ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSAVEIS MODIFICADA%2c ATUALIZADA

Prévia do material em texto

ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSÁVEIS
I – Identificação do Aluno:
Nome:___________________________________________________________________________
Data de nascimento:___________/_______/___________ Idade:________________
Naturalidade:_____________________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________Idade:________________
Nome da mãe:________________________________________________Idade:_______________
Profissão:________________________________________________________________________
Endereço residencial:___________________________________________Fone:_______________
II – Composição Familiar:
	NOME
	IDADE
	SEXO
	ESTADO CIVIL
	GRAU DE PARENTESCO
	INSTRUÇÃO
	LOCAL DE TRABALHO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Motivo da solicitação da avaliação:____________________________________________________
Quais as atividades favoritas de seu filho?______________________________________________
Seu filho tem problemas com limites? Descreva________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe foi solicitado?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais são as habilidades mais desenvolvidas de seu filho?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III – Dinâmica Familiar:
Com quem o aluno reside:___________________________________________________________
Relacionamento dos pais entre si:_____________________________________________________
Relacionamento dos pais com os filhos:________________________________________________
Relacionamento entre os filhos:_______________________________________________________
Relacionamento geral entre os familiares:_______________________________________________
Lista de checagem do comportamento geral:
( )prefere ficar sozinho ( ) não procurado para estabelecer vínculo de amizade por seus pares
( ) excessivamente quieto ou tímido ( ) dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa
( ) mais interessado em objetos do que pessoas ( ) não tem empatia com os outros
( ) dificuldades em fazer amigos ( ) confia demais nos outros ( ) não aprecia o humor
( ) provocado por outras crianças ( ) provoca, ameaça ou intimida outras crianças.
( ) teimoso ( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido ( ) birras frequentes
( ) bate nos outros ( ) joga ou destrói coisas ( ) mente ( ) rouba ( ) discute com adultos
( ) baixa tolerância a frustração ( ) comportamento desafiador ( ) foge ( ) falta a escola
( ) necessita de muita supervisão ( ) impulsivo ( ) pouca noção do perigo ( ) fala sobre se matar
( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros; ( )machuca-se propositalmente 
( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos; ( ) parece depressivo ( )chora com frequencia
( ) excessivamente preocupado ou ansioso ( ) demasiadamente preocupado com detalhes
( ) demasiadamente apegado a certos objetos ( )não afetado por consequencias negativas
( )abuso de drogas ( ) abuso de álcool ( ) sexualmente ativo
Outras: ( ) problemas de controle vesical/enurese; ( ) pouco controle esfincteriano/encoprese, tiques motor ou vocal; ( ) reação exacerbada ao barulho; ( ) reação exacerbada ao toque; ( ) sonha acordado excessivamente e fantasia a vida; ( ) problemas com olfato e paladar; ( ) pouca coordenação motora fina ( ) pouca coordenação motora ampla
IV – Desenvolvimento:
Desenvolvimento Psicomotor (idade em que sustentou a cabeça, sentou sozinho, engatinhou, andou, controlou ou esfíncteres – vesical e anal diurno e noturno,preferência manual,gestação).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( ) raramente quieto ou inativo ( ) não gosta de colo ou afago ( ) pouco alerta ( ) dificuldade para se acalmar ( ) cólicas ( ) excessivamente inquieto ( ) sono excessivo; pouco sono ( ) batidas na cabeça; ( ) explora tudo o tempo todo ( )excessivo número de acidentes em comparação com outras crianças da mesma faixa etária
Linguagem (em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases,problemas articulatórios, gagueira...).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Alimentação (período em que foi amamentado no seio/mamadeira, reações à introdução de outros tipos de alimentação, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, terror noturno, tipo de respiração enquanto dorme...).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Manipulação e hábitos (fez uso de chupeta, chupa o dedo, roi unhas, tiques,movimentos involuntários, estereotipias, maneirismos, agitação motora, auto-agressão, passividade).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V – Sociabilidade: (faz amigos com facilidade, diverte-se - como, quando e com quem/mais velhos ou mais novos, atividade de lazer, comportamento nos ambientes em geral...) freqüenta outros ambientes além da escola? Quais?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI – Informação médica:
Visão:___________________Usa lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não
Audição:_______Usa recurso auditivo / Prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não
Problemas Físicos:_________________________________________________________________
Saúde em geral: (Informações relevantes desde o nascimento até o momento).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________( ) meningite ( )encefalite ( ) febre alta ( ) convulsão ( ) ferimentos na cabeça ( )hospitalizações
 ( ) cirurgias ( ) perda da consciência ( ) envenenamento ( ) dores de cabeça ( ) DST ( )anemia
( ) icterícia ( ) diabetes ( ) hipertensão arterial ( ) doença cardíaca ( ) hemorragia
Possui algum laudo médico? Toma alguma medicação de uso contínuo?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII – Atendimentos complementares (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, psicopedagogia, acompanhamento neurológico ou psiquiátrico, entre outros). QUANDO FOI A ÚLTIMA CONSULTA?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII – Atividades de Vida Diária: Hábitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, calça meia, sapatos, se penteia, escova os dentes regularmente sozinho, têm cuidados com sua aparência pessoal e vestuário...).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Responsabilidade por tarefas no lar (especificar)_________________________________________
________________________________________________________________________________
IX – Antecedentes familiares: (Convulsão, deficit de atenção, dificuldade de aprendizagem, tiques ou Síndrome de Tourette;problemas comportamentais na infância; doença ou enfermidade neurológica, ou comportamento antissocial - assaltos, roubos..etc- , doenças, deficiências, vícios, grau de parentesco, idade em que ocorreu, situação atual...).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recentemente há fatores que podem contribuir para as dificuldades de seu filho como:
( ) doenças ( ) troca de escola ( )mortes ( ) mudança de família ( ) cirurgias ( ) dificuldades financeiras ( ) acidentes ( ) separações ( ) novo casamento ( )divórcio dos pais ( ) trauma sexual 
( ) mudança de emprego dos pais ( ) outras perdas ou troca de escola 
X – Histórico Escolar:
Creche/Escola/atendimento ou apoio especializado que frequentou:
	
	Série/Ano escolar
	Ano civil
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Retenções: Sim ( ) Não ( ) Quantas:____________
Quais séries/anos:________________________________
( ) dificuldade de articulação; ( ) dificuldades de encontrar palavras para expressar seus desejos
( ) fala desorganizada ( ) fala agramatical;fala infantilizada ( ) aprendizagem lenta 
( ) esquece-se de fazer as coisas; ( ) distrai-se facilmente; ( ) esquece frequentemente das instruções; ( ) perde frequentemente seus pertences; ( )dificuldade em planejar tarefas; 
( ) não prevê as consequencias das ações; ( ) pensamento lentificado ( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou com a matemática ( ) pouca noção temporal.
Descreva uma habilidade especial que seu filho apresenta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Rendimento escolar (necessita de auxílio na execução de tarefas escolares em casa).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Boletin escolar (notas).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Frequência à escola (gosta de vir, é assíduo).Já precisou ou fez uso da FICHA FICA ou acompanhamento pela REDE DE PROTEÇÃO?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI – Bolsa Família ou Benefício de Prestação Continuada – BPC
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XII – Participa de outras atividades extraclasses (cursos, projetos...).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIII – Qual a importância que a família dá para a educação escolar?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIV – Sexualidade (em relação a si mesmo e atitude dos pais ou responsáveis).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XV – Observações:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________,____________________________________________.
 (Local e Data)
Entrevistador:_________________________________ Função:_____________________________
Entrevistado:_____________________________________________________________________
Parentesco:_______________________________________________________________________
Anamnese adaptada de material: TISSER, L. (org). Avaliação neuropsicológica infantil:aspectos históricos, teóricos e técnicos. Novo Hamburgo, Sinopsys Editora, 2017.