativa da distância, velocidade e comprimento e largura do passo;
- treino de marcha com suspensão corporal (40%) por 6 semanas melhora da velocidade de marcha e resistência à marcha;
- recomendação – o treino de marcha em esteira com ou sem suspensão de peso é efetivo;
- treino de marcha em solo proporciona ganhos funcionais;
Treino de marcha com uso de órteses
- melhor padrão de marcha, gasto energético menor, maior comprimento do passo e diminui a fase de duplo apoio;
- recomendação – mais utilizada é a AFO, pois dá estabilidade ao tornozelo e melhor postura;
Realidade virtual
- recomendação – sessões de 60 minutos, 4-5x por semana por 5 semanas – melhora no equilíbrio dinâmico, padrão de marcha, ADM de MS e MI e função do MS;
Fortalecimento muscular
- 3x semana por 3 meses no mínimo;
- aquecimento 15-20 minutos;
- exercícios de resistência – bicicleta ergométrica, levantar e baixar peso, bola terapêutica, andar com caneleiras, exercícios com faixas elásticas para MS em ortostase, subida e descida de escadas;
- 3 séries de 10 repetições para cada exercício;
- repouso de 1-2 minutos entre cada série;
- aumentar progressivamente o tempo de treinamento – 15-40 minutos;
- alongamentos globais em ortostase – relaxamento no final;
- recomendação – em forma de circuito com treinamento aeróbico – importante ter exercícios aeróbicos no treinamento;
Conclusões
- altas doses de prática é melhor – função motora do MS parético e força muscular do MI;
- abordagem de tratamento neurológico – efeitos iguais ou desfavoráveis comparados a outras intervenções;
- forte evidência para intervenções favorecendo a prática de alta intensidade repetitiva de práticas orientadas a tarefa e treinamento de tarefas específicas em todas as fases do AVC;
Aeróbico
–Esteira, bicicleta ergométrica – 3-7x/semana, 20-60 min/sessão
Treino de força muscular
–Treino em circuito, equipamentos de musculação, pesos, isométricos
–1-3 séries de 10-15 repetições 8-10 exercícios
–2-3x/semana
Flexibilidade
–Alongamento
–2-3x/semana, antes ou após o treino de força
–Manter 10-30 segundos
Neuromuscular
–Atividades de coordenação e equilíbrio
–2-3x/semana
Atividade Física nos Pacientes de AVC
- pacientes se beneficiam de treino de exercícios e atividade física
- a reabilitação “agressiva” mais de 6 meses aumenta a capacidade aeróbica e melhora função sensório-motora
- “treinabilidade” de exercícios dos pacientes é comparada a indivíduos saudáveis;
- pacientes sem tolerância inicial de um programa com maior intensidade – aumentar frequência e duração do treino;