Caso clínico Antialérgicos

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Caso clínico - Antialérgicos
Primeira parte:
Joãozinho era saudável até os 24 meses de idade, quando apresentou inchaço dos lábios enquanto comia biscoitos com manteiga de amendoim, porém os sintomas desapareceram em uma hora. 
Um mês depois, ao comer o mesmo tipo de biscoito, começou a vomitar, ficou rouco, teve dificuldade de respirar, apresentava chiado e seu rosto estava inchado. Ele foi imediatamente levado pra a emergência do hospital infantil mais próximo, mas no caminho tornou-se apático e perdeu a consciência.
Na chegada ao hospital, a pressão sanguínea estava extremamente baixa, 40 / 0 mmHg (normal: 80 / 60mmHg). Seu pulso estava em 185 bpm (normal: 80 – 90 bpm), e a taxa respiratória era de 76 / min (normal: 20 / min). Sua respiração era difícil.
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1- Qual o diagnóstico inicial? 
R= Joãozinho teve uma sensibilização prévia ao biscoito com pasta de amendoim quando apresentou inchaço nos lábios. Ao ter um segundo contato com a substância, ocorreu a fase de ativação, onde os mastócitos se desgranulam liberando mediadores inflamatórios em consequência à uma reação imunitária mediada pelo anticorpo IgE produzido no primeiro contato com o amendoim. O diagnóstico inicial é de Choque anafilático, com surgimento rápido, se apresentando na forma clínica mais grave. 
2- O que sustenta, no exame físico esse diagnóstico confirmando portanto a anamnese? 
R= A pressão sanguínea extremamente baixa provocada pela ação de substâncias vasoativas liberadas na reação imunitária (vasodilatação). Vômitos, rouquidão, chiado e dificuldade de respirar devido angioedema de laringe. Inchaço, perda de consciência.
3- O que fazer imediatamente? 
R= A reação anafilática é sempre condição de absoluta emergência para internação e observação. É preciso realizar uma injeção de epinefrina (adrenalina), que é a droga de 1ª linha por suas propriedades alfa-adrenérgicas aumentando a resistência vascular periférica e elevando a pressão arterial diastólica; Também por suas propriedades beta-adrenérgicas, produzindo broncodilatação. É preciso realizar também uma hidratação venosa com soro.
Segunda Parte: 
Joãozinho recebeu, imediatamente, uma injeção sub-cutânea de 0,15 ml de epinefrina a uma concentração de 1:1.000 (adrenalina).
Uma solução salina intra-venosa foi iniciada a uma taxa de 20 ml / Kg de peso por hora.
Também foram administrados intravenosamente 25 mg do anti histamínico Benadril (hidrocloreto de difenidramida) e 25 mg do corticoesteróide antiinflamatório Solu-Medrol (metilprednisolona).
Uma amostra de sangue foi obtida para verificar a presença de histamina e triptase.
Dentro de minutos após a injeção de epinefrina, o estado de John melhorou. O chiado diminuiu e sua respiração tornou-se menos forçada.
Sua pressão sanguínea subiu para 50 / 30 mmHg, o pulso diminuiu para 145 bpm e sua respiração para 61 / minuto. Infelizmente, trinta minutos depois, o chiado e inchaço pioraram novamente e a pressão sanguínea caiu para 40 / 20 mmHg, o pulso subiu para 170 bpm e a taxa respiratória para 70 / min.
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4- O diagnóstico inicial estava errado? As medicações fizeram efeitos adversos? Qual o novo diagnóstico? O que fazer agora e imediatamente? 
R= Não. O diagnóstico de choque anafilático permanece, porém, após administração de medicação, percebe-se uma reação bifásica, onde ocorreu a fase imediata e a melhora dos sintomas. Em seguida surge a reação tardia, onde ocorre o reaparecimento dos sinais e sintomas, as vezes mais fortes do que anteriormente, mesmo após medicação. Não foi identificado efeitos adversos, mas se faz necessário uma nova administração, podendo adicionar outro fármaco em associação a estes para alcançar a normatização do quadro clínico do paciente.
5- Opinem sobre o tratamento oferecido (cite as classes farmacológicas utilizadas e seus prováveis mecanismos de ação). Algum outro fármaco poderia ter sido utilizado em associação ao tratamento proposto? Qual?
R= O recomendado para administração de epinefrina (adrenalina) é via intramuscular e não subcutânea, pois a absorção é mais rápida e minimiza os efeitos adversos, além de apresentar grande margem de segurança. Deve-se aplicar na face anterolateral do terço médio da coxa. 
A epinefrina (adrenalina) é um agonista dos receptores alfa adrenérgicos, que vão atuar aumentando a resistência vascular periférica e elevando a pressão arterial; e beta adrenérgicos, promovendo broncodilatação e efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos.
Anti-histamínicos são inibidores competitivos específicos dos receptores de histamina, foi administrado hidrocloreto de difenidramida, que é um anti-histamínico que atua sobre o receptor H1, tem ação mais lenta e deve ser usado em associação a outros fármacos. Essa classe de anti-histamínicos não reduzem os sintomas da obstrução das vias aéreas, a hipotensão ou o choque.
Corticoesteróides bloqueiam as vias metabólicas envolvendo o ácido araquidônico, exercendo efeitos anti-inflamatórios. Diminuem a produção de eicosanoides, diminuem a produção e ação de citocinas, apresentando benefícios maiores na fase bifásica. As doses dos fármacos provavelmente foram reduzidas por se tratar de uma criança.
Poderia ser associado ao tratamento proposto a administração de um broncodilatador de curta duração por via inalatória, para tratar o broncoespasmo e obstrução causado pela reação alérgica. O broncodilatador vai agir através de seu efeito direto relaxante sobre a célula muscular lisa facilitando a respiração e o retorno à normalidade.
Terceira Parte:
Joãozinho recebeu outra injeção de epinefrina e recebeu para inalar 0,15 ml de salbutamol (um agente ß2 adrenérgico) em aerossol úmido (uma solução de 5mg/ml) em 2 ml de solução salina. Esse tratamento foi repetido mais uma vez, trinta minutos depois.
Uma hora mais tarde, a criança estava totalmente responsiva, sua pressão sanguínea estava em 70 / 50 mmHg, o pulso era de 116 bpm e a taxa respiratória caiu para 46 / minuto.
O tratamento com Benadril (25mg) e metilprednisolona (1mg/kg peso) intravenosa a cada 6 horas foi continuado por 24 horas, tempo durante o qual o inchaço da face desapareceu e a pressão, a taxa respiratória e o pulso voltaram ao normal. Seu chiado cessou e a ausculta pulmonar estava limpa.
Ele permaneceu bem e recebeu alta.
Seus pais foram instruídos a não dar alimentos contendo qualquer forma de amendoim e comprometeram-se a levar o menino a uma clínica de alergia para mais testes em poucos dias.
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6 – Sabe-se que o salbutamol também é utilizado no tratamento da asma. Explique porque, do ponto de vista farmacodinâmico (mecanismo de ação), o salbutamol foi utilizado no tratamento do Joãozinho. 
R= O Salbutamol é um agonista β2 seletivos de curta duração. Apresenta ação broncodilatadora através da ativação do receptor β2-adrenérgico nos pulmões, auxiliando o relaxamento da musculatura lisa. O Joãozinho apresenta edema nas vias aéreas superiores e também broncoespasmos, o que dificulta sua respiração. O salbutamol vai agir de maneira rápida e seletiva, liberando o acesso obstruído para que ele possa respirar, com poucos efeitos colaterais.
7 – Quais as outras classes de fármacos utilizados no tratamento da asma? Como e onde agem? 
Corticoesteróides – Eles não relaxam a musculatura lisa das vias respiratórias, e por essa razão tem pouco efeito na broncoconstrição aguda. Por outro lado, são especialmente eficazes para inibir a inflamação das vias aéreas. Os mecanismos que contribuem para o efeito anti-inflamatório são a modulação da produção de quimiocinas e citocinas, inibição da síntese de eicosanoides, redução da permeabilidade vascular.
Anticolinérgicos - Agem por meio da inibição da acetilcolina nos receptores muscarínicos bloqueando assim a contração da musculatura lisa das vias aéreas e bloqueando também a secreção do muco.
Metilxantinas – Agem pela inibição da fosfodiesterase que leva ao acúmulo de AMPc que por sua vez leva ao relaxamento do músculo liso. Outro mecanismo proposto é ainibição dos receptores de adenosina na superfície celular, e também o estímulo da liberação de catecolaminas. Os mecanismos envolvidos com os efeitos anti-inflamatórios ainda não estão claros. 
Antagonistas de leucotrienos – Agem inibindo a síntese de leucotrienos por inibição da 5-lipoxigenase, ou pelo bloqueio dos receptores de leucotrienos impedindo a ligação e ativação dessas substâncias. Isso reduz a constrição das vias aéreas, a acumulação de muco nos pulmões e a inflamação das vias respiratórias.