AVA Unidade 3 Coagulograma e Bioquímica Clínica

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Unidade 3 – Coagulograma e Bioquímica Clínica
Coagulograma
O sistema de vasos sanguíneos do organismo está predisposto a sofrer lesões (ou até microlesões) a todo momento, por isso, é importante que exista um mecanismo que impeça a perda excessiva de sangue por essas lesões.
Esse mecanismo é a coagulação, que ocorre por meio de processos envolvendo as plaquetas e os chamados fatores de coagulação (moléculas que participam de uma cadeia de reações para formar o coágulo).
PROCESSO DE COAGULAÇÃO
O processo de coagulação também pode ser chamado de hemostasia. Pode ser dividida em hemostasia primária, secundária e terciária, que são processos interrelacionados que ocorrem quando há lesão em um vaso.
A hemostasia primária compreende a vasoconstrição local e a agregação plaquetária, que promove uma redução no sangramento local. Logo após, inicia-se a hemostasia secundária, com uma cascata de fatores de coagulação que formam a fibrina a partir do fibrinogênio. Na hemostasia terciária, ocorre a fibrinólise, que promove um equilíbrio entre a coagulação e a degradação do coágulo. 
As plaquetas, principais componentes da hemostasia primária, são formadas na medula óssea. Nos mamíferos, elas não são células completas, e sim fragmentos de uma célula maior chamada megacariócito.
CURIOSIDADE Nas aves, répteis, anfíbios e peixes, não há plaquetas, e sim os chamados trombócitos, que são células completas com função análoga às plaquetas dos mamíferos.
A liberação de plaquetas para o sangue é estimulada pela trombopoetina e pela eritropoetina. O processo de produção de plaquetas dura de 3 a 5 dias e pode permanecer na circulação por cerca de 8 dias. 
Para que ocorra a adesão plaquetária, é essencial a participação do chamado fator de von Willebrand (FVW), uma glicoproteína sintetizada pelo endotélio vascular e pelos megacariócitos. O fator de von Willebrand liga as plaquetas ao colágeno presente no subendotélio vascular (que fica exposto quando o endotélio é lesionado).
As plaquetas aderidas ao colágeno do subendotélio liberam aminas vasoativas (adrenalina, catecolaminas etc.), que promovem uma vasoconstrição no local da lesão para reduzir ainda mais o sangramento. Essa reação ADP (adenosina difosfato), faz com que mais plaquetas se liguem a esse primeiro tampão (essa reação é dependente da presença de íons de cálcio). 
Após a formação desse primeiro coágulo plaquetário, inicia a chamada cascata de coagulação, que constitui a hemostasia secundária. A cascata de coagulação é uma série de reações realizadas pelos fatores de coagulação descritos no Quadro 1.
A cascata de coagulação pode ser dividida nos sistemas intrínseco, extrínseco e comum.
O sistema intrínseco inicia pelo contato do sangue com o colágeno presente no subendotélio vascular, que, além de promover a ativação plaquetária (da hemostasia primária) promove a ativação do fator XII. O fator XII, por sua vez, ativa o fator XI (através de uma reação em que é necessária a presença do cininogênio de alto peso molecular, da calicreína e da precalicreíina). O fator XI ativa o fator IX, que então ativa o fator VIII.
O sistema extrínseco começa com a lesão vascular, que libera a tromboplastina tecidual (fator III). A tromboplastina ativa o fator VII.
A ativação desses fatores, junto da presença de cálcio (fator IV) e de fosfolipídios plaquetários, formam o sistema comum, em que ocorre a ativação do fator X, e depois a protrombina (fator II), que é convertida em trombina (fator II ativado). A trombina converte o fibrinogênio em fibrina. O fator XIII torna a fibrina mais estável, permitindo a formação de uma malha de fibrina por cima do coágulo de plaquetas. A vitamina K é essencial na formação de alguns dos fatores de coagulação (II, VII, IX e X). 
Você pode ver um resumo da cascata de coagulação no Diagrama 1.
A hemostasia terciária envolve a fibrinólise, ou seja, a degradação da fibrina presente no coágulo. A plasmina atua nessa degradação, e os resíduos são removidos por macrófagos. 
O processo de coagulação e de fibrinólise ocorrem ao mesmo tempo, existindo um equilíbrio entre os dois processos.
TESTES DE COAGULAÇÃO
Morfologicamente, as plaquetas são pequenos discos com grânulos eosinofílicos, como você pode ver na Figura 1. Na circulação, as plaquetas duram cerca de oito dias. Problemas nos processos de adesão, agregação ou liberação plaquetária podem levar a hemorragias.
A contagem de plaquetas é o primeiro tipo de teste de avaliação da coagulação que podemos fazer. Essa contagem pode ser feita de forma automática, por equipamentos, ou de forma manual, seja com o uso da câmara de Neubauer ou por contagem estimada na lâmina do esfregaço sanguíneo. A contagem na câmara de Neubauer é difícil e com muita chance de erro. A contagem estimada em lâmina é feita em objetiva de 100x, fazendo-se a contagem em, no mínimo, dez campos e então faz-se uma média. Para cada plaqueta contada, considera-se de 15.000 a 20.000 plaquetas/μL.
Também deve ser observada a morfologia das plaquetas, sendo que a presença de agregados plaquetários ou de megaplaquetas deve ser descrita no laudo, já que pode influenciar na contagem. 
A avaliação da medula óssea é indicada em casos de trombocitopenia (número de plaquetas abaixo do normal) e trombocitose (número de plaquetas acima do normal), pois com isso é possível realizar a investigação das possíveis causas desses quadros. O número normal de megacariócitos presentes em uma lâmina de medula óssea é de uma a três células por campo. Em casos de trombocitopenia com presença de megacariócitos no mielograma, a provável causa é a destruição ou o consumo excessivo de plaquetas. Caso haja trombocitopenia com ausência de megacariócitos no mielograma (ou megacariócitos com maturação anormal), pode estar ocorrendo uma produção diminuída ou uma destruição dos megacariócitos.
Caso o animal apresente uma coagulopatia severa, o mielograma é contraindicado, pois pode ocorrer hemorragias graves no momento da coleta.
Existem alguns outros testes que podem ser feitos para a avaliação da hemostasia. O primeiro deles é o Tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO), que é um teste de função plaquetária. O teste consiste em realizar um corte de 0,5cm na mucosa oral e observar o tempo necessário para a formação do primeiro tampão plaquetário, esse tempo normalmente varia de 1,7 a 4,2 minutos. O TMSO poderá ser maior se o número de plaquetas estiver reduzido. Se o TMSO estiver normal, mas após a formação do coágulo inicial ocorrer sangramento, pode indicar anormalidades nos fatores de coagulação.
Outro teste é o Tempo de coagulação ativado (TCa), em que uma amostra de sangue venoso (2mL) é colocada em um tubo preaquecido a 37°C contendo proteínas de contato. Depois o tubo é colocado em banho-maria até a formação do coágulo (é preciso observá-lo a cada 5 ou 10 segundos). Em cães, normalmente o coágulo se forma em 60 a 90 segundos. Em animais com trombocitopenia severa podem ter o TCa aumentado.
O Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou também chamado de tromboplastina parcial, é outro teste que pode ser realizado. Nesse teste é utilizada a cefalina (um substituto do fator plaquetário), adicionando-a a uma amostra de plasma (de sangue coletado com citrato de sódio) e observando em quanto tempo ocorre a formação do coágulo de fibrina. Em cães, esse tempo varia de 6 a 16 segundos. O TTPa mede alguns dos fatores plaquetários.
O Tempo de protrombina (TP) é um teste semelhante ao TTPa, porém, nesse caso, é avaliada uma outra via de coagulação, a chamada via extrínseca.
Os testes de Produtos da degradação da fibrina (PDF) e a dosagem de fibrinogênio são dois testes para avaliação da hemostasia terciária (fibrinólise). Para dosagem dos PDFs, utiliza-se o método de aglutinação em látex, com kits comerciais. O aumento dos PDFs indica uma fibrinólise excessiva.
Para a dosagem do fibrinogênio, coloca-se o microtubo em banho-maria a 57 °C, e realiza-se nova centrifugação. Depois disso, faz-se a leitura em refratômetro. O calor precipita o fibrinogênio, então ovalor da leitura da Proteína Plasmática Total (PPT) reduzido do valor obtido após o aquecimento, será o valor do fibrinogênio plasmático.
A coleta do sangue para qualquer um dos testes de coagulação deve ser feita de maneira cuidadosa, evitando lesões que possam causar a agregação plaquetária e consumo dos fatores de coagulação. Também é preciso utilizar os tubos e anticoagulantes corretos para cada tipo de teste. Tubos de vidro podem ativar a via intrínseca da cascata de coagulação, portanto, devem ser utilizados tubos de plástico. Para contagem de plaquetas, o sangue deve ser coletado em tubos com EDTA (tampa roxa), para os testes de TTPa e TP, deve-se utilizar tubos com citrato de sódio (tampa azul) e para o TCa, a amostra deve ser coletada sem anticoagulante.
COAGULOPATIAS
As coagulopatias podem causar tanto um excesso de coagulação (como trombose intravascular, por exemplo), quanto uma redução na coagulação (como hemorragias). Ambos podem causar sérios danos ao animal e até levá-lo à morte.
As coagulopatias podem estar relacionadas a problemas envolvendo as plaquetas ou os fatores de coagulação.
Em relação à contagem de plaquetas, pode ocorrer trombocitose ou trombocitopenia, como você pode ver no Quadro 2.
Além de problemas relacionados à quantidade de plaquetas, podem ocorrer problemas envolvendo a função plaquetária. Essa função pode ser inibida pela maioria dos anti-inflamatórios não esteroidais. Além disso, existem alguns problemas hereditários que podem causar disfunção plaquetária. O principal deles é a doença de von Willebrand, que está associada à deficiência no fator de von Willebrand (FVW). Nesses casos, não ocorre a ativação das plaquetas, pois elas não respondem ao colágeno subendotelial, com isso o coágulo não se forma. A dosagem do FVW pode ser feita por imunoeletroforese ou teste de ELISA (imunoensaio enzimático).
Existem três tipos de doença de von Willebrand de acordo com o tipo de defeito na molécula ou função: tipo I (forma mais comum, em que as unidades multiméricas do FVW são normais, mas estão em menor número); tipo II (unidades multiméricas do FVW apresentam defeito de função); e tipo III (forma mais grave, em que o FVW apresenta valores muito reduzidos ou até indetectáveis).
Uma outra coagulopatia comum em animais domésticos é a hemofilia A, que é uma deficiência do fator VIII:C. Muitas vezes ela é confundida com a doença de von Willebrand, pois o FVW e o fator VIII:C circulam no plasma de forma associada.
Outras deficiências em fatores de coagulação já foram descritas em animais domésticos, porém, não são tão comuns.
Pode ocorrer também a deficiência no fibrinogênio, que pode causar hemorragia grave. Animais que apresentam deficiência nos fatores II, V e X ou no fibrinogênio apresentam TP, TCa e TTPa aumentados. No Diagrama 2 você pode ver um resumo de como as deficiências nos fatores de coagulação podem afetar os diferentes testes da hemostasia.
A vitamina K é um composto importante durante o processo de coagulação, portanto, a sua deficiência ou a administração de substâncias antagonistas à vitamina K (por exemplo, a cumarina e a varfarina) podem causar uma coagulopatia grave.
Um quadro grave, e relativamente comum, em animais domésticos é a coagulação intravascular disseminada (CID), que está associada a várias doenças. Nesses casos, ocorre um excesso na ativação do processo de coagulação (em uma região localizada ou no organismo como um todo).
A CID pode iniciar, por exemplo, por uma lesão tecidual extensa, ou pela produção de proteínas que estimulam a coagulação, o que ocorre em alguns tipos de leucemia. Isso pode levar a uma trombose difusa, levando a uma redução nos níveis de plaquetas e fatores de coagulação, desenvolvendo hemorragias (sendo que esse é um dos principais sinais apresentados pelos animais quando são atendidos).
O diagnóstico de um quadro de CID pode ser bastante complicado e não há parâmetros claros para isso, mas geralmente, pode ocorrer prolongamento do TTPa e do TP, redução nos níveis de fibrinogênio e plaquetas, presença de eritrócitos esquisócitos e aumento nos PDFs.
No Diagrama 3 você pode ver um “mapa” para o diagnóstico das diferentes coagulopatias em casos de hemorragia.
Bioquímica Clínica
As análises de bioquímica clínica são uma outra grande frente de exames realizados na patologia clínica veterinária. Geralmente, são utilizadas amostras de soro, mas, para alguns exames, também podem ser utilizadas amostras de plasma sanguíneo.
Os exames de bioquímica clínica fornecem informações importantes sobre a condição e sobre o metabolismo de diferentes órgãos, através da dosagem de algumas substâncias presentes no sangue, como hormônios, enzimas, metabólitos e eletrólitos.
Para dosagem dessas substâncias, geralmente são utilizados aparelhos automáticos chamados espectrofotômetros, que utilizam uma fonte de luz para determinar qual a quantidade de luz absorvida, transmitida ou refletida pela amostra. 
A seguir, veremos os principais exames de bioquímica clínica utilizados para avaliação da função hepática, da função renal e de funções de outros órgãos.
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA
Uma avaliação ampla da função hepática, muitas vezes só é conseguida com uma biópsia hepática, pois esse é um órgão envolvido em muitos processos de metabolismo, tanto de produtos normais do organismo quanto de substâncias exógenas (como medicamentos, por exemplo).
Por esse motivo, o fígado pode ser afetado por diferentes processos patológicos, desde problemas extra-hepáticos quanto problemas no próprio órgão.
Apesar disso, existem várias análises bioquímicas do sangue que podem fornecer informações importantes sobre o estado geral do fígado, mesmo que essas análises não ofereçam uma forma de diferenciação entre problemas hepáticos primários e secundários.
De qualquer forma, os resultados obtidos nos exames de bioquímica clínica devem ser interpretados em conjunto com os sinais clínicos e o histórico do paciente. No Quadro 3 observe quais são as principais indicações para a solicitação de exames específicos para avaliação da função hepática.
Quadro 3. Indicações para solicitação de exames de avaliação da função hepática.
O primeiro tipo de análise bioquímica que pode ser realizado para avaliação da função hepática são as provas enzimáticas. As enzimas analisadas nessas provas aparecem com níveis aumentados quando há alteração na permeabilidade celular ou necrose dos hepatócitos. As principais enzimas analisadas para avaliação da função hepática são: alanina-aminotransferase (ALT ou TGP); aspartato-aminotransferase (AST ou TGO); Sorbitol-desidrogenase (SDH); fosfatase-alcalina (FA); e Gama-glutamil-transferase (GGT).
A ALT aumentada indica lesão hepática em cães e gatos (para grandes animais, a sua dosagem não é tão importante). Nesses animais, a ALT está dentro dos hepatócitos, portanto, quando ocorre degeneração ou morte celular, seus níveis aparecem elevados no sangue. Porém, em situações de cirrose ou neoplasias hepáticas, os valores de ALT podem estar normais. Essa enzima também está presente em outras células do organismo, por isso, em casos de necrose muscular severa em cães, ela também pode estar aumentada, mesmo que não haja doença hepática.
O aumento da ALT ainda pode estar associado à congestão e esteatose hepática, hepatites tóxicas ou infecciosas, colangites e colangiohepatites, obstrução de ducto biliar e algumas neoplasias (como carcinoma). A hemólise e a administração de drogas hepatotóxicas também podem causar um aumento na ALT.
A AST tem pouco valor diagnóstico para cães e gatos, pois está presente em pequena quantidade e em diversos tecidos, sendo mais indicada para grandes animais e aves. Além de ser importante no diagnóstico da função hepática desses animais, ela também pode estar aumentada em algumas lesões musculares. Degeneração e necrose celular de hepatócitos e células musculares podem levar a um aumento nos níveis séricos de AST. A hemólise e a administração de drogas hepatotóxicas também podem levar a um aumento dessa enzima.
A S’H é umaenzima hepato-específica na maioria das espécies, ou seja, está presente quase que exclusivamente no tecido hepático, tendo pouca ou nenhuma atividade em outros tecidos. Mesmo assim, sua dosagem é pouco utilizada na rotina, pois sua estrutura é bastante instável.
A FA é uma enzima presente nas mitocôndrias de células de diversos tecidos, principalmente no tecido ósseo, mucosa gastrointestinal, fígado e vesícula biliar. Sua dosagem é indicada para o diagnóstico de colestase (em especialmente em pequenos animais). 
EXPLICANDO A colestase é uma redução ou interrupção no fluxo biliar. O fígado realiza a produção da bile, que fica armazenada na vesícula biliar e é liberada para auxiliar nos processos digestivos. Alguns problemas no fígado, vesícula biliar, dutos biliares ou pâncreas podem promover um quadro de colestase.
A interpretação dos valores da FA deve ser feita com base no histórico e situação clínica do animal, já que eles podem estar elevados em casos de lesões nos dutos biliares, por exemplo, mas também podem aparecer aumentados durante o crescimento ósseo de filhotes. A hemólise também pode causar um aumento na FA. A GGT é importante no diagnóstico de problemas que levem a uma colestase, especialmente em grandes animais.
A dosagem da bilirrubina é outro exame bioquímico que pode fornecer Informações a respeito da função hepática. A bilirrubina é formada a partir da degradação da hemoglobina e você pode ver um resumo do metabolismo da bilirrubina na Figura 3.
Figura 3. Metabolismo da bilirrubina.
Os eritrócitos velhos (senescentes) são fagocitados por macrófagos presentes principalmente no baço (mas também no fígado e na medula óssea). A hemoglobina presente nesses eritrócitos é catabolizada para ser reutilizada, dando origem a aminoácidos (vindos da porção globina), ferro e protoporfirina (vindos do grupo heme). Os aminoácidos e o ferro são reciclados, porém, a protoporfirina é transformada em biliverdina e depois em bilirrubina.
A bilirrubina não-conjugada (ou indireta) que foi formada, se liga à albumina e é transportada até o fígado. Dentro dos hepatócitos, ela se liga a grupos de carboidratos, formando bilirrubina conjugada (ou direta). A maior parte da bilirrubina conjugada é transportada para os canalículos biliares para ser excretada na bile. Uma pequena parte retorna ao sangue, onde pode se ligar à albumina ou não. Caso essa bilirrubina conjugada não se ligue à albumina, ela é rapidamente excretada pelos rins. Caso se ligue, ela pode permanecer no sangue por períodos maiores.
A bilirrubina conjugada presente na bile é excretada para o Intestino delgado, e então, é transformada em urobilinogênio. A maior parte desse urobilinogênio é excretado pelas fezes (na forma de estercobilinogênio), mas uma pequena parte é reabsorvida, entrando na corrente sanguínea, podendo ir parar no fígado (onde será novamente excretado pela bile) ou nos rins (onde será excretado pela urina).
A hiperbilirrubinemia pode Indicar um problema hepatobiliar ou um problema hematopoiético, e geralmente é caracterizada por uma icterícia. Esse aumento da bilirrubina no sangue pode ser classificado em formas:
Exames envolvendo a dosagem das proteínas plasmáticas também podem ser importantes para a avaliação da função hepática, como veremos adiante.
Você pode ver um resumo das principais análises realizadas para avaliação da função hepática no Quadro 4.
PROVAS DE FUNÇÃO RENAL
Para avaliação da função renal, além da urinálise, existem algumas provas bioquímicas que podem ser utilizadas, tanto para diagnóstico quanto para monitoramento de tratamentos, por exemplo. Seja qual for o caso, esses testes devem sempre ser interpretados em conjunto com o histórico clínico do animal.
As principais análises bioquímicas realizadas para avaliação da função renal são a dosagem da ureia e da creatinina. Além disso, podem ser dosados alguns eletrólitos, como sódio, potássio, cálcio e fósforo.
A ureia é produzida no fígado, sendo o principal produto da degradação de proteínas. Ela é então encaminhada aos rins, passando pelos glomérulos e fazendo parte do filtrado glomerular. Cerca de 25 a 40% da ureia filtrada pelos glomérulos é reabsorvida nos túbulos renais, e cerca de 60% é eliminada na urina. Essa reabsorção depende da velocidade do fluxo do filtrado nos túbulos, então, uma velocidade maior irá promover uma menor reabsorção da ureia (e vice-versa). Quando há algum problema renal, com redução na velocidade da filtração glomerular, uma maior quantidade de ureia será reabsorvida pelos túbulos, fazendo com que os níveis de ureia aumentem no sangue.
A ureia também pode estar aumentada no sangue por fatores não relacionados aos rins, por isso, sempre deve ser analisada em conjunto com outros testes bioquímicos. Como você pode ver no Quadro 5, a uremia pode ser extra-renal, pré-renal, renal ou pós-renal.
A redução na concentração de ureia no sangue pode ocorrer devido à: redução na produção (por exemplo em casos de insuficiência hepática ou cirrose); ou redução na ingestão de proteínas (com hipoproteinemia).
A creatinina é uma substância formada durante o metabolismo muscular, a partir da creatina e da fosfocreatina. Ela é totalmente filtrada pelos glomérulos, e não é reabsorvida pelos túbulos renais, portanto, é um excelente marcador para a função renal. Ela pode estar aumentada no sangue devido a causas: extra-renais (excesso de atividade muscular); pré-renais (redução no fluxo sanguíneo renal); renais (redução na filtração glomerular); ou pós-renais (ruptura e/ou obstrução do trato urinário).
A interpretação dos resultados obtidos nos principais exames de função renal (ureia e creatinina) é muito importante. O aumento dos níveis desses compostos nitrogenados no sangue pode ser chamado de azotemia. Existem alguns sinais clínicos característicos dessa azotemia, que são: hálito urêmico; úlceras na cavidade bucal e língua; vômitos e diarreia.
A dosagem de eletrólitos também pode fornecer informações importantes para a avaliação da função renal. O sódio é o primeiro deles, sendo filtrado e reabsorvido pelos rins saudáveis. A hiponatremia (redução nos níveis sanguíneos de sódio) pode ocorrer por uma lesão renal crônica, em que o sódio não será reabsorvido, e irá carregar água ao ser excretado. A concentração de sódio também pode variar com a dieta.
O potássio é outro eletrólito excretado pelos rins. Na lesão renal com oliguria ou anuria ocorre a retenção de potássio, levando a um aumento nos níveis séricos desse elemento (hipercalemia). Como o sódio, os níveis de potássio também podem ser afetados pela dieta.
O cálcio também pode ser utilizado na avaliação da função renal, apesar de não ser afetado por lesões renais agudas. Em lesões crônicas, ocorre uma perda na capacidade de reabsorção renal, o que provoca uma eliminação excessiva de cálcio, e consequentemente, uma hipocalcemia (redução nos níveis sanguíneos de cálcio). Com o tempo, essa hipocalcemia pode estimular a paratireoide a mobilizar o cálcio dos ossos para manter a homeostase. Esse processo é chamado de hiperparatireoidismo secundário renal.
O fósforo é outro eletrólito que pode ser utilizado para avaliação da função renal, pois, em lesões renais crônicas, pela redução na velocidade da filtração glomerular, ocorre uma diminuição na excreção de fósforo, causando uma hiperfosfatemia (especialmente em cães e gatos). Esse aumento no fósforo sérico também contribui para o hiperparatireoidismo secundário renal.
OUTRAS PROVAS
Existem ainda muitas outras provas bioquímicas utilizadas na avaliação do estado geral de saúde dos animais. Veremos aqui as análises realizadas para avaliação do metabolismo da glicose, dos lipídios, das proteínas plasmáticas, além das provas que avaliam as lesões musculares e o sistema hormonal.
// Avaliação do metabolismo da glicose: para avaliação do metabolismo da glicose podem ser realizadas algumas análises bioquímicas. A primeira delas é a dosagem da glicose sérica. Para essa análise, deve haver um jejum prévio de doze horas, e é recomendado que a coletada amostra seja realizada em tubo com fluoreto de sódio, que impede que a glicólise ocorra nos eritrócitos após a coleta.
A concentração sanguínea de glicose é controlada principalmente pela insulina e pelo glucagon. A insulina é secretada pelas células β das ilhotas de Langerhans, no pâncreas, e é responsável pela redução dos níveis de glicose no sangue, especialmente por promover a absorção da glicose pelo fígado, músculo e tecido adiposo. O glucagon é secretado pelas células α das ilhotas de Langerhans, em resposta à hipoglicemia. Ele aumenta a concentração de glicose no sangue pela estimulação da gliconeogênese e da glicogenólise no fígado.
No Quadro 6 você pode ver as principais causas de hipoglicemia e de hiperglicemia.
Outros testes para a avaliação do metabolismo da glicose são: dosagem da insulina; dosagem da frutosamina; dosagem da hemoglobina glicada; curva glicêmica; e teste de tolerância à glicose.
A dosagem de insulina sérica geralmente é realizada por imunoensaio. Esse exame geralmente é realizado em animais com suspeita de insulinoma, devendo ser interpretado junto com a glicemia. Normalmente, se a concentração de glicose estiver baixa no sangue, os níveis de insulina também estarão. Hipoglicemia com níveis de insulina superiores aos valores de referência, é um forte indício de insulinoma. 
A frutosamina é formada quando a glicose se liga de maneira irreversível à albumina ou a outras proteínas no sangue. A dosagem da frutosamina é um indicador da concentração de glicose sanguínea nas semanas anteriores. Aumento nos níveis de frutosamina indicam uma hiperglicemia persistente, por isso, ela é bastante utilizada para o diagnóstico e monitoramento do tratamento em quadros de diabetes.
A hemoglobina glicada é formada dentro dos eritrócitos, por uma ligação irreversível entre carboidratos (principalmente a glicose) e a hemoglobina). Ela é formada continuamente durante a vida do eritrócito, e a quantidade de hemoglobina glicada varia conforme a quantidade de glicose disponível no sangue, por isso, a dosagem da hemoglobina glicada reflete a glicemia presente durante a vida do eritrócito. Sendo assim, ela é um indicador da concentração de glicose no sangue em períodos maiores, que podem chegar a 150 dias (dependendo do tempo de vida dos eritrócitos na espécie em questão). A indicação da dosagem de hemoglobina glicada é a mesma da frutosamina, porém, a presença de hiperglicemia aumenta a frutosamina mais rapidamente. A resposta da hemoglobina glicada à hiperglicemia é mais lenta.
Os testes de curva glicêmica e de tolerância a glicose são realizados de maneira semelhante, para avaliar a resposta do animal à ingestão de glicose ou à aplicação de insulina (no caso de animais diabéticos). A curva glicêmica é obtida por coletas e dosagens da glicemia a cada uma ou duas horas, gerando um resultado de gráfico. Geralmente esse tipo de exame é realizado para monitoramento do tratamento em animais diabéticos.
O teste de tolerância à glicose não é muito utilizado na rotina, por ser bastante específico e trabalhoso, mas ele pode fornecer informações importantes sobre a resistência à insulina. O procedimento é realizado inicialmente em jejum, com uma coleta e medição da glicemia. Depois dessa primeira medição, é administrada uma quantidade conhecida de glicose, e então são realizadas novas medições em intervalos predeterminados, obtendo-se um gráfico do consumo de glicose durante o tempo.
// Avaliação do metabolismo dos lipídios: Na rotina clínica, geralmente são realizadas apenas as dosagens dos triglicerídeos e do colesterol, pois essas duas substâncias são mais facilmente mensuradas por espectrofotometria. A dosagem de ácidos graxos e de cetonas é realizada principalmente em pesquisas científicas.
A lipemia se refere ao aspecto turvo do plasma ou soro quando há aumento nos níveis de lipídeos sanguíneos (hiperlipidemia).
A hiperlipidemia pode ser fisiológica, que ocorre logo após a alimentação (hiperlipidemia pós-prandial). Nesse caso, ocorre um aumento dos triglicerídeos na forma de quilomícrons cerca de uma a duas horas após o consumo de gorduras. Por esse motivo, é recomendado um jejum de 12 horas para a coleta de amostras de sangue, especialmente em cães e gatos.
A hiperlipidemia pode ocorrer também de forma secundária a processos patológicos. As principais causas de hiperlipidemia e hipolipidemia você pode ver no Quadro 7.
// Proteínas Plasmáticas: A avaliação dos níveis de proteínas plasmáticas, pode fornecer informações sobre a condição geral do animal, e em especial, sobre a função hepática, já que a maioria delas é sintetizada no fígado a partir dos aminoácidos obtidos da dieta. Uma redução nos níveis de proteínas plasmáticas pode indicar quatro tipos de problemas: dieta deficiente; problema na absorção dos aminoácidos; síntese deficiente; ou perda proteica. 
Existem muitos tipos de proteínas presentes no plasma, porém as duas mais abundantes são a albumina e as globulinas. A albumina é sintetizada no fígado, sendo a proteína plasmática mais abundante e a principal responsável pela pressão oncótica do plasma. Ela também é importante no transporte de diferentes substâncias pelo sangue, como ácidos graxos livres, ácidos biliares, bilirrubina, cálcio, hormônios e medicamentos.
As globulinas são um grupo heterogêneo de proteínas de diferentes tamanhos. Existem centenas de tipos de globulinas presentes no plasma, incluindo: as imunoglobulinas (anticorpos, como IgG, IgM e IgA); as proteínas do sistema complemento; os fatores de coagulação; algumas enzimas; e outras proteínas transportadoras. Exceto pelas imunoglobulinas (que são produzidas nos tecidos linfoides), a maioria das globulinas é produzida pelo fígado. As globulinas são classificadas em: alfa-globulinas (1 e 2), beta-globulinas e gama-globulinas, de acordo com a sua migração durante a eletroforese.
Portanto, a separação das frações das proteínas plasmáticas forma um padrão eletroforético, que pode ser convertido em um gráfico, como você pode ver na Figura 4.
A alfa, beta e gama-globulinas correspondem a conjuntos de diferentes globulinas, como você pode ver no Quadro 8.
Variações nos níveis de proteínas plasmáticas podem ocorrer por motivos fisiológicos, como a idade, presença de hormônios, prenhez e lactação, assim como por problemas nutricionais, estresse, ou presença de doenças. A melhor forma de interpretar problemas relacionados aos níveis de proteínas plasmáticas é pela relação entre os níveis de albumina e de globulinas (relação A:G), como você pode ver no Quadro 9.
// Lesões musculares: A lesão muscular pode ser avaliada através da dosagem de algumas substâncias que estão normalmente presentes nas fibras musculares, e que, em caso de lesão, extravasam para o plasma sanguíneo. As principais são: creatinoquinase (CK); a AST; e a lactato desidrogenase (LDH).
A CK é uma enzima presente em grandes quantidades nas células do músculo esquelético, cardíaco e liso, sendo considerada uma enzima músculo-específica. Seus níveis aumentam rapidamente após uma lesão muscular, em cerca de 6 a 12 horas, mas também reduzem rapidamente, em um ou dois dias.
A AST está presente em maior quantidade nos hepatócitos, mas as células musculares esqueléticas e cardíacas também possuem níveis altos. Depois de uma lesão muscular, os níveis de AST aumentam em uma velocidade menor do que os níveis de CK, e diminuem mais lentamente também.
A LDH é uma enzima presente na maioria das células do organismo, por isso, lesões em diferentes tecidos podem levar a um aumento nos níveis séricos de LDH. Sendo assim, essa é uma enzima inespecífica. Porém, ela possui cinco isoenzimas que podem ser dosadas por eletroforese, e que possuem atividades específicas em determinados tecidos.
Lesões musculares graves também podem ser detectadas pela presença de mioglobina na urina. Nesses casos, a urina apresenta uma coloração marrom escura.
// Hormônios: A avaliação do sistema endócrino pode ser complexa em muitos casos. O exame hormonal sempre deve ser analisado em conjuntocom o exame físico e o histórico do animal, e muitas vezes, para um correto diagnóstico, são necessárias repetições das dosagens em diferentes momentos.
Os hormônios envolvidos na atividade da tireoide são importantes e frequentemente dosados, são eles: hormônio estimulante da tireoide (TSH); tiroxina (T4); e a triiodotironina (T3).
O TSH sempre deve ser interpretado em conjunto com os níveis de T4. A dosagem do TSH é realizada principalmente para diferenciar hipotireoidismo primário, hipotireoidismo secundário e síndrome da doença eutireoidea.
A dosagem de T4 é um ótimo exame para a confirmação de hipertireoidismo (em gatos) e exclusão de hipotireoidismo (em cães). A dosagem de T3 não é relevante para o diagnóstico de hipo ou hipertireoidismo em animais.
Para avaliação de problemas nas glândulas adrenais, pode-se realizar a dosagem de cortisol. Os níveis de cortisol podem estar diminuídos em casos de hipoadrenocorticismo (primário ou secundário à lesão na hipófise).
SINTETIZANDO
Como vimos, a hemostasia pode ser dividida em primária, secundária e terciária. As plaquetas, que são fragmentos dos megacariócitos, participam ativamente da hemostasia primária, agregando-se em torno da lesão para formar o coágulo. A hemostasia secundária ocorre pela cascata de coagulação, em que a fibrina é formada, e a hemostasia terciária ocorre pelo controle da formação desse coágulo e posterior destruição do coágulo. Existem diversos testes que podem ser realizados para a avaliação das plaquetas e dos fatores de coagulação, que podem estar comprometidos por diferentes coagulopatias.
Vimos também os principais exames realizados na bioquímica clínica, que avaliam a presença e a dosagem de diferentes substâncias no sangue. Essas dosagens podem auxiliar no diagnóstico de diversas doenças, além de servirem para a realização do monitoramento de tratamentos.
De maneira mais aprofundada, vimos os principais testes realizados para avaliação da função hepática (com dosagens de diferentes enzimas, como: ALT; AST; SDH; FA; e GGT; além da bilirrubina) e da função renal (com dosagem da ureia e da creatinina), além da dosagem de alguns eletrólitos, como: sódio; potássio; cálcio; e fósforo).
Por fim, vimos algumas outras provas bioquímicas úteis na avaliação de diferentes órgãos e sistemas, como: a avaliação do metabolismo da glicose, dos lipídios, das proteínas plasmáticas, além das provas que avaliam as lesões musculares e o sistema hormonal.