roteiro anamnese

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Guanambi, ___/___/____
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Identificação
Nome, Idade, Sexo, Cor, Estado Civil, Profissão, Local De Trabalho, Naturalidade, Procedência, Residência, Nome Da Mãe, Nome Do Responsável/Cuidador, Religião, Filiação A Órgãos De Previdência. 
Queixa Principal
“Qual o motivo da consulta?/Por que o sr me procurou?”
História da Doença Atual (HDA)
Início, Duração, Características do sintoma na época em que teve início, Evolução, Fatores atenuantes/agravantes, Relação com outras queixas, Situação do sintoma, exames e tratamentos realizados. (ler a história para o paciente)
Antecedentes Pessoais e Familiares
Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural, desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, menopausa, orientação sexual)
Antecedentes pessoais patológicos: doenças sofridas, alergias, cirurgias, traumas, transfusões sanguíneas, história obstétrica, imunizações (pedir cartão de vacina), medicamentos em uso.
Antecedentes familiares: menção do estado de saúde, indagar em caso de óbito, pergunta-se sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana, AVC, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes e sobre doenças de caráter hereditário. 
Hábitos de Vida
Alimentação, ocupação atual e anteriores, atividades físicas e hábitos. Avaliar uso de tabaco, bebidas alcóolicas e drogas, uso de anabolizantes e anfetaminas, uso de drogas ilícitas. 
Condições Socieconômicas e Culturais
Habitação, condições socieconômicas, condições culturais, vida conjugal e relacionamento familiar. 
Interrogatório Sintomatológico
*Sintomas Gerais: Febra, astenia, alterações do peso, sudorese, calafrios e cãibras;
*Pele e Fâneros: alterações da pele (cor, textura, umidade, lesões, temperatura, sensibilidade...), alteração dos fâneros (queda, alterações nas unhas).
*Cabeça e Pescoço: dor – na cabeça, no pescoço, nos olhos, nos ouvidos, no nariz, nos dentes, na língua, nas aticulações temperomandibulares, de garganta, ao deglutir –; sensação de olho seco, diminuição ou perda de visão, fotofobia, secreção nos olhos, alucinações visuais; otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem; prurido no nariz, espirros, obstrução nasal, corrimento nasal, Epistaxe, dispnéia, diminuição do olfato, alteração da fonação; alterações do apetite, sialose, halitose, ulcerações e sangramento na boca; disfagia, tosse, halitose, pigarro, roncos; 
*Tórax: dor – com os movimentos do tórax, no peito, nas mamas; nódulos nas mamas, secreção mamilar; expectoração, hemoptise, vômica, chieira, cornagem; soluço; palpitações no coração, desmaio e síncope, alterações no sono. 
*Abdome: dor – no estômago, tenesmo, cólica; crescimento do abdome, hérnias; náuseas e vômitos, dispepsia; diarreia, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, melena ou enterorragia; obstipação intestinal, sangramento anal, prurido no anus. 
*Sistema Genitourinário: dor – testicular, lombossacra; alterações miccionais (incontinência, hesitação, retenção urinária), alterações do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, noctúria, urgência, polaciúria), alterações da cor da urina e cheiro; lesões penianas, nódulos nos testículos, priaprismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais; ciclo menstrual, disturbios mentruais (polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, menorragia, dismenorreia), TPM, prurido, disfunções sexuais, menopausa e climatério, alterações endócrinas (síndrome de turner). 
*Sistema Hemolinfopoiético: Hemorragias – petéqueas, equimoses, hematomas, gengivorragia, hematúria, hemorragia digestiva. 
*Sistema Endócrino: alterações no desenvolvimento físico, alterações do desenvolvimento sexual; hiperfunção da tireóide (hipersensibilidade ao calor, aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia) ou hipofunção (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço facial, apatia, sonolência, alterações menstruais, unhas quebradiças, pele seca, rouquidão, bradicardia). 
*Coluna Vertebral, ossos, articulações e extremidades: dor – cervical, dorsal, lombossacra; deformidades ósseas, crepitação articular, limitação de movimentos, fraqueza muscular, espasmos musculares.
*Artérias, veias, linfáticos e microcirculação: alteração da cor da pele, alterações da temperatura da pele (frialdade localizada), edema, alterações da sensibilidade. 
*Sistema Nervoso: dor de cabeça e na face, tontura, vertigens, convulsões, ausências (breves períodos de perda de consciência), amnésia, disturbios visuais (ambliopia, amaurose, hemianopsia), incontinência urinária, fecal, distúrbios do sono, disturbios das funções cerebrais superiores.
*Exame Psíquico e Avaliação das Condições Emocionais: consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade comportamento. *****
Exame Físico (Qualitativo)
A. Avaliação do Estado Geral: (BEG, REG E MEG)
B. Avaliação do Grau de Palidez: mucosa palpebral da conjuntiva, muscosa oral, leito ungueal e palma das mãos). corado ou descorado (classificar em cruzes)
C. Avaliação do grau de hidratação: umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. hidratado ou desidratado (classificar em cruzes)
D. Avaliação da presença de icterícia: coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. (ictérico e anictérico).
E. Avaliação da Presença de Cianose: coloração mais azulada no lábio, leito ungueal e extremidades. [diferenciar cianose periférica de cianose central]
F. Avaliação do Padrão Respiratório: eupnéico ou dispnéico (com dificuldade para respirar); bradpnéico (poucas inspirações) ou taquipnéico (muitas inspirações). taquidispneico** 
Avaliação dos Sinais Vitais:
Aferição de Pressão
Palpação do pulso radial, estimar PAS, inflar até 30mm acima do obtido pela palpação, determinar PAS E PAD, medir em ambos os braços (2x), utilizar o valor da maior pressão, informar ao paciente, anotar. 
Temperatura Corporal 
Com termômetro de mercúrio 2 a 5min, 35,5 a 37º.
Frequência Respiratória
Manter o silêncio e enquanto isso, contar quantas inspirações acontecem em um minuto. (eupneico 16-20inc/min; bradpneico <16inc/min; taquipneico >20inc/min)
Frequência Cardíaca
Por meio do pulso radial, contar quantos BPM. (Normocárdico 60 a 100bpm; Bradicárdico <60bpm; Taquicárdico >100bpm) obs: fazer ausculta cardíaca ao mesmo tempo, comparando valores. 
Pulso
Avaliar simetria e existência; ritmo* (rítmico ou arrítmo) e amplitude* (cheio e filiforme). [aa. Carótida, axilar, braquial, radial, femoral, poplítea, pediosa e tibial posterior)
Medidas Antropométricas
Antropometria
Peso, altura e circunferência cefálica, circunferência abdominal*
Observações
Perguntar ao paciente se existe mais alguma coisa a qual ele gostaria de comunicar.