Aula 1 ANAMNESE E EXAME CLÍNICO

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Técnicas de pesquisa de sinais e sintomas. 
Profª. Naíme Diane Sauaia Holanda Silva
São Luís
2016
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Conceituando
Semiologia investigação e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente.
Semiotécnica  estudo e metodização das ações que sucedem ao exame físico – a semiologia .
Envolve o conhecimento dos fundamentos da prática da assistência farmacêutica, com o domínio de conceitos e habilidades. 
As habilidades são necessárias para o cuidado de uma grande variedade de pacientes, em bom estado de saúde e daqueles com doenças brandas e crônicas; buscando satisfazer as necessidades básicas do indivíduo. 
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ANAMNESE
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FINALIDADES
Estabelecimento da relação terapêutica
Elaboração da história clínica
Avaliação diagnóstica e prognóstica
Devolução diagnóstica-prognóstica
Contrato sobre metas terapêuticas e duração do tratamento
Explicitação do método de trabalho e fixação das normas contratuais
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RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Será benéfico que o terapeuta:
Mostre-se interessado pelos problemas do paciente
Esteja disposto a ofereçer-lhe ajuda
Seja confiante de seu método terapêutico
Utilize uma comunicação clara
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Deve-se comunicar ao paciente a finalidade das primeiras entrevistas…
 Conhecerem-se mutuamente
 Realizar um estudo o mais completo possível a respeito do caso
 Decidir a melhor conduta terapêutica
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
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Tenta-se diminuir as resistências produzidas por preconceitos, mal-entendidos e tudo o que possa levar à deserção
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
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HISTÓRIA CLÍNICA
Poderá ofercer-nos elementos valiosos para compreender melhor a natureza dos problemas atuais do paciente
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HISTÓRIA CLÍNICA
Indagação exaustiva dos dados do paciente
Recomenda-se a anamnese
Indagação do motivo da consulta
Antecedentes da situação-problema, os sintomas que a acompanham
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Entrevista aberta inicialmente
Estruturada ou semi-estruturada posteriormente
HISTÓRIA CLÍNICA
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Anamnese
Origem da palavra: 
 Do Gr. anámnesis, lembrança 
Conceito:
 Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.
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Conceito
 “A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas por meio de entrevista previamente esquematizada.”
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Conceito
“ A anamnese é individual e intransferível!!!”
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Conceito
 “ A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes.”
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Preparação para o Histórico
AUTO-REFLEXÃO
 Respeite as diferenças individuais;
 Faça uma análise de si, e permita abertura as diferenças.
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Preparação para o Histórico
LEITURA DE PRONTUÁRIO
 Informe-se sobre o caso do paciente;
 Porém, não deixe que o próprio o impeça de desenvolver novas idéias.
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Preparação para o Histórico
ESTABELEÇA OBJETIVOS
 Elucide os objetivos da entrevista;
 Varia de acordo com os clientes;
 Ajuda na organização e direcionamento da entrevista.
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Como se comunicar
Barreiras da Comunicação
 Influências : sociais, espirituais, psicológicas, físicas e intelectuais;
 Do entrevistador e entrevistado;
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Como se comunicar
Barreiras da Comunicação
 Ruído, nível educacional, língua, hábitos de audição, preocupação mental e emocional, orientação, preconceitos e diferenças culturais.
 Do entrevistador e entrevistado.
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Como se comunicar
Uso terapêutico do si próprio
 Saber mostrar empatia
 Aceitação
 Reconhecimento
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Como se comunicar
Uso terapêutico do si próprio
 Empatia: “ Isso deve aborrecer você”
 Aceitação: “Estou te entendendo” e “Estou te ouvindo”
 Reconhecimento: para o que está fazendo, para ouví-lo.
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Como se comunicar
Expectativas do Cliente
 Esclareça expectativas, preocupações e dúvidas;
 Corrija conceitos equivocados.
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Como anotar
Anote frases breves, datas importantes e palavras-chave
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Como perguntar
Perguntas abertas:
Por que você veio ao hospital hoje?
 Como você descreveria os problemas que está tendo com a respiração?
 Ajudam o cliente a expressar idéias, sentimentos e opiniões.
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Como perguntar
Perguntas fechadas:
 Você chega a ficar com falta de ar?
 Você é o único membro da família com problemas pulmonares? 
 Ajudam a enfocar pontos específicos. Respostas limitadas.
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Anamnese
Ambiente tranqüilo
Boa relação com o paciente
Apresentação
Posição do farmacêutico
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Anamnese
Ativa
Passiva
Mista
Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!
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Anamnese
Identificação: 
 - Nome 
 - Sexo
 - Idade
 - Raça
 - Estado civil
 - Profissão
 - Naturalidade e Procedência
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Anamnese
Identificação (Ex.):
 M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária aposentada, natural e procedente de Porto Alegre. 
 #Importante:
 Relatar a fonte da história na identificação.
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Anamnese
Queixa Principal:
 Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico.
 
 
Queixa Principal (Ex.):
 Dor 
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Queixa e duração
 Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
 Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
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Anamnese
História da Doença Atual:
 - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.
 - O paciente informa; o médico organiza.
 - Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. 
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Anamnese
 - Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:
 # Localização
 # Qualidade
 # Intensidade
 # Início
 # Duração e Freqüência
 # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
 # Sintomas associados (os sete atributos da dor)
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.):
 
Dor cervical
início há dois meses;
dolente e contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): 
	
Dor em quadril e membros inferiores:
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
sem alívio noturno;
progressiva.
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): 
 
Dor abdominal:
localização em hipocôndrio direito;
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
progressiva.
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Anamnese
História Pregressa da Doença:
 
 Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. 
 - Doenças prévias
 - Presença de outras doenças (HAS, DM)
 - Traumatismos, cirurgias e internações prévias 
 - Alergias e imunizações 
 - Medicações em uso
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Anamnese
História Pregressa da Doença(Ex.):
 HAS em tratamento 
 Hidroclorotiazida 25 mg qid; 
 Atenolol 100 mg qid; 
 Em uso de AAS 100 mg. 
 Apendicectomia aos 14 anos.
 Internação prévia por perda de consciência (sic).
 História hemorragia retiniana (sic). 
 Nega alergias.
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Anamnese
Hábitos: 
 - Tabagismo (caracterizar)
 - Uso de álcool (caracterizar)
 - Uso de drogas ilícitas 
 - Atividade física
 - Alimentação
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Anamnese
Hábitos (Ex.):
 Tabagismo – 30 anos / maço
Nega consumo de bebida alcoólica. 
Nega drogadição. 
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Anamnese
História Familiar:
 - Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram. 
 - Pesquisar especialmente sobre
doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose. 
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Anamnese
História Familiar (Ex.):
 Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). 
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
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Anamnese
História Pessoal, Familiar e Social:
 Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho.
 (OPCIONAL).
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Anamnese
Revisão de Sistemas:
 Última parte da história clínica. Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.
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Anamnese
Revisão de Sistemas: 
 - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos
 - Pele - TGI
 - Cabeça - TU
 - Olhos - Sint. genitais
 - Ouvidos - Sint. Vasc. Perif.
 - Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq
 - Garganta e boca - Sistema nervoso
 - Pescoço - Problemas hemat. 
 - Mamas (mulher) - Problemas endócr
 - Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.
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Anamnese
Revisão de sistemas: 
Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses);
Anorexia;
Dispnéia aos médios / grandes esforços;
Tosse seca eventualmente produtiva;
Constipação de longa data;
Soluço de início recente. 
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Exame Físico
Estado Geral:
 - Aspecto geral
 - Atitude (“fáscies”)
 - Estado nutricional
 - Nível de consciência, atenção, orientação, memória
 - Peso e altura
 - Cálculo do IMC
 - Freqüência respiratória e freqüência cardíaca
 - Pressão arterial
 - Temperatura
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Exame Físico
Estado Geral:
 - Presença de palidez de mucosas
 - Presença de icterícia
 - Presença de cianose
 - Estado de hidratação
 - Estado febril 
 - Palpação
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Exame Físico
Exames Setoriais / Métodos propedêuticos no exame físico simplificado
 Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar:
 - Inspeção 
 - Percussão
 - Palpação
 - Ausculta
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Exame Físico
Ausculta Cardíaca
Ausculta Pulmonar
Exame Abdominal
 
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Exame Físico (Ex.)
Geral: afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias...
 
 FC 72
 FR 20
 PA 130/80
 T 36,1
 Dor 9
 
	
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Exame Físico (Ex.)
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído. 
Abdome: globoso, depressível, RHA presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada. 
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Exame Físico (Ex.)
Extremidades: 
	dor à palpação das coxas, testes neurológicos...
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SINAIS VITAIS
Os sinais vitais são indicadores das funções vitais do corpo e podem orientar o diagnóstico inicial e acompanhar a evolução do quadro clínico da vítima. 
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SINAIS VITAIS
TEMPERATURA -A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo.
RESPIRAÇÃO -A finalidade é a troca gasosa entre o sangue e o ar dos pulmões. A avaliação da respiração como sinal vital inclui: a freqüência (movimentos respiratórios por minuto), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Método de verificação: ver, ouvir e sentir.
PULSO- O pulso é causado pela pressão do sangue contra a parede arterial em cada batimento cardíaco. O pulso é tomado onde uma artéria possa ser comprimida contra um osso. Verifica-se a : Freqüência, ritmo e volume
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TEMPERATURA
ÍNDICE ADULTO CRIANÇA
ORAL 37 º C 37,4º C
RETAL 37,5º C 37,8º C
AXILAR 36,7º C 37,2º C
SINAIS VITAIS
 VARIAÇÕES DE 0,3 ºC a 0,6 ºC SÃO NORMAIS
NORMALMENTE, É MAIS BAIXA NAS PRIMEIRA HORAS DA MANHÃ E MAIS ALTA NO INÍCIO DA NOITE
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TEMPERATURA
VARIAÇÕES:
SINAIS VITAIS
INFECÇÕES
TRAUMA
MEDO
ANSIEDADE
EXPOSIÇÃO AO FRIO
ESTADO DE CHOQUE
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RESPIRAÇÃO
BEBÊ					30-60 MRM
CRIANÇA				20-30 MRM
ADULTO				12-20 MRM
APNÉIA – Cessação Intermitente da respiração
BRADPNÉIA – Respiração lenta, regular
TAQUIPNÉIA – Respiração rápida, regular
DISPNÉIA – Respiração difícil que exige esforço . aumentado e uso de músculos acessórios
SINAIS VITAIS
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SINAIS VITAIS
PULSO
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PRIMEIROS SOCORROS
PROTOCOLOS: 
EXAME PRIMÁRIO
... Segurança do local.
... Controle Cervical e Responsividade.
A  Vias Aéreas .
B  Respiração
C  Circulação
D  Exame Neurológico
E  Exposição da Vítima 
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EXAME SECUNDÁRIO
Verificar sinais vitais e iniciar o exmame corporal pela região posterior e anterior do pescoço (região cervical), observando o alinhamento da traqueia (colocar o colar cervical).
Verificar se no crânio há afundamentos ou escalpes (couro cabeludo e região frontal);
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Exame físico detalhado
Examinar o ombro (clavícula e escápula);
Examinar o tórax, procurando por fraturas e ferimentos;
Observar a expansão torácica durante a respiração;
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Exame físico detalhado
Examinar os quatro quadrantes do abdome, procurando ferimentos, regiões dolorosas e enrijecidas;
Examinar a região anterior e lateral da pelve e a região genital;
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 Exame físico detalhado
Examinar os membros inferiores (uma de cada vez), as pernas e os pés (pesquisar a presença de pulso distal, motricidade, perfusão e sensibilidade);
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OBRIGADA!!!