Patologia Cirúrgica

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PATOLOGIA CIRÚRGICA
 
16/03/2015
Vias de administração
	Via subcutânea
	Deve ser feita pelo veterinário, com tricotomia e antissepsia, pois pode ocorrer sarcoma vacinal. Faz-se em pacientes com até 5% de desidratação. e apenas com soluções isotônicas. Não se usa soluções hipertônicas pois pode haver edema e possível necrose tecidual. Admite grandes volumes (pequenas aplicações em vários pontos), mas sem exageros, senão há risco de isquemia. É contra indicada em casos de choque, hipotermia, hipovolemia e perdas volumosas de fluido. 
* No animal em choque, não se coloca luvas aquecidas, pois a vasodilatação local agrava a baixa volemia.
	Cuidados: aquecer a solução (38ºC), controlar volume (10 - 20 mL/ kg/ área) e evitar fazer intradérmica. 
	Via intravenosa
	Pode se usar as veias cefálica ou safena. É indicado para enfermidades graves, aplicação de grandes volumes, se há necessidade de rápida administração, soluções isotônicas ou hipertônicas e manutenção do acesso. Deve ser feita com cuidado para evitar flebite. 
	Acessos podem ser periféricos ou centrais (até a veia cava, por exemplo). Usa-se os centrais, por exemplo, quando não dá para colher sangue arterial.
	Há vários dispositivos para acesso, como catéteres e butterflies. Portais vasculares são usados para acesso a longo prazo. Há também o cateter venoso central, que difere dos de uso periférico. 
* Outro uso para os catéteres centrais é a aferição de pressão venosa central, que pode ser feita ao se conectar um aparelinho ao catéter. Pressão acima de 10 indica risco de edema pulmonar. 
	Flebotomia é a incisão da veia, utilizada caso não se consiga acesso periférico ao vaso. Disseca-se e isola-se o vaso. Pode-se colocar um cateter uretral estéril, mas por poucos dias, caso contrário, há risco de flebite. Para confirmar o acesso, pode-se fazer pontos de reparo para torcer o vaso e ver se esvazia ou ingurgita, evidenciando ser uma artéria ou veia.
	Para flebotomia, coloca-se a sonda pelo subcutâneo e depois dentro do vaso dissecado. Fecha-se a incisão, e fixa-se a sonda com nó de bailarina. 
	Portais de acesso são interessantes em caso de quimioterapia prolongada, gatos com quilotórax, etc.
	Flebite, infecção, embolismo, hemorragias, extravasamentos de fluido e complicações com o cateter são problemas da via intravenosa.
	Via intraperitoneal
	Não indicada para fluidoterapia. Tem que cuidar para não puncionar o baço sem querer e erroneamente achar que há hemorragia. Não é utilizada em caso de doença visceral, cirurgia abdominal prévia, choque, perda de fluido, hipotermia, hipovolemia.
	
	Via intraóssea
	Altíssima absorção, boa para medicação de emergência. Precisa fazer bloqueio para acessar. Claro que, se o animal estiver em parada, não precisa perder tempo com bloqueio. A agulha é própria, com balonete para fixação.
	É feita em ossos longos e esponjosos: fêmur, úmero, ulna. Não se faz em ossos pneumáticos de aves, ossos fraturados, se há osteomielite, septicemia, deformidades ósseas ou celulite no local de acesso. 
	A agulha deve ser de 33-67% do diâmetro e comprimento ósseo. A escolha é feita de acordo com o peso do animal. Um local de eleição é a fossa trocantérica. 
	Embolismo, fraturas, perda de líquido e osteomielite são exemplos de complicações.
23/03/2015
Reposição calórica e proteica
	Alimentação parenteral pode ser intravenosa ou intraóssea. 
Desnutrição simples: utilização de glicogênio, gliconeogênese (utilização de reservas), produção de corpos cetônicos.
Desnutrição acompanhada por estresse (doença ou lesão): glucagon + cortisol + catecolaminas = hipermetabolismo. Há elevação da gliconeogênese, resistência à insulina e catabolismo proteico (precoce, antes do lipídico).
Jejum prolongado: atrofia da mucosa (úlceras, lesões) = transbordamento bacteriano.
	Tem que cuidar pois, no caso de estresse, o hipermetabolismo leva a rápida degradação de proteínas, atrofia mucosa, lesões e infecções bacterianas, que podem chegar à sepse, e são também efeitos da falta de peristaltismo (pode ser necessário suporte enteral para sua manutenção). Então, mesmo a configuração de anorexia se dando após cerca de 2-3 dias sem comer, os danos podem ser gravíssimos.
	As indicações para suporte nutricional são: perda de 10% da massa de forma aguda, 20% de forma crônica, anorexia, diminuição da albumina sérica (2,5g/ dL ou menos; podendo resultar em edemas e problemas na cicatrização), perdas do TGI, hipermetabolismo, e para estabilização hidroeletrolítica e ácido-básica.
	Requerimento energético basal (REB)
	Entre 2-45kg: dose (kcal/dia) = 30x massa corpórea (kg) + 70
	< 2kg e > 45kg: dose (kcal/dia) = 70x massa corpórea (kg) elevado a 0,75
	
	Deve-se analisar o fator da doença, que estabelece quanto mais ele precisa para chegar aos valores basais. Cada doença requer uma necessidade energética, e por isso há fatores de correção tabelados para se multiplicar pelo valor basal.
	Requerimento energético basal para doentes (RED): RED (kcal) = REB x fator da doença.
Associar reposição proteica: 
4-8g/ 100 kcal para cães;
4-6g/ 100 kcal para gatos;
< e igual a 4g/ 100 kcal para cães hepatopatas (senão dá excesso de amônia);
< e igual a 6g/ 100 kcal para gatos hepatopatas;
> e igual a 8g/ 100 kcal para cães em perda proteica;
> e igual a 9g/ 100 kcal para gatos em perda proteica.
	Velocidade máxima (se fizer muito rápido dá diurese): 0,5g/ kg/ hr para glicose.
	1mL = 1,7 kcal; 1g = 3,4 kcal para glicose.
	10 mL = 4 kcal; 1g = 4 kcal para aminoácidos.
	10 mL = 9 kcal; 1g = 9 kcal para lipídeos.
	Não há velocidade predeterminada para o restante, junta-se tudo e assume a velocidade da glicose. Pode-se também precisar de vitaminas em reposições mais longas, de mais de 3 dias.
	0,2 mL/ 100 kcal de polivitaminas.
	Possibilidades de formulações
40% lipídeos e 60% glicose; só pode ser usada para cães, e não é recomendada.
20% aminoácidos, 40% lipídeos e 40% glicose; não estima bem proteínas.
Descontar kcal proteicas e completar com 50% de lipídeos e 50% de glicose; é mais precisa.
	Administrar ⅓ de RED no 1º dia e aumentar até o 3º.
30/03/2015
Coagulação sanguínea
	Mecanismos de hemostasia
Primária: vasoconstrição e agregação plaquetária.
Secundária: ativação dos fatores de coagulação.
Terciária: fibrinólise.
	Causas da agregação plaquetária
Lesão endotelial: colágeno, elastina e membrana basal.
Fluxo sanguíneo alterado: trombo, obstrução tumoral, etc.
Fatores teciduais: colágeno, tromboplastina e outros.
	Vias da coagulação
	Há agregação e deposição de plaquetas no local da lesão. Para que permaneçam ali, há ação da fibrina, ativada pela via intrínseca e/ou extrínseca. Há vários fatores para ativação de fibrina, e a deficiência em alguns deles pode levar a doenças como hemofilia e demais problemas de coagulação.
	Formação de plasmina (fase III)
	Faz lise do coágulo formado, inibe agregação plaquetária e fatores de coagulação.
	Anticoagulantes
	Proteína C, proteína S e antitrombina III podem ser avaliadas para verificar como está a coagulação do animal.
	Anamnese
	Idade, episódios anteriores, animais acometidos, doença concomitante (carcinoma hepático, hemoparasitas como riquetzia e erlichia, etc), exposição a toxinas (veneno para rato), ciclo estral (animal no cio tem trombocitopenia, propiciando sangramento).
	Manifestações
	Petéquias, sangramentos de mucosas, hemorragias múltiplas (epistaxe, melena, hematúria), sangramento imediato após venopunção.
	Manifestações hemostáticas secundárias
	Hematoma, hemorragias cavitárias e musculares e sangramento tardio após venopunção.
	Exames complementares
Esfregaço sanguíneo, contagem e morfologia plaquetária;
tempo de sangramento (TS);
tempo de coagulação ativado (TCA), que analisa via intrínseca e comum;
produtos de degradação de fibrina (PDF);
tempo de coagulação (TC), que deve ser entre 3-5 min;
tempo de protrombina de primeiro estágio, que avalia via extrínseca e comum;
tempo de tromboplastina parcialativado, que avalia via intrínseca e comum;
concentração de fibrinogênio;
outros testes.
	TS é muito simples de se fazer. Consiste em fazer uma pequenina lesão na mucosa e ver em quanto tempo para. Coloca-se um papel filtro sob a lesão para visibilizar. Deve ser entre 1-2 min, 3 é aceitável.
	Diagnósticos diferenciais
	Trombocitopenia, hemofilia, doença de Von Willebrand, intoxicação por rodenticidas, coagulação intravascular disseminada (CID, que tem duas fases distintas com resultados laboratoriais distintos).
	Tratamento
	Minimizar traumatismo, repouso, remover fator desencadeante, hemoterapia (sangue total fresco, plasma congelado - deficiente em V, VII e IX, que são termossensíveis -, plasma fresco).
Coagulação intravascular disseminada (CID)
	É uma síndrome que leva a coagulação difusa e depleção por consumo. Qualquer choque pode levar a CID. É considerada a fase final do choque.
	Patogenia
Lesões vasculares: hemangiomas, aneurisma, sepse.
Ativação plaquetária: doenças virais, acidentes transfusionais.
Liberação de pró coagulantes teciduais: traumatismo grave, cirurgia extensa, queimadura, pancreatite.
	Fisiopatologia
	Tampões hemostáticos primários e secundários levam à ativação de fator tissular e fator VII, na primeira fase. Há também ativação do sistema fibrinolítico, que leva a lise de coágulos, inativação de fatores de coagulação e lesão da função plaquetária, caracterizando a segunda fase. 
	Na primeira fase não se faz transfusão para não agravar o processo trombótico. Na segunda fase é muito necessário fazê-la. Sendo assim, é importante saber a fase para se estabelecer uma terapia.
06/04/2015
	Há a fase aguda e crônica. A aguda é fulminante, havendo descompensação aguda de fenômeno crônico ou simplesmente fenômeno agudo. A crônica é silenciosa, subclínica. Qualquer choque pode levar à CID.
	Diagnóstico
	Alterações hematológicas como anemia hemolítica regenerativa, hemoglobinemia (hemólise), fragmentação de hemácias (não tão comum em outras doenças), trombocitopenia, neutrofilia com desvio à esquerda. 
Haverá alterações bioquímicas. TTPPE ou TTPA ficam aumentadas. PDF fica positivo. Sempre se espera trombocitopenia. Há também hemoglobinúria e proteinúria (por lesão renal e hepática). Tem que fazer urinálise. 
Tratamento
Interrupção da coagulação intravascular, manutenção da perfusão parenquimatosa, prevenção das complicações secundárias.
Para interromper a coagulação se usa heparina (TC não deve passar de 10 min). Se tiver muito sangramento por heparina, usa-se sulfato de protamina (lentamente, 1mg/ 100 UI). Existem vários esquemas terapêuticos para heparina. Sempre que for usada tem que avaliar TC e TS.
	Faz-se também a administração de sangue ou hemoderivados visto que não haja hipercoagulabilidade. 
	Para manutenção da perfusão parenquimatosa usa-se cristalóides, emprego de expansores plasmáticos, oxigênioterapia, uso de corticóides.
	
	Prevenção das complicações
	Tratamento da acidose, eliminação das arritmias cardíacas (por hipovolemia, baixo oxigênio e fator depressor do miocárdio pelo pâncreas em isquemia), e antibióticoterapia.
Fibrinólise secundária
	Pode ser um evento isolado ou evoluir da CID, o que é mais comum. 
	Plasminogênio é normal na CID e baixo na fibrinólise primária. E lise da euglobulina é normal na CID e rápida na fibrinólise. Há ausência de monômeros da fibrina na fibrinólise.
	É importante diferenciar, porque usar um antifibrinolítico em um animal sem fibrinólise pode induzir trombose. 
	O medicamento utilizado é ácido épsilon amino capróico, 30-40 UI/ kg SC, qid. Só usa épsilon em caso de fibrinólise, não usar para diminuir sangramentos de animais sem a condição pelo risco de trombose. 
	Faz-se 5-10g IV; 2g/ hr 2-3 hrs (se estiver mais grave); 2g/ hr a cada 12 horas.
	Concluindo
	Defeitos hemostáticos, exames complementares, princípios de tratamento, tratamento da CID, tratamento da fibrinólise. 
Tratamento da torção gástrica
Reconhecimento da síndrome (síndrome de dilatação vóvulo gástrica);
manejo pré-operatório;
tratamento cirúrgico;
manejo pós-operatório.
	Há predisposição de raça, alimentação pré/pós exercício ou aerofagia.
	Reconhecimento da síndrome
	Há aumento na produção de gás e consequente torção. Na cirurgia ou necropsia observa-se bastante hemorragia e repleção do estômago. 
Pode ter choque hipovolêmico por rompimento de vasos pela pressão, cio ou ruptura de baço. 
Há também possibilidade de choque séptico por ruptura gástrica ou ulcerações bacterianas que propiciam a absorção de toxinas bacterianas (associadas ao decréscimo de células bacterianas por lesão hepática).
Pode ocorrer também choque cardiogênico por fator depressor do miocárdio e hipotensão.
Há risco de choque neurogênico pela dor.
E choque obstrutivo por compressão do tórax e pulmão pode ser uma consequência, também. O retorno venoso fica preso na periferia por compressão da cava, o que também contribui para diminuição da oxigenação.
Assim sendo, os resultados são melhores se a cirurgia for até 4 horas depois da torção, porque são muitas complicações.
A torção é no piloro, que normalmente fica no lado direito. Quando o estômago torce, o baço tende a torcer também, pois a vascularização gástrica e esplênica são íntimas. Se houver comprometimento da circulação, faz-se esplenectomia. 
Dentro dos primeiros cinco dias o animal pode morrer, principalmente nos primeiros três dias. No pós operatório, arritmia são comuns e podem levar a óbito. Então sempre se faz acompanhamento com eletrocardiograma seriado.
Pode evoluir rapidamente, então quanto antes for o atendimento, melhor.
A torção ocorre muito por aerofagia e fermentação (principalmente de alimentos a base de milho e láctica). Com o aumento do volume de gás, o piloro vai torcendo e a passagem é obstruída
Diagnósticos diferenciais
Dilatações simples como sobrecarga alimentar, obstrução e tumor de piloro (que pode comprimir o piloro). Torção de baço primária é rara. Pode ser também torção intestinal primária e hérnia diafragmática com estômago herniado. 
*a sondagem geralmente é difícil na torção, mas pode ser que a sonda passe normalmente. Independente disso tem que desconfiar da síndrome de acordo com os sinais. 
Diagnóstico
Raio-x contribui muito com o diagnóstico. Tem que cuidar para não matar o paciente na mesa de raio-x com posições que agravem a síndrome. A posição de “C” invertido no raio-x é patognomônico de torção. Antes de fazer o raio-x, pode-se fazer uma gastrocentese para melhorar o exame, aliviando a pressão e permitindo mais incidências. 
	Quanto maior o grau de torção, pior o prognóstico por ser maior o dano vascular e isquemia. 
	Manejo pré-operatório
	Preconiza-se estabilizar o paciente. Deve-se fazer fluidoterapia (com coloide sintético) se o animal estiver hipovolêmico. Sangue não é o coloide de escolha, só em casos de anemia. O acesso deve ser em vasos de grosso calibre (geralmente nas duas jugulares). Não se faz na safena ou femoral porque pode não haver retorno, escolhe-se veias apenas do abdôme para frente (jugulares e cava).
	Faz-se oxigênioterapia, tratamento da acidose e, se precisar, gasometria e bicarbonato (só se houver gasometria).
	É feita também antibióticoterapia pela chance grande de sepse no pós operatório. Escolhe-se medicamentos de amplo espectro e que funcionem em anaeróbicos (cefalosporina + metronidazol são frequentemente utilizados). 
	
	Esvaziamento
	Faz-se com sonda gástrica (a melhor é para rúmen de ovelha). A sonda pode ser com mangueira, agulha ou ambas, e deve ser protegida com algo para o animal não quebrar (como o tubo de esparadrapo). É esperado que haja muita salivação. Se não for possível sondar, punciona-se o abdôme mesmo, o que é mais arriscado. 
	Tratamento cirúrgico
	Não se faz anestesia com halotano, por causa das arritmias, e evita-se o propofol por causa da esplenomegalia. O mais recomendado é etomidato com isofluorano ou sevofluorano. Pode-se usar opióide, preferencialmentetramadol. Há quem use quetamina. Não se pode usar hipotensores como tiopental e acepromazina. 
	Geralmente a torção será de 180º ou mais. Faz-se mesilato de desferoxamina 10mg/ kg 10 min antes de distorcer para redução de radicais livres. Repete-o após duas horas. Não havendo mesilato de desferoxamina, pode-se usar manitol 0,5g/ kg ou N-acetilcisteína. 
	Manejo do baço: é comum torcer com o estômago. Caso haja trombos na veia esplênica, deverá ser removido. Se as estruturas esplênicas não possuirem danos/lesões, o mesmo deverá ser preservado. Nos casos em que a esplenectomia for necessária, deverá ser feita, preferencialmente, sem distorcer o baço.
	Viabilidade gástrica: coloração é um indicativo. Cinza e verde é sinal de necrose. Preto pode ser congestão ou necrose. Se palpar e a parede estiver mais fina que o restante, é sinal de isquemia e necrose. Pode-se massagear os locais congestos para tirar o sangue e fazer um incisão para avaliação de sangramento. Uma opção mais precisa é fazer biópsia com corte e congelamento, o que é possível no trans operatório (a duração do exame é de 15 min).
	Técnica: Gastrotomia ou gastrectomia aumentam os riscos. Na dúvida de necrose, pode-se fazer uma sutura invaginando a porção duvidosa. Se for necrótica, cai no estômago e é digerida. Se não for, só há redução de estômago. Há menos chance de contaminação se comparado com gastrectomia parcial. 
	Distorção: para distorcer, coloca-se a mão direita no piloro e a esquerda no estômago. Então se levanta o piloro e empurra o estômago que ele tende a voltar (no caso da torção da direita para esquerda, que é a mais comum). Então se faz a gastropexia (fixação do estômago), para qual exitem inúmeras técnicas. 
	Gastropexia incisional: incisão no antro pilórico e no músculo transverso. Então se sutura as bordas correspondentes deixando um espaço morto que fará uma fibrose intencional.
	Gastropexia com tubo: como uma sonda gástrica, mas no antro pilórico. Quando fizer uma boa fibrose, tira-se a sonda. Pode ser útil para esvaziamento e medicação, mas tem mais chance de contaminar.
	Pós operatório
	Precisa de intensivismo no pós: eletrocardiograma, fluidoterapia, coloide. Se houver arritmias se administra lidocaína. Se não funcionar ou atingir a dose tóxica, faz-se procainamida. Se necessário, pode ser feito no trans operatório.
	Antibióticos, protetores gástricos (rinitidina e/ou omeprazol para prevenir e sucralfato para úlceras formadas), inibidores de H2, reposição hidroeletrolítica e ácido/básica também são necessários. É comum haver hipoproteinemia e anemia, então o animal pode precisar de transfusão. 
	Tem que repor caloria e proteína, pois o animal pode ficar uns dois dias sem comer. Nesses primeiros dias se oferta alimentos líquidos, progredindo até o pastoso gradativamente. Sólidos só a partir dos 5-7 dias de pós operatório. Mesmo sem abrir o estômago se faz jejum de, no mínimo, 24 horas.
	Está virando uma tendência no exterior fazer gastropexia eletiva, normalmente junto com castração eletiva. 
13/04/2015
Choque
Há vários tipos de choque, como hipovolêmico, séptico, neurogênico, anafilático, cardiogênico, obstrutivo etc. Mas, mesmo assim, a síndrome se comporta de maneira similar entre eles.
O sangue circulante é insuficiente para que haja sangue em todos os capilares, o tempo todo. Então há um mecanismo de esfíncteres que coordena a retenção ou passagem sanguínea pelos vasos. Quando há retenção do sangue por fechamento dos esfínceteres, há a degradação anaeróbica da glicose, que, principalmente, leva a liberação de vasodilatadores e então liberação do sangue para seguintes compartimentos. 
	Em choque, há liberação de adrenalina e vasotensores, que levam à vasoconstrição periférica. Isso caracteriza a fase I de choque. Isso ocorre para tentar reter o sangue nos órgãos vitais (cérebro, coração, pulmão). Em situações de choque, há ativação das comunicações artério-venosas para que essa irrigação seja possível. 
	Na fase II, o pH abaixa gradativamente, havendo crescente acidose. Aumenta-se a anaerobiose e produção de lactato. Segue-se a vasodilatação visceral e sequestros sanguíneos, e, consequente, congestões. Em animais de pele branca, pode-se observar claramente áreas congestas avermelhadas e áreas totalmente pálidas. 
	A fase III é caracterizada por formação de agregados plaquetários pela não circulação do sangue, que levam a formação de microtrombos e obstrução de vasos (CID). O organismo, na tentativa de responder, segue liberando adrenalina. 
	Na fase IV há morte celular e liberação de lisoenzimas. Pode ocorrer de um órgão estar em fase IV e outro em fase III, por exemplo. 
	Quanto mais cedo o tratamento do choque, maiores a chance de sucesso.
	Classificações:
Hipovolêmico (perda de líquido);
Vasculogênico (neurogênico, anafilático, séptico);
Cardiogênico (problemas cardíacos);
Obstrutivo (problemas na circulação);
	Choque hipovolêmico
Pode ser por hemorragias externa, como ferimentos e cirurgias, e por hemorragias internas, como por lesão visceral parenquimatosa (ruptura de baço ou fígado), lesão vascular e fraturas. 
*Sempre, em caso de traumas como atropelamentos, deve-se procurar por lesões em orgãos sólidos como baço e fígado, hemorragias, lesões diafragmáticas e pneumotórax, ruptura de vesícula urinária.
O choque hipovolêmico ocorre por hemoconcentração por diminuição do volume circulante. Queimaduras, desidratação, gastrenterite, peritonite e pleurite, insuficiência adrenal, etc são exemplos de causas. 
Choque vasculogênico 
Pode ser por paralisia vasomotora, como por trauma medular e fármacos hipotensores; agentes vasoativos da anafilaxia (incompatibilidade sanguinea, picada de inseto, peçonha, fármacos depressores do SNC, sensibilidade, etc); toxinas bacterianas.
Choque cardiogênico
Causas intrínsecas: arritmia, distúrbios de condução, bloqueio total ou parcial, ruptura de cinta tendinosa.
Causas extrínsecas: acidose, disturbio eletrolitico, farmacos depressores, peptidios tóxicos. 
Choque obstrutivo
Pode ser por pneumotórax, efusão pleural, hérnia diafragmática, tamponamento cardíaco, hiperinsuflação pulmonar, compressão das veias cavas, síndrome da dilatação vólvulo-gástrica. 
Exame clínico
Airways, breathing, circulation, disability compõem o ABCD do choque. 
Airways & breathing: avaliação das mucosas, observar se está respirando, se está obstruído, etc. Palpar pulso, pois deve haver sincronismo com a respiração. Deve-se observar o padrão de respiração; uma animal com pneumotórax terá respiração curta e rápida, um animal obstruído terá respiração forçada, etc.
*Lembrar de aferir a produção urinária (1mL/ kg/ hr).
Circulation: calcular a porcentagem de sangue perdido, nível de consciência, cor das mucosas (devem ser rosadas), perfusão capilar e pulso. 
A hemorragia de classe I tem cerca de 10-15% de perdas, e os parâmetros se mantém normais. A de classe II, 20-25%; o animal fica ansioso, a perfusão capilar diminuída e pulso fraco. A de classe III é de 30-45% de perda sanguínea, havendo depressão, palidez de mucosas, perfusão capilar diminuída e pulso filiforme. Uma hemorragia IV vai de 40-50%, e o animal já está em estupor, com mucosas muito pálidas, perfusão capilar diminuída e pulso apenas central (não há mais pulso periférico, quando não se sente pulso, já se espera pressão abaixo de 60, sendo que o normal é entre 80-120). 
Para aferição da pressão venosa central, pode-se usar os catéteres centrais acoplados a um aparelho específico ou à um dispositivo caseiro (equipo com fluido ao lado de régua com “0” na altura do coração, permitindo que se meça o fluido, sendo o normal em torno de “0”, e “10” sendo muito alto, indicando risco de edema). 
27/04/2015
Exames complementares para diagnóstico de choque
	Pressão venosa central
	Flebotomia ou flebocentese. Na flebotomia faz-se uma incisão e por ela passa uma sonda. A jugular é uma vaso que quando ligado geralmente não tem repercussão clínica, por ex. Para saber se pode ligar um vaso,faz oclusão temporária e vê se há comprometimento da região (pode usar oximetria pra aferir).
Lavado peritoneal diagnóstico
Faz-se quando há dúvida em relação a situação clínica (se não tem como fazer tomografia ou ultrassom), e muitas vezes é mais apurado do que a punção (pode puncionar baço sem querer, fazendo um falso positivo). 
Se faz pra verificar hemorragia (não é específico, não mostra onde é a lesão), ruptura de vesícula urinária ou restante do trato urinário (geralmente vai ter creatinina aumentada, a ureia se compara com concentrações do plasma), ruptura de trato digestivo (vai ter fibra alimentar no conteúdo cavitário), peritoninte (acima de 50000 unidades de neutrófilo por campo). 
É uma “mini” laparotomia. Tem suas indicações mas não é a primeira escolha. É feita em bloco cirúrgico caso precise ampliar, e geralmente com anestesia geral, mas pode ser com local, de acordo com o animal. 
A incisão é caudal a cicatriz umbilical (pra desviar do ligamento falciforme), pequena (2 cm). Coloca depois uma sonda de diálise (se não tiver usa uretral ou gástrica). Se faz pequenos furos ao longo da sonda pra sair a solução, precisam ser pequenos senão o omento entra. Precisa direcionar a sonda para região pélvica, injetando, então, a solução; e por pressão fisiológica negativa se resgata o líquido cavitário. Depois se mexe um pouco a barriga pra dar uma misturadinha. 
Pode-se colocar a sonda, deixar fixada e avaliar periodicamente para ver se há sangramento ou aumento do mesmo, etc. 
Estimativa de hemorragia: Vol. Sg (mL) perdido = Ht.lavado X Vol infundido / Ht periférico - Ht lavado
Se o hematócrito está aumentado é porque há sangramento. Geralmente o volume infundido é 20 mL/ kg (o volume da solução que foi colocada). A técnica não é recomendada para casos de hérnia diafragmática/ ruptura de diafragma, porque abrindo a cavidade e enchendo de solução se pode piorar uma dispnéia. Também deve ser evitada em terço final da gestação (pode levar a aborto por perfuração) e em casos em que a exploratória já é indicada (lesões por arma de fogo, arma branca, lesões penetrantes). 
Avaliação de lactato
Pode fazer avaliação do lactato também. Usa um aparelho em que se coloca uma gota de sangue e ele avalia a quantidade de lactato. O normal é até 2,5. Se tiver lá por 4-5, e em duas horas não conseguir abaixar até metade, a chance de óbito é maior que 80% (indica acidose grave com dano tecidual). Também é bom usar no trans-operatório. 
Gasometria venosa
Dá-se preferência por gasometria arterial (geralmente femoral). Se só puder ser venosa, indica base do coração ou cava, pra ter uma noção central. Não pode ter bolha de ar, o sangue deve ser avaliado rapidamente (menos de 20 min). Se precisar deslocar a amostra, refrigera-a. Há quem use subdoses de lidocaína para fazer vasoplegia arterial e facilitar a coleta. 
A gasometria dará valores de pH, HCO3, pCO2 e pO2. Se a acidose for metabólica HCO3 estará diminuído. Se for uma acidose respiratória CO2 estará aumentado. A respiratória geralmente conserta com O2 e fluido. A metabólica demanda mais cuidados. Base excess indica déficit de base, se ficar negativo indica acidose. Precisa de gasometria pra saber quanto de bicarbonato vai usar certinho. Faz-se a aplicação, de qualquer maneira, em bolus lentos. A acidose pode ser mista.
11/05/2015
Tratamento síndrome choque
ABCD do choque. Primeiro tentar estabilizar priorizando o que representa maior risco de morte. Proporcionar ventilação adequada é importante, para isso, precisa posicioná-lo da maneira mais confortável para respiração e desobstruir vias aéreas. A posição mais confortável para ventilação é decúbito lateral e, ocasionalmente, decúbito esternal. 
Para oxigenação, boca-tubo (16-18% de saturação) não funciona. Precisa de saturação maior de oxigênio. O ideal é com circuitos anestésicos ou respiradores (100% de saturação). Ambu (20-21%), ambu + O2 (30-40%), ambu com bolsa (80-90%) são menos efeitivos, e devem ser usados paliativamente, até se chegar em local que possua respiradores. Deve-se preconizar via área patente ou permanente (quando entuba e infla o cuff, isolando o sistema).
Precisa utilizar incubadora de oxigênio. Pode-se usar cateter nasal, máscara, sonda nasotraqueal, tenda de oxigênio (deixa uma caixinha fechada com mangueirinha de O2). É vital haver oxigenação na terapia de choque. Deve-se evitar sempre fazer uma traqueostomia e dar preferência para métodos menos invasivos. 
Volume na utilização da máscara, para animais menor do que 25 kg, é de 50-150mL/ kg, e para animais maiores do que 25 kg usa entre 150-200 mL/ kg. 
Na intubação endotraqueal, deve-se considerar o tamanho do animal e diâmetro do tubo, que deve ser proporcional para não lesionar e para não deixar espaço sobrando. Quando tiver excesso no comprimento, pode-se cortar para anular o espaço morto (espaço a mais que o O2 deve percorrer pra chegar no sistema). O sistema de ventilação pode ser Baraka, Bain, pode ser aberto, semi-fechado, fechado, etc. Não usa muito traqueotubos antigos porque o cuff é de alta pressão e pode causar isquemia ou estenose, tem que desinflar de vez em quando para evitar essas complicações. 
Procedimentos cirúrgicos
Traqueocentese é uma punção da traqueia. Segura a traqueia, e, com agulha calibrosa, a perfura para fazer o acesso. Coloca-se um tubinho de latex, conectado na agulha e em fonte de O2, nesse buraquinho, que deverá ter um furo e, a partir desse tubo, pode-se controlar o fluxo de ar. Não deve ser usada prolongadamente por risco de acidose. É útil em caso de impossibilidade de acesso cirúrgico ou paliativamente, até poder ser feito.
Cricotireoideostomia: palpa-se a cricoide, faz-se uma incisão, pega uma pinça hemostática curva, coloca ali, abre, disseca subcutâneo, e logo que já venceu o espaço já perfura a membrana e passa o tubo no meio da pinça. É importante pois tem menos chance de estenose do que a traqueostomia, que, para que isso não ocorra, deve ser mantida com sonda por no máximo 4-6 hrs. Para mais dias, precisa fazer a técnica de retralho traqueal. 
 	Traqueostomia pode ser feita em caso de paradas respiratórias. Claro que não é o indicado, mas pode ser necessária. Sempre passar, pelo menos, um clorexidine, se não der tempo de fazer tricotomia. Pode ser que nem mesmo dê para contar os anéis, então preconiza-se fazer a incisão mais cranial (o certo é entre 3º-4º espaços). Pode-se usar uma Backhaus com ponta fina para pinçar um anel e puxar a traqueia para cima, para facilitar a incisão. Agiliza muito. 
	Toracocentese pode ser diagnóstica e terapêutica também. Deve ser feita entre 6º-8º espaços intercostais. Utilizada em casos de efusão, pneumotórax, etc. Sempre tem que pensar na posição que o ar/ líquido vai ficar no animal em diferentes posições, fazendo a punção no local que favoreça a coleta. O ar sobre, então se punciona mais para cima. O líquido desce, então se punciona mais para baixo. Se drena os dois hemitórax para ver a potência do mediastino. É bom fazer, pois é melhor machucar um pouco o pulmão (a fibrina logo cobre a lesão) do que não esvaziar um pneumotórax.
	Toracostomia é feita para colocar drenos. A primeira incisão de pela é feita lá pelo 10º EIC, colocando a pinça por dentro, deslocando-a dois espaços intercostais cranialmente, e perfurando o tórax. Às vezes até se escuta o barulho de perda de pressão negativa, é fácil saber se o acesso deu certo. É muito necessário, é uma prática ambulatorial frequente. 
	Precisa estabilizar volemia, e tem que escolher corretamente solução e colóide, como previamente trabalhado da aula de reposição. Se não tiver todos os exames, pelo menos hematócrito e proteínas totais devem ser feitos para uma análise grosseira, ajudando para uma tomada de decisões. 
	Deve-se garantir acesso calibroso: o animal está em choque, vai precisar de bastante volume. Geralmente serão usados os de 20-14. Melhor ainda se for cateter venoso central. Se necessário, faz flebotomia ou intraóssea. Mas precisa do acesso.
	Soluçãode ringer lactato é aplicada em proporção em relação ao coloide (3 ou 4 para 1), ou na dose de 10-15 mL/ kg de 3-5 min. Sangue total deve ser aplicado em no máximo 1 hr. Entre coloides, usa mais PEN ou HET. Sempre atentar para concentração da solução salina.
	Controle da acidose se dá por solução isotônica, oxigênioterapia e uso de bicarbonato de sódio. massa x 0,3 x déficit de base. Insulina não funciona em ambiente acidótico.
	Há quem use corticoide no choque. Pode usar metilpredinisolona (15-30mg/ kg, mais para hipovolêmico e cardiogênico) e hidrocortisona (50mg/ kg, mais para anafilático, séptico, etc) para controle da estabilidade celular. Dexametasona é a terceira escolha. As doses são altas, não terapêuticas, e devem ser feitos a cada 4-6 hrs. Corticoide não funciona em ambiente acidótico.
	Faz-se sempre terapia antimicrobiana, principalmente no choque séptico. O ideal seria fazer cultura para ver qual agente é, mas não dá tempo. Cuidar para não agravar condições existentes com efeitos adversos (como nefrotoxicidade). Existe administração contínua de antibióticos: ao invés de aplicar periodicamente, deixa correndo por 24 hrs, mantendo concentração plasmática alta, não havendo janelas para replicação do agente. A fórmula para calcular é: dose (mg/dia) = massa (kg) x dose (mg/ kg) x 24 x constante de eliminação (é um valor que varia com cada fármaco). Feito o cálculo, é só usar na bomba de infusão. 
18/05/2015
	Administração contínua
	Cálculo: dose (mg/dia) = massa corpórea (kg) x dose (mg/kg) x 24 x CE
	Seria a primeira escolha no choque séptico. A profilaxia com antibióticos é realizada para os demais choques, para evitar sepse.
Outros fármacos
Vasoativos
Adrenalina: que age em alfa e beta receptores, prevenindo bradicardia. Tem importante ação sistêmica, cuidar com a dose para evitar taquicardia e arritmias. (diluição 1:10000 - 0,1-0,5 mL/ kg, aplicando 0,01-0,05 mL/ kg).
Noradrenalina é usada quando o animal precisa de vasopressor por um bom tempo. 4mg em 500 mL de glicose, usando 30 gotas por min (0,04 a 0,08 mg/ min) Meteraminol pode ser usado também. 
Dopamina age em receptores dopaminérgicos alfa1 e beta1. Usada para casos de hipotensão, bradicardia, e aumento de filtração renal. Doses de 2-5 ug/ kg/ min aumentam a filtração, de 5-10 ug/ kg/ min aumentam a força de contração, e acima de 20 ug/ kg/ min podem causar taquicadia. Dilui-se 50 mg em 500 mL (100 ug/ mL). É vantajosa pelo menor risco de taquicardia. O efeito é rápido, parando de gotejar o efeito já cai e o fármaco já é metabolizado. Precisa de volume, não adianta aplicar se não há sangue circulante suficiente.
	Para broncoespasmo/ choque anafilático
Aminofilina é usada em doses de 4-8 mg/ kg, em administração lenta. É o bronquiolodilatador mais usado para choque em cães. 
Antiinflamatórios
Fluxinin meglumine é usada em doses 1mg/ kg, SID. Administrar após corrigir hipotensão. Em grandes animais não se sabe a eficácia, usa-se mais para choque séptico de pequenos animais. 
Anti-histamínicos
Não se usa Fenergan por causar hipotensão. Pode usar difenidramina em doses de 2mg/ kg para choque anafilático. 
Diuréticos
Manitol em doses de 0,5-2,0 g/ kg/ 24 horas. Furosemida 2mg/ kg, podendo ser necessário duplicar ou triplicar a dose. 
Potássio
Usado pois grande parte dos animais terão hipotassemia. Precisará, também, ser reposto. 
Terapia anti-hemorrágica
Combater a isquemia, usar heparina, colóides, derivados de sangue, etc. Em caso de fibrinólise usa ácido épsilon amino capróico. 
Terapia antioxidante
Cada vez mais requisitada. Alopurinol, mesilato de desferoxamina (apresenta os melhores resultados, é um dos mais utilizados), demitil sulfóxido, manitol e superóxido dismutase são exemplos de fármacos utilizados. 
Protetores de mucosa
Metoclopramida e sucralfato são usados, pois é uma tendência o animal ter lesões gástricas no choque. Evitar antagonistas H2. 
Terapia energética
Tal qual trabalhada em aulas anteriores. É importante pois o animal tende a ficar dias sem comer. 
Cuidados de enfermagem
	Alterar decúbito de 4 em 4 horas (senão pode haver pneumonia por dificuldade de drenagem linfática e sanguínea), manter o paciente aquecido, favorecer evacuação e micção, trocar constantemente curativos, fazer analgesia apropriada, e minimizar o estresse (as vezes o proprietário visitar o animal pode ajudar o resultado clínico). 
Ressucitação cérebro-cardio-pulmonar (RCCP)
	Um líder deve ditar as regras e realizar as manobras avançadas. Uma segunda pessoa deve ser responsável pela via aérea. Uma pessoa para realizar compressões torácicas externas. Uma quarta pessoa deve fazer compressões abdominais. E uma quinta pessoa deve disponibilizar equipamentos, administrar fármacos, etc. A chance de sucesso de recuperação de animais em parada é cerca de 5%. Isso se dá pela falta de conhecimento e de uma equipe completa, como a citada. 
	
	Mecanismos de geração de fluxo sanguíneo
Bomba torácica (pulmonar);
bomba cardíaca;
bomba abdominal. 
Reconhecimento precoce da parada
Perda de consciência;
dilatação pupilar;
> TPC;
ausência de pulso;
avaliação por Doppler;
atividade elétrica. 
Sempre, na dúvida, trata-se o animal como se estivesse parado, iniciando por manobras básicas (como massagens externas). Caso o animal não estiver parado, ele irá reagir bem às tentativas de recuperação, de qualquer maneira, o que justifica o procedimento. 
	Tem que cuidar com o posicionamento do paciente, assinalar bem os fármacos utilizados. Preconiza-se o suporte básico a vida. O suporte básico consiste na entubação e oferta de O2 a 100% (8-15 mL/ kg/ min), ventilação dentro do movimento fisiológico (8-20 mov/ min, não fazer demais para não acumular CO2), e fazer a compressão torácica (80-120 mov/ min). Não funcionando, aumenta-se a ventilação (40-60 movimentos/ min; 1: 2-3 compressões, não parando para ventilar).
	É indicado comprimir o abdome simultaneamente aos movimentos, com a mão fechada. Se indica deixar a cabeça mais baixa para oxigenação do cérebro. O local de compressão varia de acordo com o formato do paciente; no Boxer, por exemplo, se faz no esterno, sendo que a maioria é nas laterais; em animais de tórax largo se faz na parte mais larga do tórax; e, em animais muito grandes, pode ser recomendável a massagem interna (varia de acordo com autores). Para aferir a força, pode-se colocar um doppler ou um oxímetro, que devem conseguir ler os efeitos da massagem. 
	Quando se aperta diretamente em cima do coração, se faz a sístole, induzindo a diástole. O mesmo acontece quando se aperta em cima do tórax. 
	A massagem pode ser feita com uma mão, com a ponta dos dedos. Em animais de pequeno porte prefere-se entre 4º ou 5º espaço intercostal, em cima do coração. Para animais de grande porte, entre 8º ou 9º. Geralmente se coloca a mão em cima e mantém-se o braço esticado, trabalhando com o corpo para não perder a força. 
01/06/2015
Adrenalina
Adrenalina pode ser IV, intraóssea e endotraqueal. Endotraqueal não será eficaz em caso de comprometimento pulmonar (fibrose, edema, neoplasia). Pode ser feita infusão contínua também. Outra opção é administração no plexo sublingual, mas prefere-se, se possível, IV ou intraóssea. 
Microdoses de adrenalina (1mL diluído em 9mL de solução, administrando 1mL para cada 5kg) podem provocar boas respostas. Alguns autores, então, recomendam começar com microdoses para não correr o risco desnecessário de arritmia de doses maiores. 
Volume
	Em caso de parada, se expande volume havendo hipovolemia. Caso contrário, evita-se os colóides, pois um aumento desnecessário da volemia pode sobrecarregar o coração. Faz a manutenção apenas com soro ou ringer.
	Suporte avançado cardiovascular
	Após 10 minutos de parada, já se deve combater a acidose, usando bicarbonato. Alguns autores recomendam o uso de corticoides após a resolução da acidose. Podem ser feitos por acesso venoso central ou outro (IT, IL, IO). 
	Toracotomia e pericardiotomia sãorecomendadas para pacientes grandes ou em caso de falha das demais manobras. Também se houver hemorragia ou trauma, que poderiam ser agravadas pela massagem, ou havendo dificuldade de gerar pressão intratorácica (enfisema, efusão, hérnia). 
	A abertura é feita no 5º espaço intercostal do lado esquerdo (preferencialmente). 
	É indicado fazer o clampeamento da aorta com pinça vascular (não usar hemostática, apenas vasculares, como Sathinck ou até torniquete). É permitido deixar clampeado até 15 minutos, senão há hipóxia de demais tecidos. Esse clampeamento permitirá desviar o fluxo para coração, cérebro e pulmão, em detrimento dos demais órgãos. 
	Também é interessante aproveitar que a cavidade está aberta para aplicação direta de adrenalina no ventrículo, na câmara cardíaca. Não se faz no músculo cardíaco por causar arritmia irreversível e, consequentemente, morte. Então esta aplicação não pode ser feita às cegas. Em caso de impossibildade de administração de adrenalina por outras vias, se abre a cavidade para esse método, mas nunca se faz às cegas. 
	Terminada a massagem, toda a cavidade deve ser bem limpa, pois é esperada contaminação (com pêlos, etc). Lava-se bem, fecha-se os pontos e se faz curativo. 
	Para massagem cardíaca interna, pode-se utilizar os desfibriladores e cardioversores. Se inicia a 2-4J/kg. Não funcionando, se dobra a dose. Para massagem interna diz-se que o máximo permitido é 50J. Para externa, depende do tamanho do animal. O pêlo é isolante, então o ideal é fazer tricotomia ou, pelo menos, usar géis. Nunca tocar um condutor no outro, senão há curto circuito. Coloca-se um no esterno e um lateralmente, aplicando o choque. 
	Terapia adjunta
	Manitol a infusão constante; dimetilsulfóxido ou desferoxamina para combate aos radicais livres. A desferoxamina é a mais indicada.
	Cuidados pós ressuscitação
	Suporte ventilatório, pressórico, volêmico, oxigênio complementar, restaurar equilíbrio ácido-básico e suporte metabólico. 
08/06/2015
Antibióticos
	Não se mistura bactericida com bacteriostáticos. Geralmente se prefere bactericidas. Eles podem atuar de forma diferente em bactérias, atuando em síntese proteíca, de DNA ou destruindo a parede bacteriana. As associações são geralmente feitas para burlar resistência bacteriana e promover um tratamento mais eficaz, ou para englobar um espectro maior de ação. 
	Sempre, ao se deparar com uma infecção, se faz coleta para cultura e antibiograma; e, mais imediatamente, coloração de Gram. Deve-se também pensar em qual o agente mais esperado para a situação (piometra, por exemplo, ocorre muito por E.coli), estabelecendo um tratamento presuntivo enquanto os resultados não ficam prontos. 
	As falhas no uso de antibióticos estão relacionada com posologia inapropriada, escolha inadequada, incapacidade de aliviar a causa da infecção, incapacidade de atingir tecido-alvo e resistência antibiótico por mal uso. Muitas vezes se opta por medicamentos extremamente agressivos (e tóxicos) em situações que não demandam tal providência, propiciando resistência desnecessária. 
	Diminuição da imunidade, farmacocinética, reações ao fármaco, antagonismo antibiótico e diagnósticos incorretos são outras complicações no uso de antibióticos. 
	Deve-se também considerar o estado do animal, como nefropatias e hepatopatias, para não piorar o quadro do animal. 
	Quimioprofilaxia antimicrobiana
	Se deseja que o antibiótico esteja em alta concentração na hora de contato com o agente que possa vir a contaminar o procedimento. Sendo assim, os fármacos devem ser aplicados, em sua maioria, 30 min antes da cirurgia. Deve-se respeitar os princípios cirúrgicos para evitar contaminação, identificar os contaminantes mais prováveis, fazendo uma boa eleição empírica do fármaco. 
	A cirurgia limpa é a que não tem quebra de técnica, não sendo nem necessário antibiótico profilático, como no caso de castrações de machos e fêmeas (pré-púberes, sem piometra, sem quebra de técnica). Cirurgias de TGI são mais contaminadas, por exemplo. Algumas bactérias de reto e intestino grosso podem liberar colagenases, o que impede a cicatrização e proporciona infecções seríssimas. Tudo isso deve ser considerado. Irrigação (tensão de oxigênio na ferida) e energia são os principais componentes para cicatrização. Sem os mesmos, as chances de deiscência são maiores. Portanto, a técnica do cirurgião interfere na contaminação. 
	As indicações de antibióticoprofilaxia são para cirurgias de baixa contaminação, cirurgias contaminadas, cirurgias maiores do que 90 min, implantação de próteses e quando há alto risco de infecção. 
	Um esquema de administração é cefazolina (20mg/kg, IV), 30 min antes da incisão, e a cada 2-3 hrs. Interrompe ao término da cirurgia ou extendendo até no máximo 24 hrs.
	Outro esquema é ampicilina sódica (20mg/kg, IV), 30 min antes da incisão. Repetir a cada 2 horas e administrar ao término via subcutânea. 
	Utilização terapêutica
	A escolha do antibiótico é inicialmente de forma empírica. O fármaco deve ser efetivo, pouco tóxico e não deve interferir no sistema imune. Deve-se fazer Gram e citologia, cultura e antibiograma escolhendo, ao final, o mais barato, menos tóxico e mais conveniente. 
	As indicações são para cirurgias contaminadas, cirurgias sujas, infecções sistêmicas avassaladoras e infecções no local cirúrgico. 
	Os antibióticos devem ser administrado de 2-3 dias e, havendo efeito clínico, se mantém a aplicação 2-3 dias a mais após o término dos sintomas. 
	Faz-se também terapias adjuvantes, como drenagem de fluidos, correção de debridamento incorreto, remoção de corpos estranhos ou implantes infectados e retirada de coágulos para remoção de possíveis contaminantes. 
	No choque, sempre se usa antibióticos em administração contínua, em bomba de infusão, considerando a constante de eliminação (dose x 24 hrs x peso corporal x constante de eliminação).
15/06/2015
Cicatrização
Fase inflamatória
	É caracterizada por hemorragia, vasoconstrição inicial (após 5-10 min, prolongando por 6-8 hrs), vasodiltação e formação do coágulo de fibrina. Geralmente essa fase dura até 5 dias, mas pode variar de acordo com a situação do paciente (corpo estranho, sujidades, implantes inadequados são exemplos que podem levar ao aumento da duração dessa fase). Edema, eritema, calor, rubor e dor são sinais cardinais de inflamação. 
	Há, também, obstrução dos vasos linfáticos e migração de neutrófilos (atraídos por quimiotaxia por interleucina-1, fator alfa de necrose tumoral, etc), e, com o passar do tempo, macrófagos.
	Fase de debridamento
	Fagocitose de microrganismos e resíduos. Os neutrófilos atuam por 3-5 dias, formando pus. Os monócitos fazem fagocitose, macrófagos, gigantócitos (indica prolongamento da fase de debridamento, o que não é o normal) e células epitelióides e histiócitos. A formação de macrófagos ocorre em 24-48 hrs. Os macrófagos, além de fagocitose, regulam a síntese de matriz proteica (colagenosa), auxiliando na formação tecidual. 
*Plasma rico em plaquetas e fibrinogênio podem acelerar o processo cicatricial. Oxigenioterapia hiperbárica vem sendo utilizada para cicatrização de feridas extensas, crônicas, graves, tumores, quando há muita perda tecidual, etc. Células tronco estão sendo analisadas com essa finalidade.
*Tensão de oxigênio tecidual é uma da coisas mais importantes para cicatrização. Energia aeróbica também é importantíssima. A vascularização da ferida faz toda diferença para resolução de situações adversas. 
	Também na fase de debridamento há liberação de fatores plaquetários (fibroplasia), como fatores de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator beta transformador de crescimento (TGF-beta). Há recrutamento de linfócitos (por interferons e interleucinas) e restauração da permeabilidade vascular. 
	Fase de reparo
	O tecido será substituido por tecido conjuntivo. Há proliferação de fibroblastos, originados das células mesenquimatosas indiferenciadas (inclusive células tronco), migração de fibroblastos(através dos filamentos de fibrina) e, ao chegarem na ferida, há liberação da matriz extracelular (colágeno, elastina e proteoglicanas). Em pouca semanas já deve estar tudo organizado, mas em feridas crônicas todos os processos podem durar anos. A partir de 5 dias começa a orientação do colágeno. 
	Há também neovascularização, desenvolvimento dos canais linfáticos e formação de tecido de granulação (0,4 a 1 mm / dia; que origina os miofibroblastos). O tecido de granulação é o tecido róseo ou vermelho que ocorre concomitante ao crescimento de brotos vasculares. Não pode ser atado com ataduras secas, pois é um tecido úmido e o curativo seco leva a aderências. O tecido de granulação não demanda açúcar ou qualquer outro combate a infecções, sendo extremamente resistente a infecções; esse tipo de terapia deve ser aplicado anteriormente, na fase de inflamação. 
Segue-se a epitelização (bordas aproximadas em 24-48 hrs, e em feridas abertas 4-5 dias), proliferação e migração epitelial (com diminuição do calônio, orientada pelas fibras colágenas, deslisamento sob crostas por ação de colagenases e inibição por contato) e contração do ferimento (evidenciada após 5-9 dias, de 0,6 - 0,7mm/ dia). 
Pode-se fazer um enxerto cutâneo (mas não é necessário fazer repitelização do tecido), por exemplo, em casos de feridas muito extensas ou crônicas, cuja cicatrização não está sendo efetiva. 
Fase de maturação
Há remodelação de fibras colagenosas (alteração de orientação, ampliação das ligações cruzadas e diminuição do número de capilares) e ganho da resistência (20% da resistência após 3 semanas, e 70-80% da resistência original). Os capilares vão regredindo, deixando gradativamente mais tecido fibroso. 
Tipos de cicatrização 
	Há cicatrização de primeira intenção, em que há união imediata das bordas, evolução asséptica, cicatriz linear, e uma duração de 4-10 dias (para cirurgia, se retira os pontos entre 7-10 dias, podendo prolongar, por exemplo, para animais idosos; não há vantagem em prolongar para todos). E há cicatrização de segunda intenção, em que há formação de tecido de granulação e pode ter duração extendida a meses. 
*Não se tira escara (casquinha) ao menos que esteja infeccionada.
	Fatores locais para cicatrização são tecido necrótico, presença de coágulos ou hematomas, corpos estranhos, espaço morto ou seroma, e possibilidade de bandagem ou imobilização, antissepsia, edema e infecção. A oxigenação é o principal fator para o sucesso da cicatrização. 
22/06/2015
Oncologia e cirurgia oncológica
	Neoplasias estão cada vez mais comuns em pequenos animais pela longevidade. Radiação, ambiente, hábitos, exposição solar, etc, podem ser fatores predisponentes. 
De acordo com o comportamento biológico macroscópico, podem ser benignos ou malignos. Quanto ao comportamento biológico microscópico, os benignos serão bem diferenciados, com pouco ou nenhuma atividade ou inflamação, ao contrário dos malignos. 
 	Os benignos, na nomenclatura são acrescidos do sufixo “OMA”. Os malignos são os sarcomas.
	A metástase é a formação de nova lesão tumoral, distante do local de origem. Difere de recidiva, que pode até ocorrer em tumores benignos removidos sem margem de segurança.
	Cascata metastática: desprendimento, invasão, proteção contra o sistema imune, parada no vaso capilar, adesão à parede, extravasamento, estabilização do novo crescimento, angiogênese. 
	
	Os sinais clínicos da neoplasia variam de acordo com o órgão de origem e orgão onde há metástase. Os melhores métodos de diagnóstico são tomografia e ressonância, mas, se não houver, usa-se raio-X e ultrassom. A biópsia oferece o diagnóstico definitivo e, então, planejamento da terapia, pois diferencia lesões neoplásicas de inflamatórias, determina a origem da neoplasia e potencial metastático. 
	A citologia aspirativa por agulha fina (CAAF) é muito utilizada para coleta de material. Escarificação pode ser também utilizada, mas não se sangra tanto para não atrapalhar a identificação celular. Swab pode ser utilizado no caso de TVT e outros que soltem bastante células. Para esses tipos de tumores, pode usar decalque ou imprint. 
	A avaliação citológica nem sempre é fidedigna. O histopatológico é o que dará o diagnóstico definitivo, com origem e grau de malignidade da neoplasia. 
	A biópsia incisional é feita para não tirar a massa inteira, mas apenas material para o exame. Na excisional se retira a massa inteira. As vezes, se não há certeza, a biópsia incisional é mais interessante por consistir em ferida cirúrgica menor e melhor recuperação (não correr o risco de submeter o animal a cirurgia complicada em vão).
	Agulhas de fragmento também podem ser utilizadas para amostra, e eram muito utilizadas para biópsia hepática até a popularização de laparoscopias. 
	O exame histopalógico, ao ser feito a partir da biópsia, poderá revelar o estadiamento e prognóstico. Os graus são T0-T4. O grau “N” se refere ao envolvimento de linfonodos, sendo N0-N1. O grau “M” se refere a metástases, sendo M0-M1. Quanto a facilidade de remoção em cirurgia com sucesso, os graus variam de 0-4, sendo 0 o tumor restrito a área inicial e o 4 com metástase a distância. 
	A excisão cirúrgica é recomendada para quase todos os tipos de tumores, mas tem que pensar na margem da segurança, metástase e recidivas. O carcinoma inflamatório, por exemplo, é extremamente agressivo e há grande chance de recidivas. Mas sempre que possível se opta por procedimentos radicais com ampla margem de segurança.
	O objetivo é excisão em bloco do tumor e reconstrução do local. Deve-se lembrar do potencial de descargas tumorais na circulação à manipulação; então a ligadura de vasos, manipulação mínima, tratamento com iodo, troca de material cirúrgico e luvas, remoção com margem de segurança e etc devem ser considerados.
	A terapia pode ser neoadjuvante, adjuvante, paliativo, curativo ou terapêutico. 
	O tratamento local de neoplasias geralmente é cirúgico ou por radioterapia (raramente utilizada, mais em humanos em tumores inoperáveis ou intracranianos). 
	O tratamento sistêmico pode contar com hormonoterapia (neoadjuvante ou paliativo) e quimioterapia (drogas que atuam em células mitóticas). 
	A cirurgia oncológica ainda pode ser classificada em diagnóstica (incisional ou excisional), preventiva (OSH, castração de criptorquida), citorredutora, paliativa e curativa.
	A classificação quanto a ressecção tumoral pode ser intracapsular (citorredução), marginal, ampla e radical. 
Tumores mamários - Aula prática
	
	As OSH são extremamente protetoras contra tumores mamários. Antes do primeiro cio, se feita a OSH, a chance de desenvolvimento de tumores mamários é de 0,5%. Antes do segundo cio, 8%, e após o segundo cio 24%. Após os dois anos de idade, não há mais esse efeito preventivo.
	Normalmente há presença de massas, podendo haver dor e dispneia. O exame clínico deve contar com palpação cuidadosa de cada glândula mamária, presença de secreção e palpação de linfonodos inguinais e axiais.
	Deve-se questionar se foi encontrada alguma massa, o número e tamanho de massas, etc.
	Diagnóstico por imagem é extremamente importante, e hoje em dia se usa muito raio-x e ultrassom. 
Hipertrofia mamária, mastite, granuloma, tumores de pele e subcutâneo e carcinoma inflamatório são diagnósticos diferenciais. 
O tratamento para maioria das neoplasias mamárias é a ressecção cirúrgica com quimioterapia adjuvante. Todos os tumores devem ser retirados, não necessariamente em um único procedimento.
A mastectomia é a remoção de uma ou mais glândulas mamárias. Tamanho, idade, condições do paciente, e fatores do tumor (tamanho, etc) são fatores a se considerar. Cadelas possuem 5 pares de glândulas mamárias, gatas 4, sendo nomeadas de M1-M4/M5 no sentido cranial-caudal. 
Os corantes para identificação de linfonodos são o azul de metileno, azul patente, verde de anilocianina*.
A mastectomia parcial é a remoção do tumor junto com uma porção do tecido, e a simples é a remoção de uma glândula (por exemploquando o animal não tem condições de passar por um procedimento maior, mas possui um tumor ulcerado). A mastectomia é a remoção de um grupo de glândulas (as com tumores). Há também a unilateral e bilateral (ambas consideradas radicais).
Para o pré operatório, óbvio que se faz todos os exames: hemograma, bioquímico e de imagem (radiografia em 3 incidências). A tricotomia deve ser ampla, e, em casos de úlceras e miíases, as mesmas devem ser tratadas antes do procedimento. 
Na técnica cirúrgica, deve-se controlar hemorragia através do pinçamento prévio dos vasos, realizar excisão em bloco (pouca manipulação), evitar arrancamento, retirar o linfonodo, e retirar a fáscia se o tumor estiver aderido. 
Geralmente, se indica a mastectomia unilateral ou bilateral. 
Na unilateral, se faz uma incisão elíptica da pele em torno das glândulas, disseca-se a gordura subcutânea até a artéria e veia pudenda externa. Isola-se e disseca-se os vasos próximos, ligando-os bem. Todo e qualquer resquício de tecido mamário deve ser retirado. 
O espaço morto é reduzido com pontos isolados do tipo Walking suture. Pode-se realizar, se houver espaço, mais uma sutura contínua de subcutâneo (é muito importante abolir bem para evitar seroma). 
Ligar vaso epigástrico superfial cranial e caudal é muito importante! Lavar a ferida cirúrgica com solução fisiológica estéril e trocar material e luvas. Para as rafias se deve divulsionar espaços para facilitar a movimentação da pele para o centro da ferida. 
Para o pós operatório, indica-se, além das recomendações de praxe, exercícios moderados, duchas frias, uso de diuréticos e demais fármacos para controle de edema (que pode ocorrer acentuadamente em membros por causa da retirada de linfonodos). 
Quimioterapia é sempre indicada para neoplasias malignas. 
O carcinoma inflamatório é o tumor de mama mais maligno de pequenos animais. Não apresenta um padrão histológico específico, sendo altamente inflamado e fazendo embolia neoplásica. Sabe-se que causa CID. O prognóstico é péssimo. Não se faz cirurgia porque a cicatrização é ruim, devendo ser feita por segunda intenção. O tratamento se faz com Piroxicam, e a sobrevida é de 140 dias, aproximadamente. 
29/06/2015
Cicatrização e feridas
Fatores locais
Oxigenação PO2: 25-100 mmHg
Anti-sépticos, edema e infecção são causas da redução da oxigenação. 
Fatores individuais
Idade, estado nutricional, doenças metabólicas (diabetes melito), adrenocorticóides, anemia e suprimento sanguíneo são também fatores individuais que influem no risco de um procedimento. 
Fatores sistêmicos
Irradiação, neoplasias, quimioterapia, desidratação, hipoproteinemia e anestesia geral (animais anestesiados tem 4 vezes mais chance de desenvolver infecção do que o normal) são fatores sistêmicos que influenciam na cicatrização. 
*Cuidar hipotensão na anestesia.
Antibióticos, antiinflamatórios, temperatura (quanto menor a temperatura no pós, maior a chance de deiscência), vitaminas (hipovitaminose A, B, C, E, K) e tempo cirúrgico/traumatismo tecidual devem ser considerados também para qualidade da cicatrização e chance de complicações
Fechamento dos ferimentos:
Primário: se a oclusão da ferida é na hora do atendimento, dentro de 24 horas da lesão (ideal 6-8 horas). Geralmente é feita para ferimentos minimamente traumatizados. Há leve contaminação (ferida limpa e limpa-contaminada), e leve lavagem e debridamento. Deve ser feita se há menos de 10 na 5ª em quantidade de contaminantes. A análise clínica da ferida é importante para decisão (se não há sujidade, não há inflamação ou infecção, etc). 
Primário retardado: ocorre dentro de 3-5 dias da lesão, antes da formação de tecido de granulação. Feita para traumatismos mínimos a moderados, de contaminação leve a moderada (feridas limpas contaminadas e contaminadas), quando o debridamento for incompleto em um primeiro momento ,ou a viabilidade tecidual for de difícil julgamento. Pode ser parcial, não há obrigação de suturar a ferida toda. 
Secundário: após 5 dias da lesão, na presença de tecido de granulação. Geralmente quando há extenso traumatismo tecidual, contaminação extensa (feridas contaminadas e infectadas), na necessidade de debridamento repetido, ou oclusão sobre o leito, enxertia ou flapes. 
Cicatrização por segunda intenção: fechamento por epitelização e contração. Normalmente tecidos inadequados para oclusão, grandes defeitos e extensa desvitalização. 
Princípios gerais do tratamento
Limpeza asséptica do ferimento (luva cirúrgica), cobertura com gaze estéril embebida em solução (antisséptica, hidroeletrolítica ou gel estéril) e em tricotomia ampla (não fazer tricotomia sem tampar a ferida para não contaminá-la mais).
Deve ser feita irrigação em alta pressão e intermitente, preferencialmente em jato pulsátil, em pressão de 7-8 psi (agulha 19G ou 18G com seringa de 35mL ou 60 mL a 15 cm de distância).
Soluções anti-sépticas como iodo polivinil-pirrolidona (PVP-I) a 0,1-1% ou diacetato de clorexidina a 0,05% podem ser utilizadas, mas sempre nessa concentração; ou seja, tem que diluir! O ideal é diluir em água destilada. Água oxigenada não se usa pois destrói o epitélio, interferindo na repitelização (seu uso só é interessante em presença de microorganismos anaeróbicos). 
O debridamento é feito para retirada de tecido necrótico. Pode ser feito em planos, aos pouquinhos, ou em blocos. 
*Pode-se até remover um abscesso inteiro, como um tumor, com menor risco de contaminação.
*Artrodese: imobilização permanente da articulação.
O ideal é sempre cobrir uma ferida, mas deve-se ter o cuidado de usar bandagens limpas.