Combined associations of body weight and lifestyle factors.en.pt

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a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855
PESQUISA
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acesso livre
1 Divisão de Geriatria e Nutricional Ciências 1 Divisão de Geriatria e Nutricional Ciências 
da Universidade de Washington, St Louis, 
MO, EUA
2 Divisão de Geriatria do 2 Divisão de Geriatria do 
Departamento de Medicina da 
Universidade de Pádua, Itália
3 Departamento de Nutrição da Harvard 3 Departamento de Nutrição da Harvard 
TH Chan School of Public Health, Boston, 
MA, EUA
4 Departamento de Epidemiologia, 4 Departamento de Epidemiologia, 
Harvard TH Chan School of Public 
Health, Boston, MA, EUA
5 Divisão Channing de Medicina de 5 Divisão Channing de Medicina de 
Rede, Departamento de Medicina, 
Hospital Brigham and Women, Harvard 
Medical School, Boston, MA, EUA
6 Divisão de Medicina Preventiva do 6 Divisão de Medicina Preventiva do 
Departamento de Medicina, Hospital 
Brigham and Women, em Boston, MA, 
EUA
7 Departamento de Clínica e Ciências 7 Departamento de Clínica e Ciências 
Experimentais, Brescia University 
Medical School, Brescia, Itália
8 CEINGE Biotecnologie 8 CEINGE Biotecnologie 
AVANZATE, Nápoles, Itália
Correspondência para: Frank B Hu Correspondência para: Frank B Hu 
frank.hu@channing.harvard.edu Material 
adicional apenas é publicado online. Para 
ver por favor visite o diário online.
Citam isso como: BMJ 2016; 355: i5855Citam isso como: BMJ 2016; 355: i5855Citam isso como: BMJ 2016; 355: i5855
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5855
Aceitaram: 21 de outubro de 2016Aceitaram: 21 de outubro de 2016
associações combinadas de peso e estilo de vida fatores corpo com todas as causas e 
mortalidade por causa específica em homens e mulheres: estudo prospectivo de coorte
Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5Nicola Veronese, 1,2 Yanping Li, 3 JoAnn Manson E, 4,5,6 Walter Willet C, 3,4,5 Luigi Fontana, 1,7,8 Frank B Hu 3,4,5
ABSTRATO
Objetivo
Para avaliar as associações combinadas de dieta, actividade física, o 
consumo moderado de álcool, e com peso corporal de fumar em risco de 
todas as causas de mortalidade e causar específico.
desenhar
estudo longitudinal com até 32 anos de follow-up.
configuração
Estudo de Enfermeiras de Saúde (1980-2012) e Health 
Professionals Follow-up Study (1986-2012).
participantes
74 582 mulheres do Estudo de Saúde das Enfermeiras e 39 284 homens 
do Health Professionals Follow-up Study, que estavam livres de doenças 
cardiovasculares e câncer no início do estudo.
Medidas de saída principais
Posições incluídas índice de massa corporal (IMC), a pontuação no índice 
de alimentação saudável alternativa, nível de atividade física, hábitos de 
fumar e beber álcool enquanto resultado foi mortalidade (todas as causas, 
cardiovascular, câncer). Modelo proporcional de Cox foram utilizados para 
calcular as taxas de risco ajustadas de todas as causas, câncer e 
mortalidade cardiovascular com seus intervalos de confiança de 95% entre 
categorias de IMC, com
22,5-24,9 como a referência.
resultados
Durante até 32 anos de seguimento, foram 30 013 mortes (incluindo 10 
808 de cancro e de doenças cardiovasculares 7189). Em cada uma das 
quatro categorias de IMC estudados (18,5-22,4, 22,5-24,9, 25-29,9,
≥ 30), as pessoas com um ou mais factores de estilo de vida saudável tiveram um risco ≥ 30), as pessoas com um ou mais factores de estilo de vida saudável tiveram um risco 
significativamente menor do total, cardiovascular e a mortalidade do cancro do que os 
indivíduos sem factores de risco de estilo de vida baixos. Uma combinação de pelo 
menos três factores de baixo risco de estilo de vida e IMC entre 18,5-22,4 estava
associado com o menor risco de todas as causas (taxa de risco de 
0,39, 95% de intervalo de confiança 0,35-0,43), cancro (0,40, 
0,34-0,47), e cardiovascular (0,37, 
0,29-0,46) de mortalidade, em comparação com aqueles com o IMC entre 22,5-24,9 
e nenhum dos quatro factores de baixo risco de estilo de vida.
Conclusão
Embora as pessoas com um IMC superior podem ter menor risco de 
mortalidade prematura se eles também têm pelo menos um factor de risco 
baixo estilo de vida, o menor risco de mortalidade prematura é em pessoas 
na faixa 18,5-22,4 IMC com elevada pontuação no índice de alimentação 
saudável alternativo , alto nível de atividade física, consumo de álcool 
moderado, e que não fumam. É importante considerar fatores da dieta e 
estilo de vida na avaliação da associação entre IMC e mortalidade.
Introdução
Dados de estudos experimentais, epidemiológicos e clínicos indicam que 
a magreza está associada com uma maior saúde metabólica e um menor 
risco de desenvolver diabetes de tipo 2, doença cardiovascular e cancro. 3/1risco de desenvolver diabetes de tipo 2, doença cardiovascular e cancro. 3/1
Dados de alguns estudos epidemiológicos, no entanto, são desa- lenging 
este conceito e sugerem que o excesso de peso e, possivelmente, mesmo 
ligeiramente obeso, está associado a um risco reduzido de mortalidade. 4 5 peso ligeiramente obeso, está associado a um risco reduzido de mortalidade. 4 5 peso ligeiramente obeso, está associado a um risco reduzido de mortalidade. 4 5 peso 
normal, definido como um índice de massa corporal (IMC) entre 18,5-24,9, 
é um amplo grupo refe- rência contendo não apenas para não-fumantes 
que são magras porque são fisicamente ativo e comer uma dieta 
saudável, mas também aqueles que estão dentro da normalidade 
intervalo de IMC por outras razões que aceleram o processo de 
envelhecimento (tais como inflamação crónica, doença pulmonar 
obstrutiva crónica, e doenças neurodegenerativas), provavelmente 
levando a uma mortalidade reduzida artificialmente entre os grupos com 
excesso de peso e moderadamente obesos. 6-10 Portanto, ao avaliar a excesso de peso e moderadamente obesos. 6-10 Portanto, ao avaliar a excesso de peso e moderadamente obesos. 6-10 Portanto, ao avaliar a 
relação entre IMC e mortalidade, pode ser importante considerar fatores 
de estilo de vida, como o tabagismo, dieta, modera- comeu a ingestão de 
álcool e níveis de atividade física. Em ção adi-, os estudos 
epidemiológicos que relataram que o sobrepeso ea obesidade pode estar 
associada à redução da mortalidade tem algumas limitações importantes. 
Por exemplo, eles não consideram dieta e estilo de vida res fac-, não 
excluiu participantescom saída doenças crônicas, e teve uma curta 
duração de follow-up. 6duração de follow-up. 6
Perante este cenário, neste grande estudo prospectivo de coorte, 
examinamos as associações conjunta do IMC e fatores de estilo de vida 
com todas as causas, cardiovasculares e mortalidade por câncer entre 74 
582 mulheres de Estudo das Enfermeiras de Saúde (NHS, 1980-2012) e 39 
284 homens do Health Professionals Follow-up Study (HPFS, 1986-
2012) que estavam livres de doenças cardiovasculares e 
O que já se sabe sobre esse tópico
Magreza está associada com uma maior saúde metabólica e um menor risco de diabetes tipo 2, doença 
cardiovascular, cancro, e todos os dados causa de mortalidade de alguns estudos epidemiológicos sugerem que o 
excesso de peso, e, possivelmente, mesmo ligeiramente obesos, está associada com um risco reduzido de 
mortalidade
O que este estudo acrescenta
A relação em forma de U entre o IMC ea mortalidade observada em muitos estudos epidemiológicos é 
impulsionado por uma sobre-representação de indivíduos que são magra por causa das condições metabólicas e 
patológicas crônicas causadas pela exposição ao tabagismo, o sedentarismo, e / ou dietas pouco saudáveis, 
tornando-os mais susceptíveis à morte
Entre os indivíduos com excesso de peso e obesos, aqueles com um ou mais comportamentos de baixo risco de estilo de vida têm um 
risco significativamente menor de mortalidade prematura 
doi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJ
PESQUISA
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cancro no início do estudo e seguiram-se há mais de 32 anos. Trabalhamos 
com a hipótese de que os indivíduos que estavam magra tinha o menor risco de 
mortalidade, particularmente se o peso normal foi associado com o exercício 
regular, uma dieta saudável e não fumar.
Métodos
população do estudo
Health Professionals Follow-up Study (HPFS) foi criada em 1986, quando 51 
529 homens norte-americanos sionais profis- saúde (dentistas, optometristas, 
osteopatas, pediatras, farmacêuticos e veterinários) com idades entre 40-75 
completaram um questionário enviado pelo correio sobre sua história médica e 
estilo de vida. 11 Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS) começou em estilo de vida. 11 Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS) começou em estilo de vida. 11 Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS) começou em 
1976, quando 121 701 enfermeiras com idades entre 30-55 respondeu a um 
questionário sobre médica, estilo de vida, e outra informação relacionada à 
saúde. 11 Ambos os grupos foram projetados com perguntas semelhantes saúde. 11 Ambos os grupos foram projetados com perguntas semelhantes saúde. 11 Ambos os grupos foram projetados com perguntas semelhantes 
sobre dieta, exercício físico, tabagismo e outros fatores (o uso de terapias de 
reposição hormonal e questões relacionadas com Repro- dução foram 
convidados apenas no estudo das enfermeiras). Em ambos os grupos, foram 
enviados questionários a cada dois anos para atualizar esta informação e 
identificar os participantes com várias doenças recém-diagnosticados. Foram 
excluídos os participantes com diagnóstico anteriores de cancro e de doenças 
car- diovascular na linha de base (ver tabela A em apêndice 1). Também 
foram excluídos os participantes com valores ing miss- no início do estudo 
para o IMC, nível de atividade física, a pontuação em um questionário de 
freqüência alimentar, ou fumar. Após estas exclusões, que incluiu 74 582 
mulheres e 39 284 homens.
o envolvimento do paciente
Nenhum paciente foi envolvido na criação ção a pesquisa ques- ou as 
medidas de resultado, nem foram envolvidos na concepção e 
implementação do estudo. Não há planos para envolver os pacientes na 
disseminação.
avaliação da exposição
A dieta foi avaliada com nário uma frequência alimentar validado ques- que 
perguntou quantas vezes, em média, um participante, tinha consumido uma 
quantidade específica de um tipo específico de alimento durante o ano 
anterior. 12 A ingestão de nutrientes foi calculado multiplicando a frequência de anterior. 12 A ingestão de nutrientes foi calculado multiplicando a frequência de anterior. 12 A ingestão de nutrientes foi calculado multiplicando a frequência de 
consumo de cada unidade de alimento pela sua tenda con- nutrientes e 
consumo de bebidas alcoólicas também foi siderada con-. A qualidade da 
alimentação foi avaliada com o marcador no alternativo índice de 
alimentação saudável (AHEI), que está fortemente associado com o 
aparecimento de doenças metabólicas e cardiovas- cular na população em 
geral. 13 14 Resumidamente, nós atribuídos pontos para a ingestão de cada geral. 13 14 Resumidamente, nós atribuídos pontos para a ingestão de cada geral. 13 14 Resumidamente, nós atribuídos pontos para a ingestão de cada 
componente em uma escala de 0 a 10, com 10 indicando adesão aos níveis 
recomendada de porções por dia e 0 o pior ingestão. Uso de multivitaminas 
foi pontuada como 2,5 pontos para até quatro anos de uso e 7,5 pontos para 
cinco ou mais anos de uso. Foram incluídos 10 componentes do índice na 
nossa pontuação dieta: maior consumo de vegetais, frutas, nozes, cereais 
integrais, ácidos graxos poliinsaturados e ácidos graxos de cadeia ômega 3 
longos e menor ingestão de vermelho e carnes processadas, bebidas açúcar 
adoçado, gorduras trans , e de sódio. Nesta análise, os resultados foram 
divididos
em quintos, com os dois quintos superiores classificados como saúde-IER dietas. 15-17em quintos, com os dois quintos superiores classificados como saúde-IER dietas. 15-17
As informações sobre a dieta foi atualizado a cada quatro anos.
Nós investigamos os níveis de atividade física através de um 
questionário codificadas posteriormente val-, que foi atualizado a cada dois 
anos. 18 Nós estimamos os participantes horas gastas a cada semana anos. 18 Nós estimamos os participantes horas gastas a cada semana anos. 18 Nós estimamos os participantes horas gastas a cada semana 
fazendo atividades moderadas a vigorosas (incluindo caminhada rápida) 
que exigiam pelo menos as despesas de pelo menos 3 MET (unidades 
equivalentes metabólicos) por hora. A validade e reprodutibilidade do 
questionário foram avaliados e reportados anteriormente. Resumidamente, 
a correlação entre a actividade física como relatado em se recorda semana 
e que informou sobre as naires discutíveis foi de 0,79. A correlação entre 
actividade moderada a vigorosa relatado em diários e que informou sobre 
os questionários foi de 0,62. 19os questionários foi de 0,62. 19
hábitos de fumar foram classificados como nunca fumaram, ex-fumante 
ou fumante atual (incluindo o ber nú- de cigarros fumados por dia) e 
atualizado a cada dois anos. índice de massa corporal foi calculado como 
auto-referidas de peso (kg) / altura (m) 2. No nosso estudo de validação, a auto-referidas de peso (kg) / altura (m) 2. No nosso estudo de validação, a auto-referidas de peso (kg) / altura (m) 2. No nosso estudo de validação, a 
relação de correspondência entre auto-referidas e técnico de peso medida 
foi de 0,97. 20foi de 0,97. 20
Definição de grupo estilo de vida de baixo risco
fatores de estilo de vida de baixo risco incluídos nunca ter fumado, os níveis de 
atividade iCal phys- ≥ 30 min / dia a intensidade moderada a vigorosa, o consumo atividade iCal phys- ≥ 30 min / dia a intensidade moderada a vigorosa, o consumo atividade iCal phys- ≥ 30 min / dia a intensidade moderada a vigorosa, o consumo 
moderado de álcool definido como 5-15 g de álcool / dia em mulheres e 5-30 g de 
álcool / dia nos homens, 21 e o AHEI marcar na partesuperior dois quintos. Cada álcool / dia nos homens, 21 e o AHEI marcar na parte superior dois quintos. Cada álcool / dia nos homens, 21 e o AHEI marcar na parte superior dois quintos. Cada 
fator foi codificado como 0 ou 1, e a soma destas quatro pontuações juntos deu 
uma pontuação final de 0, 1, 2, 3, ou 4, com as pontuações mais elevadas indicam 
um estilo de vida mais saudável.
A avaliação de outros fatores de confusão
Informações sobre potenciais fatores de confusão, tais como idade, etnia, 
uso de multivitaminas, o uso regular de aspirina, o uso pós-menopausa de 
hormônios (único estudo das enfermeiras), e história familiar de diabetes, 
câncer ou infarto do miocárdio (em parentes de primeiro grau) -foi recolheu 
com questionários bienais.
apuração de mortes
Identificamos mortes de estado de registros vitais estatísticas, o índice de 
morte nacional, relatórios das famílias e do sistema postal. 22 O seguimento morte nacional, relatórios das famílias e do sistema postal. 22 O seguimento morte nacional, relatórios das famílias e do sistema postal. 22 O seguimento 
para morte em ambos os grupos foi de pelo menos 98% completo. A 
causa da morte foi identificada a partir de certidões de óbito ou revisão de 
prontuários médicos. Na análise atual, avaliamos todas as causas de 
mortalidade e morte por doença cardiovascular (inter- classificação 
nacional de doenças, oitava revisão (CID-8) códigos 390-458) ou câncer 
(CID-8 códigos 140-207).
análise estatística
Os participantes contribuíram pessoa tempo do retorno do questionário 
base (1980 para NHS; 1986, para HPFS) até a data da morte, perda de 
follow-up, ou no final do período de acompanhamento (30 de Junho de 
2012 e 30 de Janu- ary 2012, respectivamente), o que viesse primeiro.
Nós avaliamos a perigos assunção proporcional com um teste de razão 
de verossimilhança comparando o modelo com 
a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855
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e sem um termo de interação entre período de tempo e as categorias 
conjunta do IMC e estilos de vida. O valor de P para a assunção de 
riscos proporcionais estava
0,44, indicando que a hipótese não foi violado em nossas análises. Nós, 
portanto, utilizados modelos de risco proporcional de Cox para calcular as 
taxas de risco ajustado por todas as causas, câncer e mortalidade 
cardiovascular com seus intervalos de confiança de 95% em toda as 
categorias de IMC (<18,5, 18,5-22,4, 22,5-24,9, 25,0-27,4, 27,5-29,9, 
30,0-34,9,
35,0-39,9, e ≥ 40). 23 Nós definimos o intervalo de IMC de 22.5-35,0-39,9, e ≥ 40). 23 Nós definimos o intervalo de IMC de 22.5-35,0-39,9, e ≥ 40). 23 Nós definimos o intervalo de IMC de 22.5-35,0-39,9, e ≥ 40). 23 Nós definimos o intervalo de IMC de 22.5-35,0-39,9, e ≥ 40). 23 Nós definimos o intervalo de IMC de 22.5-
24.9 como a categoria de referência, como em estudos anteriores. 2424.9 como a categoria de referência, como em estudos anteriores. 24
Nos nossos coortes este foi também o intervalo de IMC associado com a 
menor mortalidade (fig A no Apêndice 2).
Atualizamos as informações durante o follow-up usando a informação mais 
recente disponível no IMC e fatores de estilo vida- em que os riscos de 
mortalidade foram previstos a partir da informação derivada do mais recente 
questionário. Por exemplo, no estudo dos enfermeiros, as mortes que 
ocorreram em 1 de Julho 1980 e 30 de Junho de 1982 foi examinada em 
relação a factores de estilo de vida de IMC e com base em dados recolhidos 
no questionário de 1980; mortes que ocorrem a partir de 01 de julho de 1982 
a 30 de junho de 1984 foram analisados ​​em relação ao IMC e factores de 
estilo de vida com base em dados recolhidos no questionário 1982, e assim 
por diante. Para pontuação AHEI, ele foi atualizado a cada quatro anos. A 
mesma estratégia analítica foi aplicada a HPFS. Para minimizar o potencial 
de polarização inversa causalidade, paramos a actualização de peso corporal, 
uma vez por participante teve um sis diag- de doenças crónicas tais como o 
cancro, doenças cardiovasculares, ou diabetes. As co-variáveis ​​incluídas no 
modelo multivariável foram a idade, a etnia, o uso corrente de multivitaminas, 
utilização actual de aspirina, o estado no que respeita a uma história familiar 
de diabetes mellitus, enfarte do miocárdio, ou cancro; e, para as mulheres, 
menopausa tus esta- e uso de hormônios. Se faltavam dados em um 
determinado ponto do tempo, que levou adiante a última observação de um 
ciclo.
Nós aplicamos duas abordagens para lidar com confusão pelo 
tabagismo: um foi com base em toda a popu- lação estudo ajustando 
para tabagismo entre pessoas com diferentes categorias do IMC para 
minimizar os efeitos de confusão do tabagismo; o outro foi analisar 
apenas ipants partici- que nunca fumaram.
Foram calculadas as taxas de risco em toda a Classifi- cação conjunta de vários 
fatores de estilo de vida de baixo risco (0, 1, 2 ou 
≥ 3) e IMC (18,5-22,4, 22,5-24,9, 25.29.9, e ≥ 30) ≥ 3) e IMC (18,5-22,4, 22,5-24,9, 25.29.9, e ≥ 30) ≥ 3) e IMC (18,5-22,4, 22,5-24,9, 25.29.9, e ≥ 30) ≥ 3) e IMC (18,5-22,4, 22,5-24,9, 25.29.9, e ≥ 30) 
porque houve muito poucos casos de causa específica mor- talidade em 
alguns grupos (ver Tabela B no apêndice 1). Uma análise Ilar sim- foi 
realizada considerando apenas o efeito do AHEI, consumo moderado de 
álcool e níveis de atividade física para cada categoria de IMC depois de 
excluídos os participantes que nunca fumaram.
Corremos várias análises de sensibilidade para testar a robustez de nossos 
resultados. Em primeiro lugar, mantivemos todos os valores em falta no início e 
durante o acompanhamento e imputada valores ausentes de IMC e fatores de estilo 
de vida através da aplicação de uma abordagem multi-ple imputação. Em segundo 
lugar, nós calculamos uma pontuação expandido estilo de vida de baixo risco, 
atribuindo pesos a cada fator de risco baixo baseado no β coeficientes do modelo atribuindo pesos a cada fator de risco baixo baseado no β coeficientes do modelo atribuindo pesos a cada fator de risco baixo baseado no β coeficientes do modelo 
ajustado multivariada Cox com todas causar mortalidade como o resultado. Em 
seguida, resumiu os dutos produ- de cada estilo de vida binário pontuação 
multiplicada pelo seu peso, dividido pelo somatório de todos β os valores dos multiplicada pelo seu peso, dividido pelo somatório de todos β os valores dos multiplicada pelo seu peso, dividido pelo somatório de todos β os valores dos 
coeficientes, e, em seguida, multiplicado por 4 para fazer o estilo de vida de baixo 
risco marcar mais fácil de interpretar. Deste modo, a pontuação expandido baixo 
risco de estilo de vida variou de 0 a 4, e cada unidade de contagem de baixo risco de 
estilo de vida representada a mudança em um factor de risco. Em terceiro lugar, 
realizamos análises que avaliaram os efeitos da combinação específica de fatores de 
estilo de vida sobre a mortalidade. Usamos SAS versão 9.3 para analisar os dados. 
A significância foi estabelecida a um bicaudal P <0,05.
Resultados
No início do estudo, que incluiu 74 582 mulheres do NHS e 39 284 homens do 
HPFS. A Tabela 1 mostra as características dos da população em estudo para 
homens e mulheres. Tabela C no apêndice 1 mostra as suas características de 
linha de base de acordo com categorias de IMC. Conforme relatado na tabela D 
no apêndice 1, 8,9% de mulheres e 19,6% dos homens tiveram três ou mais 
baixos factores de risco.
Durante até 32 anos de seguimento, 30 013 calças partici- morreu (10 
808 de cancroe 7189 a partir de doença vascular cardio). Houve uma 
relação em forma de U entre o IMC ea mortalidade entre toda a 
população do estudo (tabela 2), que foi consistente em ambos os 
homens e mulheres. Em comparação com aqueles com o IMC no
22,5-24,9 gama, aqueles na maioria das outras categorias de IMC tiveram um 
risco aumentado de todas as causas de mortalidade após o ajuste para outras 
variáveis ​​(tabela 2). Depois excluímos pessoas que nunca fumaram, 
encontramos uma relação linear entre o IMC eo risco de mortalidade com o 
nadir no
18,5-22,4 intervalo de IMC (tabela 2). Houve uma interaco significativa entre o BMI e 
os números de factores de baixo risco de estilo de vida (P <0,001 para a interacção, 
tabela 3). Entre os participantes sem qualquer factor de risco baixo estilo de vida, a 
associação entre o BMI e mortali- dade foi em forma de U (P <0,001 para a 
tendência de não-linear, P = 0,81 para tendência linear). Em comparação com os 
participantes com IMC de 22,5-24,9, aqueles com qualquer IMC <22,5 ou> 27.5 
tinha uma razão de risco significativamente mais elevado para a mortalidade (tabela 
3). Entre os participantes com um ou mais factores de estilo de vida de baixo risco a 
associação entre o BMI e a mortalidade foi mais linear (P <0,001 para tendência 
linear). Entre as pessoas com três ou quatro fatores baixos de risco de vida, em 
comparação com aqueles com IMC 22,5-24,9, apenas os participantes com IMC
> 27,5, mas não aqueles com o IMC <22,5, tinha uma taxa de risco significativamente mais 
elevado para a mortalidade (tabela 3).
tabela 1 | idade ajustada características basais dos participantes no Estudo de Saúde (NHS, 1980) e Profissões de Saúde dos tabela 1 | idade ajustada características basais dos participantes no Estudo de Saúde (NHS, 1980) e Profissões de Saúde dos 
enfermeiros estudo de acompanhamento (HPF, 1986)
nHs de 1980 HPF de 1986
Nenhum dos participantes 74 582 39 284
Média (DP) de idade (anos) 45,9 (7,2) 52,9 (9,5)
Média (DP) IMC 24,3 (4,5) 25,5 (3,3)
Média (DP) na pontuação AHEI 31,0 (6,2) 46,7 (10,8)
Média (DP) da actividade física (horas / semana) 3,9 (2,9) 2,8 (4,2)
Média (SD) o consumo de álcool (g / dia) 6,4 (10,6) 11,4 (15,4)
tabagismo atual (%) 28,8 9,8
Pressão alta (%) 15.5 19,7
Hipercolesterolemia (%) 5.1 10,5
Diabetes (%) 2.1 2.4
IMC = índice de massa corporal; AHEI = índice de alimentação saudável alternativo.
doi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJ
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PESQUISA
5
O risco de mortalidade significativamente reduzida com o aumento do número 
de factores de risco de estilo de vida baixos. Uma combinação de pelo menos três 
factores de baixo risco de estilo de vida e IMC entre 18,5-22,4 foi associado com o 
menor risco de total (taxa de risco de 0,39, 95% de intervalo de confiança 0,35 a
0,43), cancro (0,40, 0,34-0,47), e cardiovascular (0,37, 0,29 para 0,46), 
mortalidade, em comparação com aqueles com o IMC entre 22,5-24,9 e 
nenhum dos quatro factores de baixo risco de estilo Life- (fig 1). Esses 
achados foram confirmados em pessoas que nunca fumaram (0,45, 0,33-0,61, 
por todas as causas de mortalidade; 0,47, 0,29-0,77, para mortalidade por 
câncer;
0,41, 0,21 e 0,80, para a mortalidade por doenças cardiovasculares) (figo 2).
Em cada uma das quatro categorias de IMC (18.5-22.4, 22.5-24.9, 25-29,9, ≥ 30), com Em cada uma das quatro categorias de IMC (18.5-22.4, 22.5-24.9, 25-29,9, ≥ 30), com Em cada uma das quatro categorias de IMC (18.5-22.4, 22.5-24.9, 25-29,9, ≥ 30), com 
os participantes sem quaisquer factores de baixo risco, como a referência, aqueles com 
um, dois, três, quatro ou factores de baixo risco tinha um graduada menor risco para todas 
as causas de mortalidade e causar específico (todos P <0,001 para a tendência, fig 1).
Os resultados das análises de sensibilidade com múltiplos tações impu- (fig B em 
apêndice 2), obteve expandidas de vida de baixo risco (fig C no apêndice 2), ou de 
combinações específicas de factores de estilo de vida, na categoria de baixo risco (fig 
D em apêndice 2 ) foram semelhantes para aqueles a partir da análise principal.
discussão
Após o ajuste para o efeito de altos níveis de atividade física, dieta 
saudável (escores AHEI), consumo de álcool moderado, e nunca fumar, 
homens e mulheres com um IMC na faixa 18,5-22,4 têm um risco 
significativamente menor de doenças cardiovasculares, cancro, e 
mortalidade total. Em contraste,os homens e mulheres com um IMC 
<22,4 e estilos de vida pouco saudáveis ​​tiveram um risco 
significativamente maior de mortalidade do que indivíduos com 
sobrepeso. Nossos resultados sugerem que a relação em forma de U 
entre o IMC ea mortalidade detectada em estudos epidemiológicos 
anteriores poderiam resultar de uma representação excessiva de 
pessoas em nossas sociedades industrializadas, que são, ou, mais 
provavelmente se tornaram, magra por causa do acúmulo crônico de 
metabólica, inflamatória, e condições patológicas causadas por 
exposição prolongada ao tabagismo, o sedentarismo e dietas pouco 
saudáveis. Curiosamente,
os resultados em relação a outros estudos
Muitos estudos epidemiológicos têm mostrado uma relação em forma de U 
entre IMC e mortalidade, com alguns estudos mostrando a menor 
mortalidade associada com o IMC em torno de 22,5-25 e outros ao redor 
25-29,9. 4 25 Nossos dados confirmam a forma relação U, com um risco 25-29,9. 4 25 Nossos dados confirmam a forma relação U, com um risco 25-29,9. 4 25 Nossos dados confirmam a forma relação U, com um risco 
aumentado associado com IMC <22,4 e ≥ 30, como relatado recentemente aumentado associado com IMC <22,4 e ≥ 30, como relatado recentemente aumentado associado com IMC <22,4 e ≥ 30, como relatado recentemente 
em uma grande meta-análise de 189 estudos sem fumantes e quase quatro 
milhões de participantes. 26 Nossos dados, como- nunca, mostrou pela milhões de participantes. 26 Nossos dados, como- nunca, mostrou pela milhões de participantes. 26 Nossos dados, como- nunca, mostrou pela 
primeira vez que entre os homens e as mulheres que nunca fumaram com 
dietas mais saudáveis, consumo moderado de álcool e exercício físico 
regular para 
≥ 30 min / dia a uma intensidade moderada, houve uma relação linear ≥ 30 min / dia a uma intensidade moderada, houve uma relação linear 
entre o IMC e risco de mortalidade com o nadir na categoria IMC 
18,5-22,4. O problema é que algumas pessoas na América do Norte e 
Europa são ambos
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doi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJdoi: 10.1136 / bmj.i5855 | BMJ 2016; 355: i5855 | a BMJ
PESQUISA
6
peso normal e praticar um estilo de vida saudável (isto é, não fumar, fazer 
exercícios regularmente, o consumo moderado de álcool, e comer uma dieta 
saudável). 27 Neste estudo de profissionais de saúde dos EUA, apenas 19,6% saudável). 27 Neste estudo de profissionais de saúde dos EUA, apenas 19,6% saudável). 27 Neste estudo de profissionais de saúde dos EUA, apenas 19,6% 
dos homens e 8,9% das mulheres tiveram três ou mais baixos fatores de 
estilo de vida de risco. Nossos resultados sugerem que em uma proporção 
substancial da população dos EUA, magreza é impulsionado por outros 
fatores que podem aumentar o risco de mortalidade, incluindo doenças 
crônicas já existentes ou pré-clínicos que podem causar perda de peso e 
tabagismo, que também está associado com menor peso corporal. O 
problema causalidade reversa (ou seja, IMC baixo, como consequência de 
doenças crônicas) pode ser particularmente pronunciada entre aqueles que 
eram entary sed- e consumindo dietas não saudáveis, condições que são 
importantes determinantes de doença crónica morbi dade e mortalidade. Isto 
poderia explicar porque observamos um aumento da mortalidade na gama 
baixa IMC de 18,5-22,4 apenas entre aqueles que não seguem um estilo de 
vida saudável, mas não entre aqueles com um estilo de vida relativamente 
saudável. pesquisa cada vez sugere que o fumo, um estilo de vida tary 
seden-, e insalubres dietas hipercalóricas causar uma superestimulação de 
mitogênica múltipla, inflamatória, e as vias oxidativas. 28-30 Estes factores mitogênica múltipla, inflamatória, e as vias oxidativas. 28-30 Estes factores mitogênica múltipla, inflamatória, e as vias oxidativas. 28-30 Estes factores 
podem acele- comeram a acumulação de danos não reparados molecular e 
células senescentes, estimular a resposta a danos no ADN, inibir a função de 
células-tronco regenerativa, e promover a perda de peso involuntária, a 
disfunção de órgãos, e fragilidade. 7 10 31-33disfunção de órgãos, e fragilidade. 7 10 31-33
Nossos resultados concordam com os de uma recente sis meta-aná-, 
incluindo cerca de 30 milhões de participantes, que mostraram que o 
sobrepeso ea obesidade estão associados com risco aumentado de 
mortalidade por qualquer causa, com o nadir da curva observada no IMC 
23-24 entre aqueles que nunca fumaram, 22-23 entre as pessoas saudáveis 
​​que nunca fumaram, e 20-22 em estudos com um acompanhamento mais de 
20 anos. 34 Em nosso estudo, observou-se o ponto mais baixo da curva em 20 anos. 34 Em nosso estudo, observou-se o ponto mais baixo da curva em 20 anos. 34 Em nosso estudo, observou-se o ponto mais baixo da curva em 
IMC 18,5-22,4 entre as pessoas que nunca fumaram e um período de 
acompanhamento de até 32 anos. É de notar, em um estudo recente 
realizado entre os três grupos Dinamarquês, o IMC associado com a menor 
mortalidade por todas as causas aumentou 3,3 unidades de coortes inscritos 
1976-78 a 2003-13. 35 A duração média de se- baixo para cima para a coorte 1976-78 a 2003-13. 35 A duração média de se- baixo para cima para a coorte 1976-78 a 2003-13. 35 A duração média de se- baixo para cima para a coorte 
2003-13, no entanto, foi de apenas 4,6 anos, e, assim, a mudança para 
maior IMC associada com a mortalidade mais baixa nesta coorte é 
possivelmente devido à polarização causalidade inversa (isto é, indivíduos 
com doenças pré-existentes ou pré-clínicos têm aumentado dade mortali- 
mas menor IMC por causa da perda de peso). Note-se que estes estudos, 
ao contrário do nosso, não ter em conta factores de dieta e estilo de vida.
Os mecanismos potenciais
IMC é uma ferramenta em bruto mas prático e barato para medir 
adiposidade em grandes estudos populacionais. 23 36 Não se trata, no adiposidade em grandes estudos populacionais. 23 36 Não se trata, no adiposidade em grandes estudos populacionais. 23 36 Não se trata, no 
entanto, medir a razão de magra para gordura ou a distribuição de gordura 
e, mais importante, a contribuição relativa do estilo de vida e outros fatores 
metabólicos sobre o risco de desenvolver uma doença crônica e morrer 
prematuramente. Neste estudo, mostramos que em cada uma das quatro 
categorias de IMC (18,5-22,4, 22,5-24,9, 25-29,9,
≥ 30), homens e mulheres com estilos de vida saudáveis ​​tiveram ≥ 30), homens e mulheres com estilos de vida saudáveis ​​tiveram 
significantemente menor doenças cardiovasculares, câncer e mortalidade total. 
Curiosamente, mesmo dentro da egory cat- obesos, indivíduos que não fumam, 
comeu dietas mais saudáveis, bebeu uma quantidade moderada de álcool, e 
exercidos regularmente tiveram um risco muito menor de mortalidade do que 
aqueles que tinham nenhum dos fatores de estilo de vida acima de baixo risco . 
Os mecanismos responsáveis ​​pelos efeitos protetores de estilos de vida 
saudáveis ​​nesses indivíduos não são com- pletamente conhecida, mas 
provavelmente abranger uma série de alterações Abolic e moleculares Met 
induzidas pelo treinamento físico, as dietas mais saudáveis ​​ricos em vitaminas 
e produtos químicos fito, e evitar fumar . Estas condições, provavelmente, inibir 
a resistência à insulina, inflamação, e o stress oxidativo e retardar a 
acumulação de danos celulares e de órgãos. 3 30-32 Nossos resultados mostram acumulação de danos celulares e de órgãos. 3 30-32 Nossos resultados mostram acumulação de danos celulares e de órgãos. 3 30-32 Nossos resultados mostram 
que o benefício de saúde de se engajar no mesmo um comportamento estilo de 
vida saudável é visto em todas as categorias de IMC, especialmente entre 
aqueles nas categorias de IMC insalubres.
pontos fortes e limitações
Nossa análise foi baseada em um grande tamanho da amostra e um longo 
follow-up com um grande número de mortes, que fornecem alta potência 
estatística. Outra força importante é a elevada taxa de seguimento. Em 
cada ciclo do levantamento dosnossos grupos de dois ou quatro anos, as 
taxas de seguimento foram em média de 94%. Além disso, o nosso estudo 
inclui as medições repetidas de dieta, actividade física, ing smok-, e outros 
factores. Além disso, não examinou
Nenhum fator de risco baixo
18,5-22,4
22,5-24,9
25,0-29,9 ≥30
Um fator de risco baixo
18,5-22,4
22,5-24,9
25,0-29,9 ≥30
Dois factores de baixo risco
18,5-22,4
22,5-24,9
25,0-29,9 ≥30
Três factores de baixo risco
18,5-22,4
22,5-24,9
25,0-29,9 ≥30
2 10,2 2 10,2
razão de risco (95% CI) 
Todos as causas de 
mortalidade
razão de risco (IC 95%) 
de mortalidade do 
cancro
razão de risco (95% CI) 
mortalidade cardiovascular
Figura 1 | As razões de risco para todas as causas de mortalidade e causar específico de acordo com a classificação de conjunto de Figura 1 | As razões de risco para todas as causas de mortalidade e causar específico de acordo com a classificação de conjunto de 
pontuação estilo de vida do risco baixo e IMC com base nos resultados obtidos a partir de NHS e hpfs coortes. ajustada para a idade; 
corrida; utilização corrente de multivitaminas e aspirina; estado no que diz respeito à história familiar de diabetes mellitus, enfarte do 
miocárdio, ou cancro; e, para as mulheres, menopausa e uso de hormônios. baixas estilos de vida de risco incluem não fumar, exercício ≥miocárdio, ou cancro; e, para as mulheres, menopausa e uso de hormônios. baixas estilos de vida de risco incluem não fumar, exercício ≥
30 min / dia a uma intensidade moderada ou vigorosa, pontuação AHEI na parte superior dois quintos, e o consumo de álcool moderada 
(5-15 g de álcool / dia em mulheres, 5-30 g de álcool / dia nos homens). cada um dos factores codificados como 0 ou 1 e quatro 
contagens somadas, as pontuações estilos de vida de modo saudáveis ​​foram de 0, 1, 2, 3, ou 4 (saudável)
a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855a BMJ | BMJ 2016; 355: i5855 | doi: 10.1136 / bmj.i5855
PESQUISA
7
apenas a relação entre o IMC, os principais fatores de estilo de vida, e todas as causas de 
mortalidade, mas também causar mortalidade específica.
Há, no entanto, algumas limitações potenciais. Nossos coortes incluiu 
apenas profissionais de saúde, a maioria homens e mulheres brancos, o 
que pode limitar a generalização dos resultados. A homogeneidade 
relativa da população de estudo em nível educacional e status 
socioeconômico, no entanto, aumenta a validade interna. Além disso, 
embora os erros de medição em fatores de estilo de vida auto relatados 
são inevitáveis, por causa do projeto prospectivo esses erros são 
normalmente não relacionados aos resultados do estudo, e são, 
portanto, susceptíveis de ter atenuado as associações observadas.
Conclusões e implicações políticas
Em conclusão, as pessoas no 18,5-22,4 IMC variam com elevados níveis de 
actividade física, dietas saudáveis, e o consumo de álcool mo- rado e que não 
fumam têm uma taxa substancialmente inferior de prematuremortality. Um ou 
mais comportamentos de baixa estilo de vida de risco também reduzir 
significativamente o risco de mortalidade em indivíduos com sobrepeso e 
obesos. Nossos dados sugerem que a relação em forma de U entre o IMC ea 
mortalidade observada em muitos estudos ological epidemi- é impulsionado 
por uma sobre-representação nas nossas sociedades de indivíduos que são 
magra por causa das condições metabólicas e patológicas crônicas causadas 
pela exposição ao tabagismo, o sedentarismo e / ou dietas pouco saudáveis. 
Finalmente, os nossos resultados indicam que
magreza induzida pelo estilo de vida saudável, é a forma optimizada para 
promover a longevidade saudável e para reduzir o risco de morte prematura.
Agradecemos aos participantes e equipe de Estudo de Saúde das Enfermeiras e os profissionais de 
saúde do estudo que contribuíram de dados por suas valiosas contribuições, bem como os seguintes 
registros de câncer estaduais para sua ajuda: AL, AZ, AR, CA, CO, CT, DE, FL, GA, ID, IL, EM, IA, KY, 
LA, ME, MD, MA, 
MI, NE, NH, NJ, NY, NC, ND, OH, OK, OU, PA, RI, SC, TN, TX, VA, WA, WY.
contribuintes: LF concebido conjuntamente o estudo com FBH. NV, YL, LF, e FBH estavam contribuintes: LF concebido conjuntamente o estudo com FBH. NV, YL, LF, e FBH estavam 
envolvidos no desenho do estudo. WCW, FBH, e JEM obtido financiamento. WCW, FBH, e 
JEM fornecida materiais de estudo ou pacientes e recolhidos e compilados dados. NV e YL 
contribuíram igualmente para o papel. Todos os autores foram envolvidos na análise e 
interpretação dos dados. NV redigiu o artigo; todos os autores revista crítica do conteúdo 
intelectual e aprovaram a versão final. LF e FBH são avalistas.
Financiamento: As coortes foram apoiados por bolsas de UM1 CA186107, CA87969 P01, Financiamento: As coortes foram apoiados por bolsas de UM1 CA186107, CA87969 P01, 
R01 HL088521, UM1 CA167552, HL60712, e R01 HL35464 do National Institutes of 
Health. LF e NV foram apoiados por doações da Fundação Bakewell eo Longer Life 
Foundation (uma Parceria Universidade RGA / Washington). Os financiadores não 
desempenham qualquer papel no desenho do estudo; a recolha, análise e interpretação 
dos dados; e a decisão de aprovar a publicação do manuscrito terminado. Os autores 
assumem total responsabilidade pela análise e interpretação destes dados.
Interesses competitivos: Todos os autores preencheram o formulário de divulgação uniforme Interesses competitivos: Todos os autores preencheram o formulário de divulgação uniforme 
ICMJE em www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponível a pedido do autor correspondente) e 
declaram: nenhum apoio de qualquer organização para o trabalho apresentado para além 
daquelas mencionadas acima; relações financeiras com quaisquer organizações que possam 
ter interesse no trabalho apresentado nos três anos anteriores; há outros relacionamentos ou 
atividades que poderiam parecem ter influenciado o trabalho apresentado.
Aprovação ética: O protocolo do estudo foi aprovado pelos conselhos de revisão Aprovação ética: O protocolo do estudo foi aprovado pelos conselhos de revisão 
institucionais do Hospital Brigham and Women e da Harvard School of Public Health. 
Conclusão do questionário auto-administrado foi considerado implicar consentimento 
informado.
A partilha de dados: Não há dados adicionais disponíveis.A partilha de dados: Não há dados adicionais disponíveis.
declaração Transparência: Os autores de chumbo (garantidores do manuscrito) declaração Transparência: Os autores de chumbo (garantidores do manuscrito) 
afirmar que o manuscrito é um relato honesto, preciso e transparente do estudo em 
questão; que há aspectos importantes do estudo foram omitidos; e que quaisquer 
discrepâncias do estudo como planejadas (e, se relevante, registrados) foram 
explicados.
Este é um artigo Open Access distribuídos de acordo com a Creative Commons 
Atribuição Não Comercial (CC BY-NC 3.0) licença, que permite que outros distribuir, 
remix, adaptar, ampliar esta obra não comercialmente, e licenciar seus trabalhos 
derivados em diferentes termos, desde o trabalho original, devidamente citada eo uso 
não é comercial. Ver: por http://creativecommons.org/licenses/-nc / 3.0 /. 1
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