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Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais MÓDULO V Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada. MÓDULO V Bioquímica 1. Princípios: A bioquímica, como o próprio nome diz, corresponde à ciência que estuda a química dos processos biológicos que ocorrem em todos os seres vivos. É voltada principalmente para o estudo da estrutura e função de componentes celulares como proteínas, carboidratos, lipídios, ácidos nucléicos e outras biomoléculas. Recentemente a bioquímica tem se focado mais especificamente na química das reações enzimáticas e nas propriedades das proteínas. Embora seja voltada para o estudo da estrutura e função dos componentes celulares, a análise bioquímica se processa na parte líquida do sangue, ou seja, no plasma ou no soro, uma vez que a parte líquida corresponde ao meio de transporte das células e para as células e, sua composição reflete a situação celular do organismo. Basicamente as moléculas orgânicas são classificadas em quatro grandes classes de biomoléculas: Os carboidratos (açúcares), lipídeos (gordura), aminoácidos (proteínas) e ácidos nucléicos (DNA e RNA). Os carboidratos são açúcares e participam da dieta de grande parte do mundo. Estão presentes em bolos, pães e biscoitos e é a partir da oxidação dessas biomoléculas que se tem a principal via metabólica de obtenção de energia para a maioria das células não fotossintetizantes. Esta propriedade constitui uma das principais características dos 226 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores carboidratos, pois estes ainda participam de estruturas como a parede celular de bactérias e de células vegetais, do glicocálix das células de organismos multicelulares, além de participarem da composição de líquidos lubrificantes nas articulações e no reconhecimento e da coesão célula-célula, dentre outras funções. Os hidratos de carbono (carboidratos) são, em sua maior parte, poliidroxialdeídos ou poliidroxicetonas cíclicos ou substâncias que quando hidrolisadas liberam esses compostos. Sua fórmula geral é (CH2O)n podendo apresentar em sua estrutura átomos de nitrogênio, enxofre ou fósforo. A classificação dos carboidratos é feita de acordo com o tamanho que estes assumem. São então classificados como monossacarídeos, oligossacarídeos ou polissacarídeos. Os carboidratos também podem ser encontrados em associação com outras biomoléculas, sejam elas proteínas ou lipídios, que, de uma forma geral, originam os chamados glicoconjugados. Os lipídeos são substâncias orgânicas hidrofóbicas que podem ser extraídos de células e tecidos por solventes não polares como clorofórmio e éter. Fazem parte as gorduras, óleos, ceras, esteróides e outros. Em contato com a água, alguns lipídeos podem vir a formar micelas, devido ao fato de possuírem caráter anfipático, ou seja, um grupo carboxila em uma de suas extremidades, o que confere certo grau de hidrofilia à molécula de lipídeo, e um grupo apolar na outra. Essas biomoléculas possuem diversas funções tais como serem fonte de armazenamento de energia química, participam da constituição das membranas celulares e ajudam na manutenção da umidade e temperatura em animais, o que nas plantas acontece pela formação de uma capa cerosa. Além dessas funções, quando presentes em quantidades relativamente pequenas, têm papéis cruciais como co-fatores enzimáticos, transportadores de elétrons, pigmentos que absorvem radiação luminosa, âncoras hidrofóbicas, agentes emulsificantes, hormônios e mensageiros intracelulares. 227 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores São armazenados no tecido adiposo e a localização deste no corpo confere proteção contra choques mecânicos. Os aminoácidos são unidades fundamentais que constituem as proteínas (polipeptídeos), moléculas mais abundantes na natureza, sendo quase 50% do peso seco de uma célula viva. São 20 aminoácidos principais, que podem se unir em ligações covalentes com seqüências próprias. Cada aminoácido possui um grupo carboxila e um amino em comum, ligados a um carbono central, porém cada um possui uma cadeia lateral (ou grupo R) único, que é diferente em estrutura, tamanho, polaridade e solubilidade em água. Esse carbono central é denominado assimétrico como também centro quiral. Os aminoácidos são agrupados por famílias de acordo com seus grupos R e suas características, principalmente a polaridade, ou seja, como cada radical interage com a água em pH biológico. Existem quatro famílias: os grupos R não polares, os grupos R polares não carregados, os grupos R polares negativos e os grupos R polares positivos. Existem ainda aminoácidos especiais, presentes apenas em certas proteínas, derivados dos 20 aminoácidos padrão especificados acima. São alguns deles: 4-hidroxiprolina, 5- hidroxilisina, N-Metil-lisina, ácido Ycarboxiglutâmico, desmosina. Em solução aquosa, essas biomoléculas podem comportar-se como ácido ou base. Isto se deve ao fato de seus grupos amino ou grupo carboxila se ionizarem. Assim, o aminoácido pode apresentar-se como: básico, onde o grupo amino e a carboxila estão protonados, ou seja, receberam prótons; íons dipolares ou zwitterions, onde o grupo amino está protonado e a carboxila não, deixando a molécula eletricamente neutra com carga positiva em um pólo e outra negativa (no grupo amina e na carboxila respectivamente); ácido, onde ambos os grupos doaram prótons e a molécula está totalmente negativa. Dessa forma, os aminoácidos possuem curvas de titulação características, apresentando pK’ de cada grupo da molécula. Possuem ainda duas ou mais regiões onde a força tamponante está 228 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores presente, ou seja, há pouca inclinação da curva com a titulação. Cada aminoácido possui um comportamento individual na curva de titulação Os nucleotídeos são compostos por uma base nitrogenada, um grupo fosfato e uma ribose ou desoxiribose. Quando, na ausência do grupo fosfato é chamado de nucleosídeos. A base nitrogenada, juntamente com a pentose forma compostos heterocíclicos, sendo que a primeira pode ser derivada de compostos de purina ou pirimidina. São tidas como purinas a adenina (A) e a guanina (G), e as pirimidinas são constituídas pela citosina (C), uracila (U) e timina (T). Os nucleotídeos estão presentes em vários processos metabólicos e são tidos como subunidades dos ácidos nucléicos, participam do transporte e na conservação de energia (ATP, por exemplo), são encontrados como componentes de alguns co-fatores enzimáticos e alguns apresentam a função de mensageiros químicos celulares, como é o caso do cAMP, um segundo mensageiro que atua fosforilando diversas outras moléculas, desencadeando uma cascata de reações em um determinado processo, como ocorre na liberação de histaminas quandode uma reação alérgica. O açúcar da subunidade nucleotídica de um ácido nucléico pode ser de dois tipos de pentoses: os desoxirribonucleotídeos do DNA possuem a 2’-desoxi-D-ribose e as unidades ribonucleotídicas de RNA contêm a D-ribose. Nos nucleotídeos, ambos os tipos de pentoses estão na sua forma ß-furanosídica e seus grupos hidroxila formam pontes de hidrogênio com a água circunjacente. Vale lembrar que o grupo fosfato ligado covalentemente a 5´-hidroxila de um ribonucleotídeo pode possuir um ou dois fosfatos adicionais ligados, sendo as moléculas resultantes referidas como nucleotídeos mono, di e trifosfatos respectivamente. A hidrólise de nucleotídeos trifosfatos fornece energia química para direcionar uma grande variedade de reações químicas. A adenosina 5´- trifosfato , o ATP, é de longe o mais largamente utilizado, mas o UTP, o GTP e o CTP são também usados em algumas reações. Esses nucleotídeos trifosfatos também funcionam como precursores ativos na síntese do DNA e do RNA. 229 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2. ANALITOS DE INTERESSE: Dentre as inúmeras moléculas presentes no organismo algumas são de grande importância pela possibilidade de detecção de alterações patológicas quando encontradas em valores elevados ou diminuídos no sangue. Esses analitos são quantificados através de reações enzimáticas ou químicas realizadas atualmente em equipamentos automatizados que são capazes de realizar até 250 exames por hora. Alguns dos mais modernos analisadores de bioquímica 2.1 GLICOSE: A glicose é essencial para as funções do cérebro, dos eritrócitos e das demais células. O excesso de glicose é armazenado na forma de glicogênio no fígado e nas células musculares. A dosagem de glicose no sangue é um dos exames mais solicitados aos laboratórios clínicos e tem como finalidade diagnosticar e acompanhar o tratamento de portadores de algum distúrbio no metabolismo de carboidratos que levem as situações de hipo ou hiperglicemia. Um dos problemas mais freqüentes envolvendo carboidratos são o diabetes mellitus, que pode ser descrito como um grupo de doenças metabólicas de diversas etiologias, caracterizado por hiperglicemia, glicosúria e outras manifestações clínicas decorrentes do comprometimento, principalmente, do sistema vascular e do sistema nervoso, levando a lesões em múltiplos órgãos, em especial olhos, rins e coração. 230 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 231 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A prevalência de diabetes mellitus vem crescendo acentuadamente nos últimos anos. A causa apontada para esse aumento são as mudanças de hábitos de vida ocasionados pela acelerada urbanização, levando a um sedentarismo cada vez maior, alimentação desequilibrada, obesidade e estresse contínuo, que facilitam a manifestação da doença em indivíduos geneticamente predispostos. Outro dado importante é o aumento da expectativa de vida média na população, que contribui também para o aumento da prevalência da doença. Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presença de um dos critérios abaixo e sua confirmação num dia subseqüente indica o diagnóstico de diabetes melito: 1) Sintomas de diabetes melito com glicemia independente do jejum maior ou igual a 200mg/dL. 2) Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL. 3) Glicemia maior que 200mg/dL após duas horas após administração oral de 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) dissolvida em água (teste de tolerância). Pacientes com glicemia de jejum entre 100mg/dL e 125mg/dL são classificados como portadores de glicemia de jejum prejudicada. Leucocitose, hemólise e glicólise em amostras submetidas ao calor ou não imediatamente dessoradas podem determinar hipoglicemia espúria. Uma nova classificação e novos critérios diagnósticos de diabetes mellitus foram propostos em maio de 2000 pela American Diabetes Association, e endossados pela Organização Mundial de Saúde e pela Sociedade Brasileira de Diabetes. A classificação etiológica identifica quatro grupos distintos de diabetes: O diabetes tipo 1 apresenta duas formas clínicas. Uma, imunomediada, representa 90% dos casos e cursa com marcadores imunológicos de destruição das células beta pancreáticas, como os anticorpos antiilhota, antiinsulina e anti-GAD, entre outros. A outra corresponde a 10% dos casos que, por não terem etiologia conhecida, são classificados como idiopáticos. Embora seja a principal endocrinopatia diagnosticada na infância e na juventude, o termo diabetes infanto-juvenil não deve ser utilizado, uma vez que, de forma menos freqüente, pode também manifestar-se na idade adulta. O termo insulino- dependente também foi abandonado, já que qualquer tipo de diabetes pode, em algum 232 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores momento, levar à dependência em relação à insulina, além de o paciente apresentar labilidade metabólica e grande tendência a cetoacidose e coma. Os diabetes tipo 2 se caracterizam por resistência periférica à ação da insulina, forte predisposição genética e familiar e deficiência relativa de insulina, que aumenta com a evolução da doença. A maior parte dos pacientes é obeso clássico ou apresenta a chamada obesidade abdominal, que está associada ao aumento da produção de ácidos graxos livres, levando a um maior aporte hepático e provocando hiperinsulinemia por diminuição da ligação e extração de insulina pelo fígado. Ambos os quadros cursam com a resistência periférica da insulina. A glicemia eleva-se de modo gradual e, durante os estágios iniciais, não induz os sintomas clínicos significativos. Com isso, o paciente permanece sem diagnóstico por muito tempo. O diabetes gestacional é definido como uma intolerância à glicose diagnosticada durante a gravidez. A partir da sexta semana após o parto, nova avaliação deve ser realizada para reclassificação do status da paciente. Os novos parâmetros diagnósticos para diabetes: A avaliação da dosagem de glicose deve ser confirmada, pelo menos, em duas ocasiões diferentes. O grupo de intolerantes inclui os indivíduos que se afastam da normalidade (faixa de 100 a 125 mg/dL) mas não apresentam alterações suficientes para serem considerados diabéticos. Mesmo a população aparentemente saudável deve ser submetida a exames, buscando sempre o diagnóstico precoce do diabetes, o que favorece o tratamento. Os casos que devem ser investigados e/ou acompanhados: Pacientes obesos, obesidade abdominal, sedentários, parentes de 1º grau de diabéticos, história de diabetes gestacional, história de macrossomia fetal e abortos de repetição, hipertensão arterial sistêmica, resultados que indicam tolerância diminuída à glicose, níveis aumentados de triglicerídeos e diminuídos de HDL colesterol. 2.2 TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE (TTOG): Também conhecida como curva glicêmica consiste na administração de Glicose sob a forma de Dextrosol (geralmente 75g, em alguns casos, 100g). Após a coleta do 233 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores primeiro tempo da curva (jejum),a solução aquosa a 25% de Dextrosol é administrada por via oral e, em seguida realizam-se coletas seriadas de sangue, nos tempos solicitados, para a dosagem de glicose. Quando não houver solicitação a padronização e há coleta nos tempos, 30 minutos, 60 minutos, 120 minutos e 180 minutos. Em crianças, administra-se 1,75 g/kg de peso corporal até a dose máxima de 75 g. 2.3 TRIAGEM GESTACIONAL: A dosagem da glicose, os tempos de coleta e os critérios diagnósticos são discretamente diferentes para mulheres grávidas e também a critério médico. Em gestantes entre a 24a e a 28a semana de gravidez, pode ser realizado um teste de rastreamento denominado de Diabetes Melitus Gestacional (GDM) ou Teste de Tolerância Oral à Glicose Simplificado. Na primeira, faz-se a dosagem da glicemia após 1 hora da ingestão oral de 50 g de dextrosol, não sendo necessário a dosagem em jejum. É considerado resultado positivo glicemia de jejum iguais ou acima de 85 mg/dL e/ou após sobrecarga de 50g maior ou iguai a 140 mg/dL, sendo indicado a realização de TTOG. A segunda é aplicável aos casos que se enquadrarem nos critérios anteriores, e é realizado o TTOG com 100g de glicose. As amostras de sangue são colhidas nos tempos basal e de 120 minutos. Os limites são de 95 mg/dL para glicemia basal e de 155 mg/dL após 2 horas. O diagnóstico de diabetes gestacional será firmado se pelo menos um dos limites estabelecidos como normais for ultrapassado. 2.4 HEMOGLOBINA GLICADA: O processo pelo qual a hemoglobina e outras proteínas se ligam à glicose é denominado glicação e corresponde à adição de forma não-enzimática de resíduos de açúcar a grupos de aminoácidos da proteína e desta forma, o termo correto é hemoglobina glicada e não hemoglobina glicosilada, que corresponde à adição enzimática de glicose na hemoglobina, o que não é o caso. 234 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A glicação da hemoglobina ocorre durante os 120 dias do período de sobrevida das hemácias. Entretanto, a glicose presente no sangue depende de um intervalo de tempo para glicar à hemoglobina. A glicemia dos últimos 30 dias antes da dosagem contribui com 50% da hemoglobina glicada dosada, e as glicemias dos últimos meses (2 a 4), com 25%. A dosagem final, portanto, corresponde à média ponderada dos níveis das glicemias das 6 a 8 últimas semanas antes da dosagem. A medida da glicohemoglobina é a mais importante ferramenta para a monitoração do paciente diabético, não deve, entretanto, ser usada para diagnóstico do diabetes mellitus. A glicohemoglobina é formada em duas etapas. O primeiro passo é a formação de uma aldimina instável (Hba1c lábil ou pré-Hba1c). Durante a circulação do eritrócito, essa é convertida em uma forma cetoamina estável (HbA1c). A taxa de produção é dependente do nível de glicose sangüínea e da vida média das hemácias (tipicamente 120 dias). Dessa forma, reflete os valores integrados da glicose correspondentes às últimas 6 a 8 semanas. Fatores que alteram a sobrevida dos eritrócitos são possíveis interferentes da dosagem de glicohemoglobina. Deficiência de ferro pode levar a uma sobrevida maior das hemácias com conseqüente aumento da sua glicosilação. Anemias hemolíticas podem diminuir a meia-vida dos eritrócitos com diminuição dos níveis de glicohemoglobina. Os valores sugeridos pela ADA (American Diabetes Association) não devem ser utilizados na presença de homozigose para as variantes de hemoglobina C ou S (Hb CC, Hb SS). A presença de hemoglobinopatia na forma heterozigota (Hb AC, Hb AS) com níveis normais de hemoglobina não diminuem a meia-vida das hemácias e os parâmetros sugeridos podem ser utilizados. Níveis de até 30% da hemoglobina fetal (HF) não interferem com a acurácia do exame. Um valor persistentemente elevado serve como indicador da possibilidade de ocorrência de complicações crônicas relacionadas ao diabetes mellitus. A hemoglobina glicosilada HbA1 é uma hemoglobina de migração rápida na eletroforese, que tem um açúcar ligado ao local de maior reatividade para glicação, o aminoácido N-terminal da cadeia beta. É encontrada em níveis aumentados nos pacientes com hiperglicemia mantida e dentro dos limites de referência em indivíduos normais. A membrana da hemácia é totalmente permeável à glicose, expondo a hemoglobina a concentrações de glicose similares às plasmáticas. É com essa exposição 235 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores que acontece a ligação da glicose com a valina N-terminal da cadeia beta da hemoglobina A. Embora existam diversos métodos para a quantificação da hemoglobina glicosilada, tais métodos podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com o princípio utilizado: a separação por diferenças estruturais (cromatografia HPLC/coluna e eletroforese) e a separação por diferença de carga (cromatografia de troca iônica HPLC/coluna e método imunoenzimático). Os dois métodos mais utilizados são o cromatográfico por troca iônica e a cromatografia de afinidade. Recomenda-se a monitorização a cada 3 meses em todos os pacientes diabéticos. Em alguns casos, como no diabetes gestacional ou com mudanças importantes do esquema terapêutico, a monitorização poderá ser mais freqüente (a cada quatro semanas). Valores de Referência: Hb Glicada: 4,0 a 6,0%; Bom controle: < 7,0%. 2.5 FRUTOSAMINA: Além da HbA, a glicose pode ligar-se a outras proteínas e globulinas por meio de uma glicosilação não-enzimática. A proteína total, que, após a ligação com a glicose, se transforma em uma cetamina estável, é denominada genericamente frutosamina. Por sua meia-vida ser pequena, de cerca de 30 dias, os resultados obtidos indicam a média das glicemias nas 2 últimas semanas (1 a 3). Os valores podem ser alterados em situações de perda ou diminuição da meia-vida das proteínas. Não deve ser utilizada como diagnóstico e sim como acompanhamento do controle do diabetes mellitus. Os resultados das dosagens de frutosamina devem ser analisados juntamente com os resultados de glicose e da hemoglobina glicada. A frutosamina se mostra elevada em todos os casos de diabetes fora de controle metabólico, independentemente dos valores da glicemia de jejum. Seus valores retornam aos níveis de referência 20 dias após a estabilização da glicemia em níveis adequados. É útil no acompanhamento de casos de pacientes portadores de hemoglobinopatias que interferem na dosagem da hemoglobina glicada. 2.6 PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES: 236 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As proteínas do sangue são compostas basicamente pela Albumina e um grupo de proteínas denominadas Globulinas, além de uma pequena fração de fibrinogênio e outras proteínas. A dosagem de proteínas totais é utilizada na avaliação do estado nutricional e na investigação de edemas. Aumentos são encontrados na desidratação, doença hepática, neoplasias, mieloma, macroglobulinemia Waldenströn, hanseníase, leishmaniose, doenças granulomatosas, colagenoses, uso de corticóides, digitais, furosemida e contraceptivos orais. Valores baixos podem ocorrer na gravidez, cirrose, imobilização prolongada, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, neoplasias, enteropatias perdedoras de proteínas, desnutrição, hipertireoidismo, queimaduras, doenças crônicas, e no uso de carvedilol elaxativos. Hemólise pode causar aumentos espúrios. A Albumina é a proteína mais abundante no plasma. Sintetizada pelas células do parênquima hepático, tem meia-vida de 15 a 19 dias. Sua função primária é manter a pressão coloidosmótica do plasma. Níveis elevados podem ocorrer na desidratação aguda sem significado clínico. Normalmente espera-se uma razão albumina/globulina maior ou igual a 1. Resultados baixos de albumina ocorrem na cirrose, glomerulopatias, sarcoidose, doenças granulomatosas, colagenoses, infecções agudas, caquexia, queimaduras e doenças inflamatórias intestinais. Valor de referência: Albumina: 3,5 a 5,5g/dL; Globulinas: 1,4 a 3,2g/dL; Totais: 6,4 a 8,3g/dL. 2.7 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS: O plasma humano contém mais de 500 proteínas identificáveis. Entre essas, estão presentes proteínas carreadoras, anticorpos, enzimas, inibidores enzimáticos, fatores da coagulação e proteínas com outras funções. A avaliação das concentrações de proteínas séricas e as proporções das diferentes frações de proteína têm considerável valor no diagnóstico em desordens agudas e crônicas. A eletroforese de proteínas no soro é uma técnica simples para separar as proteínas do soro. Baseia-se na migração das diferentes proteínas do soro frente a uma corrente elétrica. É o teste de triagem mais utilizado para investigação de anormalidades das proteínas séricas. Em condições normais, são separadas cinco bandas do soro: albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gamaglobulinas. Eventualmente, pode ser observada a presença da pré-albumina. O reconhecimento de paraproteínas, normalmente encontradas nas gamopatias benignas ou malignas é o uso diagnóstico mais importante para o teste. Quando alteradas, as bandas apresentam-se com padrões conhecidos para importantes patologias. A banda da albumina é relativamente homogênea, porém as demais são compostas por uma mistura de diferentes proteínas. Padrão eletroforético normal Pré-Albumina: Sintetizada pelo fígado, tem como função conhecida ser carreadora da tiroxina e desempenhar um papel significativo no metabolismo da vitamina A. Forma um complexo com o retinol, que se liga posteriormente à vitamina A. Devido à sua baixa concentração no soro, com freqüência deixa-se de observá-la na eletroforese de proteínas séricas. Entretanto, consegue ultrapassar a barreira hematoencefálica e pode também ser sintetizada por células do plexo coróide, o que explica seu aparecimento freqüente na eletroforese do liquor cefalorraquidiano. Os níveis de pré-albumina estão significativamente diminuídos em diversas patologias hepáticas e aumentados em pacientes em uso de esteróides, como também na falência renal e durante a gravidez. Por 237 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 238 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores apresentar uma meia-vida muito curta e ser bastante sensível às variações do aporte alimentar e ao estado funcional hepático, é considerada um bom marcador do estado nutricional. Albumina: É a proteína mais abundante no plasma, respondendo por cerca de 60% da concentração total de proteínas. É sintetizada exclusivamente pelo fígado, aparecendo primeiro no citoplasma dos hepatócitos como um precursor chamado pró-albumina. Possui um papel muito importante em diversas funções do organismo, como o transporte de diferentes substâncias e em especial a manutenção da pressão oncótica. Foram descritas mais de 20 variantes genéticas de albumina. O tipo mais comum é chamado albumina A. Essas albuminas variantes podem resultar em uma faixa de albumina larga na eletroforese de proteína de soro ou podem dar origem a duas faixas distintas (bisalbuminemia). Nenhuma dessas variantes foi ainda associada a manifestações patológicas. Na rara síndrome de ausência congênita de albumina, os pacientes podem apresentar edema moderado, mas podem poupar as conseqüências hemodinâmicas com a utilização de mecanismos compensatórios, como o aumento das globulinas do plasma, que assumem algumas das funções da albumina. O problema bioquímico principal nesses pacientes é uma alteração no metabolismo lipídico, com aumento de colesterol, fosfolipídios e outras lipoproteínas. Alfa-1-Globulinas: A alfa-1-antitripsina responde por cerca de 90% das proteínas que correm na faixa da alfa-1-globulinas. A deficiência da alfa-1-antitripsina está associada ao enfisema pulmonar e à cirrose hepática. Só é detectável pela eletroforese quando homozigótica; os estados heterozigóticos só podem ser identificados por técnicas imunoenzimáticas que também são utilizadas para confirmação das deficiências homozigóticas. É uma das proteínas de fase aguda e pode ser encontrada em outros fluidos orgânicos, como lágrimas, sêmen, bile e líquido amniótico. Nos 10% restantes, estão à alfa-1-glicoproteína ácida, a alfafetoproteína e outras proteínas. Os níveis se elevam nas doenças inflamatórias agudas e crônicas, neoplasias, após traumas ou cirurgias e durante a gravidez ou estrogenioterapia. Nos hepatocarcinomas, a elevação pode acontecer pelo aumento da alfafetoproteína. 239 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Alfa-2-Globulinas: Incluem a haptoglobina, a alfa-2-macroglobulina e a ceruloplasmina. Raramente encontram-se alterações nessa banda eletroforética, já que a diminuição de um componente é compensada pelos demais mesmo dentro da faixa de referência. Níveis elevados de alfa-2-macroglobulina associados à diminuição da albumina acontecem na síndrome nefrótica. Os níveis de haptoglobina e de ceruloplasmina podem apresentar-se elevados em numerosas situações que levam à reação de fase aguda. Os níveis de haptoglobina apresentam-se diminuídos nas hepatopatias graves, na anemia megaloblástica, nas situações de aumento da hemoglobina livre, como na hemólise de eritrócitos ou na reabsorção de grandes hematomas e na terapia com estrogênios e corticóides. Os níveis de ceruloplasmina aumentam na estrogenioterapia e se encontram diminuídos na doença de Wilson, na desnutrição, na síndrome nefrótica e nas enteropatias com perda de proteína. Betaglobulinas: Composta pela beta-lipoproteínas (LDL), transferrina, C3 e outros componentes do complemento, beta-2-microglobulina e antitrombina III. A redução dessa banda não é freqüente. A anemia por deficiência de ferro leva ao aumento da transferrina. O hipotireoidismo, a cirrose biliar, as nefroses e alguns casos de diabetes mellitus podem se evidenciar pelo aumento de colesterol e conseqüente aumento da beta-lipoproteínas (LDL). A beta-globulina está freqüentemente elevada nos casos de icterícia obstrutiva e menos freqüentemente em alguns casos de hepatite. Quase sempre, está elevada nos casos de cirrose hepática. Nesses casos, pode aparecer junto com sobreposição ou fusão das bandas beta e gama pelo aumento de IgA, que ocorre nas cirroses hepáticas, infecções de pele ou trato respiratório e na artrite reumatóide. Elevações causadas provavelmente pelo aumento dos componentes do complemento podem ocorrer em hipertensão maligna, doença de Cushing, poliarterite nodosa e carcinomas. Gamaglobulinas: Composta pelas imunoglobulinas, predominantemente pela IgG. As imunoglobulinas A,M,D,E e proteína C reativa encontram-se na área de junção beta- gama. A ausência ou a diminuiçãoda banda gama indica imunodeficiências congênitas ou adquiridas. O aumento dessa banda sugere o aumento policlonal das gamaglobulinas associadas a doenças inflamatórias crônicas, reações imunes, doenças hepáticas ou neoplasias disseminadas. Bandas oligoclonais podem eventualmente ser observadas em infecções virais crônicas, em algumas infecções bacterianas como as pneumonias por pneumococos e as hepatites crônicas ativas. Tuberculose, sarcoidose, linfogranuloma venéreo e sífilis terciária são doenças crônicas que levam ao aumento dessa banda. Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e outras colagenoses podem apresentar níveis normais a acentuadamente aumentados, dependendo da fase de atividade da doença. Níveis aumentados também são encontrados em linfomas malignos, doença de Hodgkin e leucemia linfocítica crônica. Tipicamente, a macroglobulinemia de Waldenström e o mieloma múltiplo exibem um pico homogêneo, que pode ou não resultar do aumento total da área gama. As hepatopatias cursam freqüentemente com aumento da banda das gamaglobulinas. Na hepatite, verifica-se um aumento da beta e gamaglobulinas com redução da albumina. Nas cirroses, o padrão mais sugestivo consiste na elevação da gamaglobulina de base ampla, juntamente com a fusão da beta e da gamaglobulina, sem a individualização dos picos da chamada ponte beta-gama. Apenas cerca de 20% dos cirróticos apresentam a fusão completa, e cerca de 3% apresentam a fusão parcial. 2.7.1 PADRÕES TÍPICOS DE ELETROFORESE: Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Gamopatia policlonal: Geralmente ocorre como efeito secundário em doenças crônicas. A fração elevada corresponde a frações de globulinas, excluída a possibilidade de proteína monoclonal. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Síndrome Nefrótica: O padrão eletroforético ilustra uma perda crônica de proteínas de baixo peso molecular (albumina, IgG) e retenção de proteínas de alto peso molecular (Alfa-2 Macroglobulina, etc.) A perda urinária de proteína pode chegar a 3700 mg/dia onde o normal é até 150 mg/dia. 240 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Cirrose Hepática: Em casos de doença hepática crônica como nos casos de alcoolismo, há uma dificuldade de separação das proteínas Beta e Gama o que algumas vezes é referida como síndrome de ponte Beta-Gama. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Inflamação Aguda: Na inflamação aguda (febre) há uma discreta redução das frações albumina e gamaglobulina e a fração alfa-2-globulina é bem elevada chegando, em alguns casos a ser maior que a fração gamaglobulina. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Deficiência de Alfa-1-Antitripsina: A deficiência pode ser congênita ou adquirida, geralmente em conseqüência de doenças hepáticas ou pulmonares. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Proteína Monoclonal: O pico monoclonal na região gama necessita de imunofixação para detecção de qual gamaglobulina é monoclonal. No caso ao lado, paciente apresentou dores lombares, dosagem sérica de IgG elevada e IgA e IgM reduzidas. Mielograma revelou aumento de plasmócitos e a Imunofixação demonstrou que a proteína monoclonal presente na eletroforese é a IgG kappa. O diagnóstico de Mieloma Múltiplo foi concluído. 241 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Gamopatia Biclonal: Doença rara, paciente apresentou perda de peso de fadiga, foi diagnosticado Mieloma Múltiplo, mas neste caso a Imunofixação demonstrou a presença de duas proteínas monoclonais: IgG kappa e IgA lambda, o que ocorre em aproximadamente 1,7% dos pacientes. 2.7.2 ELETROFORESE DA URINA: A eletroforese de proteínas da urina, assim como do soro, é uma técnica simples para separar as proteínas presentes na urina. A indicação mais importante da realização da eletroforese de proteínas na urina é o reconhecimento de paraproteínas nas gamopatias benignas ou malignas, especialmente no mieloma múltiplo. Na presença de proteína de Bence Jones (cadeias leves), métodos específicos de identificação, como a análise de cadeias kappa e lambda, pode ser realizada para um diagnóstico mais específico. 2.7.3 ELETROFORESE DO LÍQUOR: A realização da eletroforese do líquido cefalorraquidiano pode auxiliar na quantificação da proporção albumina/globulinas. Sua maior utilidade está na identificação de bandas oligoclonais presentes em 70 a 90% dos pacientes com esclerose múltipla. Entretanto, bandas oligoclonais de IgG também podem ser encontradas em diferentes situações como pan-encefalite esclerosante subaguda, encefalite por caxumba, em pacientes com infecção pelo HIV, meningite criptocócica, linfoma de Burkitt, neurossífilis, síndrome de Guillain-Barré, carcinomatose meningiana, toxoplasmose e meningoencefalites virais e bacterianas. Em vigência de lesões traumáticas do SNC, 242 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores podem cursar nas fases iniciais com um aumento dos níveis de alfa-2-globulina. Como as alterações das imunoglobulinas podem ser derivadas de alterações séricas, é importante a realização concomitante da eletroforese do soro e do liquor. Os casos duvidosos devem ser confirmados por outras técnicas, como a imunofixação. 2.7.4 ELETROFORESE DA HEMOGLOBINA: A realização da eletroforese de hemoglobinas permite a identificação das diferentes frações normais e patológicas da hemoglobina. A hemoglobina é separada, de acordo com sua migração, em um meio sólido (acetato de celulose), quando submetida a um campo elétrico. A visualização das diferentes posições é evidenciada por coloração. É um método importante para investigar a presença das hemoglobinas anormais como a hemoglobina S e C e nas talassemias que podem cursar com aumento da HbA2 e com a presença da HbH. Permite também a quantificação das frações normais da hemoglobina como A, A2 e Fetal. As frações podem ser quantificadas por densitometria após eluição. A eletroforese é realizada em pH alcalino e pode ser realizado, de forma complementar, também em pH ácido para melhor identificação de hemoglobinopatias, já que outras frações anômalas podem migrar na mesma posição das hemoglobinas S e C como as HbD e HbE. Gráfico de uma imunoeletroforese de um paciente com hemoglobinopatia 243 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 244 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.8 CREATININA: A constância na formação e excreção da creatinina faz dela um marcador muito útil da função renal, principalmente da filtração glomerular, sendo o teste mais utilizado para esta finalidade. É o produto de degradação da creatina, sendo sua concentração sérica não só dependente da taxa de filtração renal, mas também da massa muscular, idade, sexo, alimentação, concentração de glicose, piruvato, ácido úrico, proteína, bilirrubina e do uso de medicamentos (cefalosporinas,salicilato, trimetoprim, cimetidina, hidantoína, anticoncepcionais e antiinflamatórios). Níveis baixos podem ser encontrados nos estados que cursam com diminuição da massa muscular. A determinação da creatinina plasmática é um teste de função renal mais seguro do que a uréia. Nas doenças renais, a creatinina se eleva mais vagarosamente que a uréia e se reduz mais vagarosamente com a hemodiálise. Fatores extra-renais, como insuficiência cardíaca congestiva, choque e obstrução mecânica do trato urinário provocam elevação da creatinina plasmática. Através da medida da creatinina do sangue, do volume urinário das 24 horas e da creatinina urinária é possível calcular a taxa de filtração glomerular. Valores de Referência: Homens: 0,7 a 1,2 mg/dL; Mulheres: 0,5 a 1,0 mg/dL. 2.9 CLEARENCE DE CRATININA: Teste utilizado para avaliação da taxa de filtração glomerular, sendo mais sensível que a determinação sérica isolada. No Clearance de Creatinina valores séricos e urinários são medidos e a depuração é calculada e corrigida tendo em vista a superfície corporal. Clearance elevado pode ser encontrado após exercícios, na gravidez e no diabete melito. Variação intra-individual desse teste pode chegar a 15%. Armazenamento da urina por muito tempo, em altas temperaturas pode causar conversão da creatina à creatinina, acarretando aumentos espúrios. 2.10 CISTATINA C: 245 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A cistatina C é uma proteína cuja concentração sérica depende quase que exclusivamente da capacidade de filtração glomerular. Sua concentração independe da massa muscular, do sexo ou da alimentação. Diversos estudos clínicos atestam a maior sensibilidade e especificidade da cistatina C, em comparação com a creatinina sérica, na detecção de alterações discretas da função glomerular. É importante citar que elevações da cistatina C, sem correlação com diminuição da taxa de filtração glomerular, foram descritas em pacientes com o mieloma múltiplo, tumores malignos, cirrose hepática e alguns hipertensos e diabéticos com proteinúria. Valor de referência: Recém-nascidos: 1,37 a 1,89mg/Dl; 1 mês a 12 meses: 0,73 a 1,17mg/L; Maiores de 1 ano: 0,53 a 0,95mg/L 2.11 URÉIA: A uréia é um produto do catabolismo de aminoácidos e proteínas. Gerada no fígado, é a principal fonte de excreção do nitrogênio do organismo. É difundida através da maioria das membranas celulares, e a sua maior parte é excretada pela urina, sendo que pequenas quantidades podem ser excretadas pelo suor e degradadas por bactérias intestinais. É livremente filtrada pelos glomérulos e é dependente da velocidade do fluxo urinário, ligado diretamente ao grau de hidratação. Grande parte da uréia filtrada é reabsorvida passivamente nos túbulos proximais. No indivíduo saudável, sua concentração varia de acordo com diferentes fatores, tais como o conteúdo protéico da dieta e a hidratação. Os níveis séricos da uréia são alterados por diferentes formas de ação sobre seu metabolismo. Os glicocorticóides e o hormônio tireoidiano aumentam, e os androgênios e o hormônio do crescimento diminuem seus níveis séricos. Apesar de ser um marcador da função renal, é considerada menos eficiente do que a creatinina pelos diferentes fatores não-renais que podem afetar sua concentração. No entanto, sua elevação é mais precoce, e não sofre com a variação da massa muscular. A avaliação conjunta com a creatinina é útil no diagnóstico diferencial das causas de lesão renal. 246 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Os aumentos dos níveis séricos da uréia podem ser classificados, de acordo com a sua origem, como pré-renais, renais e pós-renais. O quadro abaixo apresenta essa classificação. UREMIA PRÉ-RENAL (Função renal normal) Níveis aumentados de produção de uréia ou diminuição do fluxo sangüíneo Catabolismo protéico aumentado, ingestão excessiva de proteínas, choque traumático ou hemorrágico, desidratação, descompensação cardíaca aguda, absorção de grandes hemorragias, infecções maciças ou toxemia. UREMIA RENAL Doença renal intrínseca Doença renal glomerular ou tubular aguda ou crônica ou lesão parenquimatosa difusa. UREMIA PÓS-RENAL (Reabsorção da uréia) Obstrução do fluxo renal Obstrução do trato urinário por cálculo, obstrução externa, tumores de bexiga, tumores ou hipertrofia da próstata, defeitos congênitos de bexiga ou uretra Os níveis séricos diminuídos são mais raros e decorre de importante restrição da ingesta de proteínas, desidratação, reposição excessiva de líquidos, durante a gestação e nas doenças hepáticas graves por diminuição da síntese da uréia. Valores de referência: Soro ou Plasma: 15 a 40 mg/dL. 2.12 PERFIL LIPÍDICO: O Colesterol é um esterol encontrado em todos os tecidos animais. Desempenha importantes funções fisiológicas, incluindo a síntese de ácidos biliares, vitamina D, hormônios esteróides e constituintes da dupla camada das membranas celulares. O colesterol está presente na parede intestinal, oriundo de três fontes: dieta, secreção biliar e intestinal e células. Alimentos de origem animal, em especial carne, gema de ovos, frutos do mar e laticínios, aumentam o aporte de colesterol na dieta. Praticamente todo o colesterol presente no intestino encontra-se na forma livre, não-esterificado. Todo o colesterol esterificado proveniente da dieta é rapidamente hidrolisado pelas esterases secretadas pelo pâncreas no intestino delgado. Cerca de 30 a 60% do colesterol da dieta e do intestino são absorvidos. O colesterol é sintetizado a partir do Acetil CoA, que pode ser derivado de carboidratos, de aminoácidos ou de ácidos graxos. Além disso o colesterol é sintetizado 247 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores em glândulas que produzem hormônios esteróides, por exemplo, o córtex adrenal, os testículos e os ovários. O Colesterol é feito em quantias necessárias pelo corpo e é armazenado no corpo. Está especialmente concentrado no fígado, rim, glândula supra-renal e o cérebro. O colesterol é requerido para a estrutura de paredes de células, deve estar disponível para o corpo produzir vitamina D, é essencial à produção de sucos digestivos, isola fibras nervosas e é a base para produção de hormônios. Em outras palavras, o colesterol é essencial para vida. O colesterol total apresenta-se aumentado na hipercolesterolemia primária e secundariamente na síndrome nefrótica, no hipotireoidismo, no diabetes mellitus, na cirrose biliar primária e na hipoalbuminemia. Níveis baixos podem ser encontrados na desnutrição e no hipertireoidismo. Têm sido observadas variações sazonais do colesterol. Por exemplo, níveis séricos são mais elevados no outono e no inverno e mais baixos no verão e na primavera. Alguns fatores podem interferir, como a postura antes e durante a coleta, estresse emocional e ciclo menstrual. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou, em diversos veículos, as conclusões e as resoluções do I e II Consensos, acrescidas das recomendações para clínicos e laboratórios quanto aos cuidados para um adequado preparo pré-analítico, perfil de investigação, metodologias empregadase interpretação dos resultados. Isso vem sendo feito na busca da padronização de critérios para determinar um perfil lipídico ideal, útil e adequado para a investigação dos riscos de doença coronariana. Segundo as recomendações do Consenso, o termo tradicional - lipidograma - foi abandonado, adotando-se a denominação perfil lipídico, que é composto pelas dosagens de colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), HDL - colesterol (HDL-C) e LDL - colesterol (LDL-C). A dosagem de lipídios totais foi abolida, por dispor-se das dosagens específicas de cada componente isoladamente. A realização de rotina da eletroforese de lipoproteínas para a investigação do risco de doença arterial coronariana é apontada como desnecessária. Sua indicação fica restrita à investigação de alguns casos específicos, 248 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores como as hipolipidemias, e ao diagnóstico diferencial de hiperlipidemias dos tipos II b e III de Fredrickson. O Consenso recomenda que os adultos com idades acima de 20 anos realizem o perfil lipídico. Nos casos de resultados dentro das faixas desejáveis e sem outros fatores de risco, a avaliação deve ser repetida a cada 5 anos, desde que os hábitos de vida e as condições clínicas não se alterem. Nos casos com valores alterados a avaliação deverá ser repetida de acordo com os graus de risco e o médico solicitante. Em crianças e em adolescentes, a avaliação deve ser realizada entre 2 e 19 anos de idade, não como rastreamento e, sim, a critério médico, quando existirem na família situações como doenças arteriais coronarianas, cerebrovascular ou periféricas precoces ou parentes próximos com níveis de colesterol total > 300 mg/dL ou de triglicerídeos > 400 mg/ dL. No adulto, deve ser investigado na presença de pancreatite aguda, xantomatose, obesidade ou outros fatores de risco de doença coronariana. Os fatores de risco coronariano incluem: sexo masculino; história familiar prematura de doença cardiovascular; fumo; hipertensão; níveis baixos de HDL-colesterol; diabetes mellitus; doença cerebrovascular ou vascular periférica oclusiva; obesidade e sedentarismo. A doença arterial coronariana (DAC) se relaciona em proporção direta e duplicada com níveis de colesterol séricos. Diferentes estudos corroboram a hipótese de que cada 1% de redução dos níveis de colesterol está associado à queda de 2% de risco de DAC. Outros estudos baseados em angiografias demonstram que a queda de 26% dos níveis de colesterol LDL se relacionou com menor progressão da DAC em 49% dos casos, estabilização das lesões em 33% dos casos, regressão em 18% dos casos e com diminuição de 47% de eventos coronarianos. Estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado que o aumento das concentrações dos níveis de triglicerídeos pode ser considerado um fator de risco independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliação se deve às diversas partículas ricas em triglicerídeos. As dosagens de lipídios são passíveis de variações tecnicamente conhecidas. Essas variações podem ser consideradas analíticas, quando estão relacionadas à metodologia e aos procedimentos laboratoriais, e pré-analíticas, quando relacionadas a 249 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores fatores intrínsecos, estilo de vida, uso de medicações, doenças associadas, procedimentos de coleta e manipulação da amostra. Os fatores pré-analíticos são reconhecidos como os principais responsáveis pela variabilidade dos resultados. Para minimizar os efeitos dos fatores pré-analíticos sobre os resultados das dosagens de lipídios, vários cuidados devem ser tomados. O paciente deve realizar as dosagens em seu estado metabólico normal e estável. Para isso, pelo menos nas 2 semanas que antecedem a coleta, a alimentação, o peso e os exercícios não devem fugir ao normal. Caso contrário, os resultados obtidos poderão não representar os níveis habituais do paciente. A ingestão de álcool deve ser evitada por pelo menos 72 horas, pois interfere diretamente nos valores dos lipídios, especialmente dos triglicerídeos. O exame não deve ser realizado antes de 8 semanas posteriores à recuperação de traumas, cirurgias, infecções bacterianas e virais agudas ou doenças crônicas debilitantes. Nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC), a amostra deve ser obtida logo nas primeiras 24 horas ou somente depois de decorridas 8 semanas da fase aguda, pois, no intervalo do 2º dia à 7ª semana, os valores normalmente encontram-se reduzidos. Nas grávidas, os valores encontram-se habitualmente elevados. Portanto, a avaliação só deve ser realizada 3 meses após o parto. É muito importante avaliar sempre o uso concomitante de medicamentos. Para uma correta avaliação e acompanhamento dos exames que fazem parte do perfil lipídico, a qualidade da amostra é fundamental. A coleta deve ser realizada após 12 a 14 horas de jejum; água e medicamentos que não possam ser suspensos podem ser ingeridos. Períodos de jejum inferiores há 9 horas e superiores há 14 horas não são recomendados. Nos casos de jejum inferiores há 9 horas, ocorrem uma diminuição de 2 a 4% do LDL-C, de 1 a 4% do HDL-C, e um aumento de 2 a 4% do TG. A dosagem isolada de colesterol não necessita de jejum, que, entretanto, deve ser solicitado, visto que os valores de referência foram obtidos com jejum de 12 horas. Em pacientes que apresentem valores alterados em relação aos desejáveis para a idade, recomenda-se a validação com a repetição da dosagem dentro de um intervalo mínimo de 7 dias e máximo de 2 meses. 250 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O colesterol total é transportado pelo organismo ligado a três classes de lipoproteínas: As Lipoproteínas de Alta Densidade (HDL), as de Baixa Densidade (LDL) e as de Muito Baixa Densidade (VLDL). As lipoproteínas são complexos macromoleculares sintetizados no fígado e no intestino delgado, que transportam o colesterol e os triglicerídeos através da corrente sangüínea. São classificadas segundo características físico-químicas em: Lipoproteínas de Alta Densidade – HDL: As HDL são pequenas partículas constituídas por cerca de 50% de proteína, 20% de colesterol, 30% de triglicerídeos e traços de fosfolipídio. A HDL pode ser separada em duas subclasses principais: HDL 2 e HDL 3, que diferem em tamanho, densidade e composição, especialmente em relação ao tipo de apoproteínas (proteínas presentes na HDL). Cumprem o importante papel de levar o colesterol até o fígado diretamente ou transferindo ésteres de colesterol para outras lipoproteínas, especialmente as VLDL. É atribuído à fração HDL 2 o papel de proteção do desenvolvimento da arteriosclerose. Lipoproteínas de Baixa Densidade – LDL: A LDL representa 50% da massa total de lipoproteínas circulantes. São partículas bem menores, tão pequenas, que mesmo quando em grande quantidade não são capazes de turvar o plasma. O colesterol representa metade da massa da LDL. Cerca de 25% são proteínas, especialmente, o restante é constituído de fosfolipídios e triglicerídeos. É a lipoproteína que mais carrega colesterol. Tem a função de transportá-lo para locais onde ele exerce uma função fisiológica, como por exemplo a síntese de esteróides. São, em sua maioria, produzidas a partir das lipoproteínas VLDL.Sua concentração sérica guarda relação direta com o aumento do risco de aterogênese. Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade – VLDL: São partículas grandes, porém menores do que as partículas dos quilomícrons produzidas no fígado. São constituídas por 50% de triglicerídeos, 40% de colesterol e fosfolipídios e 10% de proteínas. Têm como função o transporte dos triglicerídeos endógenos e do colesterol para os tecidos periféricos para serem armazenados ou utilizados como fonte de energia. Assim como os quilomícrons, são capazes de turvar o soro. Quilomícrons: São grandes partículas produzidas pelas células intestinais, compostas de cerca de 85 a 95% de triglicerídeos de origem da dieta (exógeno), pequena 251 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores quantidade de colesterol livre e fosfolipídios e 1 a 2% de proteínas. Por sua proporção lipídio/proteína, os quilomícrons flutuam, dando ao plasma um aspecto leitoso, formando, ainda, sobre ele, uma camada cremosa, quando deixado em repouso. 2.12.1 HDL-COLESTEROL: O HDL-colesterol (colesterol contido nas HDL) é inversamente proporcional ao risco de desenvolvimento de doenças coronarianas. Níveis superiores a 60 mg/dL são associados a um efeito protetor, enquanto níveis séricos abaixo de 40 mg/dL relacionam- se a risco mais elevado de desenvolvimento de doença coronariana. Essa capacidade protetora parece estar relacionada ao mecanismo de transporte reverso do colesterol, no qual a HDL está envolvida, captando colesterol não-esterificado dos tecidos periféricos pela ação enzimática da LCAT (lecitina-colesterol-acil-transferase) e formando as HDL maduras, que irão levar o colesterol até o fígado de forma direta ou transferindo-o para outras lipoproteínas, especialmente as VLDL. Quando no fígado, o colesterol é reutilizado em processos metabólicos ou excretado pela bile. Os valores séricos variam de acordo com a idade e o sexo. Algumas situações podem contribuir para a diminuição dos níveis séricos de HDL-colesterol, como sedentarismo, tabagismo, diabetes, fatores genéticos, obesidade e diversos fármacos. O exercício e o uso moderado de flavonóides (contidos no vinho tinto) têm sido apontados como fatores que ajudariam a elevar os níveis séricos do HDL-colesterol. Para cada redução de 5 mg/dL do HDL-colesterol abaixo da média, o risco de coronariopatia aumenta em 25%. Nas hepatopatias, os níveis séricos do HDL- colesterol podem estar diminuídos. 2.12.2 LDL-COLESTEROL: O LDL- colesterol (colesterol contido nas lipoproteínas LDL) tem sido apontado por diversos autores como um indicador de risco de desenvolvimento de arteriosclerose melhor do que o colesterol total, já que está diretamente envolvido no mecanismo de desenvolvimento da lesão arterosclerótica. O endotélio tem participação ativa no processo de aterogênese, e sofre a ação dos fatores de risco, como aumento do LDL-colesterol, 252 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores tabagismo, suscetibilidade hereditária, entre outros. A disfunção endotelial, que se caracteriza por diminuição da resposta dos mecanismos de vasoconstrição e vasodilatação arteriais sob a ação da acetilicolina, parece decorrer de diferentes fatores, por sua vez conseqüentes à ação das LDL oxidadas. Estas são removidas pelos macrófagos com receptores específicos, levando a um acúmulo de ésteres de colesterol na interior dos macrófagos e resultando na formação das células espumosas, as principais responsáveis pela quantidade de colesterol na placa de ateroma. Até hoje o colesterol LDL era obtido pelo cálculo através da equação de Friedewald, porém nos tempos atuais já existem metodologias para detecção direta da fração LDL. 2.12.3 VLDL-COLESTEROL: O VLDL-colesterol é avaliado a partir da concentração de triglicérides. Uma vez que esta avaliação inclui a dosagem de triglicérides, todos os cuidados pré-analíticos necessários para a dosagem deste parâmetro devem ser respeitados, ou seja: manutenção dos hábitos alimentares, abstinência de ingestão de bebidas alcoólicas nos três dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta de sangue. O cálculo da concentração do colesterol VLDL pode ser realizado através da equação de Friedewald, que é muito exata para amostras cujos valores de triglicérides não ultrapassem 400 mg/dl. Equação de Friedewald: Colesterol VLDL = Triglicérides / 5 Colesterol LDL = Colesterol Total - (HDL + VLDL) 2.12.4 TRIGLICERÍDEOS: Os triglicerídeos circulantes são provenientes da dieta (fonte exógena) e do fígado (fonte endógena). Triglicerídeos, ésteres de ácidos graxos de glicerol, representam a maior quantidade de gordura no organismo. Sua função primária é armazenar e providenciar energia para as células. A concentração de triglicerídeos do plasma é dada 253 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores pelo balanço entre as taxas de entrada e de eliminação dessas moléculas no organismo. As concentrações de triglicerídeos no plasma variam conforme a idade e o sexo. Aumentos moderados ocorrem durante o crescimento e o desenvolvimento. Dosagens de triglicerídeos são usadas para avaliar hiperlipidemias. Altas concentrações podem ocorrer com hipoparatireoidismo, síndrome nefrótica, doenças de depósitos de glicogênio e diabetes mellitus. Concentrações extremamente elevadas de triglicerídeos são comumente encontradas em casos de pancreatite aguda. Algumas drogas como anticoncepcionais orais e estrogênio, podem levar a resultados falsamente elevados. O papel dos triglicerídeos no risco de desenvolvimento de doença arterial coronariana tem sido bastante discutido. Até agora, os trabalhos apontavam os triglicerídeos não como fatores de risco independentes, mas sim como associados à presença de outros fatores de risco, variando inversamente com os valores de HDL-colesterol e diretamente com os níveis séricos do LDL-colesterol. Estudos clínicos e epidemiológicos mais recentes demonstraram que o aumento das concentrações dos níveis de triglicerídeos pode ser considerado um fator de risco independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliação se deve às diversas partículas ricas em triglicerídeos. Cabe lembrar que níveis séricos aumentados de triglicerídeos aumentam a adesividade plaquetária, favorecendo a trombogênese. 2.12.5 LIPASE: A lipase é a enzima digestiva produzida principalmente pelas células acinares do pâncreas exócrino. Tem o papel fisiológico de hidrolisar as longas cadeias de triglicerídeos no intestino delgado (lipólise). Sua avaliação é essencial no diagnóstico das patologias pancreáticas. Ela se eleva nas primeiras 8 horas após o início da agressão pancreática, atingindo valores mais altos em 24 horas e mantendo-se elevada em torno de 7 a 14 dias. Seus níveis geralmente não permanecem elevados por mais de 2 semanas. Quando isso acontece, sugerem complicações como abscessos e pseudocistos. Normalmente seus níveis elevam-se quase que paralelamente aos da amilase, um pouco mais tarde, mantendo-se elevados por um período mais longo. Seu aumento não necessariamente se correlaciona com a gravidade da doença. O uso 254 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dadosa seus respectivos autores combinado da avaliação sérica da lipase e de amilase permite um melhor diagnóstico. Cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda cursam com níveis de amilase normais e com a lipase isoladamente elevada. Nas parotidites agudas, em que a amilase pode se apresentar elevada, os níveis séricos de lipase não se alteram, auxiliando no diagnóstico diferencial. A lipase é portanto um marcador mais específico de doença pancreática aguda do que a amilase. Seus níveis estão aumentados em pacientes com pancreatite aguda e recorrente, abscesso ou pseudocisto pancreático, trauma, carcinoma de pâncreas, obstrução dos ductos pancreáticos e no uso de fármacos (opiáceos). Está também aumentada na maior parte das condições inflamatórias da cavidade abdominal, doenças do trato biliar, abscessos abdominais e insuficiência renal aguda e crônica (com menor freqüência do que a amilase). A lipase é filtrada pelos glomérulos, devido ao seu baixo peso molecular. Em condições usuais, é totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais, estando ausente da urina de pacientes normais. Nos distúrbios renais que cursam com alteração da capacidade de reabsorção tubular, a lipase pode ser detectada na urina, numa relação inversa com o clearance da creatinina. 2.12.6 VALORES DE REFERÊNCIA: Vários autores recomendam que, para um diagnóstico definitivo, a dosagem deve ser repetida em um intervalo de 8 a 15 dias, quando encontrado um valor alterado. Se o resultado obtido na segunda avaliação exceder os limites de variação aceitáveis (em torno de 3 a 5% para colesterol total, 10% para HDL- colesterol e até 20% para triglicerídeos), recomenda-se uma terceira avaliação antes de se firmar um diagnóstico definitivo. O valor a ser considerado será a média dos valores mais próximos. Recomenda-se também que as dosagens sejam realizadas em um mesmo laboratório, possibilitando assim a comparação com a diminuição da variabilidade analítica. 255 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Valores de Referência em adultos ( ≥ 20 anos) para Perfil Lipídico (mg/dL) COLESTEROL TOTAL LDL-C HDL-C TRIGLICERÍDEOS Desejáveis < 200 < 130 > 40 < 150 Limítreofes 200 - 239 130 - 159 - 150 - 199 Aumentados > ou = 240 > ou = 160 - > ou = 200 Valores de Referência entre 2 e 19 anos para Perfil Lipídico (mg/dL) COLESTEROL TOTAL LDL-C HDL-C TRIGLICERÍDEOS Desejáveis < 170 < 110 Menor que 10 anos >ou= 40 10 a 19 anos >ou= 35 Menor que 10 anos <ou= 100 10 a 19 anos <ou= 130 Limítreofes 170 - 199 110 - 129 - - Aumentados > ou = 200 > ou = 130 - Menor que 10 anos >ou= 100 10 a 19 anos >ou= 130 Diretrizes brasileiras para o tratamento de dislipidemias e prevenção da aterosclerose-SBC 2001 2.13 ÁCIDO ÚRICO: O ácido úrico é o maior produto do catabolismo das purinas. É armazenado no organismo sendo oriundo do catabolismo das proteínas da dieta e de fontes endógenas, concentrando-se principalmente no fígado. O ácido úrico é excretado principalmente por via renal. Apenas uma pequena parcela (1/3) é eliminada por via gastrointestinal. Não existe uma relação direta entre os valores séricos e os valores urinários. Os níveis séricos do ácido úrico são determinados pela relação entre a dieta, à produção endógena e os mecanismos de reabsorção e de excreção. Os mecanismos de reabsorção e de excreção renais são complexos, e podem ocorrer alterações na filtração glomerular, na reabsorção tubular proximal, na secreção tubular e na reabsorção após secreção. Diversos fatores como dieta, predisposição genética, sexo, idade, peso, medicamentos, uso de álcool e associação com outras patologias como diabetes mellitus e distúrbios lipídicos podem alterar os valores séricos e levar a um desequilíbrio entre a absorção e a excreção de ácido úrico. Seus valores sofrem uma variação diurna, com valores mais elevados pela manhã e mais baixos à noite. Numerosas doenças, condições fisiológicas, alterações bioquímicas, fatores sociais e ambientais estão associados a elevações na concentração plasmática de ácido úrico. 256 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Entre as etiologias da hiperuricemia estão insuficiências renais, cetoacidose, excesso de lactato e o uso de diuréticos. O aumento de urato está positivamente relacionado à hiperlipidemia, obesidade, aterosclerose, diabetes mellitus e hipertensão, embora os mecanismos destas alterações ainda não sejam bem compreendidos. Portanto, os níveis séricos do ácido úrico podem apresentar-se alterados em uma gama de situações clínicas, incluindo a gota. A gota é responsável por apenas 10 a 15% das hiperuricemias. A maioria dos pacientes com gota sofre tanto de superprodução como de hipoexcreção. A gota caracteriza-se clinicamente por hiperuricemia, precipitação de urato monossódico em fluidos biológicos supersaturados e depósito de urato por todo o corpo, com exceção do sistema nervoso central, mas com maior predisposição para articulações, cartilagem periarticular, ossos, bursa e tecidos moles subcutâneos. São comuns ataques recorrentes de artrite, nefropatia e, freqüentemente, nefrolitíase. A gota, manifestação clínica da hiperuricemia, é classificada como primária, secundária e idiopática. É importante lembrar que a gota secundária é uma complicação pouco comum quando relacionada à freqüência da hiperuricemia. Raramente a gota ocorre sem hiperuricemia. A hipouricemia é incomum, podendo ser secundária a diferentes situações como uma doença hepatocelular grave, que leva a diminuição da síntese de purina, deficiência da reabsorção tubular de ácido úrico congênita, como na síndrome de Fanconi, ou adquirida, por supertratamento com drogas uricosúricas, na secreção inadequada do hormônio antidiurético, na doença de Wilson, nas intoxicações por metais pesados e nas dietas pobres em purina. A quantidade de ácido úrico presente na urina varia de acordo com o pH: é tanto menor quanto maior for o pH. A excreção urinária de ácido úrico aumentada pode ocorrer isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos (com aumento da produção endógena), pelo aumento da ingestão de purinas e pelo uso de drogas uricosúricas, principalmente na fase inicial do tratamento. A diminuição dos níveis urinários de ácido úrico pode estar associada à gota crônica e a uma dieta pobre em purinas. Como já citado, não existe correlação direta entre os níveis séricos e urinários do ácido úrico. Sua avaliação é útil na investigação das calculoses renais. Os cristais de ácido úrico são achados freqüentes em crianças em fase de crescimento acelerado e em 257 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores outras situações de aumento do metabolismo de nucleoproteínas. Algumas drogas, como antiinflamatórios, aspirina, vitamina C, além dos diuréticos, podem alterar a sua excreção. Valores de Referência: Soro: Homens: 2,5 a 7,0 mg/dL; Mulheres: 1,5 a 6,0 mg/dL; Urina: 250 a 750 mg/24 horas. 2.14 ASPARTATO AMINOTRASFERASE (AST/TGO): A enzima Aspartato Aminitrasnferase (AST) era antigamente denominada Transaminase Oxaloacética (TGO) e são encontradas em diversos órgãos e tecidos como: fígado, coração, músculo esquelético e eritrócitos. Elevações das transaminases ocorrem nas hepatites (viral etóxica), hepatite por drogas, na mononucleose, cirrose, colestase, carcinoma hepático primário ou metastático, pancreatite, traumatismo extenso e no choque prolongado. Está presente no citoplasma e também nas mitocôndrias, e portanto sua elevação indica um comprometimento celular mais profundo. No caso do hepatócito, isso se revela por uma elevação por tempo mais prolongado no curso das hepatites virais agudas e uma elevação seletiva nos casos de hepatites alcoólicas, metástases hepáticas e necroses medicamentosas e isquêmicas. Aumentos da AST no soro são comumente encontrados no infarto agudo do miocárdio, elevando-se nas primeiras 12 horas e apresentando um pico sérico após algo em torno de 24 horas, com retorno aos valores normais em um período de 3 a 5 dias. Valores discretamente elevados podem ser encontrados também no infarto pulmonar, no infarto renal ou em casos de grandes tumores, na embolia pulmonar, distrofias musculares, dermatomiosite, traumas da musculatura esquelética, no pós-operatório, especialmente de cirurgias cardíacas, cirrose alcoólica, hepatite induzida por drogas, mononucleose infecciosa, citomegaloviroses, anemias hemolíticas, pancreatite aguda e acidente vascular cerebral. A AST está quase sempre elevada após o infarto agudo do miocárdio. Esta começa a se elevar 6 a 12 horas após a dor precordial, alcançando o pico máximo entre 24 a 48 horas, retornando aos valores de referência após o 5º ou 6º dia. Deve-se ressaltar que a sensibilidade e especificidade da dosagem de AST no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio são baixas, tornando a determinação desta enzima a menos indicada para 258 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores este diagnóstico. A dosagem de AST sérica está limitada, atualmente, ao estudo das hepatopatias. Os níveis de AST sérica, raramente ultrapassam a 10 vezes os valores normais. A relação AST/ALT é inferior a 1 nas hepatites virais agudas e torna-se em geral superior a 1 nas hepatopatias crônicas como cirrose alcoólica, hepatite crônica progressiva e também na icterícia obstrutiva, hepatocarcinoma e nas metástases hepáticas. Valores de Referência: Mulheres:10-37 U/L; Homens: 11-39 U/L. Os níveis na infância são duas a três vezes superiores àqueles encontrados nos adultos. 2.15 ALANINA AMINO TRASNFERASE (ALT/TGP): A enzima alanina aminotransferase (ALT) era antigamente denominada transaminase pirúvica (TGP) e é encontrada abundantemente no fígado, em quantidades moderadas no rim e em pequenas quantidades no coração e na musculatura esquelética. Sua origem é predominantemente citoplasmática, fazendo com que se eleve rapidamente após a lesão hepática, tornando-a um marcador sensível da função do fígado. Como marcador hepatocelular, apresenta valores alterados em patologias que cursam com necrose do hepatócito, como hepatites virais, mononucleose, citomegalovirose e hepatites medicamentosas. Entretanto, é um marcador menos sensível que a AST para hepatopatias alcoólicas, cirrose ativa, obstruções extra-hepáticas e lesões metastáticas no fígado. Pode se apresentar elevada, em situações de trauma da musculatura esquelética, miosites e miocardites, e normal ou discretamente elevada nos casos de infarto agudo do miocárdio. Em recém-nascidos, podem ser encontrados valores superiores aos de referência, o que é atribuído à imaturidade dos hepatócitos nos neonatos, que apresentam as membranas celulares mais permeáveis. Os valores se igualam aos níveis do adulto em torno dos 3 meses de idade. Valores de ALT são iguais ou superiores aos de AST na maioria dos pacientes com hepatite viral, icterícia pós-hepática ou colestase intra- hepática. Nos casos de cirrose hepática, hepatite alcoólica ou carcinoma metastático, os valores de ALT são inferiores aos de AST. 259 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No infarto agudo do miocárdio, os valores de ALT encontram-se dentro da faixa de referência ou ligeiramente aumentados. Elevações da ALT também são relatadas na polimiosite, dermatomiosite e rabdomiólise. Valores de Referência: Soro: 4 a 32 U/L; Os níveis na infância são discretamente superiores àqueles encontrados em adultos 2.16 GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDADE (GGT): A gama glutamil transpeptidase ou transferase (GGT) é uma enzima presente nas membranas celulares e nas frações microssômicas envolvidas no transporte de aminoácidos através da membrana celular. Está presente em ordem decrescente de abundância no túbulo proximal renal, fígado, pâncreas e intestino. Os níveis séricos da GGT são principalmente de origem hepática. Sua meia-vida é de 7 a 10 dias, aumentando para 28 dias nas lesões hepáticas ligadas ao álcool. Os valores são aproximadamente 50% mais elevados nos homens do que nas mulheres, e são diretamente proporcionais à massa corporal, ao consumo de álcool, ao fumo e ao nível de atividade física. Por mecanismo ainda não muito bem esclarecido, pacientes com diabetes mellitus, hipertireoidismo, artrite reumatóide e doença pulmonar obstrutiva crônica freqüentemente apresentam valores aumentados de GGT. Valores muito elevados são encontrados nos quadros de colestase crônica, como na cirrose biliar primária ou na colangite esclerosante e em outras patologias hepáticas e biliares. Apresenta-se freqüentemente elevada em alcoólatras, mesmo sem hepatopatia, na obesidade e no uso de drogas como analgésicos, anticonvulsivantes, quimioterápicos, estrogênio e contraceptivos orais. Nos períodos após infarto agudo do miocárdio, a GGT pode permanecer alterada por semanas. Em estudos do gene humano, a GGT teve sua seqüência de nucleotídeos identificada. Desse modo, puderam ser identificadas três principais formas de GGT circulantes, que, aparentemente, não são isoenzimas verdadeiras. Uma, de alto peso molecular, aparece nos soros normais, na obstrução biliar e, com mais freqüência, nos casos de neoplasia hepática. A segunda forma tem um peso molecular intermediário e apresenta duas frações: uma detectável em hepatopatias, e a outra, em obstruções das vias biliares. A terceira tem um baixo peso molecular e ainda 260 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores não teve sua função definida. Infelizmente, esses testes não estão disponíveis para uso clínico, pois o método ainda não apresenta sensibilidade e especificidade adequadas. 2.17 FOSFATASE ALCALINA: É uma enzima presente em praticamente todos os tecidos do organismo, especialmente nas membranas das células dos túbulos renais, ossos (osteoblastos), placenta, trato intestinal e fígado. Portanto, a fosfatase alcalina encontrada no soro é resultado da presença de diferentes isoenzimas originadas em diferentes órgãos, com predomínio das frações ósseas e hepáticas. Embora até hoje sua função ainda não esteja bem definida, a fosfatase alcalina parece estar envolvida com o transporte de lipídios no intestino e nos processos de calcificação óssea. A fosfatase alcalina óssea e a hepática partilham proteínas estruturais, codificadas por um mesmo gene. A fosfatase intestinal só se expressa em indivíduos dos grupos sangüíneos Lewis O e B. Além das isoenzimas conhecidas - óssea, hepática, intestinal e placentária -, podem ser encontradas isoformas patológicas, como a carcinoplacentária ou Regan, que ocorre por uma
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