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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ FEDERAL DA ____ VARA DA SEÇÃO JUDICIÁRIA DE ____
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA___ VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE ______
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ______
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO PRESIDENTE DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO PRESIDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
					IMPETRANTE (art. 5º, LXX, a ou b, da CF/88), portador do CNPJ nº _______com sede ______________, neste ato representado por seu advogado, inscrito na OAB/___ sob o nº _____, que esta subscreve (instrumento de mandato anexado - doc._____, conforme as exigências do art. 105, §2º do CPC), com escritório no endereço _____________________, local onde deve receber as notificações e intimações, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fundamento no art. 5º, LXIX e LXX da CF/88, na Lei nº 12.016/09 e no art. 319 do CPC impetrar 
MANDADO DE SEGURANÇA COLETIVO
COM PEDIDO DE LIMINAR
MANDADO DE SEGURANÇA COLETIVO PREVENTIVO
COM PEDIDO DE LIMINAR
em face do ato praticado por IMPETRADO, que exerce o cargo de ___________, com sede de suas atividades no endereço ____________, o qual integra (indicar a pessoa jurídica que o impetrante integra), pelas razões de fato e de direito a seguir expostas.
I- DOS FATOS
II- DA COMPETÊNCIA 
III- DO DIREITO
IV- DA LIMINAR
Demostrar o fumus boni iuris e o periculum in mora 
V – DO PEDIDO
Pelo exposto, requer o impetrante:
Que seja concedida medida liminar, após a audiência do representante judicial da pessoa jurídica de direito público, que deverá se pronunciar no prazo de 72 (setenta e duas) horas, conforme dispõe o art. 22, §2º da Lei 12.016/09, com o fim de ___________________;
A notificação da autoridade coatora, para que preste as informações no prazo legal de dez dias, conforme determina o art. 7º, I da Lei 12.016/09;
Que se dê ciência do feito ao órgão de representação judicial da pessoa jurídica interessada, enviando-lhe cópia da inicial sem documentos, para que, querendo, ingresse no feito, consoante estabelece o art. 7º, II, da Lei 12.016/09;
A oitiva do representante do Ministério Público, que deverá opinar no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, nos termos do art. 12 da Lei 12.016/09;
Que se acate a prova pré-constituída apresentada nestes autos, as quais demonstram a violação do direito líquido e certo do impetrante.
A fixação de multa, caso seja necessário, consoante dispõe o art. 77, §2º, do CPC.
A concessão definitiva da segurança com o fim de que ______________ 
Atribui-se à causa o valor de R$ __________.
TERMOS EM QUE,
PEDE DEFERIMENTO
Local e Data 
Advogado/OAB nº