Aula 06 - Diuréticos e Anti hipertensivos

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Aula 28/09/2017- Farmacologia – Diuréticos e Anti-hipertensivos
A hipertensão está mais prevalente no nosso meio, está cada vez mais em indivíduos mais jovens. Provavelmente tem gente aqui na sala que faz uso de anti-hipertensivo, ou conhece alguém, tem pais e familiares que fazem uso. São medicações extremamente prescritas e a gente precisa entender um pouco como elas funcionam. 
Uma rápida lembrança de como funciona a nossa fisiologia, só lembrar para vocês como é composta, como é calculada a concentração da pressão arterial, ela é dada pelo debito cardíaco que é basicamente a quantidade de sangue que é ejetado pelo coração associada, multiplicada pela nossa resistência vascular periférica que é a resistência que os vasos arteriais fazem a saída de sangue pelo coração. 
Pressão arterial= Debito cardíaco X resistência vascular periférica 
Então, eu faço o produto da quantidade de sangue que sai do coração com essa resistência vascular periférica. Quando esse cálculo esta aumentado o paciente, em geral, tem um quadro que a gente caracteriza como hipertensão arterial e para gente alterar essa pressão arterial basicamente o que a gente faz é interferir nessa fórmula. Então, a gente vai utilizar fármacos que vão interferir nesse cálculo.
no débito cardíaco - frequência cardíaca x o volume de sangue que sai do coração 
ou na resistência vascular periférica
Se vocês tiverem esse conceito na cabeça fica muito mais fácil da gente entender o funcionamento dos fármacos que basicamente o que a gente quer é baixar a pressão, e como baixa a pressão? Interferindo nos fatores que compõe a pressão arterial, e se eu consigo baixar esses valores, eu consigo baixar a pressão arterial do meu paciente. 
A hipertensão arterial sistêmica essencial é uma condição multifatorial. A gente tem a hipertensão arterial secundária que e uma hipertensão secundaria a alguma alteração básica, por exemplo, eu tenho uma estenose da artéria renal que é uma hipertensão arterial associada ao sistema peri-renal ou então eu tenho síndrome de Cushing que tem secreção de corticóides, o corticóide vai aumentar a pressão arterial então é uma pressão secundaria a isso. A maior parte, 90% dos casos de hipertensão arterial são de hipertensão arterial do tipo essencial, ou seja, eu não tenho uma causa definida e ela é uma doença normalmente multifatorial, mas que no fim das contas vai cursar com níveis elevados de hipertensão arterial. Não existe uma causa, é multifatorial, cada indivíduo apresenta uma predisposição, você tem indivíduo que tem hipertensão arterial que e sensível a sal, outros tem hipertensão que não e sensível a sal, tem indivíduos com hipertensão arterial associada a renina alta, outros não tem. Então, temos pacientes muito diferentes um do outro, o que dificulta muitas vezes o tratamento porque o tratamento vai ser voltado para aquele indivíduo. Então isso é bastante importante em relação a hipertensão arterial.
O grande problema da hipertensão arterial é que ela frequentemente está associada a alterações estruturais dos órgãos alvos e algumas alterações metabólicas. 
Ou seja, a P.A cronicamente aumentada, leva a lesão de órgão alvo, leva a dano estrutural de estruturas que são importantíssimas para o nosso organismo. No sistema cardiovascular em geral, tanto no sistema periférico, cardíaca, tronco cerebral e alterações renais, alterações oftálmicas que são importantíssimas.A longo prazo podem manifestar sintomas de comprometimento, e aí o paciente pode apresentar:
doenças coronarianas, enfartar, AVC, aneurisma da aorta, insuficiência cardíaca, falência renal , cegueira por alterações de retina, insuficiência renal...
 A hipertensão arterial (é uma das principais causas de insuficiência renal crônica com necessidade de diálise) então é fundamental ter o diagnóstico precoce para ter o controle da PA para evitar essas complicações de órgão alvo. 
Na nossa sociedade existe um subdiagnostico muito grande, quantas vezes a gente não pega pessoas que vão a praça medir a PA e acaba identificando a hipertensão arterial. Quanto tempo essa pessoa já não está assim desse jeito? Então ela é extremamente subdiagnosticada, as estimativas são na verdade muito maiores do que aparecem normalmente. 
Graças ao nosso estilo de vida, o uso de muitas medicações e muitas substâncias, obesidade, cada vez mais a gente tem pessoas mais jovens hipertensas. Antigamente, quando chegava no consultório uma pessoa mais jovem de 15/16 anos a gente investigava hipertensão secundaria, mas hoje em dia não existe mais isso a gente já tem assumido que seja a hipertensão essencial devido a fatores genéticos e estilo de vida. Então, cada vez mais pacientes jovens estão usando anti-hipertensivo regularmente tudo isso associado:
a fator genético, alterações no estilo de vida, obesidade, uso de medicações e frequentemente a gente tem pego paciente que fazem uso de bomba, termogênico, droga. 
Isso tudo está associado ao desenvolvimento de hipertensão arterial, principalmente em indivíduos jovens e a estimativa; e que esse número cada vez mais aumente. 
 Avaliação Clínica e Laboratorial
Quando você vai avaliar um paciente com hipertensão arterial, você tem que primeiro identificar se é realmente uma hipertensão arterial essencial ou se é uma hipertensão arterial secundaria. Normalmente a hipertensão arterial secundaria a gente tem como tratar e resolver a vida do doente, já o paciente que é hipertenso essencial eu não tenho muito o que fazer para curar esse indivíduo. A gente tem o controle da hipertensão arterial, mas não tem muitas vezes como curar. As vezes até a gente consegue fazer sim, com que esse paciente não precise do uso da medicação. Como por exemplo, aqueles pacientes que são acima do pesa, sedentários e às vezes você coloca esse paciente para perder peso, para fazer atividade física à pressão dele controla. Não necessariamente é curado porque você sabe que se ele parar de fazer esses exercícios e voltar a ganhar peso a pressão arterial vai voltar, então é uma pessoa que você tem que fazer o acompanhamento de perto.
Então, a primeira coisa a se fazer é confirmar esse diagnóstico, excluir que não seja uma hipertensão secundaria, identificar outros fatores de riscos da doença cardiovascular porque vão se somar com a hipertensão arterial. Por exemplo, diabete, obesidade, sedentarismo, tabagismo são fatores de risco clássicos para doença cardiovascular. Se a pessoa tem hipertensão, ela tem que necessariamente controlar esses outros fatores. Eu vou buscar geralmente num órgão alvo, na maior das vezes a hipertensão arterial ela é detectada tardiamente e muitas vezes aquela pessoa já tem alguma lesão no órgão alvo seja no olho, seja no rim, no coração. Avaliar outras doenças associadas e estratificar o risco e efetivamente tratar essa pessoa. 
Tratamento Generalizado HAS
 
 O tratamento da hipertensão arterial ele inclui:
Mudança no estilo de vida, melhora na alimentação, controle da dieta, controle de ingestão de sódio na maior parte das vezes, realização de atividade física, perda de peso, redução do tabagismo tudo isso são fatores que são importantíssimos para o controle da hipertensão arterial.
 Às vezes você enche a pessoa de remédio e aquilo ali não funciona, não controla porque o indivíduo fuma, é sedentário, não controla o peso, é estressado, o estresse talvez de todos os fatores seja o mais difícil de controlar. Muitas vezes as pessoas chegam à emergência com crise hipertensiva e muitas vezes está associada ao estresse, ansiedade, síndrome do pânico; as vezes é só uma crise isolada, mas as vezes se a pessoa já for hipertensa pode ser realmente preocupante, as vezes você nem faz uso anti-hipertensivo, você faz só uso de um calmante na pessoa e a pressão dela baixa. Ou pode ser uma crise hipertensiva associada com dor você faz uma medicação para dor e realmente baixa a pressão. 
Então, todos esses fatores principalmente o estresse está muito associado ao desenvolvimento hipertensãoarterial. A gente sabe que o estresse crônico ele leva principalmente a produção/ liberação muito de além da adrenalina, de cortisol e o cortisol por si só já é um hormônio que leva a retenção urinaria, que leva ao aumento da P.A. O estresse crônico estão associado ao aumento da PA e também é um dos fatores de riscos cardiovascular importantíssimo. Talvez seja o mais difícil da gente controlar.
Classificação
As classificações de Pressão Arterial vão variando bastante ao longo do tempo. Basicamente tem-se P.A limítrofe acima de 130-139 Sistólica, tem-se várias classificações, mas basicamente acima de 139 de sistólica e de 89 de diastólica tem-se caracterização de indivíduo em hipertenso, mas não é avaliação única. É preciso fazer verificação de um ou duas verificações da P.A em ambiente tranquilo, com medição correta. Afinal, não é porque um paciente chegou com uma medição em pronto socorro em 180 de sistólica que pode se afirmar que esse seja hipertenso, é muito precoce essa categorização. Emoções podem aumentar nossa resposta fisiológica e induzir a um aumento de PA em momentos de estresse específicos.
 O que não pode é isso ocorrer o tempo todo. 
Fisiopatologia da Pressão Arterial
Existem vários fatores envolvidos na gênese da hipertensão arterial. Na maior parte das vezes, o indivíduo não tem apenas um fator só, a doença é multifatorial e a equipe de saúde acaba por não identificar a causa principal da doença, pois apesar de saber dos fatores associados ao surgimento da doença e sua predisposição, há também os fatores ambientais como estresse, sedentarismo e alimentação (principalmente excesso de sódio), medicamentos. Componente genético altíssimo, pois caso o cliente tenha pai OU mãe hipertenso, há grande chance desse cliente apresentar doença também, mas com pai E mãe hipertensos, a chance é quase de 100%. Logo, a carga genética da hipertensão arterial é muito grande.
Existem teorias de ativação de sistema nervoso simpático com liberação de adrenalina que aumentaria a resistência vascular periférica, batimento cardíaco, aumentaria a pressão arterial consequentemente.
A obesidade está extremamente relacionada com desenvolvimento de HAS, pois existem moléculas que são produzidas em seu tecido adiposo que são capazes e promover vasoconstrição periférica e isso estaria relacionado ao desenvolvimento da HAS, pois na maior parte das vezes essas moléculas vão agir nos músculos liso e vascular promovendo vasoconstrição.
Alterações na via renal principalmente no sistema renina-angiotensina-aldosterona, que vão ao fim das contas culminar tanto com retenção de sódio, com retenção hídrica e com produção de angiotensina(é uma molécula vasoconstritora, que leva ao aumento da resistência vascular periférica). Alterações endócrinas principalmente alteração da síntese de endotelina e também de hormônios glicopeptídeos intestinais envolvidos com o controle da secreção de insulina(?) no desenvolvimento da hipertensão arterial.
Não posso dizer que um paciente tem HAS, é decorrente de renina alta ou outros motivos de mecanismo básico do cliente, pois muitas vezes é um conjunto que levam ao desenvolvimento no indivíduo.
Complicações da HAS
O grande problema da HAS são as suas complicações. A HAS é uma doença silenciosa, a pessoa para ter sintomas ou ela vai manifestar sintomas de órgão-alvo ou vai ter sintomas comuns de HAS como tonteira, mal estar, dor na nuca (normalmente só ocorrem quando P.A está acima de 180 mm/Hg).
Obs: Isso ocorre na maior parte das vezes, quando cliente com PAS em torno de 160 mmHg falar estar com os sintomas de HAS de dor na nuca, dor de cabeça, tontura e entre outras não necessariamente significa que é decorrente da pressão. Na maior parte das vezes, o que acontece é o contrário, ao se sentir mal, a pressão dele aumentou. No entanto, é muito difícil explicar isso ao cliente, perdendo muito tempo na explicação ao tal.
Então, as principais lesões de órgão-alvo relacionadas HAS são:
as lesões renais (pois se evolui com insuficiência renal crônica, precisa-se de diálise), AVC (AVC isquêmico e hemorrágico, doenças altamente debilitantes com uma série de sequelas), Retinopatia Hipertensiva (é uma das causas de cegueira) e insuficiência cardíaca (com doença coronariana uma das complicações importantíssimas relacionadas a HAS).
O paciente com HAS tem dificuldade de ejeção do sangue para frente, pela resistência vascular periférica aumentada, isso por conseguinte força o coração a bater com força maior para poder vencer essas resistência vascular periférica. O que acontece? hipertrofia-se, assim como qualquer outro músculo que trabalha muito como uma musculação do coração. Nesse caso do coração, não é legal porque isso vai promover uma série de alterações dentro do tecido cardíaco e eventualmente a circulação vai começar a falhar e o coração não será mais capaz de bombear esse sangue para frente com a mesma força que tinha antes. Assim, esse paciente vai começar a ter sintomas de insuficiência cardíaca com o coração ficando mais fraco. Sem controle desse, os sintomas vão se propagando até que o coração aumenta de forma absurda e o paciente vai à óbito por insuficiência cardíaca. Pode fazer medicações para controle dos sintomas, mas sem controle da pressão, o cliente necessitará de transplante cardíaco para controle da insuficiência cardíaca. Por isso, é uma condição MUITO preocupante.
Tratamento Farmacológico da HAS
Existem muitas classes de fármacos que podem ser usados para tratamento da HAS, mas nem todos são altamente relevantes para o estudo, os mais importantes demandarão mais tempo e explicação de mecanismo. Podem ser feitos por diuréticos, β-bloqueadores, Antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da ECA, Antagonistas dos receptores AT1, Inibidor da Renina e Outros (Agonistas α2, bloqueadores α1 e vasodilatadores diretos).
Diuréticos – Não são apenas utilizados para tratamento de HAS, hoje em dia, muitos diuréticos não são priorizados no tratamento.
Caso 1: Antigamente, quando um paciente chegava na emergência com crise hipertensiva, dava-se Lasix, mas atualmente isso mudou, pois essa já não é mais a recomendação a ser feita nesses tipos de crises.
Fisiologia renal
Então, só uma revisão básica sobre fisiologia renal, que é extremamente complexa. Vai envolver a nossa unidade funcional básica do rim que é o nosso néfron, que é composto pelos glomérulos e pelos meus túbulos que vão fazer a recaptação. Glomérulo é aquele enovelados básicos que entram através de uma arteríola aferente ,sai através de uma arteríola eferente.
Existe então um filtrado glomerular, onde o sangue vai passar, esse sangue aqui vai passar pela glomérulo, vai passar pelo túbulo vai ser reabsorvido. Grande parte disso vai ser reabsorvido e eu vou ter excreção de substâncias que são: prejudiciais para o nosso organismo, reabsorção daquelas substâncias que o nosso organismo precisa reter e também de substâncias que vem junto com a água (líquido, parte disso vai ser eliminado na urina e grande parte vai ser reabsorvida para voltar para os nossos vasos.
Esse equilíbrio, todo esse mecanismo, é quem vai fazer o equilíbrio da nossa urina e da nossa pressão arterial.
As funções renais básicas são:
A regulação de equilíbrio de água e eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cálcio, principalmente, e cloreto também)
Excreção de toxinas e substâncias estranhas (o rim ele funciona como uma porta de filtração de toxinas)
Regulação da pressão arterial, não só a regulação do volume,através da diurese,mas também com a produção de hormônios e outras substâncias renais que vão regular tônus vascular, por exemplo, a angiotensina e a renina que vai produzir angiotensina que é uma molécula vasoativas.
Regulação do equilíbrio acido-básico do PH do nosso organismo.
Isso aqui é função renal básica no nosso organismo, então, basicamente, o que a gente tem é a filtração no glomérulo, pela cápsula de bahls e a reabsorção tubular.
Então a gente tem mais ou menos 180 litros de sangue passandopelos nossos glomérulos, (considerando o sangue que passa o dia todo) sendo que desses 180, 178.5 normalmente, vão ser reabsorvidos (vão voltar para o nosso organismo) pois a gente não pode perder a nossa diurese inteira (nosso volume inteiro) pelo nosso glomérulo, portanto, vai ser reabsorvido e isso é normalmente feito no sistema tubular.
Sistema Tubular Renal
 O sistema tubular é composto por uma série de túbulos diferentes, cada porção tubular dessa é diferente, os mecanismos de sinalização intracelulares são diferentes, as células são diferentes, os canais são diferentes e as funções também são diferentes.
Então, a gente tem o túbulo proximal, a alça de Henle, o túbulo distal e túbulo coletor que vão desbocar na pelve renal, onde a gente vai ter o ureter se formando para eliminar a urina. Então, a principal molécula envolvida na diurese (na formação da urina) é o sódio, pois, o sódio é a molécula chave que vai carregar junto com ele a água. Então, se eu tenho aumento da excreção de sódio (natriurese) eu, consequentemente, vou ter o aumento de água na minha urina, a maior parte da reabsorção do sódio que é feita no túbulo proximal( cerca de 75%) dessa reabsorção acontece no túbulo proximal(maior parte do filtrado glomerular), em torno de 25% na alça de Henle ,7% no túbulo distal e numa variável de 1 a 4% no túbulo coletor. Assim, cada fármaco vai ter uma função diferente no néfron:
Fármacos diuréticos são aqueles que vão aumentar a formação de urina, seja pelo mecanismo que for, sendo que, a maior parte desses fármacos o efeito vai ser devido ao aumento na excreção renal do sódio. Consequentemente este sódio vai carregar também água.
A gente também tem alguns fármacos que são precursores de glicose tal ,que também leva o aumento de diurese, mas não são utilizados como diuréticos e sim para outras funções, mas a maior parte dos fármacos que a gente vai falar aqui vão atuar através do aumento da excreção renal de sódio por vias completamente diferente.
Existem no mercado diversos tipos de diuréticos diferentes, cada um com uma indicação diferente, mas o que vai diferencia-los é, principalmente, ao seu local de ação. 
Importante!! Temos os fármacos que agem no túbulo proximal (lembra que eu falei para vocês que a maior parte do sódio ela é reabsorvida no túbulo proximal). São inibidores da anidrase carbônica e dos diuréticos osmóticos, a gente tem fármacos que agem na porção ascendente da alça de Henle, chamados diurético de alça (o mais famoso dele que todo mundo já deve ter ouvido falar é o Lasix).
Fármacos que vão agir no túbulo distal são os fármacos tiazídicos. E os fármacos que vão agir lá no final na última porção do tubo coletor são chamados de diuréticos poupadores de potássio.
Obs: Dependendo de onde o fármaco vai agir ele pode ser mais ou menos potente, ter mais ou menos efeitos colaterais, indicações diferentes e etc.
Então, os diretos podem ser utilizados para tratar diversas condições:
insuficiência cardíaca; eu posso até estimular a minha função do rim com diuréticos, tratamento da hipertensão arterial, tratamento da insuficiência cardíaca, edema agudo do pulmão, tratamento de problemas oftalmológicos e até mesmo em situações de AVC e edema cerebral.
Às vezes a gente vê também diuréticos como forma de emagrecimento, contudo não ocorre a perda de peso e sim de líquido.
Diuréticos Osmóticos: A gente começa falando sobre os diuréticos osmóticos o principal direto osmótico que a gente tem que a gente usa na prática também é esse aqui é um manitol. Quem já fez colonoscopia já deve ter ouvido falar, mas aí esse não é para fazer xixi é para ter o preparo, pois a gente tem uma diarreia horrorosa ele vai puxar água do trato gastrintestinal e vai sair lavando tudo. Sua administração é por via intravenosa. Quando fazemos por via oral ele não é absorvido. Se olharem na composição de alguns chicletes “Trident”, Às vezes, tem uma pequena quantidade de Manitol, Xilitol tendo efeito semelhante. Lógico que se mastigar milhares de chiclete você pode ter uma diarreia. Tem uma meia-vida muito curta, em torno de 1 hora- tem aquele efeito, após passa. A eliminação dele é renal; vai ser excretado pelo rim, filtrado pelo glomérulo, seguir pelo túbulo coletor, ele não vai ser reabsorvido nos túbulos, pelo contrário, por osmose vai puxar líquido e consequentemente a pessoa vai urinar. 
Vou utilizar ele para baixar a pressão? Não. Ele não é um fármaco anti-hipertensivo, ele tem indicações muito precisas. Na maior parte das indicações, para pacientes com edema cerebral grave, pós-traumatismo craniano, pós AVC hemorrágico extenso com efeito de massa e edema cerebral importante. Alguns procedimentos neuro cirúrgicos, em que se tenha edema cerebral muito significativo (pacientes graves). Faz-se o Manitol para redução da hipertensão intracraniana. Tem uma indicação bem específica, é uma medicação precisa, não é em todo caso seu uso.
Seus efeitos adversos são: hipovolemia* (leva a uma depressão muito grande de volume intravascular; então preciso “compensar o que tá saindo”). O que quero quando faço o manitol? Puxar líquido do meio extravascular para o intravascular de volta. Só que enquanto está puxando acaba perdendo tbm líquido do intravascular (enquanto está puxando o extravascular, enquanto ele está circulando ali no sangue do paciente, ele também está saindo pela urina e levando junto com ele líquido). Então, às vezes, preciso fornecer líquido para manter a pressão do paciente,enquanto o manitol está fazendo o efeito anti-..??........ também. Alterações do equilíbrio ácido–básico e eletrolítico ex: hipotassemia (perda de potássio- frequentemente). E síndrome hiperoncótica por alterações osmóticas relacionadas ao manitol (raro). Pouco utilizado na prática clínica e tem indicações muito precisas, em geral pacientes com edema cerebral grave.
Diuréticos de Alça (agora sim passamos para diuréticos utilizados na prática clínica diária).
Ex: Lasix (Furosemida) - fármaco muito utilizado antigamente, hoje nem tanto, mas dentro dos diuréticos um dos mais utilizados na prática clínica nossa. É um fármaco que vai agir na porção ascendente da minha Alça de Henle, vai promover “natriurese” (secreção de sódio para dentro do túbulo, consequentemente vai puxar água e vai eliminar essa água pela via urinária). Sua grande diferença para todos os outros diuréticos é: quando se administra a Furosemida, ela vai poder ser absorvida pelo TGI, pode ser dada pela via endovenosa. Tem que ser filtrada pelo glomérulo, vai cair no túbulo, para achar seu alvo aqui na minha Alça de Henle. Então se eu não tiver um rim funcionante, a furosemida não vai funcionar. 
Ex: se eu tenho um pct que é renal crônico, que está fazendo edema agudo de pulmão. O paciente não urina só dialisa. Vcs acham que vale a pena eu dar Lasix para esse paciente, vai funcionar? Não. PQ? O rim dele não funciona, eu posso dar 20 ampolas de Lasix que não vai sair 1 gota de urina. Pq? O Lasix precisa ser filtrado, cair dentro do meu túbulo para fazer efeito. Se o rim desse meu paciente não funciona, o Lasix também não vai funcionar, assim o mesmo vai ficar circulando. Então isso é uma contraindicação do uso.
 Aonde ele exatamente age? Na Alça de Henle, na porção ascendente, temos um co-transportador que vai reabsorver sódio, cloreto e potássio. O que faz a Furosemida? Bloqueia isso aí.
 O que vai acontecer? Perco na urina sódio, cloreto e potássio. Consequentemente, por efeito osmótico o que vou ter? Aumento da minha diurese junto perde também sódio e potássio, podendo se tornar uma complicação para o meu paciente. 
Administração: Eles podem ser dados tanto por via oral como por via endovenosa. Tem uma boa biodisponibilidade. Circulam normalmente ligados a proteínas plasmáticas. Por via endovenosa tem um rápido efeito, ainda bem! 
Utilizamos em situações que preciso urinar rápido. Por via oral é um pouco mais demorada de 20 a 30 min. A meia vida é curta 90 min. 
A eliminação é renal e precisa passar pelo sistema glomerular para poder exercerseu efeito, característica fundamental dos diuréticos de alça.
Para que eu uso o Lasix? Antigamente usávamos para crise hipertensiva, direto. Ele funciona? Funciona muito bem, mas não necessariamente é o melhor. Não estou tratando de fato a pressão (efeito momentâneo, transitório). Eventualmente tem pacientes que só saem assim.
- Baixar pressão arterial (mas não necessariamente é o melhor). Tem efeito momentâneo, depois pode subir de novo, não é a primeira escolha para tratamento das crises hipertensivas.
- Insuficiência Cardíaca Crônica agudizada. Aquele pacientes que tem o coração que falha. Na maioria das vezes se faz o Lasix para pacientes com insuficiência cardíaca crônica, ou seja, aqueles pacientes que o coração falha, e faz o diurético para ele perder liquido, geralmente são pacientes que cursam com uma quantidade maior de líquido no sangue, ficam com perna, barriga inchados, tem líquido no pulmão, você usa o diurético para secar o paciente, o que vai melhorar a falta de ar, o inchaço na perna, melhora a ascite desse paciente também.
-Edema agudo de pulmão, é muito comum nas emergências, o paciente faz às vezes, o edema agudo hipertensivo, com PA de 180x 90 de sistólica, está saturando mal, não consegue deitar, fica a maior parte do tempo sentado, se faz 1 ou 2 ampolas de Lasix e daqui a pouco o paciente está melhor, respirando melhor.
- pacientes com ascite de várias causas cardíacas- Insuficiência hepática, então se faz o diurético para diminuir aquela quantidade de líquido intra-abdominal dele.
Eu não utilizo o Lasix (furosemida), por exemplo, para problemas de hipertensão arterial em longo prazo. Ele perde muito líquido e eletrólito e às vezes ,você acaba complicando mais do que resolvendo o problema da hipertensão desse paciente.
Seus efeitos colaterais são:
Hipovolemia- baixa de volume, às vezes faz hipotensão arterial, principalmente quando não a indicação do paciente usar, tem gente que fala: vou pegar ¼ de comprimido de Lasix porque estou com a perna inchada, e do nada desmaia, por hipotensão arterial ou hipovolemia. Com ¼ de comprimido a pessoa urina demasiadamente, não tem como controlar, a não ser colocando água de novo pra dentro, vai fazer hipotensão arterial e vai desmaiar.
Hipopotassemia, a gente viu que o transportador coloca sódio, cloro e potássio para dentro, e quando se bloqueia o transportador, consequentemente o potássio será eliminado na urina, juntamente com o sódio.
Hiponatrelmia e Hipocalcemia, todos esses íons estão envolvidos no funcionamento do fármaco e também na hipovolemia, então ele pode provocar um desequilíbrio no balanço iônico muito grande.
Hipomagnesemia e Ototoxicidade (slide)
Tiazídicos ou Diuréticos de Túbulo Distal
Esses sim são muito utilizados com diuréticos para tratamento da hipertensão arterial, um exemplo é a hidroclorotiazida, a famosa HCT ou HCTZ, que vários fármacos têm. O nome hidroclorotiazida nem é mais usado, se escreve apenas HCT, HCTZ e ele é um diurético tiazídico. Além dele existe a indapamina e clortalidona, todos eles são diuréticos tiazídicos da mesma classe e todos eles agem no túbulo distal do meu néfron.
O que fazem os diuréticos tiazídicos no meu túbulo distal? Eles bloqueiam o co-transportador de sódio e cloreto e consequentemente eu vou ter perda na minha urina de sódio e cloreto. Quando eu perco sódio, eu tenho o aumento do líquido que vai ser excretado com esse sódio.
Acaba que também se perde um pouco da reabsorção de potássio quando se utiliza o sódio e cloreto, então ele também é um daqueles fármacos onde vamos ter hipopotassemia associada a seu uso. 
Então por que ele é utilizado como diurético anti-hipertensivo e a furosemida não? Os dois fazem efeito natriurético, os dois fazem eliminação de líquidos, só que já foi comprovado que os fármacos tiazídicos além dos efeitos natriurético e diurético, que é na maior parte das vezes um efeito pequeno, se comparado ao da furosemida e um efeito transitório. Têm pacientes que acabam perdendo esse efeito diurético, eles começam a tomar furosemida e no início começam a urinar mais, mas com o passar do tempo começa a normalizar e não urinam mais com tanta frequência como antes, mas mantém o efeito anti- hipertensivo.
Existe um efeito vasodilatador, associado aos diuréticos tiazídicos também, que seria o efeito benéfico desses fármacos no uso relacionado ao tratamento da HAS, mais que o efeito diurético o efeito vasodilatador desses tiazídicos seria mais importante para o tratamento da HAS. E por que acontece esse efeito vasodilatador? Ninguém sabe explicar exatamente o porquê isso acontece, existem algumas explicações que seriam por causa das alterações iônicas relacionadas à hidroclorotiazída e a Indapamina, mas exatamente porque acontece esse efeito vasodilatador não se sabe explicar. 
Outro efeito característico que faz ser benéfico à associação desses fármacos com outros anti-hipertensivos, que já é comum ver no mercado o comprimidos já associado com algum mecanismo conversor de angiotensinas, é que a associação com diuréticos potencializa o efeito desses fármacos, ou seja, o efeito hipertensivo desses fármacos será muito melhor com os diuréticos tiazídicos. Estimasse que fosse pelo efeito vasodilatador, mas eles teriam uma associação sinérgica e associação seria extremamente benéfica. Então é muito comum ver a associação da HCTZ, da indapamina e da clortalidona com outros fármacos hipertensivos. Essa é uma característica muito benéfica do uso dos diuréticos tiazídicos, pelo seu uso diurético e efeito vasodilatador.
O uso anti-hipertensivo dos diuréticos tiazídicos pode se dar tanto pela redução do débito cardíaco que aqui se dá pela redução do volume sistólico. Quando eu aumento a minha diurese, eu diminuo a quantidade de sangue, diminuo o volume intravascular e quando faço isso eu diminuo o meu vol. Sistólico que é um dos componentes do cálculo da P.A. E, além disso, ele tem esse efeito vasodilatador que diminui minha resistência vascular periférica que é mais um fator para o cálculo da minha P.A., com isso os diuréticos tiazídicos, são considerados sim bons anti-hipertensivos e na maior parte das vezes são associados a outros fármacos. Teve uma época que a primeira prescrição para um paciente hipertensivo era um diurético. Hoje em dia os médicos são autorizados a fazer qualquer um, diferentemente de antigamente onde a recomendação era quando se diagnosticava um hipertenso iniciar o tratamento com diurético, tal era o benefício dele em relação ao tratamento da HAS.
É utilizado apenas por via oral, a biodisponibilade varia de acordo com o fármaco: HCTZ- 70%, Indapamina 93% e clortalidona 65%. Eles circulam ligados à albumina e a meia vida deles também é bastante variável, varia de fármaco para fármaco: HCTZ- 10hs, Indapamina 15hs e clortalidona-40hs. Normalmente são administrados apenas uma vez por dia e a eliminação deles é por via renal. Apenas 1 vez por dia já é o necessário para o fármaco permanecer no organismo, mesmo os com meia vida menor, eles permanecem no sítio alvo deles por mais tempo, você não vai ver ele circulando no sangue, mas ainda terá efeito pois ele estará ligado no receptor dele.
Alguns pacientes tem resistência a fármacos diuréticos, apesar de não chegar a ser tolerância, é necessário trocar o fármaco.
Diuréticos Tiazídicos: Atuam na insuficiência cardíaca, na hipertensão arterial e em cálculos renais (pode servir até para prevenção nos casos de repetição). Efeitos adversos: Hipovolemia, hipopotassemia, alterações endócrinas associadas ao metabolismo, disfunção sexual (principal fármaco), crise de gota para quem tem pré-disposição.
Poupadores de potássio: Principal é a espironolactona que é bastante utilizada como diurético, age na última porção do néfron, no túbulo coletor. Ela bloqueia a interação da aldosterona com seu receptor, bloqueando o efeito da aldosterona, tendo mais sódio sendo eliminado e consequentemente mais líquido (embora essa perda não seja tão significativa).
Obs1: A Aldosterona estárelacionada à antidiurese, ela retém líquido, pois ocorre a reabsorção de sódio.
Esse fármaco é dado apenas por via oral, circula apenas por meio de proteínas plasmáticas, demora a começar seu efeito e sofre metabolismo de primeira passagem no fígado, tendo sua biodisponibilidade reduzida. Ele tem efeitos colaterais que muitas vezes dificulta o uso da medicação, como por exemplo, a hiperpotassemia (aumento de potássio no sangue), podendo levar a formação de arritmia, além disso, pode interferir nos hormônios sexuais (podendo causar ginecomastia em homens, às vezes secreção de leite, impotência, desenvolvimento de pelos e sintomas gastrointestinais). O fármaco é usado principalmente na insuficiência cardíaca e hepática.
Obs2: Quanto maior a dose, maior os efeitos adversos!
Anti-hipertensivos
Beta-adrenérgicos (β)
Foram desenvolvidos inicialmente para controle da angina, só que conforme foram desenvolvendo as moléculas, uma delas, propanol, viram que tinha efeitos anti-hipertensivos e por isso foram usados para controle da hipertensão. Há uma quantidade enorme de beta bloqueadores sendo liberados no mercado. Fazer droga sintética atualmente é fácil. Pega uma molécula, molda conforme você quer e testa com carbonos e nitrogênios em posições diferentes para verificar qual é melhor, e assim houve uma explosão de fármacos de beta bloqueadores no mercado. Não é necessário conhecer todos.
Os betabloqueadores são antagonistas dos receptores beta adrenérgicos. Quais são os principais receptores beta adrenérgicos que nós temos? Beta 1 e Beta 2. Para nós, o efeito anti-hipertensivo que queremos é o beta 1, que está presente principalmente no coração. Quando há bloqueio beta, perde o estímulo adrenérgico sobre o coração. O que faz o estímulo beta adrenérgico no coração? Ele estimula receptor ocupado por uma proteína G do tipo Gs (estimulatório) que aumenta a Adenilatociclase, produz AMP cíclico, abre canal de cálcio, entra na célula e dependendo da célula, se for uma contrátil, vai aumentar a força de contração. Se for uma célula de condução, vai aumentar a frequência de disparo e consequentemente, a frequência cardíaca. Quando bloqueio o efeito beta, ocorre o contrário, não haverá estímulo, sem abertura de canal de cálcio, portanto o coração bate mais fraco e mais devagar. Por isso utilizamos um beta bloqueador, um propranolol, um atenolol, metoprolol, e o que acontece com a frequência cardíaca do paciente? Há uma diminuição, levando a queda da frequência cardíaca.
Um dos fatores que calcula a pressão arterial é a frequência cardíaca. Quanto maior a frequência cardíaca, maior a minha pressão arterial. Se abaixar a frequência cardíaca, irá diminuir a pressão arterial. Há mecanismos de compensação. O importante é que eles vão diminuir a força de contração do coração. Um dos cálculos que é considerado para a pressão arterial é o débito cardíaco (volume sistólico x frequência cardíaca). O volume sistólico é dado pela força de contração, com o volume de sangue que chega com a força de contração do coração. Um coração que contrai menos, vai ejetar menos sangue, e assim vai diminuir o débito cardíaco como faz o beta bloqueador, e assim diminui a pressão arterial.
Na circulação periférica, não há receptores beta bloqueadores. Eles reagem sobre a vascularização periférica, porém de forma indireta. Existem várias características que vão diferenciar o beta bloqueador, como:
Carga seletividade: É a seletividade para o receptor Beta 1 (coração) ou para o receptor Beta 2. A seletividade é ideal para redução de efeitos adversos.
Lipossolubilidade: Quanto mais lipossolúvel, atravessa a barreira hematoencefálica com mais facilidade. Pode causar efeitos de sonolência.
Potência: Há uma diferença entre a potência; alguns são mais fortes que os outros.
Farmacocinética: Podem ser variados entre eles, oferecendo biodisponibilidades diferentes.
Há diferenças entre os que são seletivos e os que não são seletivos. A vantagem de termos receptores β1 seletivos é que eles vão ter menos efeitos adversos. O receptor beta 2 quando está bloqueado, está relacionado com desenvolvimento de efeitos adversos,como broncoespasmo.
 Temos beta 2 no pulmão (músc. liso-brônquios). Quando tem ativação adrenérgica beta 2, há broncodilatação. Se bloquear, há broncoespasmo. A seletividade para beta 1 diminui a probabilidade de efeitos adversos e faz com que o fármaco seja mais seguro, com menor efeitos metabólicos e efeitos periféricos também.
Os efeitos dos beta bloqueadores: efeito cronotrópico negativo (diminuir a frequência cardíaca). O efeito inotrópico negativo (diminuição da força da contração). Então diminui ambos, com efeitos anti-isquêmicos, que é o ideal para pacientes que possuem angina (dor no peito).
Além desses efeitos cardíacos, agem também na vasculatura de forma indireta. No nosso aparelho justaglomerular, temos receptores beta 1 e quando há o bloqueio desses receptores no rim, há redução da liberação de renina.
O que faz a renina? Produz angiotensina. A angiotensina II além de promover contração do vaso (aumento da Resistência vascular periférica) ela vai estimular na suprarrenal, induz a produção de aldosterona, que vai para os rins fazer retenção de sódio e de água. Se diminuir a secreção de renina, diminui a secreção de angiotensina e a secreção de aldosterona, assim diminuindo a pressão arterial. Esse é mais um mecanismo do beta bloqueador 
Não adianta apenas agir sobre os receptores β1 do coração se não controlar o sistema periférico. Caso seja requisitada uma descrição detalhada de anti-hipertensivos beta bloqueadores, é necessário incluir o sistema periférico, não somente o beta bloqueador cardíaco.
OBS: Se um paciente tomar medicamento que se liga ao receptor β1, após passar estresse com liberação de proteína, a aldosterona será liberada por outras vias, porém estará em quantidade reduzida. A pressão pode aumentar, porém não em excesso como seria se não estivesse sob controle medicamentoso.
Há efeitos metabólicos, agindo em perfil lipídico, glicêmico apesar de ser pouco relevante para o tratamento. A vantagem da seletividade é a diminuição de efeitos adversos, que estão relacionados a β2. Em relação a potência, há fármacos que são mais potentes e outros que são menos potentes, e assim varia de acordo com a sua indicação.
Quanto maior a lipossolubilidade, maior efeito no SNC. Quanto menor lipossolubilidade, menor efeito no SNC. Isso ocasiona efeito de sonolência. Caso um paciente apresente queixa de sonolência, pode oferecer algum com uma lipossolubilidade menor. Ai vai da sua indicação ou pra que eu vou utilizar aquele β-bloqueador. A lipossolubilidade, quanto maior a lipossolubilidade tem maior efeito no sistema nervoso central, isso normalmente dá sonolência (atravessa a barreira hematoencefálica, na maior parte das vezes vai dá sonolência), se o cliente queixar que está mais sonolento e comendo mais, você troca por um que seja menos lipossolúvel que vai ter menos desses efeitos.
*Dúvida de uma aluna: quando a gente toma remédio contra alergia tem absorção de 1ª geração e de 2ª geração. 1ª geração normalmente dá sono, então estão mais lipossolúveis? R: É um pouco diferente em histamínicos, tem alguns q tem efeito central e outros não.
A gente tem β-bloqueadores, esses têm moléculas muito diferentes umas das outras. Uns são mais eliminados pelo rim, outros são mais eliminados pelo fígado, ai é só questão de você ajustar.
 O paciente que tem hepatopatia, ai você prefere um que seja metabolizado pelo rim, o paciente tem nefropatia prefere um que seja metabolizado pelo fígado. Uso dos β-bloqueadores: 
Tratamento de da síndrome coronariana, infarto agudo do miocárdio, tratamento de hipertensão arterial, arritmias, insuficiências cardíacas, e algumas doenças cardiológicas também podem utilizar beta bloqueadores, eles são muito bons agentes anti-hipertensivos. Posso utilizar também para tratamento de glaucoma, alguns colírios são à base de β-bloqueador, tratamento de hipertireoidismo, ansiedade, tremores essencial,profilaxia de enxaqueca também.
Antagonista dos canais de Cálcio (Ca+)
Nós temos duas classes principais de antagonistas dos canais de cálcio: os Diidropiridínicos (DHP) e os Não Diidropiridínicos (que são a Fenilalquilaminas e Benzotiazepinas). Os Diidropiridínicos a gente têm as principais moléculas a nifedipina, anlodipina. 
Os não Diidropiridínicos têm dois que são os Verapamil e o diltiazem. Apesar de os dois terem bloqueadores dos canais de cálcio, eles são muito diferentes entre si em termos, tanto de estrutura, quanto de funcionamento, mas o mecanismo de ação é exatamente o mesmo (é agir nos canais de cálcio). 
Ele bloqueia esses canais de cálcio (e vcs sabem que o cálcio, tanto se eu tô falando de plurido(?) vascular são fundamentais para que eu tenha a contração, ou seja, vasoconstrição e também são fundamentais no coração para eu ter a minha contração do miocárdio) então esses fármacos vão agir, basicamente, neste sentido. Então eles vão agir ou no meu musculo liso vascular ou então no meu musculo cardíaco.
 No músculo liso vascular o cálcio vai ser importante pra ter a contração do musculo liso vascular e fazer a vasoconstrição. No musculo cardíaco o cálcio é importante pra eu ter a contração do meu musculo cardíaco. Todos os antagonistas dos canais de cálcio são capazes de promover bloqueio do canal de cálcio vascular, então todos eles vão causar certo grau de vasodilatação. Nem todos eles vão agir no coração, os fármacos que vão agir no coração são os não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem).Verapamil e Diltiazem tem um pequeno efeito vasodilatador, mas tbm tem um grande efeito sobre a musculatura do miocárdio.
 Os diidropirídinicos (a nifedipina e a anlodipina) eles essencialmente agem no musculo liso vascular com quase nenhum efeito cardíaco ou nenhum efeito cardíaco. Isso é uma grande diferença entre duas classes. Então basicamente o que eles fazem, dois dos não diidropiridinicos (verapamil e diltiazem), eles vão, pelo bloqueio de canais de cálcio, reduzir a força de contração (então, reduz a força de batimento cardíaco) e vão reduzir a frequência de disparo do coração. Eu tenho efeito cronotrópico e ionotropico negativo e com isso eu baixo a pressão arterial, exatamente igual ao meu beta bloqueador (quando tem ativação beta, no final das contas vou ter o bloqueio direto dos canais da cálcio, isso em relação ao verapamil e diltiazem que são os não diidropiridinicos. Em relação aos diidropiridinicos eles vão agir na arteríolas periféricas, reduzindo a resistência vascular periférica e consequentemente diminuindo a minha pressão arterial. Os dois podem ser usados como anti-hipertensivos por efeitos diferentes.
Para que utilizamos os bloqueadores de canais de cálcio:
Como anti-hipertensivo, tratamento da angina e no tratamento do infarto agido do miocárdio (tanto os diidropiridinicos quanto os não diidropiridinicos). Também utilizamos em outros casos como a arritmia, pacientes com insuficiência cardíaca, hemorragias subaracnóideas, algumas doenças vasculares periféricas, a gente também utiliza bloqueadores dos canais de cálcio, ai normalmente a gente utiliza os diidropiridinicos.
Efeitos adversos relacionados aos bloqueadores dos canais de cálcio: 
Vasodilatação, rubor (por causa da vasodilatação periférica), dor de cabeça (por vaso dilatação de meninges), tonteira, hipotensão arterial (pode baixar muito a pressão arterial da pessoa), edema de membros inferiores, pode levar a diminuição muito grande da frequência cardíaca (isso não acontece com os diidropiridinicos, só acontece com os não diidropiridinicos), constipação intestinal, eles podem agir também no musculo liso do trato gastrointestinal, consequentemente, vão diminuir um pouco a peristáltica e a pessoa pode ficar um pouco constipada (eliminar fezes com menos frequência ou mais endurecidas), braquicardia (diminui a frequência cardíaca) e pode também pode levar a insuficiência cardíaca porque diminui a força de contração. 
Fármacos que vão agir no sistema renina-angiotensina na aldosterona
Essa é uma classe de fármacos importantíssima! Além de ser grande, ela tem um mecanismo todo próprio, ela é uma classe que tem fármacos que são muito bons no tratamento da hipertensão arterial, mas também vieram a ajudar muito o perfil de pacientes, e que cada vez menos o paciente desenvolve algumas complicações quando usam esses fármacos. 
E eles foram desenvolvidos e a partir da descoberta dessa molécula que ela foi descoberta ao mesmo tempo, por dois grupos que estavam estudando essa molécula e acreditavam que eram diferentes, um nos Estados Unidos e o outro no Brasil, eram chamados nos EUA de angiotensina e aqui chamaram a molécula de hipertensina, que era uma molécula que levava a vasoconstrição. Ai depois chegou à conclusão de que as moléculas eram iguais, ai juntaram o nome das duas moléculas, então em 1958 saindo no artigo descrevendo a angiotensina. Essa molécula é fundamental para o nosso organismo que além de terem esse efeito vasoconstritor, ela tem outros efeitos cardíacos deletérios muito importantes no nosso organismo. Então, atualmente, o que a gente tem é o sistema renina-angiotensina aldosterona.
 
A gente tem a renina, onde é produzida no aparelho justaglomerular no rim, em resposta a basicamente, ao volume de sódio que está chegando no meu rim, então, se eu tiver mais sangue chegando no meu rim, eu vou ter menor quantidade de renina, se eu tenho menos fluxo de sangue chegando no meu rim, então eu vou ter uma maior quantidade de renina. A renina converte angiotensinogênio em angiotensina 1, a angiotensina 1 vai ser convertida pela enzima ECA (enzima conversora da angiotensina) em angiotensina 2, mas a angiotensina 2 é a enzima que vai exercer os seus efeito nos receptores, receptores do tipo AT1 e os receptores do tipo AT2. Esses receptores tem efeitos completamente diferentes (praticamente opostos), o receptor AT1 está relacionado, principalmente, a vasoconstrição, além disso, outros efeitos seria que através da ativação do AT1 leva ao remodelamento desse tecidual remodelamento de vasos, remodelamento cardíacos, e uma série de outros efeitos. Enquanto que o receptor AT2 ele está envolvido em vaso dilatação, efeitos benéficos, efeitos protetores; o problema é que parece que esse receptor AT2 ele está muito mais presente na nossa vida fetal, e conforme a gente vai crescendo, a gente vai perdendo esses receptores AT2 e, com isso, perdemos o efeito benéfico da angiotensina e ficamos só com os efeitos ruins do receptor AT2. Então o que temos é o angiotensinogênio sendo convertido a renina e a angiotensina 1, a angiotensina 1 sendo convertida em angiotensina 2 pela enzima ECA, e a angiotensina 2 vai exercer seu efeito dos receptores AT1. 
E a gente tem fármacos que vão agir nessa via praticamente toda, a gente tem:
inibidores diretos da renina que vão agir bloqueado o efeito da renina. A gente tem os inibidores da ECA (os IECAS) que vão bloquear a enzima de angiotensina 2, ou seja, vou diminuir a conversão de angiotensina 2. E eu tenho os antagonistas diretos do receptor da angiotensina, os bloqueadores dos receptores da angiotensina (também chamados de BRAD). 
Existem outras fontes que podem também produzir angiotensina 2, outras enzimas como as quinases (enzimas que também convertem angiotensina 1 em angiotensina 2), a grande justificativa para a criação de outros fármacos, antes só tinham inibidor da ECA (Captopril e Enalapril foram os primeiros a serem desenvolvidos bloqueando essas vias). E a gente via que permanecia a produção de angiotensina 2 residual, e ai foram descoberta as quinases que fazem como uma via acessória/paralela a enzima conversora da angiotensina. 
Então mesmo que eu inibisse a ECA, eu ainda teria a produção de angiotensina 2, e ai foram desenvolvidos os antagonistas AT1 que vão agir diretamente nos receptores da angiotensina, ai pode ter produção pela ECA, pela quinase, mas a angiotensina não vai agir porque estou bloqueando os receptores AT1. Funciona um pouco melhor,mas não é tudo isso, a gente tem os efeitos benéficos com o bloqueio da enzima conversora também. 
Ai depois os últimos que eram os inibidores da renina que são hoje em dia pouco utilizados, mesmo pensando que está inibindo “lá em cima”, a via toda acabou; o efeito deles não é tão superior a esses cloreptodril 01:30:25 (?) seja mais frequentes.
Então esses são os fármacos que nós temos:
Diidropiridinicos, os inibidores da enzima conversora de angiotensina, o primeiro fármaco descoberto foi o captopril (1977). Depois os antagonistas do receptor, os AT1 receptores de angiotensinas **Não confundam, são os antagonistas de os receptores AT1, o nome do receptor é AT1, mas ele bloqueia a angiotensina 2**. Os inibidores da renina foram os últimos em 2007 caiu o Aliskireno(?) que está no mercado, mas temos pouco uso dele. 
Só pra ilustrar os diferentes tipos de inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina): Captopril, Enalapril... (está no slide) . Alguns deles são como pró-droga, ou seja, eles precisam por um metabolismo de primeira passagem pra eu ter metabólicos ativo. Então por exemplo, as vezes é comum o paciente está falar que estava com 18 de pressão em casa e tomou o seu comprimido de Enalapril e agora acha que deveria ter baixado, não. O enalapril leva um tempo para exercer o efeito porque ele é uma pró-droga, ou seja, tem que ser metabolizado no fígado pra ter efeito metabólico ativo dele, então vai demorar para ter seu efeito. O que não acontece com o Captopril, pois não é uma pró-droga, vai ser absorvido e vai exercer o seu efeito rapidamente. 
O Captopril é usado na emergência no chamado hipertensivo, usa-se, preferencialmente, o captopril porque é uma droga que vai exercer seu efeito de uma forma muito rápida. A maioria parte dos inibidores da ECA são pró-droga, muito semelhante em termos de efeito final. Usando o captopril em casa, você tem que usar duas ou três vezes o fármaco pra obter o mesmo efeito que um fármaco que você usa uma vez por dia e já tem o efeito anti-hipertensivo. Então você conseguir que o paciente tome o remédio todo dia já é difícil, fazer com que ele tome de 8 /8 horas é mais difícil ainda. Então quanto o menor número de tomadas mais fácil de aplicar o paciente ao tratamento. 
Esses principais fármacos antagonistas dos receptores AT1 que nós temos no mercado, existem alguns outros saindo também já estão aprovados aqui no Brasil, a maior parte deles é de pró-droga, poucos deles não são, mas a gente não costuma utilizar esses fármacos como medicação pra crise hipertensiva, mais para o tratamento a longo prazo. 
Em termos de diferença. Efeitos adversos:
Tosse, parece que a propulsão da Angiotensina faria um aumento de bradicemia no pulmão e desenvolve tosse, algumas pessoas desenvolvem e outras não. Se desenvolverem, a gente deve trocar o remédio por um bloqueador da Angiotensina, do receptor at1; não é comum fazer esse tipo de efeito. Ex: Captopril.
Em relação aos dois:
Hipotensão arterial; Precipitar insuficiência renal numa pessoa que tem estenose de artéria renal bilateral (uso crônico); ao prescrever uma medicação anti-hipertensiva para a pessoa, você pensa logo no Captopril, mas é possível que a pessoa tenha essa estenose, o que não é recomendado e Hiperpotassemia.
É comum você ver a associação tanto de inibidor de Angiotensina conversora quanto de receptores de bloqueadores de Angiotensina com diuréticos, normalmente diuréticos Tiazídicos que fazem ter perda de potássio na urina, as vezes compensa fazendo o equilíbrio entre os dois.
Os inibidores diretos da renina foram os últimos a serem liberados no mercado, diminuem a produção da Angiotensina I e II e, consequentemente, diminuindo os efeitos da Angiotensina; são mais caros e mais recentes, mas não necessariamente são melhores. São alternativos.
Em geral não se associam essas classes, por exemplo, um antietileno(?) com um bloqueador de receptor de Angiotensina ou com um IECA eu faço um ou outro, também não vou associar um IECA com um bloqueador de receptor de Angiotensina.
Outros anti-hipertensivos: São menos utilizados em geral, não necessariamente menos potentes, um exemplo são os bloqueadores α1 adrenérgicos (Prazosim, Doxazosim, Terazosim). 
O receptor α1– está relacionado a contração, levando à vasoconstrição, aumentando a resistência vascular periférica –podendo utilizar esse fármaco como efeito vasodilatador. São pouco utilizados devido aos efeitos adversos. Efeitos adversos:
Grande Hipotensão (paciente se sente muito mal, perde o controle do simpático, cria como se fosse uma desautonomia da pessoa), fármaco de difícil controle. Existem situações especificas que levam a utilização desse fármaco, um exemplo é a Feocromocitoma (tumor raro que aparece no tecido de algumas glândulas, principalmente renais) que é um tipo de tumor excretor de adrenalina e noradrenalina; o paciente apresenta uma pressão arterial muito grande por conta desse estimulo alfa adrenérgico, pra ele esse fármaco é ótimo, mas não deve ser utilizado em pessoas em geral, por causar uma hipotensão importante.
Simpatolíticos de ação central; agonistas α2
São mais utilizados tanto a Clonidina, como alfa-metildopa, age no SNC controlando a liberação de noradrenalina. São fármacos que estimulam o α2 meio que bloqueia a liberação desses neurotransmissores. São chamados de anti-hipertensivos de ação central exatamente por agirem no SNC. Ótimos para baixar a P.A
Clonidina: Utilizado muito em crise hipertensiva, pois além de baixar a PA, dá sonolência e relaxa o paciente, dando melhor controle da PA. Em longo prazo, paciente sonolento e disfunção sexual
Metildopa: Atualmente a primeira indicação para tratamento da hipertensão em gestação. É uma droga segura, pode baixar um pouco a pressão, mas é segura para a gestante. Causa disfunção sexual em homens também.** praticamente todos os fármacos que falamos aqui ou eles são teratogênicos ou comprometem a gestação de alguma forma, acelerando contração intra-uterina, por exemplo.
Vasodilatadores diretos 
Hidralazina: tem alguns mecanismos de ação, como ativação de canal de potássio, leva a hiperpolarização do vaso fazendo vasodilatação e diminuindo a resistência vascular periférica; Usa mais em pacientes com pacientes com insuficiência renal
Menoxidil: tratamento de calvície, praticamente não usa como anti-hipertensivo, mas atualmente não (não cai na prova)
Nitroprussiato de sódio: Crises hipertensivas graves (Nitrides) é um doador de oxido nítrico, dado por via intravenosa exclusiva utilizado apenas em crises hipertensivas graves. 
Oxido nítrico é um potente vaso dilatador no organismo, estimula a Adenolatociclase e no fim tem redução do cálcio dentro da célula, relaxando-a e fazendo vasodilatação, diminuindo a resistência vascular periférica e consequentemente, redução da PA. Vasodilata tudo, bom para o paciente. É uma redução rápida e imediata. Uma droga fotossensível. Contudo, paciente deve ser monitorizado, em UTI preferencialmente, pois a pressão pode cair rápido demais e ao mesmo tempo, desligou, o remédio perde o efeito. Metabolismo hepático; pode haver intoxicação por cianeto ao fazer uma dose alta, mas é raro São utilizados em emergências hipertensivas que tem comprometimento do paciente. 
Efeitos adversos: Hipotensão aguda, Intoxicação por cianeto ao fazer uma dose alta (raro), Intoxicação por Tiocinato (causando dor abdominal, desorientação e convulsão), Hipertensão de rebote (acontece em indivíduos pré-dispostos).