Resumão Demências

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Yasmim Fernandes- 3º Período Medicina
Tutoria 1
- DEMÊNCIA
 - A demência pode ser definida como uma condição adquirida, em que há um declínio no nível cognitivo do individuo, comprometendo as funções corticais superiores, especialmente da memoria, personalidade e linguagem. 
- Muitas doenças podem causar o conjunto de sinais e sintomas de demência, o que permite defini-la como uma síndrome. 
- O declínio exclusivo da memória não permite o diagnostico de demência. Além do declínio da memoria que é essencial para o diagnostico, esse declínio deve afetar pelo menos mais uma função cognitiva.
- São problemas de saúde pública, já que representa altos gastos diretos como aposentadoria internações, uso de medicamentos. 
Epidemiologia 
- É muito comum na população idosa, com prevalência que dobra a cada cinco anos, mostrando que quanto maior a idade maior é a prevalência de demência na população
- Há duas razões que explica esse aumento:
 - As doenças que causam demência como alterações vasculares, degenerativas e neoplásicas incidem principalmente a partir dos 70 anos 
- Quando essas doenças acometem indivíduos idosos causam síndromes demenciais mais frequentemente do que quando ocorrem em pessoas mais jovens.
 - Devido a essa prevalência tão elevada, é necessário que todos os médicos que atendem indivíduos nessa faixa etária estejam familiarizados com os princípios que orientam a conduta prática. Da mesma maneira que outras condições frequentes como HA, depressão, cefaleia, por exemplo, a demência não pode ser entendida como tema de interesse exclusivo de especialistas, nesse caso o neurologista.
- De acordo com pesquisas feitas na América do Sul, observou que existe uma prevalência maior entre pessoas não alfabetizadas. Esse dado se justifica pelo baixo nível educacional e baixos níveis socioeconômicos limitando o acesso desses indivíduos ao tratamento dos fatores de risco.
↳ DOENÇA DE ALZHEIMER
- É considerado o tipo mais comum de demência, sendo responsável por cerca de 50 a 70% das causas de demência.
- A partir da avaliação anatomopatológica de pacientes com DA percebeu que o cérebro encontra-se atrofiado difusamente, mais acentuado em regiões temporais, frontais e parietais quando é feita uma observação macroscópica após a morte. 
- São encontrados dois tipos de lesões da DA, ou seja, as placas senis que são lesões extracelulares formadas por acúmulo central da proteína β-amiloide e emaranhado neurofibrilares, contendo a proteína tau hiperfosforilada. Assim, dessas lesões gera destruição das membranas sinápticas e morte celular.
**O Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Comunicativas define a DA em 3 categorias: DA definitiva, DA provável e DA possível
- DA definitiva: representa uma categoria de diagnóstico muito limitada, já que necessita da obtenção de tecido cerebral (autópsia) 
- DA provável: o paciente apresenta déficits em duas ou mais áreas da cognição, piora progressiva memória, tem inicio entre os 40 e 90 anos de idade, e não tem distúrbios sistêmicos que justificam o comprometimento cognitivo.
- DA possível: o paciente tem demência sem causa aparente, possui outra doença sistêmica que pode ser a causa da demência. 
• Epidemiologia
- Estudos epidemiológicos demonstraram que o avançar da idade é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da DA.
- Dentre os fatores de risco estão: alterações vasculares, altos níveis de LDL e baixos níveis de HDL, diabetes mellitus, obesidade, tabagismo, traumatismo craniano
- Na maioria das vezes tem ocorrência esporádica, mas existem casos familiares com padrão de transmissão autossômico dominante.
• Fisiopatologia
- O acúmulo de proteína β-amiloide é o principal evento fisiopatológico e ele ocorre de 1 a 2 décadas antes da instalação da síndrome demencial, ocorrendo muito antes das manifestações clínicas iniciais
- O córtex entorrinal e a formação hipocampal são as primeiras áreas acometidas pelos emaranhados fibrilares. Depois há o comprometimento dos núcleos colinérgicos, localizados núcleo basal de Meynert o que leva a uma perda inervação colinérgica para o córtex. 
**Sintoma inicial mais comum é o comprometimento da memória recente e do esquecimento. A medida que a doença progride a memória de longo prazo também é afetada
 • Quadro clínico
- O quadro clínico se inicia de modo insidioso, ou seja, aparece aos poucos, sem apresentar sintomas específicos, com piora progressiva, podendo englobar 3 áreas principais de acometimento: cognição, alteração comportamental e comprometimento das atividades da vida diária. 
- O comprometimento cognitivo ocorre principalmente na memória, mas também pode ocorrer na linguagem, gnosias, praxias e nas funções cognitivas. Pode se perceber a dificuldade para nomear objetos, analisar discurso, compreensão de leitura, repetição de palavras e frases fora do contexto.
- As alterações de comportamento variam de progressiva passividade a hostilidade e agressividade. Os delírios ocorrem em relação a acusações de roubo, infidelidade conjugal e perseguição. Além disso, muitos dos pacientes com DA desenvolvem alterações do ciclo vigília-sono, alteração da alimentação (apetite exagerado ou falta) e alteração no comportamento sexual.
- Há perda progressiva da capacidade de desenvolver as atividades da vida diária. Uma avaliação da (AVD) é importante para obter um diagnóstico preciso do nível de autonomia do paciente.
• Diagnóstico diferencial
- O diagnostico da DA baseia-se em um quadro clínico que há presença de alterações cognitivas, comportamentais, funcionais e exclusão de outras causas de demência pelos exames laboratoriais e de neuroimagem. 
- Devido aos avanços que vem ocorrendo nos últimos anos, permitiu a identificação de marcadores biológicos que possibilitam a detecção da DA, mesmo em suas fases pré-demenciais.
- Os exames complementares têm como objetivo principal descartar causas tratáveis de demência. Assim, o Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia considera obrigatórios alguns exames complementares na investigação da demência:
 -hemograma completo -vit B12
 -creatinina -reações sorológicas para sífilis (VDRL)
 -TSH - transaminases hepáticas
 - albumina - cálcio 
 -ácido folico 
- Já de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Neurologia, além do diagnóstico por imagem, deve ser recomendado, rotineiramente, apenas dosagens de T4 livre e B12.
- Outros testes devem ser solicitados se houver alguma evidencia de que podem servir de utilidade no diagnostico de demência.
 
 ** TC e RM (por meio da analise visual pode mostrar atrofia de estruturas temporais mesiais e dilatação do corno temporal dos ventrículos laterais) 
 ** para pacientes <60 anos com apresentações clinicas atípicas ou com sintomas sugestivos deve fazer a reação sorológica para o vírus HIV.
** O exame do liquor esta indicado em casos de demência de inicio pré-senil, com apresentação de hidrocefalia comunicante, quando há suspeita de doença inflamatória. 
** Em relação ao liquor, estudos têm mostrado que na DA há uma elevação dos níveis de tau total e tau hiperfosforilada, e níveis reduzidos de β-amiloide, que são parâmetros altamente sensíveis e específicos para detectar a doença, mesmo na sua fase pré-demencial.
**O exame neuropatológico é considerado o padrão-outro para o diagnostico de DA, basendo se na distribuição topográfica e na quantidade de lesões neuropatológicas.
• Tratamento
- O tratamento atual de pacientes com DA visa à manutenção da qualidade de vida, melhorando a função e a independência, minimizando as perdas cognitivas e tratando as alterações de humor e comportamento.- A abordagem desse tratamento deve ser multiprofissional envolvendo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, além de nutricionistas e farmacêuticos. 
 ⇢ Tratamento não farmacológico: é importante que o médico junto com equipe multiprofissional, cuidadores e familiares entendam e apliquem o conceito de cuidados centrados no paciente, que é promover o bem-estar do paciente, reconhecendo sua individualidade, demonstrando respeito e desenvolvendo confiança.
- o médico deve orientar os cuidadores para que a paciência seja o fator predominante ao cuidar de um paciente com DA; deve também encorajá-los a criar uma rotina diária para o paciente, com programação para as refeições, cochilos, atividade física, etc.
- o ambiente deve ser seguro, com iluminação adequada, barras de corrimão nas escadas, e tapetes antiderrapantes para evitar quedas.
⇢ Tratamento farmacológico: 
- deve evitar o uso de muitos medicamentos, quando possível
- deve iniciar as medicações devagar e progredir lentamente, já que pacientes idosos apresentam metabolismo hepático mais lento, assim deve iniciar com doses menores
-reconhecer que os efeitos colaterais podem ser um fator agravante no tratamento, podendo ocorrer hipotensão ortostáticas, por exemplo.
- o tratamento farmacológico atualmente disponível para DA é de natureza sintomática, com drogas que atuam nas vias colinérgicas (inibidores da colinesterase) ou glutaminergicas (antagonista de receptores do glutamato)
- 3 inibidores da colinesterase são indicados para o tratamento da DA: donepezil, galantamina e rivastigmina. Os principais efeitos adversos desses inibidores são: náuseas, vômitos, e diarreia.
 -Rivastigmina: a dose recomendada para o inicio do tratamento é de 1,5 mg; 2 vezes/dia; durante 4 ou 5 semanas. Após 4 semanas deve-se aumentar a dose para 3mg, 2 vezes/dia. Ela deve ser tomada nas refeições pela manhã e á noite. Tem na forma líquida e mais recentemente foi desenvolvida na forma de adesivo, sendo uma alternativa para contornar os efeitos colaterais.
 - Donepezil: dose inicial recomendada é de 5mg, 1 vez/noite podendo ser aumentada para 10 mg, 1 vez/dia após 4 ou 6 semanas. 
 - Galantamina: dose inicial recomendada é de 8 mg, 1 vez/dia de preferencia durante as refeições.
** Nas fases moderada a grave da doença, pode ser usada a Memantina (antagonista competitiva dos receptores do glutamato) é eficaz, levando a melhora cognitiva e funcional e a redução do grau de dependência. 
 - posologia incial recomendada é de 5mg/dia com aumento de 5mg/dia a cada semana; ao final é recomendado 10 mg/dia a cada 12h; tem tolerabilidade muito boa
Estabilizadores do humor: são usados para o controle da agitação aguda, comportamento explosivo. 
- Há diversas drogas, porém apenas a carbamazepina, oxicarbamazepeina, ácido valpróico, valproatos, clonazepam e lítios são utilizados com segurança; o mecanismo de ação mais provável é de modulação de GABA e transmissão sertoninérgica. 
OBS: Além do tratamento sintomático, há evidências de que o emprego de Vit E em altas doses (2000 UI/dia divida em duas doses diárias) possa retardar a progressão do quadro demêncial.
 
** O que exclui DA: início abrupto, sinais neurológicos focais (hemiparesia, déficits sensitivos, hemianopsia), convulsões e distúrbios da marcha nos estágios iniciais.
↳ DEMÊNCIA VASCULAR
- A DV é o segundo tipo mais prevalente de demência, enquanto em alguns países orientais constitui a principal causa de demência.
 - O termo DV compreende uma variedade de síndromes demenciais resultantes do comprometimento cerebrovascular, podendo ser causada por: 
⇢ AVE
⇢ doença isquêmica de pequenos vasos 
⇢ lesões tromboembólicas (demência por múltiplos infartos)
⇢ lesões extensas da substância branca, 
⇢ angiopatia amilóide, 
⇢ acidentes vasculares cerebrais hemorragicos (hemorragias sub-durais, sub-aracnoídeas ou intracerebrais).
- A DA foi diferenciada de DV usando características clinicas que pudessem refletir fatores de risco vascular. Assim, a Escala Isquêmica de Hachinski (EIS) passou a ser muito empregada para quantificar esses fatores.
** Escore isquêmico de Hachinski:
 > 7 sugere etiologia vascular (DV)
 < 4 sugere DA, já que não tem etiologia vascular. 
• Epidemiologia
- A maioria dos casos não é diagnosticada, sendo que a prevalência varia de acordo coma região e a população estudada.
- A incidência no sudoeste da Ásia é maior que nos países do ocidente devido à alta incidência de doença cerebrovascular
• Fisiopatologia
- O termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) usado para definir estágios mais precoces dessa alteração é importante, devido ao fato da doença vascular ser o fator de risco mais identificável para demência. 
- Assim, na primeira década desse século tem se confirmado que o termo CCV seja mais adequado que DV, porém não há critérios bem definidos e aceitos para CCV.
- No CCV ocorrem alterações em vasos cerebrais pequenos, acometendo a substância branca cerebral. Essas alterações são chamadas de Leucoaraiose ou microangiopatia de substância branca. 
- Na RM convencional, as alterações de substância branca profunda correspondem à perda de mielina, diminuição de axônios e de fibras mielinizadas. Além nas regiões em que há leucoaraiose a barreira hematoencefalica está comprometida
- Os infartos em geral contribuem com a maior parte dos casos de CCV
Fatores de risco: é importante analisar a história do paciente, já que assim podemos identificar a gravidade da doença, monitorar o seu estado geral a fim de diminuir fatores de risco que exigem controle imediato como: HAS, diabetes mellitus, tabagismo, sedentarismo, alcoolismo, doença cardíaca, aterosclerose, dislipidemia. 
• Quadro clínico
- O quadro clínico clássico é caracterizado por inicio abrupto, relacionado a um AVC ou um AIT, podendo haver estabilidade, melhora ou piora progressivas, geralmente de caráter flutuante ou com deterioração em degraus.
• Diagnóstico diferencial
- O principal diagnóstico diferencial de DV é com DA, mas também com depressão associada ou secundária ao AVCi
- O diagnóstico de DV é sugerido na presença de uma tríade: fatores clássicos de risco cerebrovascular, manifestações clínicas de episódios cerebrovasculares prévios e a existência do próprio quadro demencial
- o CADASIL é outro diagnostico diferencial de DV, mas ocorre em faixa etária mais jovem, e deve ser pensando quando existe presença de enxaqueca, forte HF, ausência de HA
- Em pequenos infartos associados a doenças cerebrovasculares de pequenos vasos observa disfagia, mudanças no humor, dificuldade de expressão verbal, disartria.
- Já na Demência de múltiplos infartos, ou seja, que comprometem diversas áreas funcionais é observado confusão, afasia, negligência, problemas de memoria de modo repentino. 
• Tratamento
- A doença cerebrovascular pode ser tratada por um clínico ou neurologista. 
- Por estarem intimamente relacionadas às doenças do coração e de vasos, muitos consideram que seja uma doença potencialmente tratável, ou evitável, se forem controlados os fatores de risco. 
- Os inibidores de colinesterases podem ter papel no tratamento de demência mista
- Estudos com a galantamina mostraram melhora cognitiva, da habilidade funcional e do comportamento ao longo de um ano. 
• Evolução
- A taxa de progressão de piora cognitiva é variável e alguns progridem mais devagar do que os com DA.
- A taxa de mortalidade é mais alta do que nos com DA
** O que exclui DV: rebaixamento do nível de consciência, ausência de sinais neurológicos focais, ausência de lesões cerebrovasculares, início precoce do déficit de memória.
↳ DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEVY (DCL)
- É uma demência que se caracteriza-se pela presença de declínio cognitivo associado a flutuações do estado de alerta e de atenção, parkinsonismo espontâneo e alucinações visuais. 
- A flutuação cognitiva é caracterizada por variaçõesna atenção e no nível de consciência. Essas flutuações tem duração variável podendo ocorrer de alguns minutos a varias horas dias ou semanas, mas geralmente são curtas. 
- Familiares referem que o paciente estava conversando passou a ficar sonolento e desatento.
- Essa flutuação cognitiva é o critério mais prevalente na DCL, afetando cerca de 90% dos pacientes, porém sua utilidade clinica é limitada pela dificuldade em identificá-la.
- As alucinações visuais tendem a ser complexas e detalhadas, envolvendo, por exemplo, figuras humanas ou objetos animados. Os pacientes com alucinações visuais tendem a apresentar maior quantidade de corpos de Lewy em estruturas temporais. 
- Outros sintomas importantes são quedas repetidas, sensibilidade aos neurolépticos e transtorno comportamental do sono REM.
• Fisiopatologia
- A DCL caracteriza-se presença inclusões citoplasmáticas neuronais eosinofílicas arrendondadas chamadas de corpos de Lewy, que se distribuem difusamente no córtex cerebral e no tronco encefálico.
- Os corpos de lewy foram descritos em pacientes com doença de Parkinson (DP). 
- Mas recente tem se deparado com outra terminologia que é doença de Parkinson com demência (DPD), que é uma doença com critérios diagnósticos diferentes da DCL.
Diferenças
Doença de Parkinson: é caracterizada pelo tripé: tremor, rigidez e bradicinesia;
- incluindo perda neuronal, gliose e presença de pelo menos um corpo de lewy na substância negra ou no locus ceruleus. 
Doença de Parkinson com Demência: pacientes que além da doença de Parkinson desenvolvem uma síndrome demencial
Demência com Corpos de Lewy: presença de corpúsculos de Lewy no córtex e no tronco encefálico
*Se tiver parkinsonismo e a demência só vier depois de 1 ano: é indicativo de Doença de Parkinson com demência 
*Pra ser parkinsonismo da Demência por Corpos de Lewy, a demência tem que aparecer dentro de 1 ano. 
• Quadro clínico
- A flutuação cognitiva é caracterizada por variações na atenção e no nível de consciência. Essas flutuações tem duração variável podendo ocorrer de alguns minutos a varias horas dias ou semanas, mas em geral são curtas. 
• Diagnóstico diferencial
* Características (centrais) necessárias para o diagnóstico de DCL provável e uma para o diagnóstico de DCL possível:
 - Cognição flutuante com oscilações marcantes da atenção e do estado de alerta; - - Alucinações visuais recorrentes que são tipicamente bem formadas e detalhadas; 
 - Sinais de parkinsonismo espontâneo.
* Características (de suporte) que confirmam o diagnóstico de DCL: 
 - Quedas repetidas;
 - Síncope; 
 - Perdas transitórias da consciência;
 - Sensibilidade aos neurolépticos; 
 - Ilusões sistematizadas;
 - Transtornos do comportamento associado ao sono REM; 
 - Depressão.
* Características (de exclusão) que tornam menos provável o diagnóstico de DCL
- História de AVC’s
 - Outras doenças sistêmicas ou neurológicas que interferem no desempenho cognitivo
** Como em outras demências por degeneração primária do SNC pode pedir exames de imagem como TC e RM
• Tratamento
- O tratamento dos sintomas e sinais dos pacientes com DCL tem sido considerado um dilema já que, por um lado, devido a seus sintomas extrapiramidais, muitos requerem tratamento dopaminérgico, o que pode aumentar o risco ou agravar delírios alucinações e agitação. Mas por outro lado, os antipsicóticos podem piorar sintomas parkinsonianos, além de pacientes com DCL terem hipersensibilidade aos antipsicoticos. 
- Uma série de trabalhos tem indicado que os inibidores de colinesterase, inicialmente desenvolvidos para o tratamento da DA, são seguros e eficazes no tratamento dos sintomas cognitivos e psiquiátricos, como alucinações visuais, delírios, apatia e ansiedade, dos pacientes com DCL. 
• Prognóstico: os pacientes com DCL parecem apresentar declínio cognitivo mais rápido e menor sobrevida. São mais vulneráveis ao uso de antipsicóticos e ao desenvolvimento de discinesia tardia e síndrome neuroléptica maligna.
↳ DEMENCIA FRONTO TEMPORAL 
- A degeneração lobar frontotemporal (DLFT) se refere a um grupo de diferentes doenças neurodegenerativas, que se caracterizam por destruir, predominantemente, os lobos frontais e temporais.
- É caracterizada por alterações do comportamento, da personalidade, da interação social e das funções executivas, perda das habilidades linguísticas. 
• Epidemiologia
- Depois da doença de Alzheimer e a demência com corpos de lewy, a DFT constitui a terceira causa de demência mais comum de origem degenerativa. 
- É o segundo tipo mais comum de demência pre-senil, ou seja, abaixo dos 65 anos de idade. A prevalência em homens e mulheres é na maior parte dos estudos, similar. 
- E a sobrevida dos pacientes após o inicio dos sintomas é por volta de 6 a 8 anos, sendo que a presença da doença do neurônio motor (DNM) reduz significativamente a sobrevida.
• Fisiopatologia
- Caracterizada pela atrofia, geralmente assimétrica, dos lobos frontais e temporais com preservação das regiões cerebrais posteriores
-Apresenta gliose, em graus variados, perda axonal e de fibras mielinizadas, corpúsculos de inclusão e inchaço neuronal.
- Inicialmente foram identificadas duas categorias: 
 - uma com inclusões de proteína tau (DLFT-tau) 
 - outra com inclusões com coloração tau negativa e ubiquitina negativa para tau (DLFT-U).
- Atualmente, são reconhecidos 3 grupos neuropatológicos de DLFT, de acordo com a proteína anômala encontrada, esses grupos são: DLFT-tau, DLFT-TDP e DLFT-FUS, sendo que DLFT-tau e DLFT-TDP representam mais de 90% dos casos.
• Quadro clínico 
- O aparecimento de sintomas da DFT ocorre de modo insidioso, com mudanças na personalidade e comportamento interpessoal, diminuição das funções executivas do paciente, que se torna mais apático ou mais desinibido. 
- Os pacientes apáticos apresentam um estado semelhante à depressão, associado a uma falta de motivação, e frequentemente são sonolentos.
- Já os pacientes desinibidos apresentam compartamento social inadequado, como conversas inapropriadas com estranhos em elevadores e restaurantes, impersistência motora, além disso tem uma relativa preservação da memória. 
- A alteração dos hábitos alimentares é um dos sintomas da DFT e parece estar associado à degeneração do hipotálamo posterior. Além disso, é frequente sintomas de aumento do apetite, preferência por alimentos doces e o hábito de colocar grande quantidade de alimento na boca, prejudicando a mastigação e provocando engasgos.
- A avaliação comportamental pode ser feita por meio de escalas.
- No Brasil a escala mais utilizada é o inventário neuropsiquiátrico (INP) que avalia a frequência e a intensidade dos delírios, alucinações, agitação, depressão, ansiedade, apatia, desinibição, alteração do sono; 
- Foi demonstrado que o INP diagnosticou corretamente 77 % dos pacientes com DFT e 77% dos pacientes com DA.
• Diagnóstico diferencial
- Os exames de neuroimagem estrutural como a TC e a RM podem demonstrar atrofia frontal ou temporal. Os exames de TC por emissão de fóton único ou de pósitrons podem ser utéis para diferenciar DFT de DA.
- Esses exames de imagem constituem o principal exame complementar de diagnóstico, porém o diagnóstico definitivo só é possível com detecção de mutação genética conhecida ou postmortem por análise histológica. 
-Biomarcadores do LCR também podem ajudar a diferenciar a DFT da DA
- Nos exames de imagem pacientes com DFT exibem alterações assimétricas (essencialmente no hemisfério esquerdo) no lobo frontal e/ou temporal, enquanto que os pacientes com DA apresentam atrofia cortical posterior (parietal e occipital) e do hipocampo relativamente simétrica. 
• Tratamento
- Não estão disponíveis fármacos que alterem o desenvolvimento ou progressão da DFT, e o tratamento atual envolve uma combinação de medidas não farmacológicase farmacológicas.
⇢ Tratamento não farmacológico: deve ser considerado como primeira escolha, por meio de medidas de educação de familiares e cuidadores; pode ter atuação dos fonoaudiólogos que trarão algum beneficio aos distúrbios de linguagem desses pacientes. Toda a equipe multidisciplinar deve ajudar com o objetivo de minimizar o impacto gerado pela doença.
⇢ Tratamento farmacológico: envolve o uso de inibidores seletivos de recaptação da serotonina e inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina.
- Também a trazodona parece aliviar a agitação e agressividade, podendo ainda auxiliar na indução do sono, se necessário. 
- nos casos em que o distúrbio comportamental é intenso, o uso antipsicóticos atípicos como quetiapina pode ser considerado. 
AVALIAÇÕES NEUROCOGNITIVAS BÁSICAS
 ▪ Mini-exame do Estado Mental (MEEM) 
- O Mini-exame do Estado Mental é o instrumento mais utilizado mundialmente para uma avaliação clínica prática de mudança do estado cognitivo em pacientes geriátricos. Examinando:
 - orientação temporal (5 pontos),
 -orientação espacial (5 pontos),
 - registro de três palavras (3 pontos)
 - atenção e cálculo (5 pontos),
 - recordação das três palavras (3 pontos)
 - linguagem (8 pontos) 
- capacidade construtiva visual (1 ponto).
 -O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos , até um total máximo de 30 pontos, o qual corresponde a melhor capacidade cognitiva
 ** As notas de corte dependem do grau de escolaridade, sendo considerados anormais escores menores que 24. 
- Pode ser usado como teste de rastreio para perda cognitiva ou como avaliação cognitiva de beira de leito, mas não pode ser usado para diagnosticar demência.
▪ Teste do relógio: têm sido largamente usado como ferramenta de avaliação neurológica, psiquiátrica e psicológica, avaliando a capacidade visuoespacial, funções executivas. 
- O avaliador entrega-se ao paciente uma folha em branco com um círculo e pede para ele desenhar um relógio com os números e depois disso desenhar os ponteiros marcando, por exemplo, 2h e 45 min.
- Existem dois procedimentos mais comuns:
 - Desenho-livre: o relógio é completamente desenhado de início pelo indivíduo;
 - Pré-desenho: é dada uma folha ao indivíduo já com um círculo desenhado;
Apesar desses procedimentos resultarem na ativação de processos cognitivos similares, eles diferem. Por exemplo, tem sido defendido que o procedimento pré- desenho ativa primeiramente funções perceptivas enquanto o desenho-livre exige mais da linguagem, memória e funções executivas
- Não há tempo determinado. Se, por iniciativa própria, o paciente achar que não ficou bem e quiser desenhar de novo, é permitido. 
Pontuação menor que 7= anormalidade
Pontuação entre 6-8 = suspeita 
Pontuação entre 9-10 = desempenho normal
**Pontuações menores de 7 pontos sugerem demência. 
▪ Teste de Fluência verbal 
- Avalia a capacidade de recuperação de dados da memória de longo prazo e a memória operacional. 
- Pede-se ao paciente que diga o maior número de animais ou frutas que puder se lembrar no intervalo de 1 min -quanto mais ele falar, melhor é
- Depende do bom estado do lobo frontal e temporal principalmente
- ** Utilizado em Alzheimer e doença dos corpos de Lewy 
- Na neuropsicologia, o teste de Fluência Verbal tem sido largamente utilizado na avaliação de indivíduo com suspeita de danos neurológicos, especialmente de pacientes com possível diagnóstico de Demência de Alzheimer (DA), já que a execução da tarefa proposta no teste exige a integridade de habilidades cognitivas como memória e funções executivas.
▪ Escala de depressão geriátrica (GDS) 	
-É uma escala amplamente utilizada e validada como instrumento diagnóstico de depressão em pacientes idosos, na qual são feitas 15 perguntas objetivas sobre a vida como: se o paciente esta satisfeito com a vida, se sente que a vida esta vazia, se ele se sente desamparado
- E quanto maior o número de respostas positivas para depressão maior o risco dele ter esse distúrbio, sendo que o resultado até 5 pontos são considerados normais, de 6 a 10 indica depressão leve, e escore igual ou maior que 11 caracteriza depressão grave
▪ QUESTIONÁRIO DE PFEFFER
- A escala de PFEFFER é composta por dez itens, evidencia a funcionalidade através do grau de independência para realização das atividades instrumentais de vida diária. 
- O escore mínimo é 0 e o máximo é 30.
- quanto mais elevado o escore maior a dependência de assistência
- Escores ≥6 associados aos outros testes de função cognitiva alterados sugerem encaminhamento para avaliação neuropsicológica específica
DEMÊNCIAS REVERSIVEIS
- Cerca de 10% dos casos de demência podem ser reversíveis com tratamento especifico. 
- Depressão
- Doenças vasculares cerebrais
- Doenças metabólicas (hipotireoidismo, hierparatireoidismo, deficiência de tiamina e Vit B12
- Doenças infecciosas (sífilis, AIDS, neurocisticercose, toxoplasmose..)
- Neoplasias
- Hidrocefalias (hidrocefalia de pressão normal – em que há instalação precoce de distúrbio de marcha que não é explicado por déficit mortor ou ataxia)
- Hematoma subdural
- Doenças inflamatórias e autoimunes (lúpus eritematoso, encefalopatia de Hashimoto)